内分泌疾病诊疗常规

内分泌疾病诊疗常规垂体前叶功能减退症（或称腺垂体功能减退症）腺垂体功能减退症是下丘脑一垂体部分病变使腺垂体激素分泌功能部分或全部丧失引起的常见内分泌疾病。

主要病因为各种肿瘤、血管性病变、创伤、感染、浸润性病变等。

垂体瘤（包括垂体瘤卒中）最多见，其中又以产后大出血引起的腺垂体功能减退症（希汉、Sheehan综合征）最典型。

病变在垂体为原发性，病变源自垂体柄，下丘脑或其它中枢神经系统为继发性。

临床表现及预后与发病年龄、性别、受累及激素的种类和分泌受损程度、原发病的病理性质有关。

诊断上尤其要注意有无下丘脑一垂体区肿瘤。

诊断临床表现病人就诊原因大多先再现性腺功能减退症候群，继之出现甲状腺功能减退症候群或/和出现肾上腺皮质功能减退症候群。

这些垂体靶功能减退症候可单独或同时存在或先后相隔多年出现，有肾上腺皮质功能减退表现是垂体受损严重者。

泌乳素和生长素分泌缺乏较以上各症候群更早出现，但除了产后在出血引起的希汉综合症最先表现是产后乳汁分泌外，在成年人这两个激素缺乏常不被注意到。

病史采集及体检除了腺垂体激素分泌不足外，注意病因及相关体征，例如有产后大出血史者常是希汉病；有突发头痛伴恶心、呕吐史者可能是垂体瘤卒中；有视功能障碍者常是鞍区占位；有糖尿病而年迈者可能是血管病变，等等。

较少见的表现如儿童可因侏儒而就诊；老年人因严重无力和低血钠而被发现；部分病例可同时出现尿崩症；伴有甲低表现的希汉病，病程中偶可发生甲状腺功能亢进等等。

腺垂体功能减退症病人在应激情况下可发生危及生命的垂体危象。

当病人出现严重的厌食、恶心、呕吐、并有精神、神志改变时应警惕出现垂体危象。

危象以低血糖昏迷和循环衰竭为多，也可为水中毒表现及偶见低体温昏迷。

低血糖及严重低血钠有躁狂表现时常被误为精神病而误治。

危象的诱因大多为感染，其它为过度劳累、中断原先激素替代治疗、镇静安眠药、寒冷、液体摄入过量等。

辅助检查肾功能、血电解质及血糖测定。

垂体前叶激素及垂体靶腺激素水平测定。

诊断上需鉴别腺垂体功能低减是原发性或继发性，需了解腺垂体功能贮备时可行兴奋试验，较常用的有胰岛素低血糖、TRH、LHRH、CRH、GRH 等试验，单项或联合试验分别测定腺垂体激素贮备。

磁共振（MRI）检查可了解鞍区附近占位病变或空蝶鞍。

若用CT需增强扫描为佳。

必要时作眼底、视力和视野检查。

长期闭经妇女常继发骨质疏松症，可行相应检查。

治疗靶腺激素替代治疗按缺什么补什么的原则，作激素替代治疗性腺功能低减男性睾酮长效剂型肌注，如苯已酚睾酮、唐酸睾酮、尤十一酸睾酮最佳。

生育年龄女性可用雌激素和黄体酮制剂周期治疗；年龄较大的女性可按绝经后妇女治疗。

希望生育的可使用HMG和hCG治疗。

甲状腺功能低减：每日服甲状腺20mg或左旋甲状腺素片25—50mg起始，每4周递增一次，直到甲减纠正，血甲状腺激素水平恢复，注意血TSH水平不是替代治疗时甲状腺功能的指标，症状越重的甲状腺激素递增越慢，若同时有肾上腺皮质功能不全时，与糖皮质激素同时补充或先补充糖皮质激素。

肾上腺皮质功能低减常用泼尼松5—7.5mg，早晨8时口服，少数病例可用氢化可的松20—30 mg或可的松25—37.5mg。

每日量超过1片时可分次服。

少数病例可用氢化可的松加倍，若呕吐等不能口服时应及时就医、静脉输注氢化可的松。

腺垂体功能减退症危象50%葡萄糖40—80ml静注后，葡萄糖继续维持，必要时3—5个小时后再次50%葡萄糖40ml静注。

输液维持到病人基本恢复危象前进食量止。

氢化可的松第一个24小时300—400mg ,酌情在3—12天内改为口服、逐渐过度至维持量。

血压仍不能维持的予以血管活性剂和纠正低血容量。

70%的危象是感染诱发，积极正确的抗感染是重要措施。

抢救过程中注意纠正水和电解质紊乱、防止水中毒，给氧、保温。

除了低温型危象及时使用左旋甲状腺素钠外，一般甲状腺激素补充在危象纠正后再开始。

危象纠正后病人必须持久服用维持量糖皮质激素、注意避免感染、过度劳累等可能导致危象的诱因。

泌乳素瘤泌乳素瘤是垂体泌乳素（PRL）分泌细胞发生的垂体腺瘤，是有激素分泌功能的垂体腺瘤中最常见的一种。

临床病例育龄女性是男性的10—15倍，绝经年龄后比男性高2—3倍，临床表现为闭经—泌乳综合征。

（一）诊断1、闭经—泌乳综合征大多有闭经，早期血清PRL水平轻、中度升高时可为月经过多，无排卵性月经、月经稀少，泌乳多为触发性。

多数病人体重增加，尤其闭经时间长久者，育龄女性闭经、泌乳和发胖时常提示泌乳素瘤。

由于闭经、不排卵而继发不孕。

病人就诊原因为闭经、泌乳、不孕和性功能低减。

2、男性性欲减退，严重者阳痿、睾丸缩小、变软、性毛减少，体力减弱。

是男性不育、精子减少或无精的常见原因之一。

少数病人有乳腺增生及触发泌乳—大多少量清水样。

PRL瘤症状隐蔽，就诊时均为大腺瘤。

3、垂体占位表现和垂体功能低减PRL大腺瘤占1／3，增大的腺瘤向鞍外发展，浸润和压迫周围组织，病人可有头痛、视野缺损、海绵窦压迫等，少数微腺瘤也可以出现视野缺损，手术摘除后视野恢复。

增大的腺瘤损害瘤周垂体组织时出现垂体功能低减。

PRL大腺瘤可发生垂体卒中，出血流到垂体外时表现为蛛网膜下腔出血。

PRL瘤可和GH腺瘤、无功能垂体腺瘤等一起发生形成混合性垂体腺瘤。

（二）辅助检查1、血清PRL水平测定血清PRL水平基础值<20—30mg/L（各实验室有自己的正常值）。

血清PRL水平>200mg/L时，基本上都是PRL腺瘤，大腺瘤的血清PRL水平比微腺瘤高，男性PRL瘤者血清PRL水平很高。

PRL分泌有典型昼夜节律，是腺垂体分泌的各种激素中最典型的应激激素，取血时间不宜在清晨空腹，需充安静休息下取血。

评价血清PRL水平时首先要除外药物影响，尤其轻度升高时。

但长期服用冬眠灵、胃复安等，也可使血清PRL 水平达500mg/L并伴闭经。

2、影像学检查蝶鞍区磁共振像优于CT扫描，不仅能证实肿瘤的存在，还能了解肿瘤与周围组织的关系，增强扫描可提高微腺瘤检出率。

高质量的磁共振检查可查出直径3—4cm的微小腺瘤。

CT扫描在观察肿瘤对蝶骨质破坏时见磁共振更好。

视野检查有利于了解肿瘤对视神经交叉的影响。

影像学检查和视野检查也用于治疗效果的观察和随诊。

影像学不发现肿瘤时临床诊断为高PRL血症，其中个别病例在随疹可发展为肿瘤。

3、垂体靶腺功能检查FSH、LH、E2或T水平降低，精子数量减少，在血PRL水平恢复正常后可望恢复。

甲状腺、肾上腺皮质功能检查可了解垂体功能受损情况。

当采用手术治疗或放射治疗时，治疗前必须检查垂体功能，有利于以后评估治疗对垂体功能的影响。

4、为鉴别诊断，应作相关检查需鉴别的主要有：原发性甲状腺功能减退症时反馈性垂体增大、可PRL轻度升高和泌乳；无功能性垂体大腺瘤压迫垂体柄，鞍结节脑膜瘤等鞍旁肿瘤和下丘脑区肿瘤均可有血清PRL轻度升高和月经紊乱。

以无功能大腺瘤占主要成分的PRL—功能垂体腺瘤混合瘤，血清PRL水平与大腺瘤不平行。

ORL水平正常后肿瘤往往缩小不明显。

其它引致PRL轻度增高的因素包括胸壁刺激，吸吮乳头等。

5、高PRL血症时，泌乳素兴奋实验（TRH、冬眠灵、来吐灵等）并不能鉴别是否为PRL瘤，随影像学检查的进步，已渐弃用。

目前还没有一种药理试验能较好地区分PRL血症和PRL瘤。

治疗经过30年的经验积累，现已有比较一致的意见，PRL瘤的治疗首选多巴胺激动剂类药物治疗，它不仅能使血清PRL水平迅速下降，垂体肿瘤缩小，并能恢复月经和生育。

这类药物国内现有溴隐亭、诺果宁和信高利特。

1、药物治疗首选溴隐亭，常用剂量1.25mg—2.5mg每日三次，有时需要更大剂量，根据用药后血清PRL水平调整。

用药前可行溴隐亭试验，服1.25mg或2.5mg 溴隐亭，6—8个小时血清PRL水平下降>50%以上的，预计长期疗效较满意。

为减少恶心、呕吐、头昏等服药反应，其始剂量1.25mg，睡前进食服用，以后每2—3天递增1.25mg，直到所需剂量。

恶心、头昏等多在7—10天消失，但便秘持续1月以上或更长时间。

服药后血清PRL水平迅速下降，平均30—35天恢复月经，大腺瘤有明显缩小，甚至消失，微腺瘤缩小常常不明显。

血清PRL至正常及月经恢复的占85—90%，部分病人仍有少量触发泌乳。

绝大多数病人需长期服用维持量每日2.5mg左右。

停药后血清PRL水平会渐升高，肿瘤又增大或再现。

月经恢复后不避孕者的均可能受孕。

怀孕后垂体PRL瘤会增大，需注意视交叉压迫或海面窦压迫。

服用溴隐亭或疗效不满意。

；诺果宁是八氢苄喹啉类新型多巴胺激动剂，抑制PRL的作用比溴隐亭强35倍以上，药物副反应相对较小，每日只需用药一次。

用于溴隐亭疗效不满意或不能耐受者。

2、手术治疗溴隐亭治疗效果不满意或不能耐受、无条件用药，PRL与GH或无功能垂体瘤混合瘤，垂体卒中以及用溴隐亭后已生育，年龄已40岁以上不准备继续用药者等，可手术治疗。

手术采用经蝶窦途径。

微腺瘤近期疗效较好，但5年后复发率较高。

大腺瘤手术疗效不满期意，多数不能彻底切除或短期内PRL 水平开始增高，因而多数患者要求术后仍需溴隐亭治疗或加用放射治疗。

3、放射治疗采用计算机模拟定位，直线加速器垂体外照射，组织量50GY，分次照射。

PRL水平下降和垂体瘤缩小的有效率高，起效很慢。

在临床PRL水平明显下降后常有不同程度的垂体功能低减，月经恢复的较少。

用于手术治疗后有残余瘤的，多年溴隐亭治疗后年龄较大者。

未婚、未育、年龄较小的不作为首项。

伽马刀放疗在摸索经验中，应避免滥用。

肢端肥大症与巨人症肢端肥大症与巨人症是垂体生长激素（GH）分泌腺瘤持久地过度分泌生长激素造成的疾病。

少数病例病因是垂体生长素分泌细胞增生，还应警惕结肠、胰腺等处异位分泌生长激素造成的疾病。

生长激素分泌过度起病于骨骺关闭后可导致肢端肥大症、在骨骺关闭前起病的造成巨人症。

起病于骨骺关闭前延续到骨骺关闭后则为肢端肥大性巨人症。

一、临床表现1．生长激素分泌过度表现肢端肥大症患者面容渐丑陋、末端肥大、皮肤增厚、全身脏器也肥大，体重增加。

晚期病人面容前额斜长、下颌延长、反咬合、牙稀、头皮起褶、头型延长，颈短、桶状胸、驼背、骨关节功能障碍。

巨人症身材均匀性巨大、成年后渐有肢端肥大症外貌。

30%妇女有闭经、泌乳、常常是GH－PRL混合性腺瘤。

2．肿瘤压迫症状80%病人有间断或持续性头痛，30-40%有视交驻压迫表现，以偏盲型视野缺损最典型。

肿瘤向两侧扩展时有海绵窦压迫表现。

3．内分泌及代谢紊乱瘤周围垂体组织受压迫浸润时出现垂体功能低减，大腺瘤常伴垂体卒中。

多汗、怕热、约50%的患者基础代谢率增高。

继发性临床糖尿病和糖耐量低减各占25%，40%伴有高血压、有脂代谢紊乱和动脉硬化。

垂体GH瘤可以是多发性内分泌腺瘤的一部分。