腓总神经损伤常见原因及预防护理

骨科医源性腓总神经损伤常见原因及预防

医源性腓总神经损伤,是医疗治疗中因操作不当或失误造成的损伤,会给患者造成不同程度的病残,因此必须严加防范。

一腓总神经损伤的内在原因

.1解剖学原因

腓总神经为坐骨神经的分支,沿股二头肌内侧缘斜向外穿过窝上方达腓骨颈,绕其前方,穿过腓骨长肌起始端,分为腓浅和腓深神经。在进入腓管之前,紧贴于窝外侧沟内,其外侧为股二头肌肌健,前内侧为腓肠肌外侧头,后方为致密的窝筋膜及髂胫束的移行部，在腓骨颈下进入腓管，即少许筋膜和腓骨长肌纤维与腓骨颈所形成的骨纤维隧道,长度约1 cm，此狭窄的纤维隧道较厚且不易变形,紧紧环抱着腓总神经。所以腓总神经在进入腓管之前及在腓管内的区域，行走位置表浅，与周围组织相对固定，一旦受伤害，没有躲避、退让的余地，这是压迫因素容易伤及腓总神经的解剖学基础。

2 神经损伤的病理生理原因

神经组织娇嫩,对牵拉及压迫损伤的耐受力较差。神经受到极度牵拉后,会引起神经营养血管痉挛、狭窄乃至栓塞,神经血液供应减少或中断,造成神经广泛缺血与坏死变性，神经受30mmHg压力时,功能即发生变化，导致远侧轴突运送蛋白功能丧失，长时间压力达30~80mmHg时，则能引起神经内水肿，纤维疤痕形成，神经功能严重障碍或消失。有报告神经受压30mmHg在4h内尚可恢复,否则恢复的可能性很小。

二腓总神经损伤的常见原因及预防

1 手术损伤

在腓总神经及其周围的各种手术,易损伤神经的原因有:(1)术中操作粗暴,造成腓总神经牵拉伤;(2)对神经用较硬器械或纱布条牵拉,造成神经牵拉伤和压迫伤。使用电刀在神经附近大功率切割组织和电凝止血,造成神经热灼伤;(3)局部解剖不熟悉,术野不清,术中解剖层次不清,对神经误切、误扎。预防:术中操作轻柔,避开腓总神经或加以保护。游离腓总神经时,注意微创操作,保留其表面的血管以防血液供应障碍。并采用层层剥皮法,按解剖层次剥离,若正常解剖层次丧失或破坏,则从正常部位向病变部位游离。神经宜用橡皮片牵引,每20~30 min放松3~5 min,使其张弛有度.。熟悉解剖结构,分清腓总神经与周围组织,尤其是与肌腱的区别。尽可能使用止血带,使术野清晰。

在关闭切口前检查腓总神经情况,包括其连续性、完整性、表面有无挫伤、张力是否过大、有无扭曲或异位、是否置于正常组织上等。

2 外固定压迫伤

(1)未对腓总神经进行有效保护，

如管形石膏内凸窝部,石膏托边缘压迫膝外侧,膝后外侧置硬垫时间过长,致神经压迫伤(2)未充分考虑新鲜骨折整复后的伤肢肿胀情况

致腓总神经被过紧外固定物压迫致伤

(3)外固定过程中观察不细致

腓总神经被外固定物压迫伤,如胫骨结节牵引时外侧牵引弓脚压迫,下肢皮肤牵引时胶布卡压,伤肢外旋位时被布朗式架外侧布托卡压。

预防

各种石膏、小夹板外固定,均需对腓总神经用厚软垫保护。新鲜下肢骨折整复后,首先用前后石膏托外固定,待肿胀消退后更换管形石膏或其他外固定方法。固定过程中,密切观察外固定器物的位置、方向、压力及牵引力大小、伤肢位置及末梢血运、感觉、运动功能,一旦发现异常,及时调整。若伤肢出现异常疼痛,小腿及足背外侧感觉减痛或消失,踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力减弱时，必须高度重视并寻找原因,及时解除腓总神经压迫。

.3 牵拉伤

(1)下肢延长术中,由于肢体延长进度太快,或肢体局部疤痕组织黏连,影响神经伸长度,造成

腓总神经牵拉伤。

预防

:严格控制肢体延长操作进程,并在延长过程中密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、运动,监测胫前、胫后肌群的肌电图变化,一旦发现异常,应停止延长或回缩1~2 mm。正确选择

适应证,一般选13~18岁,神经及周围组织弹性良好者,避免痕较重者。充分做好术前准备,对须膝、踝关节有挛缩畸形者,应在术前矫正;

(2) 胫骨结节牵引中,由于长期持续牵引,导致下肢肌肉紧张,使走行其中的腓总神经,或受长期慢性刺激而水肿、增生,或受长期挤压而受伤。

预防

避免长时间持续牵引,一旦骨折端稳定,宜改间断牵引,按摩伤肢

(2)膝关节屈曲挛缩畸形行股骨髁上后倾截骨时,因矫正角度过大,导致腓总神经牵拉伤。

预防

:矫形截骨角度限于30°以内,否则术前应给予踝上牵引,或术后应用石膏分期矫正;

(3)胫腓骨骨折外固定支架固定,术中间接牵引复位,致腓总神经牵拉伤。内固定针过长,推顶

腓骨向外移位,造成神经牵拉伤,过长针的机械剌激,腓肠肌紧张压迫腓总神经。

预防

: 避免用间接复位法整复胫腓骨骨折。内固定针不宜过长,穿剌位置宜选在胫骨安全区,即12-4点范围内,在胫骨内侧面由前向内后外方穿剌,避开神经血管组织及腓骨。外固定时间不宜过长

(4)用CPM机行康复锻练时,由于膝关节伸屈角度过大,造成腓总神经牵拉伤。

预防

使用CPM机过程中,密切观察患肢感觉、运动、血运情况、康复过程宜循序渐进。

.4 体位伤

(1)腰椎穿剌及侧卧位行膝关节镜诊疗时,下方肢体长时间受压,腓总神经损伤。预防:做好术

中腓总神经保护,提高操作技术,缩短手术时间;(2)为防止小儿、昏迷或神志不清患者躁动,将下肢固定床上长时间输液,因下肢外旋位时间过长,腓总神经受压所致。

预防

加强护理,定时调整体位,避免下肢外旋时间过长;(3)患者在麻醉状态或术后使用镇痛泵时,由于药物影响,机体反馈减弱,下肢肌肉松弛,肢体长时间外旋致腓总神经压迫伤。预防:加强护理,提高责任心,以厚软垫保护腓总神经。

5 止血带伤

因止血带用具选择不当,使用部位错误,时间过长,压力控制失误,压力表失灵,压力过高而损伤腓总神经。

预防

尽量使用充气式止血带,使用前对压力表及其附件校正检查,并在止血带下衬厚垫。不在腓总神经浅表部位使用止血带。压力控制在成人500~600 mm Hg,小儿300~400 mm Hg,使用时间不超过2 h。

6 药物损伤

见于在腓总神经暴露的开放伤口中使用双氧水,导致神经热灼伤。神经经过部位穴位进行药物封闭,导致神经伤。药物性腓总神经伤,与药物刺激性强弱、毒性大小、酸碱度、渗透性及注射部不同而异。药物注射在神经外,可引起组织反应,局部形成疤痕绞窄,压迫神经。注入神经干(束)内,可造成一段神经坏死并疤痕化,后果严重。

预防

避免在神经走行部位封闭治疗,同时掌握正确的封闭技术,若在封闭时出现神经支配区麻木或放射痛,应考虑药物注入神经干可能,必须立即停止注射。

7 穿刺伤

见于胫骨结节牵引时,由于操作失误,牵引自内向外刺伤腓总神经;穴位封闭时注射针刺伤神经;胫骨平台骨折时,由内向外横穿的骨栓刺伤或嵌压腓总神经。

预防

熟悉腓总神经解剖、牵引针及内固定骨栓由外向内固定,掌握封闭时正确的进针部位、深度及角度。