邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--介入诊疗
医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进
ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准----放射治疗管理与持续改进评审标准 评审要点4．25．1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗 管理规定》和相关国家标准。
4．25．1．1 具有卫生行政部门核准 的“放射治疗”诊疗科目。
机房建筑应取得国家的 合格证书。
【Ｃ】1．有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目。
2．机房建筑已取得国家的合格证书。
3．有定期的核准与校验。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对核准与校验资料进行分析反馈，发现问题及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 无超核准的“放射治疗”诊疗科目。
4．25．1．2 放射治疗设备具有获得 国家卫生行政管理部门 核准的《放射诊疗许可 证》与《大型医用设备配 制许可证》。
【Ｃ】1．具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机≥1 台、后装治疗机≥1 台、模拟定位机≥1 台、三维计划治疗系统≥1 台、验证设备）。
2．放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配制许可证》。
3．放射治疗设备证件齐全，符合国家相关准入标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监管。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 放射治疗设备使用符合规定。
4．25．1．3 具备开展放射治疗的基 本技术。
【Ｃ】1．根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术。
2．开展技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗，占总治疗患者例数的 50%以上、已经开展常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等。
3．放射治疗的基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
4．对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术培训并考核。
（查科室培训考核资料）5．相关人员掌握相应的放疗的基本技术。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门有检查，分析、反馈，对存在的问题有整改意见。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．放射治疗的基本技术管理符合规定要求2．主管部门对落实情况进行追踪与评价，持续改进有成效。
二级甲等综合医院介入手术操作分级授权管理制度
介入手术操作分级授权管理制度（新增）严格执行《心血管疾病介入治疗技术管理规范》（2011年版）（卫办医政发[2011]107号）、《外周血管介入治疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]88号）、《神经血管介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]89号）、《综合介入诊疗技术管理规范》（卫办医政发[2012]87号）等文件要求。
1、心血管疾病介入治疗技术（1）心血管病介入诊疗医师①取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。
②有3年以上心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
③经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。
④经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术临床应用能力、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐，其中至少1名为外院医师。
（2）其他相关卫生专业技术人员经过心血管疾病介入诊疗相关专业系统培训并考核合格。
（3）心血管疾病介入诊疗医师培训要求拟从事心血管疾病介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训①在上级医师指导下，参与完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和不少于15例心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事冠心病介入治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事导管消融治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于20例导管消融治疗病例，并经考核合格。
拟从事起搏器治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于10例起搏器治疗病例，并经考核合格。
拟从事先天性心脏病介入治疗的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。
②在上级医师指导下，参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
邯钢医院等级评审自查反馈表医技
科室：放射科日期：2013-9-依照标准
总扣分
二甲评审细则
1.无X线床边急诊检查的相关规定
2.缺少有临床医师参加的疑难病例分析与读片记录。
3.缺少辐射损伤的具体流程和规范
1.4.17.1.1 -1
2.4.17.3.2 -1
3.4.17.4.3 -1
科室：窥镜室日期：2013-9-27
科室：影像科日期：2013-9-27
项目
检查内容
检查缺陷
依照标准
总扣分
二甲评审细则
有辐射损伤的具体处置流程但无规范。
4.17.4.3 -1
科室：放疗科日期：2013-9-27
项目
检查内容
检查缺陷
依照标准
总扣分
二甲评审细则
1.缺少紧急意外抢救预案及相关药品。
2.未制定放射安全应急预案。
1.4.17.1.3 -1
项目
检查内容
检查缺陷
依照标准
总扣分
二甲评审细则
1.缺少科室工作人员个人防护用品
2.缺少紧急意外抢救预案
1. 4.17.4.2 -1
2. 4.17.1.3 -1
科室：脑电图室日期：2013-9-27
项目
检查内容
检查缺陷
依照标准
总扣分
二甲评审细则
1.缺少紧急意外抢救预案
2.科室没有诊断报告书写规范、审核制度。
邯钢医院等级评审自查反馈表
科室：检验科日期：2013-9-27
项目
检查内容
检查缺陷
依照标准
总扣分
二甲评审细则
1.实验室安全管理有制度但无流程。
2.未建立微生物菌种、毒株的管理规定无流程，无专人负责菌（毒）种管理。
二甲医院的等级评审标准
二甲医院的等级评审标准二甲医院的等级评审标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。
6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
手术、介入、腔镜资格评估再授权管理制度
手术、介入、腔镜诊疗、高风险诊疗项目评价与再授权管理制度为确保手术、介入、腔镜诊疗、高风险诊疗项目安全和手术质量，加强各科室与医师的手术、介入、腔镜、高风险诊疗项目的诊疗管理，根据有关法律法规，结合本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。
一、手术（介入、腔镜诊疗）分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
介入、微创（腔镜诊疗）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列。
二、手术医师分级：⒈四级授权：主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥3年，并有相应的临床工作能力；⒉三级授权：副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥3年，并有相应的临床工作能力；⒊二级授权：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；⒋一级授权：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
三、各级医师手术范围：⒈四级授权：具有一级、二级、三级、四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；⒉三级授权：具有一级、二级、三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核、医务科审核批准可开展新手术或引进新手术。
⒊二级授权：具有一级、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。
⒋一级授权：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。
四、手术医师分级授权的评定：⒈各科要成立科主任为组长的科室医师授权分级评定小组（名单报医务科备案），具体负责各专科手术医师授权分级评定、考核工作。
⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（一级、二级、三级、四级）和各级授权医师准入基本要求报医务科，经龙口市人民医院医疗技术授权管理委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。
二级综合医院评审规范标准(专业技术规划项目)
4、按肾病理分型诊治LGA肾病
5、对难治性肾病综合征及急进性肾炎作出临床诊断
1、□
2、□
3、□
4、□
5、□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
结 果
一般科室：开展＿＿＿个，部分开展＿＿＿个，未开展＿＿＿个
重点科室：开展＿＿＿个，部分开展＿＿＿个，未开展＿＿＿个
未列入考核内容的相当水平的项目，请列出：
未列入考核内容的相当水平的项目，请列出：
十一、泌尿外科专业□一般科室□重点科室（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
考核内容
开展
部分开展
未开展
二
级
医
院
标
准
一
般
科
室
1、精索静脉高位结扎术
2、膀胱损伤修补术
3、鞘膜积液切除术
4、肾切除术
5、附睾切除术
1、□
2、□
3、□
4、□
5、□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
重
开展
部分开展
未开展
二
级
医
院
标
准
一
般
科
室
1、肾病内科常见病的诊治，如：急、慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、泌尿系感染等
2、急、慢性肾衰的诊治及各种并发症的处理
3、急、慢性间质性肾炎的诊治
4、常见的继发性肾脏病的防治
1、□
2、□
3、□
4、□
□
□
□
□
□
□
□
医院介入诊疗技术准入制度
医院介入诊疗技术准入制度
一、为加强介入诊疗技术管理、确保介入手术安全，降低医疗风险，特制定本制度。
二、成立“介入诊疗技术准入评审专家组”，负责医院介入诊疗技术准入的评审。
三、介入诊疗技术准入资格每年评审两次，上半年三月份和下半年九月份各评审一次。
四、临床医师根据科室发展需要及个人技术特点，对部分常见或具有科室特色的介入诊疗技术，向评审专家组提交申请。
五、临床医师申报时，必须在上级医师指导下参与介入手术≥5例，在上级医院进修介入诊疗技术时间≥6个月。
六、评审专家组根据医师提请的申请表，结合医师的进修专业、技术能力及其他综合素质进行审定，批准相应的介入诊疗范围。
所有审批程序于15个工作日内完成。
七、获得介入准入资质的医师方可独立主持相应范围的介入手术，严禁跨范围或无资质从事介入诊疗技术。
八、介入诊疗技术准入评审专家组
组长：主管副院长
副组长：医务部主任
成员：医务部、心血管病科、放射科、介入诊疗科等部门相关人员。
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--患者安全 2
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准（医疗管理组） -----患者安全3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）【C 】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
（检查方法：现场询问患者和家属） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
（检查方法：现场检查） 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
（检查方法：现场询问） 【B 】符合“C ”，并 各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
（检查方法：现场询问，或实施追踪检）【A 】符合“B ”，并.各科室对本科执行查对制度有监管。
（检查方法：查科室质量活动记录）检查结果与级别符合：【C 】【B 】【A 】 得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C 】【B 】【A 】 得分：检查时间:3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
【C 】至少在重症医学病房（ICU 、CCU 、SICU 、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
（现场查“腕带”实施情况） 【B 】符合“C ”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
（现场查“腕带”实施情况） 【A 】符合“B ”，并 .正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
检查结果与级别符合：【C 】【B 】【A 】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C 】【B 】【A 】得分：检查时间:3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
介入诊疗质量与安全指标
介入诊疗质量与安全指标
1.目的：为规范临床介入治疗工作，保证医疗质量与医疗安全。
2.使用范围：本制度适用于医院。
3.定义：无。
4.内容：
4.1 制定本专业介入诊疗并发症的应急预案，能提供24小时介入诊疗服务。
4.2 制作本专业的介入操作规范，并进行培训和考核，有考核记录，考核合格率≥90%。
4.3 在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录（在病历中体现）。
4.4 实施介入诊疗前，由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情告知，包括：手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。
4.5 对术后患者进行随访，随访率≥90%，记录在《术后患者随访登记本（特定患者）》上，此登记本由科室建立。
4.6 介入诊疗质量安全指标：
4.6.1 无手术事故，无导管相关性感染暴发；
4.6.2 血管造影严重并发症≤0.5%；
4.6.3 介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%；
4.6.4 I 类切口手术，预防性抗菌药物使用率≤30%（I 类切口预防使用抗菌药物的时机、品种选择请参考药学部文件）。
5.参考文件：无
6.附件：无。
北方医院迎接等级医院评审方法
检查方法〔十七〕
5.追踪检查之十一：血液净化治理：选取正在进 展血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受 和相关安康教育学问的把握状况→调阅该病人 病历、检查适应症把握状况及相应记录→调阅 该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的 把握状况以及相关制度、岗位职责的把握状况 →查看科室培训记录→追查相关制度的落实状 况→查看医院职能部门的督查记录。
检查方法〔三〕
5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗 打算的知晓、安康教育学问的知晓以及住院感受； 随机询问医护人员：质量治理根本学问和核心制度、相 关法律法规和病人合法权益、三基学问、急救学问、本 科诊疗常规、技术标准、临床路径、抗菌药物治理、预 约诊疗、不良大事、危及值登记与报告、传染病防控及 上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的 把握状况等。
5.便利病人的相关措施。
6.感染性疾病综合门诊设置状况。
检查方法〔八〕
11．预约诊疗效劳
〔1〕开展两种以上形式的预约诊疗效劳，实行分时段预 约诊疗效劳，出院复诊患者实行中长期预约。预约范围 掩盖专家门诊、专科门诊、一般门诊、出院及门诊复诊 。对出院复诊患者、慢性病患者有预约效劳治理、流程 和完整资料。
检查内容〔五〕
其次十一节：介入诊疗治理与持续改进12项 其次十二节：血液净化治理与持续改进19项 其次十四节：医用氧舱治理〔可选〕11项 其次十五节：放射治疗治理与持续改进 〔可选〕14项 其次十七节：病历〔案〕治理与持续改进16项、其中核
心工程2项 共281个工程，其中核心条款21项
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准
（检验科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作统计）
3.有适用各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规程和诊疗规范）
【B】符合“C”,并
1.质量与安全管理小组推行职责,定时自查、评定、分析、整改。
符合:【C】【B】【A】
得分:
检验时间:
（检验科室质量安全管理小组活动统计）
【A】符合“B”,并
科室能利用质量管理工具进行质量与安全管理,有完整质量管理资料,表现连续改善成效。（查科室质量管理资料）
检验结果与等级
符合:【C】【B】【A】
得分:
检验时间:
再次检验结果:
符合:【C】【B】【A】
得分:
检验时间:
4.8.5.2
重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标,医院与科室能定时评价,提出连续改善具体方法。
【C】
1.有防范意外伤害事件方法与处理突发事件应急预案。（查资料）
2.落实医疗安全（不良）事件无责上报制度。（查上报医疗安全不良事件情况）
3.有明确质量与安全指标,包含:抗菌药品临床应用相关指标、非预期24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。
（查科室专业培训证书、培训考评统计）
4.医护人员能够熟练、正确使用多种抢救设备。（现场检验医护人员）
5.熟练掌握心肺复苏指南操作技能,定时评价对紧急事件处理反应性。
（现场检验医护人员）
【B】符合“C”,并
1.重症医学床位占医院总床位3%。
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--教育培训与感染性疾病管理 2
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准（医疗管理组）-----教育培训与感染性疾病管理第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第四章医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--医疗质量安全管理 2
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗管理组---医疗质量安全管理4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】（检查方法：查科室质量小组组成、职责、管理制度和工作记录）1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。
【B】符合“C”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
（查科室质量小组检查记录、质量安全会议记录）2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
（查质量安全指标分析）【A】符合“B”，并（检查方法：检查评估科室质量安全活动的成效）1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
（检查方法：查病历记录、其它医疗文书，实施追踪检查）2.有科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
（查培训记录）【B】符合“C”，并科室对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
（检查科室质量安全管理小组活动记录）【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
（检查科室质量安全管理小组活动记录）检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
（查资料）2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
（查科室培训记录）【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
二级医院心血管介入诊疗室建设与管理评价标准2018年版
附件二级医院心血管介入诊疗室建设与管理评价标准一、组织管理及机构设置(15分)项目基本要求标准分考评方法扣分标准1.科室设置(8分) 心血管内科(4分)1.1医院设有独立的心血管内科，并列为一级临床科室;1.2根据临床实际需要，二级医院应设立冠心病亚专业学组;1.3开展临床诊疗工作5年以上，床位30张以上;1.4常规开设心血管内科门诊。
1111查相应文档资料及实地检查无独立心血管内科主任及专科医师不参评，不符合条件不得分心脏介入室（2分)1.5 医院设有独立单元的符合放射防护及无菌操作条件的心脏介入室；1.6 地点合理，位于方便患者转运和治疗的区域，建筑布局规范。
11提供放射检测报告；查相应的文档资料无独立介入室不参评，缺一项扣1分心脏外科或胸外科(1分)1.7 医院设有胸外科，开展临床诊疗工作5年以上；床位10张以上;1.8常规开设胸外科门诊。
0.50.5查相应文档资料及实地检查不具备胸外科专科医师不参评，不符合条件不得分重症监护室(包括CCU)(1分)1.9 医院设有独立单元的重症监护室（包括CCU）；1.10 有经过专业培训的、专职的重症监护工作经验的专职医师和护士；1.11 能开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。
0.50.5查相应文档资料及实地检查无独立的重症监护室或CCU不参评，一项不达标扣0.5分2．人员配备介入诊疗医师(2分)2.1具备5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格，至少有2名以上经过卫生部认定的心血管疾病介入相关知识和技能培训的执业医师（国家卫计委培训基地培训），或具有心血管介入医师资质的本院在职介入医师。
2 查相关文件，相应文档资料及资历证明人员少于2人不得分(5分) 介入相关专业技术人员(1分) 2.2有专职的心血管疾病介入护士，护士人数与导管室数之比为2: 1。
二级医院介入室护士长具有高年资护师以上专业技术职务任职资格，在心血管介入护理领域工作1年以上。
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准介入诊疗【VIP专享】
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准----介入诊断管理与连续改良评审标准评审重点4．21．1 专业设置、人员装备及其设备、设备切合《放射诊断管理规定》等有关要乞降医院功能任务要求，知足临床需要，能供给 24小时诊断服务。
4．21．1．1 介入诊断技术与医院功能、任务相适应，切合医疗机构基本要求。
【Ｃ】1．所展开的介入诊断技术项目与卫生行政部门批准的临床诊断科目一致，有关介入诊断项目（如心血管介入）获得准入资格。
2．介入诊断技术与医院功能、任务相适应。
3．有与介入诊断项目有关临床科室，能为介入诊断的并发症与其余不测紧迫状况办理供给技术支持。
4．有介入诊断科室与有关科室共同拟订介入诊断应急方案与工作流程。
（查介入诊断应急方案与工作流程）5．有关科室和人员了解协作职能和工作流程。
（现场咨询了解状况）【Ｂ】切合“Ｃ主管部门对展开项目及质量有看管，对存在问题与缺点有总结，有改良举措。
【Ａ】切合“Ｂ，并1．依据临床需要，能供给 24小时介入诊断服务。
2．有关科室协作优秀，共同保障患者的诊断质量与安全。
4．21．1．2 有知足介入【Ｃ】诊断需求的导管室大1．有血管造影或介入导管室，设置切合诊断技术管理规范。
型影像诊断设备及诊断（1）操作室使用面积切合放射防护及无菌操作等有关要求。
技术人员。
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑急救复苏设施、急救药品。
（现场查看）（3）装备 800ｍＡ，120ＫＶ以上并拥有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件优秀的血管造影机，并配备高压注射器。
2．有磁共振（ＭＲＩ计、算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。
3．有设备使用及保护技术人员，有保证影像诊断质量的有关举措，并落实。
【Ｂ】切合“Ｃ，并1．有设备使用管理有关制度，有专人负责，有养护、保护、维修记录。
2．主管部门对大型仪器设备使用与保护状况有看管与评论，对存在问题有改良举措。
【Ａ】切合“Ｂ，并1．大型影像诊断设备实现数字化，有完美的影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ2．设备维修响应实时，保障安全运转，保障临床需要。
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准--手术管理 2
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准医疗管理组----手术管理4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【C】（检查方法：查看制度、科室手术资格授权资料）1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
【A】（检查方法：查看制度、手术通知单和手术相关记录）手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。
【C】（检查方法：查看手术患者出院/运行病历记录）1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
【A】（检查方法：查术前讨论记录）术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或【C】（检查方法：查病历手术相关记录）1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
方案。
（★） 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【A】（检查方法：查病历手术相关记录）手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
检查结果与级别符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:再次检查结果：符合：【C】【B】【A】得分：检查时间:4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。
医院介入诊疗技术资质评审办法
医院介入诊疗技术资质评审办法为规范我院介入诊疗技术管理，降低手术风险，保障患者人身安全，特制定本办法。
一、成立评审专家组成立“介入诊疗技术准入评审专家组”负责医院介入诊疗技术准入资质的评审。
评审专家组下设办公室，负责日常事务处理、制度执行情况的监督和会议组织等，办公室设在医务科。
二、准入申请（一）医师本人根据自己的专业和实际技术能力，及时提出某项介入诊疗技术的准入申请。
并报“介入诊疗技术准入评审专家组”办公室存档。
（二）对于申请开展本院尚未开展的介入诊疗技术者，按新技术引进对待，报医务部审批后，方可向专家组提交申请。
（三）申请医师在外请医师来院指导下完成的介入诊疗项目或在外院进修期间完成的项目，在未确认本人已掌握该项技术操作技能且医院不具备开展该项技术的其他条件时，不得提出申请。
三、准入标准（一）取得《医师资格证书》《医师执业证书》，执业范围为内科专业或者外科专业。
（二）有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
（三）在上级医师指导下，，独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事冠心病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例，并经考核合格。
拟从事导管消融治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于20例导管消融治疗病例，并经考核合格。
拟从事起搏器治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于10例起搏器治疗病例，并经考核合格。
拟从事先天性心脏病介入治疗的医师，在上级医师指导下，独立完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先天性心脏病介入治疗病例，并经考核合格。
（四）在上级医师指导下，参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
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1．由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量控制小组负责科室医疗质量和安全管理，并有工作记录。（查科室质量安全管理小组工作记录）
2．有保证医疗服务质量与安全的相关制度。（检查质量与安全管理制度）
3．对相关人员有培训与教育计划，并落实。（查培训、考核记录）
4．有质量与安全管理计划并组织实施。（查年度质量与安全管理计划及落实）
2．主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。
4．21．3．2掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌证，履行知情同意，保障患者安全。
【Ｃ】
1．各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌证，并严格执行，
（查相关病历记录）
3．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。
2．主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（ＰＡＣＳ）。
2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。
3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。
4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。
（查介入诊疗应急预案与工作流程）
5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。（现场询问知晓情况）
【Ｂ】符合“Ｃ”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。
4．21．4有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。
4．21．4．1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
【Ｃ】
1．有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。
（1）每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录。
4．21．5环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
4．21．5．1环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
【Ｃ】
1．有职业病危害控制效果放射防护评价报告。
2．有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。（查相关管理制度及落实）
3．放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计。
4．患者的敏感器官和组织有防护。
（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。
（3）所有一次性器材应按医疗废物管理并记录在案。
2．所有诊疗器材均有合格的相关证件。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多部门联合监督管理机制，职责明确，并能定期开展联合检查。
2．对发现问题和缺陷有总结、分析及整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例。
2．有相关人员培训计划、培训方案并考核。（查相关人员培训、考核资料）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。
2．有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。
2．相关人员技术操作规范考核合格率100%。
（查看知情同意记录）
5．相关医师对上述要求知晓率100%。（现场询问）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．由手术者或者第一助手用易懂的方式向患者或近亲属、授权委托人进行知情同意告知。
2．科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量。
3．主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有介入诊疗病例适应证符合率100%。
1．有院科两级对制度与岗位职责落实情况检查、总结，对存在问题有整改措施。（查科室质量与安全管理小组专项活动记录）
2．对介入诊疗质量有定期评价和分析，并有记录。
（查科室质量与安全管理小组专项质控及评价记录）
3．对术后患者进行随访。（查看患者术后随访记录）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效，规范实施介入诊疗。
5．定期对相关人员防护进行培训，组织应急演练，并有考核。
6．定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。
7．定期对相关人员进行健康检查，有健康档案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门和科室对制度落实情况定期检查，对存在问题与缺陷有整改措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，环境保护及工作人员职业健康防护符合规定，无职业危害事件发生。
2．介入诊疗前，手术医师手术前到病房查看病历，检查患者，确认手术适应证。（追踪检查访谈患者及医务人员，查阅病历相关记录）
3．介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行。
4．在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，保存在病案中。
4．21．2．2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。
【Ｃ】
1．有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。（查岗位职责）
2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。（查专业培训资质）
3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求。（查人员资质）
4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。
2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。
4．21．1．2有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。
【Ｃ】
1．有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。
（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。
2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。
4．21．2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。
4．21．2．1执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。
【Ｃ】
1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。（查介入诊疗技术管理规范、实施细则、管理流程）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。
2．有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。
4．21．3掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
4．21．3．1有介入诊疗医师资质的授权管理。
4．21．3．3有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。（查医院相关制度、操作常规和人员岗位职责）
2．各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循。（追踪检查落实情况）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
【Ｃ】
1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。
（查介入诊疗医师资质授权管理制度与流程；查授权资料）
2．在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。（查病程记录或会诊记录）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。（查科室质量安全管理小组评价记录）
2．院科两级对监督检查的结果有评价，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进有成效。
2．主要技术安全指标达到：
（1）无手术事故，无导管相关性感染暴发。
邯钢医院迎接二级医院评审检查评估标准
----介入诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时诊疗服务。
4．21．1．1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。
【Ｃ】
1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。
（2）血管造影严重并发症≤0.5%。
（3）介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%。
5．科室相关人员熟悉相关制度和计划。（现场抽查医务人员）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室定期召开质量与安全专题会议，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈，提出改进意见。（检查质量与安全专题会议记录）
2．根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。
3．主管部门对科室质量管理情况有评价，指导科室开展质量与安全管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并科室有完整的质量管理资料，体现质量与安全持续改进。
4．21．6．2有质量与安全指标，定期开展评价。
【Ｃ】
1．有质量与安全指标。（查科室质量安全指标统计）
2．科室定期开展评价活动，有记录。（查科室质量安全管理小组评价记录）
3．相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。（现场询问）
（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（现场查看）
（3）配备800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。
2．有磁共振（ＭＲＩ）、计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。