刘希军-乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画探讨
乳腺癌靶区勾画重要总结
• 放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系， 较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高
瘤床追加野的确定方法
• 常用方法
– 超声探查术腔确定法 – CT/MRI扫描术腔确定法 – 模拟机定位银夹范围确定法 – CT扫描银夹范围确定法
保乳术后放疗地位概述
outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery
保乳术后放疗的目的
• 减少瘤周乳腺组织切除范围 • 降低局部/区域肿瘤 复 发率 • 提高保乳治疗的乳房保全率 • 提高保乳患者的远期生存率
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 术后放疗明显降低了DCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道 术后放疗者复发率为7％-19%，平均＜10％；综合NSABP B17- EORTC 10853- UK 三个随机分组研究，术后放疗使复 发率下降了45-55%
• 术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报 道术后放疗者复发率为2%-18%，多数＜10％
内乳野与切线野交接于胸骨 正中旁开5cm
内乳野包括在切线野内
保乳术后全乳腺靶区勾画
• 全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊 标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转 移情况
• 目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时 照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等
• 原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有 无、淋巴管内癌有无
• 腋窝淋巴结转移状态（水平/数目/结外侵犯/结 内微转移等）
乳癌放射治疗靶区勾画1
内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及 腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤 的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳 淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代 表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切 除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶 区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术 后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋 淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内 象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如 何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则 照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及 淋巴管也是照射腋窝的相对指征
乳腺癌术后放疗靶区勾画方法的优化
㊃腹部肿瘤㊃乳腺癌术后放疗靶区勾画方法的优化李栋庆㊀彭鸣亚㊀蔡嵘㊀胡莉钧㊀孙志强㊀倪新初㊀王坚㊀聂斌㊀李毅㊀孟庆红孙苏平㊀于静萍㊀㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀优化乳腺癌术后放疗靶区勾画方法，观察其对提高工作效率的作用㊂方法㊀选取我科１０名医师及随机抽取２０例乳腺癌保乳术后患者，１０名医师分别用对照组方法及研究组方法勾画２０名乳腺癌术后患者的靶区，同时记录每次勾画所需时间㊂其中对照组方法为各医师惯用的日常勾画方法㊂研究组方法为优化后的靶区勾画方法㊂成组ｔ检验组间差异㊂结果㊀通过优化勾画方法，研究组平均用时小于对照组（５１ｍｉｎ：６５ｍｉｎ，Ｐ＝０．０２９）㊂对照组各医师勾画时间曲线相对平坦，研究组各医师勾画时间曲线则由高逐渐降低并趋于平坦㊂各医师对于各自熟练的勾画方法勾画时间相对稳定，而研究组经几例靶区勾画的熟悉后时间开始缩短，体现出明显的学习过程㊂结论㊀优化后的乳腺癌靶区勾画方法是可行可靠的，且易于掌握，可提高医师工作效率，对既往勾画时间较长的医师尤为明显㊂ʌ关键词ɔ㊀乳腺肿瘤／放射治疗；㊀靶区勾画；㊀优化Ｏｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｔａｒｇｅｔｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎａｆｔｅｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ㊀ＬｉＤｏｎｇｑｉｎ∗，ＰｅｎｇＭｉｎｇｙａ，ＣａｉＲｏｎｇ，ＨｕＬｉｊｕｎ，ＳｕｎＺｈｉｑｉａｎｇ，ＮｉＸｉｎｃｈｕ，ＷａｎｇＪｉａｎ，ＮｉｅＢｉｎ，ＬｉＹｉ，ＭｅｎｇＱｉｎｇｈｏｎｇ，ＳｕｎＳｕｐｉｎｇ，ＹｕＪｉｎｇｐｉｎｇ．∗ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＣｈａｎｇｚｈｏｕＮＯ．２Ｐｅｏｐｌｅ ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ２１３００３，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＹｕＪｉｎｇｐｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｊｉｎｇｐｉｎｇ７００４２０＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ㊀㊀ʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｏｐｔｉｍｉｚｅｔｈｅｍｅｔｈｏｄｆｏｒｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｔａｒｇｅｔｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎａｆｔｅｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ａｎｄｔｏｏｂｓｅｒｖｅｉｔｓａｄｖａｎｔａｇｅｉｎｒａｉｓｉｎｇｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｅｎｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄ，ａｎｄ２０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｂｒｅａｓｔ⁃ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｌｙｓｅｌｅｃｔｅｄ．Ｔｈｅ１０ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｄｅｌｉｎｅａｔｅｄｔｈｅｔａｒｇｅｔｓｆｏｒｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｈｅｍｅｔｈｏｄｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐａｎｄｔｈｅｍｅｔｈｏｄｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ，ａｎｄｔｈｅｔｉｍｅｒｅｑｕｉｒｅｄｆｏｒｅａｃｈｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｗａｓｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｔｈｅｍｅｔｈｏｄｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗａｓｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｉｎｄａｉｌｙｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｔｈｅｍｅｔｈｏｄｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗａｓｏｐｔｉｍｉｚｅｄ．Ｔｈｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ⁃ｓａｍｐｌｅｓｔｔｅｓｔｗａｓａｐｐｌｉｅｄｔｏｃｏｍｐａｒｅｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｗｉｔｈｔｈｅｏｐｔｉｍｉｚｅｄｍｅｔｈｏｄ，ｔｈｅａｖｅｒａｇｅｔｉｍｅｏｆｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎｔｈａｔｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ（５１ｍｉｎｖｓ．６５ｍｉｎ，Ｐ＝０．０２９）．Ｔｈｅｔｉｍｅｃｕｒｖｅｓｆｏｒｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｗｅｒｅｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｆｌａｔ；ｔｈｅｔｉｍｅｃｕｒｖｅｓｆｏｒｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐｗｅｒｅｈｉｇｈａｔｆｉｒｓｔ，ｔｈｅｎｄｅｃｒｅａｓｅｄｇｒａｄｕａｌｌｙ，ａｎｄｆｉｎａｌｌｙｂｅｃａｍｅｆｌａｔ．Ｔｈｅｔｉｍｅｆｏｒｅａｃｈｐｈｙｓｉｃｉａｎｔｏｆｉｎｉｓｈｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｓｋｉｌｌｆｕｌｌｙｗａｓｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｓｔａｂｌｅ，ｗｈｉｌｅｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｔｉｍｅｓｔａｒｔｅｄｔｏｄｅｃｒｅａｓｅａｆｔｅｒｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｆｉｒｓｔｆｅｗｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｉｔｈａｎａｐｐａｒｅｎｔｌｅａｒｎｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀Ｔｈｅｏｐｔｉｍｉｚｅｄｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔａｒｇｅｔｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎｉｎｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｉｓｆｅａｓｉｂｌｅ，ｒｅｌｉａｂｌｅ，ａｎｄｅａｓｙｔｏｍａｓｔｅｒ，ａｎｄｃａｎｉｎｃｒｅａｓｅｗｏｒｋｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｗｈｉｃｈｉｓｍｏｒｅｏｂｖｉｏｕｓｉｎｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｗｉｔｈｒｉｃｈｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎ．㊀㊀ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ｂＢｅａｓｔｎｅｏｐｌａｓｍｓ／ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ；㊀Ｔａｒｇｅｔｄｅｌｉｎｅａｔｉｏｎ；㊀ＯｐｔｉｍｉｚａｔｉｏｎＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００４⁃４２２１．２０１５．０６．００５作者单位：２１３００３南京医科大学附属常州市第二人民医院放疗科（彭鸣亚㊁胡莉钧㊁孙志强㊁倪新初㊁王坚㊁聂斌㊁李毅㊁孟庆红㊁孙苏平）；上海交通大学附属瑞金医院放疗科（蔡嵘）通信作者：于静萍，Ｅｍａｉｌ：ｙｕｊｉｎｇｐｉｎｇ７００４２０＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ㊀㊀乳腺癌的诊治技术在过去６０年取得了显著进步，认识到乳腺癌是一组全身性疾病而非单一局部病变，对乳腺癌治疗模式也发生了巨大变化㊂从根治性手术到保乳手术，从腋窝淋巴结清扫到前哨淋巴结的清扫等㊂随着保乳手术增多，术后放疗患者也随之增多㊂且随着放疗技术改进，为了能更好保护保乳术后患者的正常组织，大多采用了ＩＭＲＴ技术进行治疗，但ＩＭＲＴ技术靶区勾画对勾画者来讲是一个费时费力的工作，尤其在勾画乳腺靶区前界及后界时，往往需要多次反复修改方能达到满意效果㊂本研究在实际工作中总结出一种相对高效的勾画方法，希望能提高工作效率㊂材料与方法㊀㊀１．勾画者：选取我科１０名医师，住院医师４名，主治医师４名，副主任医师１名，主任医师１名，予随机编号１ １０㊂２．勾画对象：随机选取我科既往保乳术后需放疗患者２０例，年龄２５ ６５岁，中位数４４岁，予随机编号１ ２０㊂３．靶区范围：乳腺癌术后靶区勾画范围各单位及各医师均有不同标准，本研究目的主要针对工作效率，不对靶区勾画范围优劣进行讨论，主要针对ＣＴＶ勾画方法进行优化㊂为能减少偏差，对靶区做以下统一规定：ＣＴＶ上界为锁骨头下缘，下界为乳腺皱折下２ｃｍ，前界为皮肤下０．３ｃｍ，后界为胸壁前缘，内侧界为体中线，外侧界为腋中线㊂有关瘤床等其他靶区暂不予处理㊂在定位ＣＴ时，已予各界标记点㊂正常器官需勾画心脏㊁双肺㊁皮肤㊁脊髓㊂４．勾画方法（１）对照组：为各位医师在日常工作中各自所常用方法：１）逐层勾画ＣＴＶ，未使用其他软件工具，再勾画正常器官；２）一层勾画后向下复制，然后修改，依次往下，再勾画正常器官㊂３）首先勾画皮肤，皮肤曲线通过内放工具内放０．３ｃｍ后为ＣＴＶ，再修改内㊁外㊁后三界，再勾画其他正常器官㊂（２）研究组：首先通过自动勾画工具勾画皮肤㊁双肺，手动勾画心脏及脊髓㊂测量胸壁厚度，双肺通过外放工具外放胸壁厚度，达到胸壁前缘位置，重新定义为后界１㊂心脏通过外放工具外放达到胸壁前缘的位置，重新定义为后界２㊂后界１㊁２共同限制ＣＴＶ的后界㊂皮肤则通过内放０．３ｃｍ定义为前界㊂然后自定义ＣＴＶ模板：于上下界中间层正常勾画ＣＴＶ靶区两层㊂最后针对ＣＴＶ模板进行外放：前后及内外侧界适当外放，使得前界收至皮下０．３ｃｍ，后界收至自定义的后界１㊁２边缘㊂上下界则根据上下界总长度外放适当层数㊂外放后前后界已基本自动生成，基本只需针对外放ＣＴＶ内外侧界进行适当修改后即可完成勾画㊂图１为勾画示例㊂５．研究方法：１０名医生分别对２０例患者首先应用各自惯用方法进行靶区勾画，记录完成勾画靶区的时间㊂该１０名医师经过统一规范培训后使用研究组方法再次对２０例患者进行靶区勾画，记录完成勾画靶区的时间㊂ＴＰＳ为ｐｉｎａｃｌｅ９．２系统㊂６．统计方法：应用ＳＰＳＳ１９．０软件行成组ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义㊂结㊀㊀果㊀㊀１．优化勾画方法后两组用时对比：对照组医师勾画靶区时间范围４３ ８７ｍｉｎ，平均值（６５ʃ１０）ｍｉｎ，图１㊀２０例乳腺癌保乳术后患者研究组勾画方法ＣＴ横截位示例［１Ａ：已勾画皮肤㊁肺㊁心脏及皮肤内收０．３ｃｍ㊁左肺外放０．３ｃｍ㊂１Ｂ：黄色：在靶区中间层正常勾画靶区ＣＴＶ模板；蓝色：在中间层针对模板外放后的ＣＴＶ（未修改）㊂１Ｃ：靶区其他层针对模板外放后的ＣＴＶ（未修改）；１Ｄ：最终ＣＴＶ（只需修改ＣＴＶ内外界）］中位数６８ｍｉｎ，详见图２㊂研究组医师勾画靶区时间范围４４ ５５ｍｉｎ，平均值（５１ʃ２）ｍｉｎ，中位数５２ｍｉｎ，详见图３㊂研究组用时小于对照组（Ｐ＝０．０２９）㊂２．优化勾画方法后两组勾画时间曲线的对比：对照组各医师勾画时间曲线相对平坦，研究组各医㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀图２㊀２０例乳腺癌保乳术后患者对照组各医师勾画各病例所需时间曲线图３㊀２０例乳腺癌保乳术后患者研究组各医师勾画各病例所需时间曲线师勾画时间曲线则由高逐渐降低并趋于平坦㊂各医师对各自熟练的勾画方法勾画时间相对稳定，而研究组经几例靶区勾画的熟悉后时间开始缩短，体现出一个明显的学习过程㊂㊀㊀３．学习优化后勾画方法所需的平均病例数：以对照组中各均值为参考，研究组各医师经过平均４例的勾画后开始缩短勾画靶区的时间㊂４．优化后的勾画方法为各医师所节省的时间比例：各医师在至多５例的学习及实践后用时缩短，后１５例可认为是各医师已经熟悉勾画方法后的真实所需时间㊂通过计算后１５例的平均勾画时间与对照组各自平均用时比较，可见研究组比对照组均缩短了勾画时间，且在各医师中，原应用时间越长，改善勾画方法后就缩短更多时间㊂详见表１和图４㊂图４㊀研究组后１５例乳腺癌保乳术后患者与对照组优化后勾画时间㊃５２６㊃中华放射肿瘤学杂志２０１５年１１月第２４卷第６期㊀ＣｈｉｎＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．２４，Ｎｏ．６表１㊀研究组后１５例乳腺癌保乳术后患者与对照组优化后勾画时间比较（ｍｉｎ）医师序号对照组研究组节省时间节省比（％）医师１４３４０３６．９７医师２４９３８１１２２．４４医师３８７４５４２４８．２７医师４６１４２１９３１．１４医师５７２４１３１４３．０５医师６６８４３２５３６．７６医师７７０４１２９４２．０３医师８６５４２２３４１．４３医师９７９４３３６４５．５７医师１０５４４３１１２０．３７㊀㊀讨㊀㊀论㊀㊀自２００２年Ｆｉｓｈｅｒ等［１］有关大型随机对照研究Ｂ⁃０６结果发表后，保乳术＋术后放疗模式便逐渐兴起㊂它为早期乳腺癌患者带来了福音，提高了美容效果，同时降低了局部术后并发症㊂且在２０１１年ＥＢＣＴＣＧ通过对１７个大型临床试验１０８０１例患者的Ｍｅｔａ分析中重申了保乳术后放疗的重要作用，不仅能降低局部复发率，而且每４个１０年局部复发的降低就能减少１个１５年的死亡［２］㊂随着保乳术增多，术后全乳放疗也逐渐增多，有关乳腺靶区的界定，在细节上仍有争议，尚需大型临床试验去界定㊂本研究仅针对我科常规勾画靶区方法上予以优化，并不对靶区范围给予讨论㊂很多医师在勾画乳腺癌靶区ＣＴＶ时都会遇到这样的问题，前界沿皮肤走形及后界沿胸壁走形时，通常不能一次勾画完成，且多次修改仍未能达到满意效果㊂在ＰｉｎａｃｌｅＴＰＳ中因曲线分辨率低，锯齿较多，尤为难画㊂本方法正是通过皮肤及肺部的自动勾画功能，解决了最为难画的前界及后界勾画问题㊂使得修改次数及时间减少，且在大部分层面上都可得到良好解决，缩短了勾画时间，提高了工作效率㊂本研究对照组即各医师勾画时间从４３ ８７ｍｉｎ不等，并非大致相同，考虑主要原因为４点：（１）从各自惯用方法各有不同；（２）对曲线美观度要求不同；（３）使用鼠标熟练程度不同；（４）做事风格不同㊂然而研究组在医师熟练该方法后则时间趋于一致，可见该方法对大多数人均可适用㊂该方法通过统一勾画者的勾画顺序，通过特定程序引导勾画者完成勾画，对勾画者经验㊁鼠标熟练度㊁做事风格依赖程度低，从而能将勾画者间勾画差异缩小，时间缩短，提高工作效率㊂李建彬等［３］在对乳腺癌保乳术后自主呼吸控制全乳腺ＩＭＲＴ靶区勾画与靶区位移研究中发现，不同勾画者勾画全乳靶区差异明显㊂徐敏等［４］则发现通过乳腺癌勾画标准制定可降低勾画者间差异，尤其对全乳靶区勾画更为明显㊂本方法通过自动生成前后界方法，在一定程度上减少了勾画者之间差异㊂所有医师在掌握方法后均能缩短勾画时间，平均在勾画４例后即较原方法缩短时间，且方法简单，通过短时间练习即可学会㊂另外，对照组中原有勾画时间越长，缩短的时间也越长，缩短时间的相对比例也越高㊂由此得出既往勾画速度慢者，通过本方法能显著提高工作效率，最高达４８．２７％㊂总之，通过靶区勾画方法的优化，明显缩短了靶区勾画时间，相应提高了工作效率，且方法简单可行，容易掌握，值得在临床实践中广泛推广应用㊂随着肿瘤患者增多，工作也越显繁忙，希望通过该方法能提高工作效率，减少勾画差异，服务于更多患者㊂另外，本方法ＴＰＳ基于Ｐｉｎａｃｌｅ系统，亦可应用于其他ＴＰＳ系统，只要掌握方法及步骤，即可广泛应用㊂参㊀考㊀文㊀献［１］ＦｉｓｈｅｒＢ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＳ，ＢｒｙａｎｔＪ，ｅｔａｌ．Ｔｗｅｎｔｙ⁃ＹｅａｒＦｏｌｌｏｗ⁃ｕｐｏｆａＲａｎｄｏｍｉｚｅｄＴｒｉａｌＣｏｍｐａｒｉｎｇＴｏｔａｌＭａｓｔｅｃｔｏｍｙ，Ｌｕｍｐｅｃｔｏｍｙ，ａｎｄＬｕｍｐｅｃｔｏｍｙｐｌｕｓＩｒｒａｄｉａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＩｎｖａｓｉｖｅＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００２，３４７（１６）：１２３３⁃１２４１．ＤＯＩ：１０．１０５６／ＮＥＪＭｏａ０２２１５２．［２］ＥａｒｌｙＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒＴｒｉａｌｉｓｔｓ ＣｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅＧｒｏｕｐ．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒｂｒｅａｓｔ⁃ｃｏｎｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｏｎ１０⁃ｙｅａｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｎｄ１５⁃ｙｅａｒｂｒｅａｓｔｃａｎｃｅｒｄｅａｔｈ：ｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｐａｔｉｅｎｔｄａｔａｆｏｒ１０８０１ｗｏｍｅｎｉｎ１７ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｔｒｉａｌｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１１，３７８（９８０４）：１７０７⁃１７１６．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ０１４０⁃６７３６（１１）６１６２９⁃２．［３］李建彬，王巾帼，卢洁，等．乳腺癌保乳术后自主呼吸控制全乳腺调强放疗靶区勾画与靶区位移［Ｊ］．中华放射医学与防护杂志，２００９，２９（１）：５８⁃６０．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４⁃５０９８．２００９．０１．０１８．［４］徐敏，李建斌，于志强，等．勾画标准培训对乳腺癌保乳术后放疗靶区勾画的作用［Ｊ］．中华放射肿瘤学杂志，２０１２，２１（６）：５３４⁃５３８．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００４⁃４２２１．２０１２．０６．０１５．（收稿日期：２０１４⁃１２⁃２４）㊃６２６㊃中华放射肿瘤学杂志２０１５年１１月第２４卷第６期㊀ＣｈｉｎＪＲａｄｉａｔＯｎｃｏｌ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１５，Ｖｏｌ．２４，Ｎｏ．６。
乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳腺癌术后放射治疗中锁骨上靶区定义和勾画的优化探讨
山大学肿瘤防治中心收治的 １０ 例接受改良根治术 解剖边界分为以下亚区并定义范围如下：⑤锁骨上
并拟行术后放疗的乳腺癌患者。 患者需满足以下入 区：下界为头臂干上缘，上界为颈横动脉水平，内界
组标准： （ １ ） 年 龄 ２０ ～６５ 岁； （ ２ ） 肿 瘤 卡 氏 评 分 为颈内静脉内缘，外界为斜方肌前缘；⑥锁骨内区：
卧，头偏向健侧， 患侧上肢外展 ９０°， 上举 ９０°。 用 情况： 在 所 有 经 ６ 名 不 同 放 疗 医 师 勾 画 的 ６０ 个
Ｍｅｄ－Ｔｅｃ２５０ 型乳腺托架固定。 在 Ｐｈｉｌｉｐｓ Ｂｒｉｌｌｉａｎｃｅ ＳＣＬＮ－ＣＴＶ 靶区中，均 １００％覆盖锁骨上区、颈部Ⅳ
８５ ｃｍ 大孔径 ＣＴ 模拟机下行定位扫描，扫描上界为 区及腋窝Ⅲ区，均未包括手术清扫的腋窝Ⅰ区。 而
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｒｅａｓｔ ｎｅｏｐｌａｓｍｓ； Ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ； Ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅｓ； Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔａｒｇｅｔ ｖｏｌｕｍｅ
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画共35页
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
【乳腺癌】乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画探讨
指南共识解读 靶区勾画分享
指南共识解读 靶区勾画分享
指南共识解读
中 国 乳 腺 癌 诊 治 指 南 （ 2015） NCCN乳腺癌诊治指南（2017） C S C O 乳腺癌诊疗指南（2017） E S T R O 靶 区 勾 画 指 南 （ 2016） R T O G 靶 区 勾 画 指 南 （ 2013）
山东省肿瘤医院
指南共识解读-中国乳腺癌诊治指南（2015 版）
乳腺癌全乳切除术后放射治疗
照射靶区： 胸壁和锁骨上是术后放疗的主要靶区。 T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射。 靶区勾画可以参照RTOG标准或其他勾画指南。 内乳靶区适应症：
• 治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移或者经术中活检证实为 内乳淋巴结转移。
山东省肿瘤医院
乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.V1
指南共识解读-乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.v1
区域淋巴结放疗 ：
完整腋窝淋巴结淸扫定义为检出淋巴结数目≥10。 区域淋巴结范围为患侧锁骨上/下区和内乳淋巴结。 腋窝淋巴结清扫完整的，术后无须行低位腋窝照射。 内乳淋巴引流区预防性照射：
• ≥4枚腋窝淋巴结转移。 • 原发肿块位于中央或内侧象限，且存在腋窝淋巴结转移。 • 年龄≤35岁，且存在腋窝淋巴结转移。 • 治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能较大或者术中活
山东省肿瘤医院
指南共识解读-2017NCCN指南：乳腺癌（V2）
行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结， 以及有任何转移风险的腋窝区放疗（1类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
积极考虑胸壁+锁骨上/下淋巴引流区、内乳 淋巴结，以及有任何转移风险的腋窝区放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画详解演示文稿
背侧界：颈内动脉背侧，前斜角肌腹侧，肩胛舌骨肌/ 肩胛提肌/中斜角肌的腹侧
外界：肋骨，斜方肌 内界：颈内动脉和颈内静脉的内侧
第四十页，共58页。
Radiology 2001;221:333-339.
环状软骨 胸锁乳突肌
第四十一页，共58页。
前斜角肌
腋窝Ⅰ组 腋窝Ⅱ组
10-yr LRR 10-yr DFS
S+C S+RT+C P
41% 24%
21% 44%
=0.04 =0.05
第十一页，共58页。
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
第十四页，共58页。
Danish Trial 82c LANCET 353:1641-8, 1999
S+C S+RT+C P
10-yr LRR 10-yr DFS
腋窝LN检出中位数11
16% 53%
10% 68%
=1.17 =0.06
第十五页，共58页。
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
第十二页，共58页。
1-3 LN+
病例数 5-yr LRF
2016
5758
2005
5.2708
318
16%
10-yr LRF 12.9% 13%
14% 10.5% 30% 16%
10-yr LRR 10-yr DFS
10-yr OS
腋窝LN检出中位数7
乳腺癌放疗靶区勾画
• 上：包括腋动脉的上缘，即腋静脉上5mm； • 前：胸大肌； 后：胸小肌 • 内：胸小肌的内缘； 外：胸小肌的外缘
下：第二组LN的下界
内乳淋巴结 CTVn_IMN
• 上：CTVn_L4（锁骨上LN区）的下界 • 下：第4肋上缘（个别为第5肋上缘） • 前：血管区的前界 • 后：胸膜 • 内：内乳静脉之外5mm(上部至第1肋间隙水平包括内乳动脉) • 外：内乳动脉之外5mm
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
18基因评分比34基因进一步改进
5 from Affymetrix U95 to U133 Plus 2.0 array
Prognostic Predictive
Mamounas E P et al. JCO 2010;28:1677-1683
©2010 by American Society of Clinical Oncology
21基因评分对于NSABP B-28 LN阳性患者局部区域复发的价值
Mamounas E P et al. J Clin Oncol30, 2012 (suppl 27; abstr 1)
18基因评分
7
Cell cycle and proliferation: (DDX39, BUB1B, STIL, TPX2, CCNB1),
Sustained proliferation: Oncogenic process (BLM, TCF3, PIM1, RCHY1, PTI1),
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
考虑行胸壁放疗。如果有化疗指征， 放疗应在化疗后进行。
2016
考虑行胸壁放疗，±区域淋巴结放疗（中央
型/内象限肿瘤，或肿瘤＞2cm伴有其他高危 因素，如年轻或广泛脉管癌栓）。
2017
乳腺癌全乳切除术后放射治疗
照射剂量： 所有术后放疗靶区原则上给予共50 Gy/5 w/25f 的剂量; 影像学上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至 60～66 Gy。
山东省肿瘤医院
指南共识解读-2017NCCN指南：乳腺癌（V2）
山东省肿瘤医院
指南共识解读-2017NCCN指南：乳腺癌（V2）
乳腺癌乳房切除术后 放疗靶区勾画
刘希军
山东省肿瘤医院 • 胸组放疗
2017.10 潍坊
指南共识解读 靶区勾画分享
指南共识解读 靶区勾画分享
指南共识解读
中 国 乳 腺 癌 诊 治 指 南 （2015） NCCN乳腺癌诊治指南（2017） CSCO乳腺癌诊疗指南（2017） E S T R O 靶 区 勾 画 指 南 （2016） R T O G 靶 区 勾 画 指 南 （2013）
典型病例
山东省肿瘤医院
靶区勾画分享-模拟定位
• 大孔径CT定位; • 标记手术切口； • 托架高度合适； • 宽松舒适衣物； • 放松身体，平静呼吸； • 患侧上肢外展90度以
上，充分暴露腋窝。 如果达不到，需要先 锻炼，仍不能达到要 求，可以考虑电子线 放疗。
山东省肿瘤医院
靶区勾画分享
模拟定位 靶区勾画
• 淋巴引流区解剖 • 锁骨上淋巴引流区 • 锁骨下淋巴引流区（腋窝III组） • 腋窝II组 • 腋窝I组 • 内乳淋巴引流区 • 胸壁
指南共识解读-2016年ESTRO靶区勾画指南
第4肋上缘， 部分第5肋
2016
第3肋上缘， 部分第4肋
2015
山东省肿瘤医院
Offersen BV，et al. Radiother Oncol. 2016 Jan;118(1):205-8.
指南共识解读-RTOG靶区勾画指南
指南共识解读-RTOG靶区勾画指南
山东省肿瘤医院
指南共识解读-中国乳腺癌诊治指南（2015 版）
乳腺癌全乳切除术后放射治疗
照射靶区： 胸壁和锁骨上是术后放疗的主要靶区。 T3N0患者可以考虑单纯胸壁照射。 靶区勾画可以参照RTOG标准或其他勾画指南。 内乳靶区适应症：
• 治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移或者经术中活检证实为 内乳淋巴结转移。
前哨腋窝淋巴结活检阳性 末行腋窝淋巴结清扫
腋窝淋巴结清扫后，
部分因为各种原因没有接受腋窝
行胸壁+区域淋巴结放疗 (1-2A ) 淋 巴结清扫的患者，可考虑胸 壁+腋 窝和锁骨上/下区淋巴结
或者根据腋窝淋巴结清扫后 病 放疗 (2B ) 理调整治疗方案
山东省肿瘤医院
乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.V1
指南共识解读-RTOG靶区勾画指南
指南共识解读 靶区勾画分享
靶区勾画分享
模拟定位 靶区勾画
• 淋巴引流区解剖 • 锁骨上淋巴引流区 • 锁骨下淋巴引流区（腋窝III组） • 腋窝II组 • 腋窝I组 • 内乳淋巴引流区 • 胸壁
典型病例
山东省肿瘤医院
靶区勾画分享
模拟定位 靶区勾画
• 淋巴引流区解剖 • 锁骨上淋巴引流区 • 锁骨下淋巴引流区（腋窝III组） • 腋窝II组 • 腋窝I组 • 内乳淋巴引流区 • 胸壁
• 原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移，或其他内 乳淋巴结转移概率较高的患者，在三维治疗计划系统上评 估心脏剂量的安全性后可谨慎考虑内乳野照射。
• HER-2过表达的患者为避免抗HER-2治疗和内乳照射心脏毒 性的叠加，决定内乳野照射时宜慎重。
山东省肿瘤医院
指南共识解读-中国乳腺癌诊治指南（2015 版）
如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
不行放疗。
山东省肿瘤医院
指南共识解读-乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.v1
乳房切除术后
患者亚群
1.腋窝淋巴结清扫术后， T3-4 2.或任何T,腋窝淋巴结 阳性
基本策略
胸壁+区域淋巴结放疗 (1-2A )
可选策略
部分II期患者，复发风险相对较 低，术后放疗中获益相对较小， 在 充分沟通的前提下，可以考 虑减免术后放疗(2B )
山东省肿瘤医院
指南共识解读-中国乳腺癌诊治指南（2015 版）
乳腺癌全乳切除术后放射治疗
适应症： T≥5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。 N≥4 枚。 淋巴结转移 1～3 枚的 T1/T2： • 年龄≤ 40 岁； • 腋窝淋巴结清扫数目小于 10 枚时转移比例大于 20%； • 激素受体阴性； • HER-2/neu 过表达等。
山东省肿瘤医院
指南共识解读-2017NCCN指南：乳腺癌（V2）
行胸壁+锁骨上/下淋巴引流区、内乳淋巴结， 以及有任何转移风险的腋窝区放疗（1类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
积极考虑胸壁+锁骨上/下淋巴引流区、内乳 淋巴结，以及有任何转移风险的腋窝区放疗。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
• ≥4枚腋窝淋巴结转移。 • 原发肿块位于中央或内侧象限，且存在腋窝淋巴结转移。 • 年龄≤35岁，且存在腋窝淋巴结转移。 • 治疗前影像学诊断内乳淋巴结转移可能较大或者术中活
检证风险增加利弊。
山东省肿瘤医院
乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.V1
指南共识解读-乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.v1
注释：
新辅助化疗后患者，根据新辅助治疗前的分期。 乳房重建术后患者遵循同期别的乳房切除术后患者。 术后放疗建议在完成末次辅助化疗后开始。 内分泌治疗可以同期或放疗后开展。 曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常可以与放
疗同时使用；左侧患者需要尽可能降低心脏照射体积剂量。 胸壁和区域淋巴结术后放疗剂量，50Gy/25次/5周。
山东省肿瘤医院
乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.V1
指南共识解读-乳腺癌诊疗指南 CSCO 2017.v1
区域淋巴结放疗：
完整腋窝淋巴结淸扫定义为检出淋巴结数目≥10。 区域淋巴结范围为患侧锁骨上/下区和内乳淋巴结。 腋窝淋巴结清扫完整的，术后无须行低位腋窝照射。 内乳淋巴引流区预防性照射：