昆明市城镇职工基本医疗保险考核付费结算办法共40页文档
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
四、结算管理
医保经办机构依据《昆明市城镇职工基 本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗 机构病种出院的数量，按照“超支不补、节
约 奖励”的原则，与医疗机构结算 。
结算办法的结算标准是医保经办机构对 各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统 筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政 策规定享受相关医疗待遇。
病种结算是通过统一的疾病诊断分类定 额偿付标准的制定和执行，达到医疗资源利 用的规范化、标准化。实行病种结算管理， 应坚持合理医疗与保障基本医疗需求相结 合、定额结算与基本服务标准相结合、总量 控制与分类管理相结合的原则。
二、病种及结算标准的确定
病种范围依据本地区医疗技术设施的实 际、疾病发生率、费用支付情况等综合因素 确定，首批确定13个病种，今后将逐步扩大 病种范围，由市劳动保障和卫生部门公布实 施。
昆明市城镇职工基本医疗保险 病种付费结算办法
病种付费结算办法是根据“昆明市政府令第 23号”，结合昆明市城镇基本医疗保险实
施 的实际情况而制定，其实施的目的是为进一 步完善我市城镇职工基本医疗保险费用结算 办法，加强住院费用管理，规范医疗机构服 务行为，合理配置医疗资源，保障职工基本 医疗需求。
一、基本原则
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2022年 3月22 日星期 二下午5 时46分 55秒17 :46:552 2.3.22
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 22年3 月下午5 时46分 22.3.22 17:46 March 22, 2022
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8、业余生活要有意义，不要越轨。20 22年3 月22日 星期二5 时46分 55秒17 :46:552 2 March 2022
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴费有关事
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴
费有关事项的通知
【法规类别】其他保险社会福利与社会保障
【发文字号】昆政办[2015]93号
【发布部门】昆明市政府
【发布日期】2015.05.29
【实施日期】2015.05.29
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
昆明市人民政府办公厅关于调整昆明市城镇职工医疗保险缴费有关事项的通知
（昆政办[2015]93号）
各县、区人民政府，市政府各委办局，各国家、省级开发（度假）园区，各直属机构：
为进一步完善昆明市医疗保险政策体系，减轻企业缴费负担，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）和《昆明市城镇职工重特病医疗统筹暂行规定》（昆政发〔2001〕1号）等有关文件精神，现就昆明市城镇职工医疗保险缴费调整有关事项通知如下
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云南城镇职工医疗保险报销比例及范围政策规定.doc
2019年云南城镇职工医疗保险报销比例及范围政策规定云南城镇职工医疗保险报销比例及范围政策规定ﻭ城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成（城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗)之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。
通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
那么2018年云南城镇职工医疗保险报销比例及范围政策规定有哪些?整理了以下相关内容，希望对您有所帮助!第一条为加强医保基金收支预算管理，建立医院主动控费机制,有效控制医疗费用的不合理增长,充分保证医疗质量,保障参保人员的基本医疗，制定本办法。
第二条本办法适用于云南省医疗保险基金管理中心(以下称省医保中心）协议定点医疗机构发生的省本级职工医保住院费用中属于基本医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险支付的费用。
ﻭ第三条纳入本办法结算范围的定点医疗机构为省本级职工医保人员住院较多且管理较为规范的30家定点医疗机构(以下简称医疗机构）。
第四条２0１8年年度预算总额6200０万元，按照30家医院2０17年各月实际发生费用占总费用的占比,2018年各月预算额度详见附件1。
ﻭ第五条遵循疾病诊断分组的付费理念,以ICD-1０疾病编码和ＩCＤ-9CM-3手术操作编码为基础,根据住院患者疾病诊断、手术名称、项目名称，按照临床专家建议，结合上海联众DRGs分组系统及云南省专家指导意见，确定了7２4个病组，并采集全省各医院2０1５年１月至２0１７年3月实际发生医疗费完成权重计算。
具体权重详见附件2。
ﻭ第六条按相同级别相同标准的原则,根据30家医院2０16年和2０17年省本级职工医保出院患者实际发生医疗费用及DＲGs分组情况计算支付费率，2０1８年费率具体详见附件3。
第七条对于入组正确，但患者实际费用大于或等于标准的2．０倍及小于或等于标准的0.3倍的病例,按项目付费方式与医院在月度预算总额内进行结算。
昆明市城镇职工基本医疗保险结算办法
我们以我院今年2季度为例： 我们以我院今年 季度为例： 季度为例 服务质量评价 平均住院日，我们控制在15天左右 天左右； 平均住院日，我们控制在 天左右； 住院结算人数增长率，一季度出院人数481人，二季度出 住院结算人数增长率，一季度出院人数 人 院人数602人，增长率为 院人数 人 增长率为25.16%； ； 住院费用增长率： 住院费用增长率：31.67%； ； 统筹基金支付比例： 统筹基金支付比例：94.42%； ； 自费率： 自费率：5.58%； ； 药品费占比： 药品费占比：55.65%，扣1分； ， 分 理疗占比： 理疗占比：3.08%，扣1分； ， 分 检查、检验费用占比： 检查、检验费用占比：31.53%，扣5分； ， 分 基本药品使用率不作为考核项目； 基本药品使用率不作为考核项目； 最后得分： 最后得分：5+20+30+20+5+4+4+0+5=89分。 分
考核 类别 四、 医院 医保 管理 工作 （10）
考 核 项 目
分 值 2
评
分
标
准
配合医疗保险经 办机构进行现场 核查 按时、按要求提 供规定数量抽审 病历或相关材料 按时完成审核确 认及费用结算工 作 设置医保政策咨 询台、投诉台 （意见箱），并 有专人负责
未派专人参与现场核查，一次扣1分。不能 积极与医院科室进行协调沟通，导致现场核 查受到人为阻扰而无法进行的，一次扣2分 未按规定提供的，每次扣1分。
绩效考核分类表
绩效评 价分类 A 考核 分值 95分 以上 85-94 分 75-84 分 75分 以下 预付方式 审核模式
提前预付3个月费用 （按上年度同期70%计算） 提前预付一个月费用 （按上年度同期70%计算） 按实际发生费用按月预付 （当月70%） 当期结算完成后再予支付
昆明市城镇职工基本医疗保险考核付费结算办法
二、审核、稽核管理
1、冒名住院 。每核实一例，扣10分。 2、虚拟（假）住院 。每核实一例，扣10分。 3、伪造或篡改医疗文书。每核实一例，扣10 分。 以上行为出现1例，绩效考核不能达到B类或B 类以上评价，出现两例或以上，当期绩效考核 为D类
4、分解住院人次或门诊处方 。每核实一例， 扣2分。 5、挂床住院 。每核实一例，扣4分。 6、降低入院标准收住院 。每核实一例，扣2分。 7、推诿参保患者。每核实一例，扣2分。 8、违规加价。每核实一例，扣1分。 9、未如实上传住院医疗费用 及明细。每核实 一例，扣1分。
昆明市城镇职工基本 医疗保险住院费用 “总量控制、质信双评、考核付费” 结算办法
指导思想
为保障参保人住院医疗保险待遇，鼓励定点 医疗机构为参保职工提供质优价廉的医疗服 务，切实降低个人住院负担，提高基本医疗 保险管理水平，规范基本医疗保险基金管理， 在确保医疗保险统筹基金收支平衡的基础上， 以《昆明市医药卫生体制改革3年改革方案 （2009—2011年）》为指导思想，本着“公 平、公开、科学、合理”的原则，坚持“以人为 本，服务优先”的理念，结合我市实际制定本 办法。
5、统筹基金支付比例 （满分10分） 评分标准：统筹基金支付比例达到80%为满 分。每少一个百分点扣1分。 6、药品费占比（满分5分） 评分标准：药品费占住院总医疗费用的比例 小于或等于“服务协议”约定比例的为满分。 每 超一个百分点扣1分
7、抗生素使用率（满分5分） 评分标准：抗生素使用率小于或等于“服务协 议”约定比例的为满分。每超一个百分点扣1分。 8、物理、康复治疗占比 （满分5分） 评分标准：物理与康复治疗费用占住院总医 疗费用的比例小于或等于“服务协议”约定比 例 的为满分。每超过一个百分点扣1分。
昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定
昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为建立与社会主义市场经济体制相适应的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》及有关法律、法规，结合我市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于昆明市行政区域内的下列城镇用人单位及其职工：（一）机关、事业单位及其职工；（二）国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工；（三）社会团体、民办非企业单位及其职工；（四）境外企业驻昆代表机构及其中方职工；（五）依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。
第三条城镇个体劳动者参加基本医疗保险的办法另行制定。
第四条城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则；坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；坚持以收定支的原则；坚持基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。
第五条市和县(市)区劳动和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。
各级基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体承办基本医疗保险业务。
第六条基本医疗保险基金由地税部门征缴，纳入财政专户管理。
第二章基本医疗保险基金的筹集第七条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）构成。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以职工上年度工资总额为基数，按10%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险费不计征税费。
第八条用人单位参加基本医疗保险时，须提前一个月按上年度单位工资总额（含养老金）的1％一次性缴纳基本医疗保险启动资金，其中40％计入统筹基金帐户，60％计入个人医疗帐户。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710
元/月、371元/次。
四、结算管理
医保经办机构依据《昆明市城镇职工基 本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗 机构病种出院的数量，按照“超支不补、节
约 奖励”的原则，与医疗机构结算 。
结算办法的结算标准是医保经办机构对 各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统 筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政 策规定享受相关医疗待遇。
到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者——北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊
云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定
（1999年8月27日云南省人民政府令第86号发布）第一章总则第一条为了实施城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及国家有关规定，结合本省实际，制定本规定。
第二条在本省行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员，应当参加基本医疗保险。
第三条县以上劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管理和监督检查工作。
县以上劳动和社会保障行政部门按照规定设立的医疗保险经办机构，负责本行政区域内基本医疗保险的具体业务工作。
第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。
第五条基本医疗保险实行地、州、市级统筹（以下简称统筹地区）；确需实行县级统筹的地、州，必须经省劳动和社会保障行政部门批准。
用人单位及其职工、退休人员，应当按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。
第二章医疗保险基金的筹集第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的5-8％。
具体缴费率由统筹地区根据实际情况确定。
职工缴纳基本医疗保险费的缴费率为本人工资收入的2％。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第七条用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为本单位上年度职工月平均工资总额。
职工缴纳基本医疗保险费的基数，为本人上年度月平均工资收入。
职工本人上年度月平均工资收入超过统筹地区上年度职工月平均工资300％的，以300％为基数缴纳；低于60％的，以60％为基数缴纳。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，全部由企业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工月平均工资的60％基数缴纳。
第八条用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源，按照规定的医疗费开支渠道解决。
第九条用人单位应当按月缴纳基本医疗保险费。
职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月代为扣缴。
基本医疗保险费必须足额缴纳，不得减交、免交、缓交。
昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见
昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见文章属性•【制定机关】昆明市人民政府•【公布日期】2011.05.31•【字号】昆政发[2011]47号•【施行日期】2011.05.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见（昆政发〔2011〕47号）各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区，各直属机构：为完善我市基本医疗保障管理体制，加快推进我市统筹城乡基本医疗保障制度建设，根据中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》等文件精神和市委九届七次全体（扩大）会议及《政府工作报告》要求，结合我市实际，现就我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称：城乡医疗保险）实行一体化管理，提出以下意见：一、充分认识实行城乡医疗保险一体化管理的重要性实行城乡医疗保险一体化管理，是统筹城乡社会保障体系的需要。
医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，对提高人民群众健康素质发挥着重要作用。
长期以来，我国城乡二元化的社会保障体系，使医疗保障体系也呈现二元化特征，城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗分属不同的部门管理，制度分设、管理分离。
随着城镇化建设步伐的加快和统筹城乡社会保障体系的不断推进，中共中央、国务院《关于深化医疗卫生体制改革的意见》强调：“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”；市委九届七次全体（扩大）会议和《政府工作报告》提出了“完善基本医疗保障管理体制，实现新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险一体化管理”的要求，为实行城乡医疗保险一体化管理指明了方向。
我们要按照科学发展观的要求，从建立统筹城乡社会保障体系和推进医改顺利实施的大局出发，理顺体制，创新机制，实行城乡医疗保险一体化管理。
昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金一次性支付审批表模板
昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金
一次性支付审批表（昆医险表九）
医保机构经办人：
注：1、请单位经办人携带职工医保卡原件，提供死亡证明或火化证明复印件一份。
2、昆明市城镇职工医疗保险个人账户资金一次性支付审批表（昆医险表九）一式三
份，一份由医保分中心留存、一份交财务作支付凭证，一份由单位留存。
3、参保单位开户许可证复印件1份（单位盖章）。
4、办理一次性支付业务须提交电子信息，电子表信息与本表信息一致（电子表在数据
采集模板中）。
昆明市西山区医疗保险管理局制。
昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知
昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府办公室•【公布日期】2022.03.24•【字号】昆政办〔2022〕15号•【施行日期】2022.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府办公室关于印发昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各开发（度假）区管委会，自贸试验区昆明片区管委会，各直属机构，市属企业：《昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》，已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
昆明市人民政府办公室2022年3月24日昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）第一章总则第一条根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，为建立健全昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障机制，结合实际，制定本实施细则。
第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持“保障基本、统筹共济，平稳过渡、政策连续，协同联动、因地制宜”的基本原则，将门诊费用纳入昆明市职工医保统筹基金支付范围，调整昆明市职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。
第三条本实施细则所指的职工医保门诊共济保障，包括职工医保普通门诊（含门诊检查）、门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
第四条本实施细则适用于昆明市职工医保参保人员（含灵活就业参保人员，以下简称参保人员）。
第五条市医保局负责牵头制定昆明市职工医保门诊共济保障政策，市级各有关部门结合自身工作职责，共同开展好基金管理、医疗卫生行政管理、市场监督规范、打击欺诈骗保等各项工作。
昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法
之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，
翻译训练1．学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节
级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术
（全切）3513元。
8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710
1．在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2．反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，
形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形
1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。
2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。
3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗
昆明市医疗保险政策
• 3、参保及核定
参保时，参保人自行选择“缴费方式”（按年、 按季度），在一年内不作变更；选择“建帐方式” （统账结合、只建统筹），原则上不做变更。 选择统帐结合的自谋职业人员，以昆明地区上年 度职工平均工资为缴费基数，按照12%的比例由个人全 额缴纳基本医疗保险费。并按照不同年龄段分别以缴 费基数的3.5%(35岁以下)、4%(满35周岁以上至50岁以 下)、4.5%(50周岁以上)划入个人帐户，剩余部份计入 统筹基金； 选择只建立统筹基金的，以昆明地区上年 度社会平均工资为基数，按8%的比例缴纳，全部划入 统筹基金。
住院费用结算
例1：李某，40岁，系在职职工参保人，于 2002年4月住进昆明市某二级定点医院内科，病 愈出院时，住院医疗费总额为9088元，其中特 殊检查（治疗）费用为860元，使用乙类药品费 用为500元，不属于基本医疗范围的医疗（检查、 治疗、药品）费用为260元。结算如下： ⑴李某须先向医院支付以下费用： ①个人全额自费支付医疗费260元； ②使用乙类药品个人自付10%，即500 ×10%= 50元；
医疗保险基金的核定
• 三、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费 1、基本医疗保险启动金 2、基本医疗保险费 3、重特病医疗保险费 4、公务员医疗保险费
医疗保险基金的核定
• 1、基本医疗保险启动金 按上年度单位工资总额（含养老 金）1%缴纳, 其中40%计入统筹基 金,60%采取按人数平均分配的原则计 入个人帐户。
•
医疗保险制度改革的目的
医疗保险制度是通过立法，强制性 地由单位和个人缴纳医疗保险费，建立 医疗保险基金，当个人因疾病需获得必 需的医疗服务时，由社会医疗保险机构 按规定提供医疗费用补偿的一种社会保 险制度。医疗保险制度改革的目的是改 革现行公费医疗和劳保医疗的弊端，合 理配置和充分利用医疗资源、减少浪费， 以低廉的费用，获得较好的医疗服务。
昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法-昆明市人民政府令第5号
昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 昆明市人民政府令（第5号）《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经2007年9月25日昆明市人民政府第58次常务会议讨论通过，现予公布，自2007年10月1日起施行。
二○○七年九月二十八日昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为进一步贯彻落实科学发展观，不断完善城镇医疗保障制度，构建和谐统一的城乡医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》（云政发〔2007〕130号），结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，政府补助和居民缴费相结合，筹资和保障水平相一致的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条本办法适用于本市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其它非从业的城镇居民。
持《云南省昆明市居住证》的非从业人员可自愿缴费参保，参保费用全额自负。
第四条城镇居民基本医疗保险制度的建设，遵循以下基本原则：（一）低水平起步，最大限度覆盖，逐步提高保障水平；（二）政府补助、家庭缴费；（三）建立统筹基金，不设个人帐户；（四）保住院和门诊大病；（五）实行全市统筹，属地化管理；（六）以收定支、收支平衡、略有节余；（七）家庭自愿参保。
第五条劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的组织、实施和管理工作，各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。
昆明市医疗保险政策培训(职工、居民医保医疗待遇) - 副本
Social Insurance
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• （6）住院患者不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院 的第二天起的一切医疗费以及挂名住院、收治不符合住 院条件所发生的医疗费。
• （7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、 治疗费、门诊处方与诊断或所配药品不相符的药品费。
• （8）不按规定办理审批手续所发生的医药费以及超过 规定的审批结算时限才报批的医药费。
统筹支付比例取决于人员 5%-15%
状态、医院级别（85%-95%费用 全自费医疗费用
个人支付部分
统筹基金支付部分
Social Insurance
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Social Insurance
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• 四、职工基本医疗保险基金不予支付的费用：
• （1）基本医疗保险诊疗项目范围内规定不予支付的医 疗费。
昆明市城镇职工、居民 医疗保险政策培训
（待遇及支付）
城镇职工医疗费用分类
医疗费用
药店(个人帐户或现金)
普通门诊(个人帐户或现金)
门诊特检
门诊
门诊抢救
特殊慢性病
住院
特殊疾病
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一、定点药店
• (一)医疗待遇：由个人帐户或现金支付 • (二)个人帐户支付范围： • 《云南省人力资源和社会保障厅关于扩大医疗保险个
3.就医时，需持“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证、社会保障IC
卡、《昆明地区城镇职工基本医疗保险就诊病历手册》。
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4. 复审换证 “特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证每次审 批有效期为五年（审批当年往后延伸5年的年 末）。
264号文规定免审的病种，提供照片直接换证， 其余病种提供近期住院病历或门诊就诊病历即 可换证。
昆明市医疗保险政策初稿
门诊特殊检查范围
1. 24小时动态心电图 2.24小时动态血压 3. 24小时脑电图 4.核磁共振成像装置（MRI） 5. CT 6.肝脏动态显像 7.心脏动态显像 8.彩色多普勒血流显像 10.彩色多普勒腔内检查 11.数字减影血管造影 …………等26个检查项目。
四、城镇职工医疗保险待遇享受
二、医疗保险基金的核定
（三）、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费
1.基本医疗保险启动金 2.基本医疗保险费 3.重特病医疗保险费
二、医疗保险基金的核定
1、基本医疗保险启动金（仅单位缴纳）
按上年度单位工资总额与养老金 总额之和的1% 缴纳,其中40% 计入统 筹基金,60% 采取按人数平均分配的 原则计入个人帐户。 启动金仅在用人单位参保的第一 个月一次性缴纳，此后新增人员单位 不再缴纳启动金，其个人帐户也不计 入启动金。
（五）、基本医疗保险个人帐户
2.个人医疗帐户适用范围：个人医疗帐户只能 用于参保人的基本医疗，超支自付，不得提取现金， 其适用范围是： ①.门诊医疗费； ②.购买符合《基本医疗保险药品目录》规定 的药费； ③.统筹基金起付标准以下的住院医疗费； ④.统筹基金起付标准以上，最高支付限额以 下由个人按比例承担的住院医疗费。 ⑤.按规定由个人支付的其他医药费。
（一）、基本医疗保险基金的构成 基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基 金和基本医疗保险个人帐户构成，基本医 疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。 个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医 疗费用及个人承担的部分住院医疗费。
二、医疗保险基金的核定
（二）、医疗保险缴费基数如何确定
单位应缴基本医疗保险费以统计部门规定 的工资总额为缴费基数进行核定；在职职工以 个人工资收入为缴费基数核定，职工个人工资 收入超过上年度昆明地区职工平均工资300％ 以上的，以300 ％作为缴费基数；低于60％的， 以60作为缴费基数。 目前执行的是2014 年度的云南省在岗职 工平均工资3984 元/ 月。
昆明市人民政府办公室关于调整昆明市医疗保险待遇有关事项的通知
昆明市人民政府办公室关于调整昆明市医疗保险待遇有关事项的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府办公室•【公布日期】2019.12.20•【字号】昆政办〔2019〕102号•【施行日期】2019.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文昆明市人民政府办公室关于调整昆明市医疗保险待遇有关事项的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各国家级、省级开发（度假）园区管委会，各直属机构：为进一步加强医疗保险管理，不断满足广大人民群众基本医疗需求，逐步提高医疗保险待遇水平，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第23号令）、《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》（昆政发〔2012〕65号）文件等有关规定，对昆明市医疗保险待遇进行调整。
现将有关事项通知如下：一、昆明市医疗机构住院起付线标准调整为：昆明市城镇职工、城乡居民每次定点医疗机构住院起付标准三级定点医疗机构为880元、二级定点医疗机构为550元、一级及其以下定点医疗机构为400元。
二、昆明市城镇职工基本医疗统筹基金和重特病医疗统筹基金年度最高支付限额调整为：城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万，重特病医疗统筹基金最高支付限额35万，合计统筹基金最高支付限额41万。
三、昆明市“门诊慢性病”、“门诊特殊病”待遇调整为：城镇职工门诊慢性病待遇，起付标准为300元，符合门诊用药范围的药品费，统筹基金报销比例为80%，个人自付20%。
单一病种统筹基金年度报销限额为2000元，每增加1个病种，限额增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元。
城镇职工、城乡居民“门诊特殊病”待遇，按照医疗机构住院待遇标准执行，每年支付1次起付标准，“门诊特殊病”统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。
四、本通知自2019年12月1日起执行，执行之前发生的医疗费用不予追溯医疗保险待遇。
2019年12月20日。
云南省人力资源和社会保障厅、云南省财政厅、云南省卫生厅关于转
云南省人力资源和社会保障厅、云南省财政厅、云南省卫生厅关于转发人力资源社会保障部财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知
【法规类别】保险综合规定
【发布部门】云南省人力资源和社会保障厅云南省财政厅云南省卫生厅
【发布日期】2013.03.15
【实施日期】2013.03.15
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
云南省人力资源和社会保障厅、云南省财政厅、云南省卫生厅关于转发人力资源社会保障部财政部、卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知
各州市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局：
为进一步深化基本医疗保险付费制度改革，充分发挥全民医保的基础性作用，推动医疗卫生体制改革，让人民群众切实享受改革成果，现将《人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号，以下简称《意见》）转发你们，并结合我省实际提出以下要求，请认真贯彻执行。
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