药品经营企业重新核发GSP变更申请审批表

《药品经营许可证》(批发)变更申请审批表

《药品经营许可证》（批发）变更申请审批表编号：企业名称许可证号主要负责人联系电话变更联系人联系电话联系地址变更事项原核准内容变更后内容变更原因设区市局意见省局食品药品监管部门审批意见审核意见行政服务中心主任审批意见个人简历表申请企业：（盖章）填报日期：年月日个人基本情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职务专业技术职称分管工作身份证号码执业资格资格证书编号健康状联系电话况是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历毕（结、肄）业或职起止年月院校及系、专业或工作单位务备注：本人对本表信息确认，并签名：注：申请人对所提交材料的真实性负法律责任。

药品批发企业异地设置仓库申请表企业名称经营范围许可证号GSP认证证书号主要负责人联系电话联系人联系电话联系地址拟设置仓库地址面积拟设置仓库基本情况备注：应对拟设置仓库地址、各功能库区面积，周边环境，设施设备的配置及验证，人员配备，计算机系统，质量管理体系文件的修订等情况进行综述药品批发企业异地设置仓库设施设备情况表填报单位：（盖章）填报日期: 年月日辅助办公用房辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库（平方米）仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积运输用车辆和设备运输用车辆仓库空调配置情况温湿度自动监测设备情况普通运输车（辆）冷链车（辆）1、根据企业设施、设备的实际填写。

如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。

3、“辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。

药品批发企业异地设置仓库人员情况表填报单位：填报日期：年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业资格技术职称备注注：填报仓库负责人，质量管理人员、收货、验收、养护人员。

药品经营许可证项目变更申请表样表

电话
010-XXXXXXXX
手机
139XXXXXXXX
手机
139XXXXXXXX
企业负责人
姓名
同上
姓名
身份证号码
身份证号码
学历
学历
执业药师
执业药师
技术职称
技术职称
电话
电话
手机
手机
质量负责人
姓名
同上
姓名
身份证号码
身份证号码
学历
学历
执业药师
执业药师
技术职称
技术职称
电话
电话
手机
手机
变更前仓库地址（包括增减仓库）
按组织机构代码证填写
社会信用代码
按社会信用代码证填写
变更事项（选择变更事项后在下表自动显示需要变更的事项的原核准事项内容）
o企业名称
■注册地址
o仓库地址（包括增减仓库面积）
o经营范围
□法定代表人
o企业负责人
■质量负责人
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
北京市××公司
北京市××公司
注册地址
区县
××区
区县
××区
街道
××街道
街道
××街道
注册地址
××路××号
注册地址
×××
经营范围
按实际填写
按实际填写
法定代表人
姓名
XXX
姓名
XXX
身份证号码
填写18位
身份证号码
填写18位
执业药师
XXXXXXXX
执业药师
XXXXXXXX
技术职称
无
技术职称
主任药师
电话

《药品经营质量管理规范》(GSP)项目变更申请表

受理编号：档号：《药品经营质量管理规范》（GSP）项目变更申请书申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（公章）填报时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日受理部门：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿受理时间：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日山西省食品药品监督管理局填报说明一、已通过GSP认证的药品经营企业在GSP认证证书有效期内发生以下变化时，企业应提出变更申请，并填报本申请书。

1、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业名称、发生改变时。

2、药品批发企业、药品零售连锁企业总部及药品零售企业办公、营业场所和仓库迁址时。

3、企业经营规模扩大，导致企业类型改变时。

二、企业填报本表需提供的资料有：1、企业变更申请书2、GSP认证项目变更申请表。

3、企业基本情况表4、GSP认证专项检查报告表。

5、GSP认证项目变更审批表。

6、《药品经营许可证》正、副本复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件。

7、《营业执照》副本复印件。

8、执业药师资格证、注册证原件（审核后退回）、复印件。

9、发生（拟）改变的企业负责人、质量管理人员学历、技术职称有效证件复印件及有关任命文件。

10、批准（拟）变更的经营场所、仓库的布局及平面图。

11、企业需说明的其他问题及其有关资料。

三、本申请书所有资料均应使用A4纸按顺序双面打印，标明目录及页码并装订成册。

内容应填写完整、准确，不得涂改和复印。

GSP认证项目变更申请表企业基本情况表GSP认证专项检查报告GSP认证项目变更审批表GSP认证项目变更批件山西省食品药品监督管理局年月日。

药品经营许可证换证申请审批表

药品经营许可证换证申请审批表申请企业（盖章）：联系电话：联系人：申请日期：年月日填表说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改；2、此表以及其他申报材料一式两份，应统一使用A4纸打印或复印，所有材料加盖企业公章。

企业名称注册地址企业类型□非法人企业□法人企业□非法人分支机构许可证号码企业性质□个体工商户□有限责任公司□其他：GSP证书编号经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□精神药品(限第二类)仓库地址法定代表人技术职称学历企业负责人技术职称学历质量负责人技术职称学历仓储及营业情况（㎡）仓储总面积(㎡)常温库(㎡)阴凉库(㎡)冷库（立方米）营业场所(㎡)人员情况职工总数从事质量管理、验收人员总数药学技术人员数主任、副主任（中）药师执业（中）药师主管(中)药师(中)药师从业药师药士设施设备情况经营场所设施设备计算机（台）□房屋吊顶□地面平整□玻璃门窗□其他：□空调台□温湿度计台□冷藏箱台□除湿机台□排气扇台□拆零货架组□垫仓板㎡□避光窗帘㎡□其他：配备总量台软件名称实现计算机管理的环节：购进记录□入库验收□销售记录□出库复核□其他：换证部门审批意见县（区）局初审意见（公章）年月日经办人审查意见年月日科室负责人审核意见年月日分管局长审批意见年月日局长审批意见年月日核定许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式□零售□零售（连锁）经营范围□处方药□非处方药□乙类非处方药□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□精神药品(限第二类)许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日。

药品经营企业(零售)申请变更项目审批表

编号：麒市场监管第（）号药品经营企业（药店名称）
申请变更项目
审
批
表
曲靖市麒麟区市场监督管理局印
年月日
填表说明
一、企业提交书面申请，填写变更项目审批表并附《许可证》副本及复印件；
二、企业法人的非法人分支机构变更许可事项的，必须出具上级法人签署意见的变更申请书；
三、变更企业名称应提交工商行政管理部门核准变更的证明材料和许可证正本；
四、企业改制并变更企业名称除上述资料外，还应提交的文件有：注册资本验证（验资）证书、设立公司的文件、公司章程、合同书、各股份公司委派董事的委托书、公司董事会推选公司的董事长和企业负责人、改制后变更的法人简历及有关证书复印件；
五、变更法人代表、企业负责人、质量负责人应提交其拟担任职务的任命文件或聘书、学历证复印件、职称证书复印件、身份证、健康证明及个人简历（简历内容同第四条）、新设置的组织机构图和质量管理机构图，区局按照《药品经营许可证管理办法》第五条第三款在申请书上签署意见；
六、增加经营范围，除提交相关人员资质证明外，还需提交相关设施、设备及管理文件目录，并由县局出具现场验收报告；
七、变更经营地址应提交企业新址示意图、经营场所布局图及房屋产权或使用权证明；
八、申请资料必须完整、真实，必要时企业应提供其它资料和出具证明文件原件；
九、此表一份（区局存档备查）；
十、各项申请变更所提交的材料，应按主次顺序编制目录，统一用A4纸装订成册；
十一、企业分立、合并、改变经营方式、跨原管辖地迁移，不适用本表。

一、申请变更许可登记事项（企业填写）
二、审批意见。

《药品经营许可证》变更审批表

档案编号：BG《药品经营允许证》更改审批表公司名称注册地点（库房地点）经营范围变更药店类型内容法定代表人公司负责人质量负责人药学技术人员营业面积库房面积更改原由审察建议发证部审察建议门审批意见审批建议办理结果原名称现名称原地点现地点原经营范围现经营范围原药店类型现药店类型原法定代表人现法定代表人原公司负责人现公司负责人原质量负责人现质量负责人原药学技术人员现药学技术人员原面积（㎡）现面积（㎡）原面积（㎡）现面积（㎡）切合规定包办人：年月日审察人：年月日审批人：年月日注：1.更改内容、更改原来由申请人使用微体制作依据申请更改事项照实填写，由初审人审察。

2.此表应置于更改资料首页。

XX大药店更改资料初审转呈单序号审察内容审察结果页码1药品经营公司更改允许事项申请切合要求2药品经营公司更改允许事项状况表切合要求3《药品经营允许证》、GSP证书、营业执照复印件切合要求更改公司负责人：4公司负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否一致，个人简历、聘书能否真切。

更改质量负责人：5质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与切合要求复印件能否符合；个人简历、聘书能否真切；任职在岗证明（辞职证明、劳动合同原件与复印件能否一致）。

增添经营范围：6与增添的经营范围相适应的技术人员；以上人员技术资格切合要求证书原件和复印件；经营场所平面布局图。

更改注册地点：7经营场所地理地点图；经营场所功能布局平面图；房子产切合要求权或使用权证明。

更改库房地点、增添库房：8库房地理地点图；库房平面布局图；房子产权或使用权证切合要求明。

9公司法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理切合要求法》第76条、第83条规定情况的说明10申报资料真切性保证申明切合要求11上述复印件能否注明“与原件同样”并盖印切合要求初审状况：上述资料齐备，状况真实，切合《山东省药品经区县局建议：营允许证允许登记事项更改审察方法》、《山东省药品零售公司（门店）允许查收实行标准》的规定。

药品经营许可证(gsp认证证书)变更申请表

药品经营许可证（GSP认证证书）变更申请表本单位申请变更:□药品经营许可证（编号：______________________ ）（盖章）HSP认证证书（编号：____________________________ ）填表说明：在需申请变更证书前□内打“V”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”;申受理编号：《药品经营许可证》换证申请表②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。

申请人签名：_________________ 日期：____________企业名称：_____________________________________________________________ 注册地址：_____________________________________________________________ 联系人：________________________________ 联系电话：____________________ 联系地址：______________________________ 办公电话：____________________ 邮政编码：______________________________ 填表时间: _____________________广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况法定代表人（企业负责人）签字：年月日药品零售企业换证审核意见《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打; 2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

药品经营许可证》、《GSP 认证证书》注销申请表填表说明:1、在需申请注销证照前的“□”内打“/;2、证书编号应填写准确、完整;企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表受理编号:企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表申请人签名（盖章）：日期：拟办企业名称：_________________________________________________________ 联系人：__________________________________ 联系电话：__________________ 联系地址：________________________________ 办公电话：__________________ 邮政编码：_________________________________ 填表时间: __________________广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号:药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所（仓库）设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位_________________________________ 申请事项：□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制申请单位保证书本单位所填报内容及提供的经营场地、仓储等资料均真实、可靠。

药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表资料

药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: □药品经营许可证(编号：) (盖章) □GSP认证证书(编号：)填表说明：在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中，不申请变更的填写“不变”；申请变更的填写拟变更的内容；变更经营范围的，填写增加或减少某某范围即可。

受理编号：《药品经营许可证》换证申请表企业名称：注册地址：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况《药品经营许可证》、《GSP认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。

《药品经营许可证》、《GSP认证证书》注销申请表填表说明:1、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSP认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见（法定代表人签字、盖公章）。

企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表企业质量管理机构负责人简历表企业处方审核人员简历表受理编号：药品零售企业筹建申请表拟办企业名称：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号：药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所(仓库)设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位申请事项：□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制*申请换证的填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制阳东县保健食品经营企业卫生许可证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制。

《药品经营许可证》换证审批表

《药品经营许可证》换证审批表
XX大药店换证材料初审转呈单
注：1.此表由区县局使用微机制作、填写（签字、盖章除外），对照标准进行审查，符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。

2.此表应置于换证材料第二页。

受理编号：鲁（淄）号换发药品零售许可证
申
请
表
企业名称：（盖章）
填报日期：年月日
淄博市食品药品监督管理局制
填报说明
1、申请单位填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、填写内容应准确、完整，不得涂改。

3、人员明细填写不下可另加附页。

4、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况
（须注明“与原件相同”）、微机打印件应加盖企业公章。

企业负责人员和质量管理人员情况表
企业验收养护人员情况表
注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。

申报材料真实性保证声明
受理情况表
注：此表由审查人使用微机制作、填写（签字、盖章除外），根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容。

药品零售企业换证检查评定表
单位名称：
注：此表由现场检查组负责填写。

《药品经营许可证换证与GSP再认证申请表》

填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。

《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表（附件表1）
企业名称：
隶属部门：
经营方式：
联系电话：
填报日期：年月日
受理部门：兰州市食品药品监督管理局
企业基本情况（附件表2）
人员花名册（附件表3）
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书的复印件（审查原件后复
印留存）依次附后。

现场检查及技术审评情况（附件表4）
审批意见（附件表5）。

药品零售企业经营许可和认证变更申请表

药品零售企业经营许可和认证变更申请表
注：本表填写后应附相应材料。

药品零售企业变更审批表
资料
真实
性
自
我
保
证
声
明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请变更XXX ，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。

连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）XXXX
药店（单体）负责人（私章）XXXX
201X 年X月X日
附属材料目录
企业名称变更：
1.法人企业或原负责人同意变更文件原件
2.工商局《预先核准通知书》
3.《药品经营许可证》正、副本原件和复印件
经营范围变更：
1.法人企业或原负责人同意变更文件原件
2. 与经营范围相适应的人员资质材料
3. 营业场所房产证明及使用权证明复印件
4. 与经营范围相适应的设施设备一览表
5. 《药品经营许可证》正本复印件、副本原件
人员变更：
1.法人企业任命文件原件（直营店）
2.原负责人同意变更文件原件（加盟店、单体店）
3.质量负责人任命文件
4.变更后人员身份证复印件，工作简历，技术职称证明原件、复印件
5.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件
地址变更：
1.法人企业或原负责人同意变更文件原件
2.营业场所房产证明及使用权证明复印件
3.药店平面布置图（药品分类示意、药柜摆放、设施布局）
4. 药店设施、设备情况一览表
5.《药品经营许可证》正本复印件、副本原件。