新麻醉科月质控表

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()麻醉科医疗质量及技术量化考核表

3）死亡病例讨论须在一周内完成
1）、2）未做到，1次扣2分
3）延时讨论扣1分
8、交接班制度
3
1）遵守接班不到，当班不走的原则。特别危重病人已处于危险中不交班，应协同处理
2）交班实行双签制度，交班者和接班者均需签名。交班内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、输血输液、管理药品等
缺1次交班记录扣0.5分，内容不符合要求酌情扣分，未双签视为无效
凡发生1次不及时不得分
6、及时开始麻醉
4
接台手术经三方核对后及时开始麻醉
发现1例未及时扣2分
7、麻醉药品管理
5
麻醉药品领耗管理实行五专(专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记)，不得过期或短缺
缺少一专扣2分，缺1次交班扣0.5分，过期或短缺1支扣3分
8、处方合格率
4
>95%
不符合要求扣2分
发现1例未做到扣2分；会诊单记录不全，缺项每处扣1分；医嘱逐条签字，每缺1处扣1分
4、术后访视
5
术后72小时内访视率100%，硬膜外麻醉24小时内完成,有并发症继续随访处理
术后麻醉访视未做到1例扣2分
5、知Байду номын сангаас同意书
5
1）择期手术必须在手术前完成
2）填写完整
3）患方签名必须与告知书上一致
1）发现1例不合格扣4分
9、请示报告制度
2
1)院内首次开展新技术新疗法报医务科审批
2)死亡报告单必须于24小时内送报医务科
3）遇有危重、抢救病人及时报告上级医师
发现1例1项未做到不得分
10、业务学习
5
1）积极参加业务学习、科室早会及相关会议
2）每年两次“三基”考核必须合格

麻醉科月度考核表

检查，并召开会议，提出改进措施。科
室有健全的医疗工作制度；各级人员岗医疗质量及位职责、技术规范、操作规程完善；有
缺项不得分
查科室文字性及必备的记录本、交班本
六安全组织管必备的记录本；有医疗安全保障措施及
理（15分）医疗缺陷标准（3分）
科室有质量管理方案（有目标、质量标准措施）有年度工作计划、有总结、有考核、有奖惩办法。能够运用质量管理办法与工具进行持续质量改进，并对落实改进的成效进行自我评价，提出再改进意见。
序号项目
医院麻醉科室月度医疗质量检查登记表
扣分标准
检查方法
得分
一
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度（5）
有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。
有一项不符扣1分
查看相关资料
1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能
没有登记的扣2分
（七）
麻醉前知情同意制度（2分）
1、麻醉同意书签字率100%，变更麻醉方式履行患者告知率100%。
没有告知的扣2分
病情较重、中等难度以上或新开展）
术前讨论制度（2分）
职称医师主持。内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、术中可能出现的意外及防范措施、参加讨论者姓名
十一
三基培训和科室业务学习培训记录本（10分）
病区应单独设立“三基培训和科室业务学习培训记录本”，记录完整，准确。对新员工进行试用期的考核培训。
没有设立登
记本扣10 分，记录不符合要求扣1
查三基培训和科室业务学习培训记录本
分
十二
完成临时或

年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]

术后随访情况及处理住院号
麻醉记录单及术后访视单填写
麻醉意外例次
住院号处理
术后镇痛治疗例次
住院号具体情况
术后送病房及交接
差错、事故、纠纷登记、报告、处理
麻醉药品存放、保管
业务学习
门诊疼痛治疗开展情况
病种方法
科主任
年月麻醉科医疗质量自查月报表
项目
检查情况
综合指标
麻醉人次并发症次死亡例次
麻醉与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责
各类麻醉技术操作规程
麻醉医师分级授权管理制度、执行情况
麻醉术前访视执行、记录
麻醉知情谈话及签字麻醉记录单填写
手术室中死亡例次住院号讨论情况
手术安全核查情况及核查表填写病人身份识别、手术部位标记

麻醉科质量与安全管理指标统计分析表(月质控)

不变□ 升高□ 降低□
（1）进入麻醉复苏室例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数
不变□ 升高□ 降低□
5. 麻醉非预期的相关事件例数：
不变□ 升高□ 降低□
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数
不变□ 升高□ 降低□
14.严重麻醉并发症发生
不变□ 升高□ 降低□
15.麻醉记录单书写合格
不变□ 升高□ 降低□
16.麻醉技术操作合格
不变□ 升高□ 降低□
17.抢救设备完好
不变□ 升高□ 降低□
18.麻醉机性能完好
不变□ 升高□ 降低□
19.消毒灭菌合格
不变□ 升高□ 降低□
20பைடு நூலகம்三基”考核合格
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
2. 由麻醉医师实施镇痛治疗例数
不变□ 升高□ 降低□
（1）门诊患者例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）住院患者例数
其中：手术后镇痛
不变□ 升高□ 降低□
不变□ 升高□ 降低□
3. 由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：
不变□ 升高□ 降低□
复苏成功例数
不变□ 升高□ 降低□
4. 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（2）ASA-Ⅱ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□
（3）ASA-Ⅲ级例数
不变□ 升高□ 降低□
术后死亡例数
不变□ 升高□ 降低□

麻醉科医疗质量考核表

一个质量管理小组履职差扣2分/月，检查、分析、反馈、追踪及奖惩等记录不全扣1分/月/项.科主任手册每缺一项记录扣2分.不参加科室质量互评扣5分.
认真执行首诊医师负责制、查对制度、会诊、危重病人抢救、临床药事管理、临床用血审批、手术分级管理、交接班等十六项制度。执行情况有据可查。15分
查病历和记录，每发现一项制度一次未按照规定执行扣2分。一项记录不全扣2分。
访视择期手术前病人、所有术后病人，做好记录。5分
抽查手术病人病历，单科主任评定记分。5分
评定不认真扣1分/份，未评定扣5分,评定成绩90分以下者每例扣1分，80分以下者扣2分。
麻醉全过程（包括复苏），司麻者坚守工作岗位认真仔细观察病人。防范医疗纠纷及事故发生。5分
麻醉科医疗质量考核表考核时段：实得分（分）
考核内容
考核方法与评分标准
实得分
发现问题及整改建议
追踪复查与奖惩
认真履行岗位职责，遵守劳动纪律。服务态度好。5分
经查擅离职守一次扣5分；病员投诉态度不好一次扣1分，吵架一次扣5分。
科室质量管理小组每月一次履行职责认真。完成每月科室质量管理自查，记录完整。积极参加科室间质量互评。10分
发现一人次未做到者扣2分。出现一例纠纷扣2.5分，一例赔偿扣5分。
术毕后监测记录患者第一次血压、脉搏、呼吸。5分
未做到者一例扣1分。
各科抢救病人需麻醉科参加时必须及时参加。10分
以科室投诉后核实，未做到者一例扣5分。
科室各种统计报表内容完整，数据准确，上报有关职能部门及时。5分
内容不准确一次扣2分；不及时上报每次扣2分；耒统计扣5分。
麻醉前签订麻醉同意书。特殊、货重治疗及药品履行患者告知率达100吼10分

麻醉科科室质控查检表

科室定期自查、分析、整改
止痛
有规范、有培训考核科室人员遵守并定期评价分析
术中用血有制度、流程，指征以及与输血科有沟通并知晓
输血
手术用血前评估和用血疗效评估与手术医师有效沟通保障术中用血及时、合理安全
科室对用血情况定期分析、总结以及整改
有组织、制度以及岗位职责、诊疗规范、操作常规
对随访、不良事件、安全核查风险评估、药品管理有分析评价反馈
质控
工作量（麻醉、心肺复苏、麻醉复苏例数）
质控数据麻醉并发症（死亡、误咽、误吸评分》4分）
对分析结果有落实
考核情况
沂源县第二人民医院麻醉管理与持续改进查授权知晓情况
授权
麻醉分级授权落实（独立实施麻醉医师）
有再授权情况落实
麻醉前病情评估内容完善（术前访视记录）
麻醉前评估
术前讨论（对高风险、新开展手术或麻醉）
病历记录完整（麻醉计划书、麻醉风险评估表）
变更麻醉方法流程正确（上级医师以及家属同意、记录）
变更麻醉方法
变更麻醉方案有定期分析、回顾和总结
变更麻醉方案发现原因并提出整改措施
手术安全核查
手术安全核查有专人质控手术安全核查有定期检查、反馈分析原因并有整改措施
有麻醉意外处理流程并知晓
麻醉意外处理
有麻醉意外预防措施并落实
有专题讨论、持续改进有成效
麻醉复苏室设备、抢救用药、必需设备
麻醉复苏室
有转入、转出流程、且记录完整转出患者有评价（Steward评分），并且记录在病历中

麻醉质控记录

麻醉科室内质控二0一五年一月份本月完成临床麻醉201例，其中全身麻醉32例，连硬麻醉141例，腰麻18例，神经阻滞麻醉30例，静脉麻醉8例，吸入麻醉2例。

一．麻醉效果评价1.全麻：I级30例，II级2例2.椎管内麻醉：I级160例，II级8例，III级1例3.神经阻滞：I级30例，II级0例，III级0例4.静脉麻醉：I级7例，II级1例5.吸入麻醉：I级1例二．麻醉并发症1.全麻：低血压1例2.椎管内麻醉；尿潴留2例，恶心呕吐2例，术后头痛1例3.神经阻滞：膈神经麻痹1例4.静脉麻醉：呼吸抑制1例5.吸入麻醉：无三．本月无危重、死亡病例四．术前访视，术后随访率100％五．各种麻醉记录单书写合格率99％六．麻醉机、监护仪设备完好率100％七．设备消毒、灭菌合格率96％麻醉科质控报告（一月份）为配合我院质控中心工作，对麻醉科一月份工作进行了较为全面的质量控制评价，现将此次评价的实际情况简要小结如下：1.评价对象：麻醉科2.评价指标：制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制，麻醉人员配置合理；实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中；患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择；实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中；有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位；建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效的执行；建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血；成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。

二、总评分：96.5分三、检查总体评价：存在的问题：1. 麻醉复苏室尚未设置；2. 麻醉质量管理小组成员为到位，麻醉质量监测工作不合格；取得的成绩：1.麻醉复苏监测需要的吸氧、呼吸机等必须设备配置完善，抢救药品准备齐全，复苏抢救工作及时到位；2.麻醉前的知情同意，沟通等工作准备充分；3.麻醉操作过程记录详细。

麻醉工作质量控制表

1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任
2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示
3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论
4外出会诊需经医务科同意
5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意
6会诊意见应记入病历
麻醉科器械消毒
1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管
2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全
3与主管医师进行病情交接
病人离开麻醉恢复室标准
1.病人恢复知觉和定向力全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。
2.呼吸功能稳定呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。
3.循环稳定面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。
麻醉医师交接班
1保证病人安全的情况下进行交接
2重大及疑难手术不应交接
3交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字
4如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班
5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭
手术安全核查
1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查
6麻醉死亡率〈0.02%
7麻醉记录合格率100%
8麻醉技术操作合格率≥98%
9常规器械消毒合格率100%
10全年医疗事故发生数0
11死亡病例讨论率100%
12完成全院危重病人抢救工作配合率100%
13参加重大手术术前讨论执行率100%
14三年内在省级刊物发表医学论文≥1篇
术前访视
1.麻醉前24小时访视
2.掌握病人第一手资料

月份麻醉质控及持续改进记录表

检查人员：
2014年12月30日
麻醉技术操作合格
抢救设备完好
麻醉机性能完好
消毒灭菌合格
三基”考
核
合
格
非危重病人死亡
全麻术中知晓
全麻术后苏醒延迟发生
医疗纠纷发生Ⅳ
年医疗事故发生
例
率
100
32
34
0
300
400
0
500
500
500
100
100
98
0
100
100
1
3
98
34
36
100
100
0
100
100
100
100
100
97
0
100
100
2014年度翁牛特旗医院麻醉质控及持续改进记录表
麻醉
总数
（例）
全麻总数（例）
椎管内麻醉总数(例)
神经阻滞
其他
I级
II级
III级
I级
II级
III级
Ⅳ级
静脉
复合
静吸
全麻连硬外
联合
连各种神经阻滞成功
椎管内麻醉后头痛发生
硬膜穿破发生
术
前
访
视、
术后随访
严重麻醉并发症发生
麻醉记录单书写合格
0.1
0.3
重点检查内容：麻醉临床的技能及知识。
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）：1.专业知识及技术掌握不扎实，2.对执业医师法律了解的不够全面。
改进措施：加大麻醉人员的专业培训及医疗法律的培训。
效果评价：满意
质控员签字：
2014年12月30日

医院麻醉科麻醉质控检查表

医院麻醉科麻醉质控检查表医院名称，医院级别，麻醉科主任联系电话，电子邮址，博士/硕士生培养点一、麻醉人员情况科主任学历，职称，博士/硕士生导师，社会兼职麻醉医师数，执业医师人，助理执业医师人，其它人，麻醉医师学历构成：博士人，硕士人，本科人，大专人，其它人，麻醉医师职称构成：正高人，副高人，中级人，初级人，麻醉医师年龄构成：30岁以下人，40岁以下人，60岁以下人，60岁以上人，麻醉科护士数人，副高人，中级人，初级人，二、业务开展情况（一）手术室内麻醉总数例，手术台数张。

全身麻醉例，其中气管内全麻例（喉罩全麻例，支气管内全麻例），静脉全麻例，吸入全麻例。

椎管内麻醉例，其中硬膜外麻醉例，蛛网膜下腔阻滞例，腰硬联合麻醉例，骶管阻滞例，硬膜外复合气管内全麻例。

神经阻滞例，监护麻醉（MAC）例。

手术室外麻醉总数例无痛人工流产例，分娩镇痛例，无痛胃镜例，无痛肠镜例，无痛纤支镜诊治例，介入治疗麻醉例，门诊手术麻醉例，影像检查麻醉例，其他例。

（二）专科手术麻醉：普外科例，胸外科例，心脏大血管外科例，妇产科例，骨科例，小儿外科例，五官科例。

（三）PACU设置：设置齐备/不齐备/未设置，床位张，年收治病人人次，手术台与床位比，麻醉重症监护病床（AICU）设置/未设置。

（四）疼痛诊疗：疼痛病房床位张，医师人，年收治病人人次。

疼痛门诊开诊时间，每周日，年门诊量人次；术后镇痛为静脉例、硬膜外例、多模式例，年镇痛人数例，（五）参加兄弟科室抢救工作：紧急气管插管例，中心静脉穿刺例，会诊、现场救治例，其它。

（六）麻醉门诊：设置/未设置，年门诊量人次。

三、麻醉仪器与设备麻醉机台，其中进口麻醉机台，国产麻醉机台心电监护、SpO2监测和无创血压监测齐备/未齐备，有创血液动力学监测齐备/未齐备，P ET CO2监测仪台，纤维支气管镜台，体温监测仪台，周围神经刺激器件，血糖检测仪台，血气分析仪台，心电除颤仪台，困难气道装备完善/不完善，麻醉深度监测仪台，肌松临测仪台，麻醉气体监测仪台，超声定位引导装置台，普通输液泵个，TCL靶控输注泵个，麻醉抢救车台，便携式呼吸机（转送病人用）台，自体血回收机台，其它台。

麻醉工作质量控制表

2一次性使用物品按医院感染管理要求处理
3重复使用的物品应按院感要求进行处理
4传染病患者使用的器械应按特殊消毒办法处理，定期消毒并做细菌监测
麻醉科设备管理
1由麻醉护士专职管理
2对医疗器械必须熟悉性能严格按操作规程使用
3定期检修保持性能完好
4如有故障应及时上报总务科维修
5麻醉设备使用后应消毒处理后归还原处
2持续的评估病员呼吸和循环功能，用药达到个体化、量化，防范术中知晓
3监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量
4根据手术需要调整麻醉深度，为手术提供条件
5麻醉期间按时认真、真实客观做好麻醉记录
6术中意外或（和）险情，应向上级医师和科主任报告，并请求协助处理
麻醉后管理
1根据麻醉方式和病人苏醒情况，决定转运到麻醉恢复室或病房及ICU,严格执行《四川省综合医院麻醉管理规范》对术后病人的转运标准
6麻醉死亡率〈0.02%
7麻醉记录合格率100%
8麻醉技术操作合格率≥98%
9常规器械消毒合格率100%
10全年医疗事故发生数0
11死亡病例讨论率100%
12完成全院危重病人抢救工作配合率100%
13参加重大手术术前讨论执行率100%
14三年内在省级刊物发表医学论文≥1篇
6做好设备运行记录
麻醉科质量月控;
对存在问题每月进行整改
1对全月麻醉病例优良率进行统计
2对麻醉急救物品完好率进行统计
3对麻醉药品登记进行统计
4检查危重病人术前讨论和抢救记录。
麻醉科质量标准
1全麻成功率100%
2硬膜外麻醉成功率〉96%
3腰麻成功率〉97%
4臂丛麻醉成功率〉93%
5严重并发症发生率〈0.1%

麻醉质控指标统计表

麻醉质控指标统计表
序号 1 2 麻醉医生数
指标名称
指标内容麻醉医生总人数（人）麻醉医生固定在岗（本院）总人数（人） 1级例数（次） 2级例数（次）
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
麻醉科完成麻醉总例数（次）
3
ASA分级
3级例数（次） 4级例数（次） 5级例数（次）

4
急诊非择期例数（次）椎管内麻醉（次）插管全麻（次）
5
麻醉方式
非插管全麻（次）复合麻醉（次）其他（次）
6 7 8 6 7
气管插管后声音嘶哑发生例数拔管椎管内严重神经并发症例数麻醉开始后手术开始前手术取消例数入PACU总数（次） PACU PACU停留>3h例数入室低体温例数转入ICU总例数非计划转入ICU例数术后拔管患者总数非计划二次插管例数
8 10 11 12 13 15 17
ICU 麻醉24h内死亡例数麻醉24h内心跳骤停例数输血严重过敏例数中心静脉穿刺麻醉后新发昏迷发生例数
输血总例数自体血输血总例数穿刺总例数严重并发症例数

麻醉科质控工作督查内容与评分表2

查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查
5
1-11 RR诊疗设备
1-11-1设备条件最低标准：每床均须配备多功能监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功能），床位与呼吸支持设备（呼吸机）≥1：0.2；性能良好，操作规范、熟练
查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查
5
得分
分
注：此标准对应医院：1乐余人民医院，2锦丰人民医院，3金港人民医院，4广和中西医结合医院，5香山医院
5
1-6深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术
1-6-1有常规和（或）指南并能执行；有相应的设备条件和技能；医疗文件书写完整、操作规范
查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查，
5
1-7术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊断检查
1-7-1能常规开展，有常规和（或）指南、管理规范，具备相应的条件和技能
查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查，
查阅相关资料（学历证书，执业医执照）
4
三、
科室管理和制度
20分
1.基础管理
（12分）
1-1科学制定科室建设发展规划和年度计划
1-1-1制定有科室发展规划，每年指标明确、举措得力，能基本完成规划指标
查阅相关文件；现场考查。
4
1-2建立岗位责任制，并严格执行
有各级各类人员岗位责任制，并能严格执行
1-3建立健全各项规章制度，并严格执行
1-1-1能全面实施，有常规和（或）指南并能执行相应医疗文件（麻醉记录单等各种记录单格式符合我市统一格式），记录完整规范
查阅台帐记录和（或）相关资料；现场考查；记录单不符合我市统一格式扣2分
5
1-2有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测
1-2-1多功能监护仪（含有ECG、无创/有创BP、P、SpO2、T等功能）与手术台比例≥1.0，性能良好，操作规范、熟练

麻醉工作质量控制表

2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全
3与主管医师进行病情交接
病人离开麻醉恢复室标准
1.病人恢复知觉和定向力全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。
2.呼吸功能稳定呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。
3.循环稳定面色红润，无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。
2手术患者均应佩戴腕带，以便识别身份3安全核查由手术医生或麻醉医师主持，三方共同执行并填写《手术安全核查表》
麻醉药品管理
1麻醉药品实行“五专管理”
2开具麻醉药品专用处方书写完整，字迹清晰等
3写明患者一般情况、身份证号、病历号、诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名
4定期清点防止药品变质
麻醉科会诊
1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任
2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示
3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论
4外出会诊需经医务科同意
5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意
6会诊意见应记入病历
麻醉科器械消毒
1由专人负责麻醉器械的清洗消毒保管
（共5页）麻醉工作质量控制记录年月
质控小组：
检查人员:
检查日期
检查项目
标准
检查情况
整改措施
麻醉科工作制度
1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作；
2参与术前访视和术前讨论
3.做好麻醉前各项准备
4。认真执行手术安全核查制度
5术前、术中、术后按照《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》严格执行
2一次性使用物品按医院感染管理要求处理

麻醉科质量与安全管理质控记录

*例
术后镇痛治疗例次
不良反应情况
本月术后镇痛*例
无镇痛相关不良反应
高平面椎管内阻滞及全脊麻例
*例
择期手术术前访视率
术后随访率
100%
椎管内麻醉致椎管内血肿或脓肿例
*例
麻醉文书书写合格率
100%
神经、脊髓损伤例
*例
完成指定性任务比例
100%
局麻药中毒例
*例
三基考核合格率
本月无三基考核
气管内插管例
**医院麻醉科质量与安全管理质控记录（*月份）
质控日期：质控人签名：
质控内容：
项目
检查情况
项目
检查情况
椎管内麻醉例
成功率（目标≥90%）
*例
成功率*%
上呼吸道梗阻及误吸例
*例
各类神经阻滞例
成功率（目标≥90%）
*例
成功率*%
非危重患者麻醉死亡例
（目标≤0.02%）
*例
脊麻后头痛例
（目标≤10%）
成功率
*例
成功率*%
医疗设备、仪器完好率
100%
气管插管操作损伤例
*例
急救仪器、药物完好率
100%

麻醉质控每月质控重点

麻醉质控每月质控重点
1 麻醉医师分级授权管理及医师知晓度调查，麻醉病例书写。

2 麻醉前，麻醉后访视
3 知情同意制度的落实，麻醉计划的制定
4 术中管理机麻醉意外处理流程
5 麻醉药品管理，及麻醉处方书写
6 术后镇痛
7 全身麻醉技术操作规范及流程
麻醉质控每月质控重点
•麻醉医师分级授权管理及医师知晓度调查，麻醉病例书写。

•麻醉前，麻醉后访视
•知情同意制度的落实，麻醉计划的制定
•术中管理机麻醉意外处理流程
•麻醉药品管理，及麻醉处方书写
•术后镇痛
•全身麻醉技术操作规范及流程
•椎管内麻醉技术操作规范及流程
•手术风险评估及安全核查
•输血管理
•术前讨论及疑难病例讨论
•麻醉效果及质量评价。

新麻醉科月质控表

年麻醉科月质控表
科室姓名性别年龄诊断
住院号手术名称麻醉方式：主管麻醉医师
质量控制现场抽查：
1、麻醉前是否进行了访视是否
2、麻醉前准备是否完善是否
3、麻醉医师是否有相应手术级别麻醉资质是否
4、是否按麻醉方案实施麻醉是否
5、麻醉操作是否符合诊疗操作规范是否
6、是否实施了手术安全核查及手术风险评估是否
7、麻醉药品是否使用合理是否
8、麻醉期间监测及管理是否到位是否
9、麻醉医师是否脱岗是否
10、相关镇痛器材与镇痛药物是否合理是否
11、是否有麻醉并发症是否
12、麻醉效果评定
全麻效果评级：Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级
椎管内麻醉效果评级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
(三级及以上麻醉效果进行分析）
病历质量检查：
1、麻醉同意书签署是否
2、特殊药品申请单签署是否
3、术前访视单填写完整是否
4、麻醉前病情评估是否
5、麻醉记录单填写完整、规范是否
6、麻醉药品使用临时医嘱单填写规范是否
7、更改麻醉方案重是否重新告知、签署是否
8、复苏室观察记录单填写完整、规范是否
9、麻醉处方书写规范是否
10、三方核查表按规定签字是否
11、Steward评分表填写准确是否
12、是否按时进行了术后镇痛随访是否
13、输血前后是否进行了评价及评估是否
14、是否合理用血是否
15、自体输血是否符合规范是否
存在问题分析：
检查人：检查日期：
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

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麻醉工作质量控制表

麻醉医师交接班
1保证病人安全的情况下进行交接
2重大及疑难手术不应交接
3交班双方必须在病人床旁进行交接，并注明交班时间，双方签字
4如果交接班一方认为交班会影响病人安全则不应交班
5午餐或晚餐期间两位医师不能同时离开手术间吃饭
手术安全核查
1具有职业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查
2转运期间应由麻醉医师亲自护送确保病人生命安全
3与主管医师进行病情交接
病人离开麻醉恢复室标准
1.病人恢复知觉和定向力全麻者需完全清醒，恢复知觉，能正确辨别时间和地点，能正确回答问题。
2.呼吸功能稳定呼吸道通畅，呼吸交换量满意，无呕吐及误吸危险。
3.循环稳定面色红润பைடு நூலகம்无紫绀，血压、脉搏平稳，肌张力恢复正常。循环功能稳定。可转回病房。
（共5页）麻醉工作质量控制记录年月
质控小组：
检查人员:
检查日期
检查项目
标准
检查情况
整改措施
麻醉科工作制度
1.严格执行各级各类人员职责，遵守各项规章制度，熟练无菌技术操作；
2参与术前访视和术前讨论
3.做好麻醉前各项准备
4。认真执行手术安全核查制度
5术前、术中、术后按照《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》严格执行
1参与院内外会诊一般由主治医师或住院总担任
2急会诊由值班人员担任，随请随到，如有困难向上级医师请示
3本科不能处理的疑难病例，由科主任提出，由医务科组织相关科室讨论
4外出会诊需经医务科同意
5因病情或术前准备不足，应由主治医师以上会诊同意
6会诊意见应记入病历
麻醉科器械消毒

年___月麻醉科医疗质量自查月报表[1]

年月麻醉科医疗质量自查月报表
科主任
她含着笑，切着冰屑悉索的萝卜，她含着笑，用手掏着猪吃的麦糟，她含着笑，扇着炖肉的炉子的火，她含着笑，背了团箕到广场上去晒好那些大豆和小麦，大堰河，为了生活，在她流尽了她的乳液之后，她就用抱过我的两臂，劳动了。

大堰河，深爱着她的乳儿；在年节里，为了他，忙着切那冬米的糖，为了他，常悄悄地走到村边的她的家里去，为了他，走到她的身边叫一声“妈”，大堰河，把他画的大红大绿的关云长贴在
灶边的墙上，大堰河，会对她的邻居夸口赞美她的乳儿；大堰河曾做了一个不能对人说的梦：在梦里，她吃着她的乳儿的婚酒，坐在辉煌的结彩的堂上，而她的娇美的媳妇亲切的叫她“婆婆”…………大堰河，深爱她的乳儿！大堰河，在她的梦没有做醒的时候已死了。

她死时，乳儿不在她的旁侧，她死时，平时打骂她的丈夫也为她流泪，五个儿子，个个哭得很悲，她死时，轻轻地呼着她的乳儿的名字，大堰河，已死了，她死时，乳儿不在她的旁侧。

大堰河，含泪的去了！同着四十几年的人世生活的凌侮，同着数不尽的奴隶的凄苦，同着四块钱的棺材和几束稻草，同着几尺长方的埋棺材的土地，同着一手把的纸钱的灰，大堰河，她含泪的去了。

这是大堰河所不知道的：她的醉酒的丈夫已死去，大儿做了土匪，第二个死在炮火的烟里，第三，第四，第五而我，我是在写着给予这不公道的世界的咒语。

当我经了长长的飘泊回到故土时，在山腰里，田野上，兄弟们碰见时，是比六七年
计划检查表。