革兰氏阴性菌感染碳青霉烯类抗菌药物的治疗选择+-+田

针对耐药菌：充分的剂量选择
产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗
抗菌药及给药方案
• • • • 厄他培南1.0g，qd静滴 • 亚胺培南、美罗培南或帕尼培南0.5g， q8h或q6h， 或1.0g，q8h静滴 比阿培南0.3~0.6g，q8h静滴 中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0g，q8h 静滴
王明贵等. 耐药革兰阴性菌诊治手册, 2015, 人民卫生出版社
6. 7.
XDR-GNB感染的抗菌治疗原则
1.临床标本中分离到XDR-GNB，特别是XDR鲍曼不动杆菌和嗜 麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植
首先要区分是感染还是定植
6.尽可能消除感染的危险因 素，积极处理原发疾病
引流支持对症
碳青霉烯对鲍曼不动杆菌抗菌活性的比较
抗生素
鲍曼不动杆菌（500株） R （%） 46.0 44.0 45.0 S （%） 52.0 54.0 55.0 MIC范围 0.5~≥32 4~≥32 1~≥32
亚胺培南 美罗培南 比阿培南
比阿培南对鲍曼不动杆菌的敏感率与亚胺培南和美罗培南相当， MIC范围低于美罗培南。亚胺培南MIC范围低.
产ESBLs肠杆菌科细菌对此3个β 内酰胺酶抑制剂合剂 具较高敏感性，可用于轻中度产ESBLs 肠杆菌科细菌 感染的治疗。阿莫西林克拉维酸口服可用于轻中度尿 路或呼吸道感染
碳青霉烯对铜绿假单胞菌抗菌活性的比较
铜绿假单胞菌（500株）
抗生素 R（%） 亚胺培南 美罗培南 比阿培南 21.0 16.0 13.0 S（%） 66.5 78.5 81.5
（μ g/ml）
产IMP型金属 酶的铜绿 MIC范围 0.25~≥32 0.25~≥32 0.25~≥32
（μ g/ml）
30
大肠埃希菌（3949~）
25
20
肺炎克雷伯菌（2136~） 鲍曼不动杆菌（2016~） 铜绿假单胞菌（2646~） 阴沟肠杆菌（641~）
15
10
5
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
嗜麦芽窄食单胞菌（1088~）
MIC 50 2 2 2
（μ g/ml）
MIC 90
MIC 50 16 16 8
≥32 ≥32 ≥32
比阿培南对铜绿假单胞菌敏感率为81.5%，优于美罗培南（78.5%）和亚胺 培南（66.5%）；对产IMP型金属酶的铜绿，比阿培南的MIC50为8μ g/ml， 低于其他两者。
Ref：2012广州呼吸疾病研究所数据。比阿培南对临床常见致病菌体外抗菌活性研究。
充分的剂量和疗程
5.肝肾功能异常者、老年人，抗 菌药物的剂量应作适当调整
治疗 原则
2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药 物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最 低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介） 折点的抗菌药，大剂量联合治疗
应根据耐药菌的MIC值 选择抗菌药物
3.联合用药，XDR-GNB感染常 需联合使用抗菌药
克雷伯菌属（300株）
R （%） S （%） 8.9 11.0 87.0 87.4 MIC范围 0.06~≥32 0.12~≥32
亚胺培南 美32
7.7
91.3
0.06~≥32
Ref：2012广州呼吸疾病研究所数据。碳青霉烯类对临床常见致病菌体外抗菌活性研究。
治疗方案扼要评析
碳青霉烯类为治疗产 ESBLs 细菌感染的最为可靠的抗 菌药，厄他培南用于不考虑非发酵糖细菌感染的患者。 该类药物主要用于产 ESBLs 细菌引起的严重感染如血 流感染、免疫缺陷者感染如粒细胞减少患者感染等
• • •
头孢哌酮舒巴坦3.0g，q8h静滴 • 哌拉西林他唑巴坦4.5g，q8h或q6h静滴 阿莫西林克拉维酸 1.2g ， q8h 或 q6h 静滴， 375mg (2:1合剂)，tid口服或457mg（7:1），bid口服
早期联合治疗
4.根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂 应用 PK/PD指导合理用药 量、延长某些抗菌药的滴注时间
Clin Microbiol Infect 2016,22: s15-s25
基于敏感率和MIC的碳青霉烯类药物选择
碳青霉烯体外抗菌抗菌活性的比较
抗生素
大肠埃希菌（300株）
R（%） S（%） 4.3 5.9 93.8 93.1 MIC范围 0.06~≥32 0.06~≥32
胡付品 CHINET 2005-2016
耐药革兰阴性菌对临床造成严重威胁
CRE被列为“紧急威胁”，ESBL、MDRAB、MDRPA被列为“严重威胁”
耐药菌：基于微生物的精准化治疗

以药物敏感率指导药物选择（正确）
敏感率提示可选药物，耐药率提示可排除药物

以药物MIC和耐药机制指导用药（准确）
CHINET 2014（73） CHINET 2015（70） CHINET 2016（70）
71.5 71.9
73
72.6 70.2 70.3
29.7
革兰阳性菌 27％ （21635/78955） 革兰阴性菌 73％ （57320/78955）
胡付品, 中国感染与化疗杂志
革兰阴性菌的构成
%
35
历年来监测的革兰阴性杆菌（CHINET 2005-2016） （主要细菌分离率，肠杆菌科3个，非发酵菌3个）
抗菌药物合理应用 ------革兰氏阴性菌感染
碳青霉烯类抗菌药物的治疗选择
临床面临问题：革兰阴性菌占 临床分离的近3/4--“阴盛阳衰”
临床分离菌中革兰阴性杆菌所占比例（%）
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 33.1 31.8 34.3 30.5 29 28.4 28.5 28.1 29.8 27 27.4 66.9 68.2 65.7 69.5 71 71.6
同类药物MIC越低，体外抗菌活性越强 契合PK/PD原则
耐药革兰阴性菌抗菌治疗原则
1. 2. 3. 4. 5.
及时进行病原学检查 区分是否为致病菌 及时进行经验治疗 确定是否需要联合用药 根据PK/PD原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长抗 菌药物的滴注时间 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整 尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病