临床教学查房记录

遵义市红花岗区人民医院
临床教学查房记录
承担科室（病区）：心血管内科时间：
地点：心内科学习室记录人：教学对象：实习生（姓名及学校）：
；；；；主管住院医师：
主查医师（姓名及职称）：王培书（副主任医师科主任）
其他人员（姓名、职称、职务、科室）
姓名：职称：科室：
姓名：职称：科室：
姓名：职称：科室：
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教学查房题目及解决问题： 1、急性心肌梗死诊断治疗 2、介入治疗及并发症 3、病史体检相关辅助诊断思路
病例情况（学生汇报资料）：
姓名范美强年龄 53 岁；性别男（）男；职业：工人
主诉：
病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：
入院情况诊断及治疗方案：
住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：
主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。

）：
学生体格检查情况记录：
主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：
实习生发言：
1、逐条归纳病例特点：
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

3、学生向老师请教问题：
问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
问题5：
主管住院医师生发言：
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价：
2、解答实习学生的提问。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。

问题1：
问题2：
问题3：
问题4：
问题5：
主查医师生发言：
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。

问题1：
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问题4：
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
3、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。

向住院医师提问。

问题1：
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问题4：
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
4、阐述该疾病的重点以及难点（讲透讲明）
5、病情评估：［①内科患者：根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层；②外科患者：对手术指征、手术时
机、手术耐受性（患者一般状态、重要脏器功能）和手术风险进行评估。

）］向实习学生及住院医师提问。

问题1：
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问题4：
以问题为中心的方式进行讨论及讲解：
6、介绍新进展（诊断或/和治疗）：
7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处，提出进一步检查事宜，明确诊断和治疗需要进行的检查，并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等：
8、确定下一步的治疗方案，根据患者情况，进行健康指导。

（①近期治疗方案：治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等；②远期治疗方案：治疗目的和预期目标）：
主查医师总结（主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处。

总结要点：①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容；②关于本病例还需要思考的内容，包括还需要明确的问题，还存在的目前不可解释的问题，需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等；③建议阅读的资料和思考题）：
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