B超室医疗质量与安全管理考核标准
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超声质量与安全管理考核标准
2、检查科室质量与安全管理小组活动记录。
3、是否及时传达、落实医院质控会议内容。
4、科室质控资料、记录是否齐全。
10分
1、每项不符合要求，扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动，扣3分。
二、依法执业
1、部门设置、布局合理。
2、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证，出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格。
5、开展临床随访，并有随访记录。
6、有规章制度和岗位职责。
1、检查质量控制与改进措施。
2、检查执行技术操作规程情况。
3、检查随访制度的落实情况。
4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料，参加人员应覆盖科室80%人员。
5、检查有关记录与资料。
25分
一项不达标扣2分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
超声质量与安全管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、医疗质量管理
1、科室有医疗质量与安全管理小组及质控计划。
2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
3、质控工作能体现质量持续改进。
4、科室质控资料记录齐全。
5、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理组织及计划。
五、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学影像报告
1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，并提供有效信息。
2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。
3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
3、是否及时传达、落实医院质控会议内容。
4、科室质控资料、记录是否齐全。
10分
1、每项不符合要求，扣2分。
2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动，扣3分。
二、依法执业
1、部门设置、布局合理。
2、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证，出具影像诊断学报告的人员必须有执业医师资格。
5、开展临床随访，并有随访记录。
6、有规章制度和岗位职责。
1、检查质量控制与改进措施。
2、检查执行技术操作规程情况。
3、检查随访制度的落实情况。
4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料，参加人员应覆盖科室80%人员。
5、检查有关记录与资料。
25分
一项不达标扣2分。
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
超声质量与安全管理考核标准（100分）
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、医疗质量管理
1、科室有医疗质量与安全管理小组及质控计划。
2、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
3、质控工作能体现质量持续改进。
4、科室质控资料记录齐全。
5、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理组织及计划。
五、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学影像报告
1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，并提供有效信息。
2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。
3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。
4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。
B超心电图室医疗质量考核标准
无随访扣4分，未提供咨询服务扣2分
一份不符合要求扣0、5分
发现一项不符合要求扣10分
三、终末质量
32
1、有报告单发放登记
2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格率≥90%
3、阳性病例及特殊病例随访率≥2%
4、B超报告单阳性率≥30%
5、报告诊断符合率≥90%
6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别
5
5
6
B超心电图室医疗质量考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础专业质量
28
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，执证上岗
2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极处理
12
16
现场查看及医务部考Βιβλιοθήκη 记录查科室差错、事故登记本
未执行一项扣2分
无措施扣2分，有差错无登记扣2分，未积极处理酌情扣3－4分
6
10
查报告单登记本
抽查报告单10份
查随访记录资料
查看登记资料
查记录
查检查记录，或各类投诉记录等
登记不符合要求酌情扣分
每下降10%扣2分
每下降1%扣2分
少于1%扣2分
阳性率每低于1%扣0.5分，
发现一例非医学需要应用B超鉴定胎儿性别不得分，并依法进行处理
二、环节质量
40
1、工作日志登记完整，图像资料保存规范，方便查阅
2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图像咨询服务
3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）
4、危急值报告制度
10
8
12
一份不符合要求扣0、5分
发现一项不符合要求扣10分
三、终末质量
32
1、有报告单发放登记
2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格率≥90%
3、阳性病例及特殊病例随访率≥2%
4、B超报告单阳性率≥30%
5、报告诊断符合率≥90%
6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别
5
5
6
B超心电图室医疗质量考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础专业质量
28
1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，执证上岗
2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极处理
12
16
现场查看及医务部考Βιβλιοθήκη 记录查科室差错、事故登记本
未执行一项扣2分
无措施扣2分，有差错无登记扣2分，未积极处理酌情扣3－4分
6
10
查报告单登记本
抽查报告单10份
查随访记录资料
查看登记资料
查记录
查检查记录，或各类投诉记录等
登记不符合要求酌情扣分
每下降10%扣2分
每下降1%扣2分
少于1%扣2分
阳性率每低于1%扣0.5分，
发现一例非医学需要应用B超鉴定胎儿性别不得分，并依法进行处理
二、环节质量
40
1、工作日志登记完整，图像资料保存规范，方便查阅
2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图像咨询服务
3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）
4、危急值报告制度
10
8
12
B超室医疗质量管理标准及考核标准
5 检查科室质量管理小 材料不全一处扣1分,
组材料
无材料不得分
5
建立与临床科室的联系制度,并有工作 记录和随访记录
5
B超室医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准
分值 检查评比方法
一、基础质量
18
基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥90分
6 查资料
6
应考率100%,合格率90% 二、环节质量 执行工作制度及履行岗位职责 开展项目齐全 报告单字迹清楚、符合要求 要求立即写出B超报告 三、终末质量 报告单合格率100% B超报告单阳性率≥40% 报告诊断符合率≥90% 万元以上设备仪器完好率≥95%
每下降1%扣2分 每下降1%扣2分 每下降1%扣2分 不达标不得分 不达标不得分
无医疗投诉(及病员满意度=90%)
3
查医院投诉接待记录 和满意度调查
有效投诉一例不得分, 两例以上倒扣分;满意 度低于90%不得分。
三、管理质量
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
22
科室有质量管理小组并有明确分工
5
科室有年度质量管理方案
2
每月检查一次本科室质量工作,有记录 技术考核有记录及参考人员名单
6 查应考人员名单 26 6 查制度及职责 6 现场检查 6 现场检查 8 现场检查 34 7 查当日报告单 7 查记录看资料 7 查记录看资料 5 查记录看资料
万元以上医疗器械使用率≥30小时/周 5 查记录看资料
扣分方法
每下降1分扣1分 85分以下不得分 每下降1%扣1分
无制度不得分
查出一处不合格扣2分
超声科医疗质量与安全管理持续改进评价标准
科室每月对随访内容记录,每季度析一次
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
查随访病例登记本及分析评价记录
无随访记录扣5分，内容不完整扣1分，无随访分析记录扣3分。其他内容缺陷扣1分。
10
业务学 习
组织科内业务学习每月至少一次，包括科室技能培训及相关专业知识学习
检查业务学习记录（通知、课件、成绩、照片）
无学习记录扣5分，记录内容不完整或其他缺陷一项扣1分。随机抽查1-2名医疗人员了解业务学习情况，发现1人不知情者扣1分。
抽查提问科室规章制度和技术操作规范、岗位职责
提问在岗工作人员对规章制度和操作规范及岗位职责的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不员需掌握科室相关核心制度内容
抽查提问
抽查1-2人对相关核心制度的掌握情况，一项不知晓者扣2分；回答不完整扣1分。
5
10
医疗质量与安全管理
科室成立医疗质量与安全管理小组，有年度工作计划、管理制度及岗位职责
检查科室质量与安全管理相关资料
无工作计划扣5分，无会议记录扣2分，会议记录无内涵扣1分。其他内容缺陷扣1.0分。
10
图像及报告质量管理
科室成立图像质量评价小组，每月对图像、报告质量进行一次评价分析,有持续改进措施
检查图像、报告质量评价记录
未成立图像质量评价小组扣2分，报告单书写不规范扣2分、未在规定时间内出报告扣1分，科室每月无图像、报告质量评价结果分析记录扣2分，无持续改进措施扣2分。其他内容缺陷扣1分。
10
二、 医疗 安全 管理
25
紧急意外抢救预案
制定紧急意外抢救预案、与临床科室紧急呼救与支援的机制和流程，急救药品、物品及仪器处于应急状态，每年至少进行一次相关演练，并有演练记录
现场查看抢救用的药品、器材清单，相关技能知识培训、演练资料;抽查科室人员对预案及流程的知晓度
B超室质量督查考评标准
科室被投诉，若查实每次扣5分；发生医疗纠纷，未做好提前预警，未及时上报医务科，扣5分；
发生医疗纠纷，科室未积极处理，推诿至院部，每例扣5分。
同个月内，发生多起医疗投诉或纠纷，可累计扣分。
2
严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣5分。
2
科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。计2分。
科室月内未传达院务会内容，未召开一次扣3分
对存在的问题未及时整改的扣3分，同个月内可累计扣分。
2
科主任认真履行外出登记报告制度。
外出未报告，一次扣2分；期间发生重大事故的不得分。
3
每季度与各临床科室沟通至少一次，收集、反馈意见，积极解决科室间问题，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
查看《医技联系记录本登记本》，要求每季度至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣3分。
3
建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。
未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记无分析记录的，一次扣3分。
3
3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)。
未制定，未对预案更新维护，不按要求记录，每次扣1分，扣完3分为止。
2
本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度并按制度执行。
有发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，脱岗、离岗、未履行或未完成本职、本班工作等不良事件报告制度执行情况
未报告一次扣3分，同个月内可累计扣分
5
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发现差错及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报医务科。小医疗纠纷争取科内处理，做好预警工作，及时上报医务科，并配合医务科做好纠纷处理。
发生医疗纠纷，科室未积极处理，推诿至院部，每例扣5分。
同个月内，发生多起医疗投诉或纠纷，可累计扣分。
2
严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣5分。
2
科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。计2分。
科室月内未传达院务会内容，未召开一次扣3分
对存在的问题未及时整改的扣3分，同个月内可累计扣分。
2
科主任认真履行外出登记报告制度。
外出未报告，一次扣2分；期间发生重大事故的不得分。
3
每季度与各临床科室沟通至少一次，收集、反馈意见，积极解决科室间问题，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
查看《医技联系记录本登记本》，要求每季度至少有一次联系讨论，无记录不得分，记录不全扣3分。
3
建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。
未建立差错事故登记制度，或有差错事故登记无分析记录的，一次扣3分。
3
3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)。
未制定，未对预案更新维护，不按要求记录，每次扣1分，扣完3分为止。
2
本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度并按制度执行。
有发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，脱岗、离岗、未履行或未完成本职、本班工作等不良事件报告制度执行情况
未报告一次扣3分，同个月内可累计扣分
5
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》内容要求及相关卫生法律法规，认真落实防范医疗纠纷及事故发生的相关制度和措施。发现差错及时登记，小差错报告科主任，大差错及时上报医务科。小医疗纠纷争取科内处理，做好预警工作，及时上报医务科，并配合医务科做好纠纷处理。
B超室医疗质量管理考核标准
二、环节质量
26
执行工作制度及履行岗位职责；
开展项目齐全；
报告单字迹清楚、符合要求；
④要求立即写出B超报告单；
⑤签名规范
6
6
6
4
4
查制度及职责
现场检查
现场检查
现场检查
现场检查
无制度不得分
查出一处不合格扣2分
三、终末质量
34
报告单合格率100%
B超报告单阳性率≥30%
报告诊断符合率≥90%
万元以上设备仪器完好率≥95%，有维修维护记录
B超室医疗质量管理考核标准(总2页)
B超室医疗质量管理考核标准
日期：得分：
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础工作质量
15
基本知识、基本理论达标分数≥80分
基本技能达标分数≥80分
应考率100%
5
5
5
查资料
查应考人员名单
达标分每下降1分扣1分，75分以下不得分。
应考率每下降1%扣1分
开展临床随访每月至少一次
3
查记录看资料
酌情扣分
万元以上医疗仪器使用率≥30小时/周
8
8
录看资料
查记录看资料
查记录看资料
查记录看资料
每下降1%扣2分
每下降1%扣2分
每下降1%扣2分
不达标不得分
不达标不得分
四、管理质量
22
科室有质量管理人员
科室有年度质量管理制度
每月检查一次本科室质量工作
8
8
6
检查科室质量
管理材料
材料不全一处扣1分
26
执行工作制度及履行岗位职责；
开展项目齐全；
报告单字迹清楚、符合要求；
④要求立即写出B超报告单；
⑤签名规范
6
6
6
4
4
查制度及职责
现场检查
现场检查
现场检查
现场检查
无制度不得分
查出一处不合格扣2分
三、终末质量
34
报告单合格率100%
B超报告单阳性率≥30%
报告诊断符合率≥90%
万元以上设备仪器完好率≥95%，有维修维护记录
B超室医疗质量管理考核标准(总2页)
B超室医疗质量管理考核标准
日期：得分：
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
得分
扣分原因
一、基础工作质量
15
基本知识、基本理论达标分数≥80分
基本技能达标分数≥80分
应考率100%
5
5
5
查资料
查应考人员名单
达标分每下降1分扣1分，75分以下不得分。
应考率每下降1%扣1分
开展临床随访每月至少一次
3
查记录看资料
酌情扣分
万元以上医疗仪器使用率≥30小时/周
8
8
录看资料
查记录看资料
查记录看资料
查记录看资料
每下降1%扣2分
每下降1%扣2分
每下降1%扣2分
不达标不得分
不达标不得分
四、管理质量
22
科室有质量管理人员
科室有年度质量管理制度
每月检查一次本科室质量工作
8
8
6
检查科室质量
管理材料
材料不全一处扣1分
B超室医疗质量考评标准
考评人：
年月日
3.1例未签全名扣2分
4.1例结论不合理扣2分
3.技术质量
5
1.开展体表、颈部、胸部、腹部及阴道B超检查
2.每周规定时间开展心超检查
1.缺项检查扣2分
2.未及时检查扣2分
4.预约及报告时间
5
1.无节休限制，每晚8点前均应诊
2.晚8时急诊需及时检查
1.无故停诊不得分
2.急诊一次拒检扣2分
二、医疗制度35
1.请示报告制度
5
首次开展的新项目需报审批
未做到当月此项不得分
2.病例讨论
10
1.每月1次建立疑难及误诊病例分析
2.要求全科人员参加
3.记录完整、客观、符合要求
1.未讨论不得分
2.参会率低1%扣0.1分
3.不符要求，酌情扣分
3.开展临床随访
10
1.每月不少于1次
2.有完整记录
1.未开展不得分
2.记录不符要求，酌情扣分
鹿城区人民医院
B超室医疗质量考评标准（月份）
项目
分值
考评内容
考评方法
得分
一、工作效率及诊断与手术、病理符合率≧80%
每下降1%扣1分
2.报告质量
20
1.报告及时
2.项目填写齐全，无错别字，无错误描写
3.签全名
4.结论合理
1.发现1例报告不及时扣2分
2.1例项目填不齐全扣1分，1例错别字扣1分，有错误描写扣2分
4.业务学习
5
1.每月至少1次
2.要求全科人员参加
3.记录、完整、符合要求
1.未开展不得分
2.参会率低1%扣0.1分
3.不符要求，酌情扣分
5.每季科室质控小组PDCA
年月日
3.1例未签全名扣2分
4.1例结论不合理扣2分
3.技术质量
5
1.开展体表、颈部、胸部、腹部及阴道B超检查
2.每周规定时间开展心超检查
1.缺项检查扣2分
2.未及时检查扣2分
4.预约及报告时间
5
1.无节休限制，每晚8点前均应诊
2.晚8时急诊需及时检查
1.无故停诊不得分
2.急诊一次拒检扣2分
二、医疗制度35
1.请示报告制度
5
首次开展的新项目需报审批
未做到当月此项不得分
2.病例讨论
10
1.每月1次建立疑难及误诊病例分析
2.要求全科人员参加
3.记录完整、客观、符合要求
1.未讨论不得分
2.参会率低1%扣0.1分
3.不符要求，酌情扣分
3.开展临床随访
10
1.每月不少于1次
2.有完整记录
1.未开展不得分
2.记录不符要求，酌情扣分
鹿城区人民医院
B超室医疗质量考评标准（月份）
项目
分值
考评内容
考评方法
得分
一、工作效率及诊断与手术、病理符合率≧80%
每下降1%扣1分
2.报告质量
20
1.报告及时
2.项目填写齐全，无错别字，无错误描写
3.签全名
4.结论合理
1.发现1例报告不及时扣2分
2.1例项目填不齐全扣1分，1例错别字扣1分，有错误描写扣2分
4.业务学习
5
1.每月至少1次
2.要求全科人员参加
3.记录、完整、符合要求
1.未开展不得分
2.参会率低1%扣0.1分
3.不符要求，酌情扣分
5.每季科室质控小组PDCA
超声科医疗质量评价体系与考核标准
5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及 经济利益影响。
有一名执业的医师未注册的， 当月质控考 评为零分。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质
控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。
发现此类情况，当月质控考评为零。
2、建立健全各项规章
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣
3分
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3分
4、严格执行查对制度，
未执行查对制度不得分，不足3种识别方
8分
准确识别患者的身份。
度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方 法确认患者身份。
法者酌情扣分。
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实 施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标 本的有效手段。
4、制定本科室突发事
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
6分
件应急预案（医疗和非
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4分
医疗事件）及医疗救援 任务。
5、建立卫生专业技术
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施
3分
人员梯队建设制度、继
4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告 进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放 及登记记录酌情扣分。
20分
5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制 要求。
未按规定执行不得分。
20分
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像 医院感染防控要求。
有一名执业的医师未注册的， 当月质控考 评为零分。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质
控考评为零分。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。
发现此类情况，当月质控考评为零。
2、建立健全各项规章
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣
3分
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。
1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
3分
4、严格执行查对制度，
未执行查对制度不得分，不足3种识别方
8分
准确识别患者的身份。
度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方 法确认患者身份。
法者酌情扣分。
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实 施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标 本的有效手段。
4、制定本科室突发事
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
6分
件应急预案（医疗和非
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
4分
医疗事件）及医疗救援 任务。
5、建立卫生专业技术
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施
3分
人员梯队建设制度、继
4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告 进行审批、复检、发放及登记。
未按规定执行，无相应审批、复检、发放 及登记记录酌情扣分。
20分
5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制 要求。
未按规定执行不得分。
20分
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像 医院感染防控要求。
功能检查科室(B超、心电图)质量考核标准
4.贯彻执行国家计划生育委员会、卫生部、国家药监局《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》(国家计划生育委员会8号令）,严禁利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定。
1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分；
2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到位扣10分;
社区卫生服务中心
功能检查科室（B超、心电图）质量考核标准
项目
质量考核内容及标准
评分方法
评分
B超室
1.B超工作满足临床需要
2.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。
3.诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌， 一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；
3.违反院感要求每次扣10分；
4.查B超登记本、登记项目不齐全扣10分;
5.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分：
心电图
心电图报告书写规范:心电报告医师经过培训，并具有抗业医师资格
抽查超声，心电围图、报ห้องสมุดไป่ตู้名10份，报有抗告单书写不合格扣 15 分;
保无相关记战扣
仪器设备
应具备仅器设备校正维修保养记录
无相关记录扣 10分
评分者 时间
1.现场检查，24小时存在脱岗扣20分；
2.现场查看或临床科室调查超声报告超过30分钟出具报告扣5分；急危重病人床边B超10分钟不能到位扣10分;
社区卫生服务中心
功能检查科室（B超、心电图）质量考核标准
项目
质量考核内容及标准
评分方法
评分
B超室
1.B超工作满足临床需要
2.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。急危重病人床边B超自接到电话应10分钟内到位。
3.诊室保持环境整洁、诊查床清洁，为感染性疾病患者诊查后或被污染时更换床单；凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，严格执行无菌技术操作规程；凡侵入人体组织诊疗器械应做到一人一用一灭菌， 一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用；
3.违反院感要求每次扣10分；
4.查B超登记本、登记项目不齐全扣10分;
5.发现有非医学需要的胎儿性别鉴定现象扣20分：
心电图
心电图报告书写规范:心电报告医师经过培训，并具有抗业医师资格
抽查超声，心电围图、报ห้องสมุดไป่ตู้名10份，报有抗告单书写不合格扣 15 分;
保无相关记战扣
仪器设备
应具备仅器设备校正维修保养记录
无相关记录扣 10分
评分者 时间
B超室医疗质量考核标准
扣分原因
一、基础专业质量（28 分）
现场查看及医务科考核 未执行一项扣2分 记录 查科室差错、事故登记 无措施扣2分，有差错无登记扣 本 2分，未积极处理酌情扣3-4分 未登记一例扣1分，登记资料不 全、图像保存不规范、查阅不 便扣1分 无随访扣4分，未提供咨询服务 扣2分
16
10 查阅资料
8
查阅资料及向病人了解
6
院感科现场抽查
发现一项不本
登记不符合要酌情扣分
8
抽查报告单10份
每下降10%扣2分
5
查随访记录资料
少于1%扣2分
5、报告符合率≥90%。
5
查记录
每下降10%扣2分
6、B超室严禁非医学需要鉴定胎儿性别
5
发现一例非医学需要应用B超鉴 查检查记录，或各类投 定胎儿性别不得分，并依法进 诉记录等 行处理
B超室医疗质量考核标准(100分)
项 目 内容及标准 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制 度，执证上岗。 2、有预防差错、事故纠纷的措施，出现差错 、事故、纠纷及时登记，上报医务科并积极 处理。 1、工作日志登记完整，图像资料保存规范， 方便查阅 2、每月至临床科室随访2次，为病人提供图 像咨询服务。 二、环节质量（36分） 3、门诊病人自检查完毕后报告单半小时内发 出，住院病人2小时内发出，（疑难除外）。 4、执行医院感染管理规定，传染病管理制度 落实。 1、有报告单发放登记。 2、报告单字迹清楚、符合要求，报告单合格 率≥90%。 3、阳性病例及特殊病例随访率≥2%。 三、终末质量（36分） 4、B超报告单阳性率≥30%。 5 查看登记资料 每低于1%扣0.5分 12 现场抽查，检查记录本 一份不符合要求扣0.5分 分值 12 检查评比方法 扣分方法 得分
超声科医疗质量考评标准
2 科室每月召开安全医疗分析会议
无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分
2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科
超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上 报加扣4分
5ห้องสมุดไป่ตู้
5
贵重设备有专人负责，有使用、维护、交接班记 录，设备故障及遗失立即上报。
检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5~1分。
5
1、每月1次； 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分； 2、少1人扣0.5分；
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务； 未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
6
2
科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般 投诉，并做好记录；
科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报 、不报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当 月）
超声科医疗质量考评标准
检查日期： 项目
一、工作效率及诊断治 疗质量
1、诊断质量合格
年月日
检查者：
总分：
分值
考评内容
考评方法
扣分理由
50
30
要求超声定位、定性诊断符合率≥90%，超声病理 诊断符合率≥70%
抽查手术随访病例20份，（随访记录本，病案室抽 查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合 格率，低于标准不得基础分
未做到不得分，每少1例扣0.5分
24
3 严格执行超声介入人员技术准入制度
1、未建立制度扣3分； 2、发现1例1次未做到扣5分（可倒扣）
1、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制
3
度； 2、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1
1、无相应组织或制度不得分； 2、1次未做到扣2分；
超声科考核标准
科室管理
（40分）
1、仪器设备专人管理，有使用、保养、维修及当前性能评价的记录（5分）
1台大型设备无记录扣2分，不规范酌情扣分
2、危急值报告登记（4分）
未报告登记扣4分，漏报、漏登1例扣1分
5、每月与临床沟通一次以上（4分）
无记录扣4分，无签到、无具体意见、无整改措施各扣1分，不规范酌情扣分
6、每月组织科内一次以上业务学习（3分）
未召开不得分，不到位酌情扣分；未按时上报医疗安全报表扣1分/次
注：根据考核评分标准，每月科室进行自查，并将检查结果及改进措施上报医教科，医教科每季度对各科室进行一次大检查，其评分结
果纳入本季度的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在科主任会议上通报。
1例急诊检查不能按时完成扣0.5分
2、一般平诊报告时间≤1小时，（5分）
1例一般平诊检查不能按时完成扣0.5分
3、完成指令性任务（5分）
拒不完成医院指令性任务1次扣5分，执行不到位酌情扣分，本款实行倒扣
工作质量
（25分）
1、报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字（5分）
10、开展疑难病例讨论（4分）
无记录扣4分，无签名、无具体意ห้องสมุดไป่ตู้扣1次，不规范酌情扣分
11、专人负责质量控制工作，开展影像随访及追踪，有与临床病例的诊断符合率调查分析，每月至少召开一次科内质量控制会议（6分）
无专人管理扣3分，未开展不得分，未召开分析会扣2分/次，不完善酌情扣分
12、每月召开医疗安全会议，分析医疗安全隐患，落实改进措施。医疗安全报表每月7日前上报（5分）
超声科质量与安全考核标准
检查人员：检查日期：总分：
（40分）
1、仪器设备专人管理，有使用、保养、维修及当前性能评价的记录（5分）
1台大型设备无记录扣2分，不规范酌情扣分
2、危急值报告登记（4分）
未报告登记扣4分，漏报、漏登1例扣1分
5、每月与临床沟通一次以上（4分）
无记录扣4分，无签到、无具体意见、无整改措施各扣1分，不规范酌情扣分
6、每月组织科内一次以上业务学习（3分）
未召开不得分，不到位酌情扣分；未按时上报医疗安全报表扣1分/次
注：根据考核评分标准，每月科室进行自查，并将检查结果及改进措施上报医教科，医教科每季度对各科室进行一次大检查，其评分结
果纳入本季度的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在科主任会议上通报。
1例急诊检查不能按时完成扣0.5分
2、一般平诊报告时间≤1小时，（5分）
1例一般平诊检查不能按时完成扣0.5分
3、完成指令性任务（5分）
拒不完成医院指令性任务1次扣5分，执行不到位酌情扣分，本款实行倒扣
工作质量
（25分）
1、报告书写规范化，项目齐全，描述准确，有报告人签字，疑难病例有审核人签字（5分）
10、开展疑难病例讨论（4分）
无记录扣4分，无签名、无具体意ห้องสมุดไป่ตู้扣1次，不规范酌情扣分
11、专人负责质量控制工作，开展影像随访及追踪，有与临床病例的诊断符合率调查分析，每月至少召开一次科内质量控制会议（6分）
无专人管理扣3分，未开展不得分，未召开分析会扣2分/次，不完善酌情扣分
12、每月召开医疗安全会议，分析医疗安全隐患，落实改进措施。医疗安全报表每月7日前上报（5分）
超声科质量与安全考核标准
检查人员：检查日期：总分：
B超室医疗质量与安全管理考核标准
10
10
5
查当日报告单
查记录看资料
每下降1%扣1分
不达标不得分
四、管理质量
1.科室有质量管理小组并有明确分工
2.有年度质量管理方案
3.每月检查一次本科室质量工作，有记录
10
5
5
检查科室质量管理小组材料
材料不全一处扣1分，无材料不得分
检查日期：检查人：总分：
1.执行工作制度及履行岗位职责
2.开展项目齐全
3.报告单字迹清楚、符合要求
4.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程
5.影像报告由具备资质的影像诊断专业医师出具
6.出具报告时限：急诊病人检查完立即出报告，普通病人不超过15分钟
7.报告书有精确报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”
8.诊断报告按流程经过审核，有审核医师签名
B超室医疗质量与安全管理考核标准
B超室医疗质量与安全管理考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分
方法
扣分
存在的问题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达标分数≥80分
2.基本操作、基本技能达标分数≥80分
3.应考率95%
5
5
5
查资料
查应考人员名单
每下降1分扣1分
＜75不得分
每下降1%扣1分
二、环节质量
9..做好特殊病例的随访和危急值报告
10.良好的工作环境和秩序、保护病人隐私
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
查制度及职责
现场检查
Hale Waihona Puke 现场检查现场检查现场检查
10
5
查当日报告单
查记录看资料
每下降1%扣1分
不达标不得分
四、管理质量
1.科室有质量管理小组并有明确分工
2.有年度质量管理方案
3.每月检查一次本科室质量工作，有记录
10
5
5
检查科室质量管理小组材料
材料不全一处扣1分，无材料不得分
检查日期：检查人：总分：
1.执行工作制度及履行岗位职责
2.开展项目齐全
3.报告单字迹清楚、符合要求
4.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程
5.影像报告由具备资质的影像诊断专业医师出具
6.出具报告时限：急诊病人检查完立即出报告，普通病人不超过15分钟
7.报告书有精确报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”
8.诊断报告按流程经过审核，有审核医师签名
B超室医疗质量与安全管理考核标准
B超室医疗质量与安全管理考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分
方法
扣分
存在的问题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达标分数≥80分
2.基本操作、基本技能达标分数≥80分
3.应考率95%
5
5
5
查资料
查应考人员名单
每下降1分扣1分
＜75不得分
每下降1%扣1分
二、环节质量
9..做好特殊病例的随访和危急值报告
10.良好的工作环境和秩序、保护病人隐私
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
查制度及职责
现场检查
Hale Waihona Puke 现场检查现场检查现场检查
超声科医疗质量评价体系与考核标准
(1)急诊检查结果及时进行报告；
放报告不得分。
量.
(2)常规检查结果报告时间W30分钟；
(3)特殊诊疗检查报告时间W48小时。
2、对超声诊断报告分级审核及签字。
抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
8分
3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
无更正报告及签字制度不得分。
8分
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医院感染管理办法》•
未按规定执行不得分。
6分
3、已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通.对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。
未按规定执行不得分.
6分
六、医院感染防控与
持续改进（100分）
1、根据国家有关法律法规规章和规范常规，
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
每月随机抽查医护人员1〜2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4分
3、医务人员严格遵守
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法
7分
医疗卫生管理法律、法
执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范
律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，
规、规章、诊疗护理规
和常பைடு நூலகம்。
酌情扣分。
放报告不得分。
量.
(2)常规检查结果报告时间W30分钟；
(3)特殊诊疗检查报告时间W48小时。
2、对超声诊断报告分级审核及签字。
抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告不得分。
8分
3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
无更正报告及签字制度不得分。
8分
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医院感染管理办法》•
未按规定执行不得分。
6分
3、已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数,并与术者或病室医师保持联系和沟通.对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。
未按规定执行不得分.
6分
六、医院感染防控与
持续改进（100分）
1、根据国家有关法律法规规章和规范常规，
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程。
每月随机抽查医护人员1〜2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4分
3、医务人员严格遵守
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法
7分
医疗卫生管理法律、法
执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范
律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，
规、规章、诊疗护理规
和常பைடு நூலகம்。
酌情扣分。
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5
不达标
率》95%
资料
不得分
四、管理质量
1.科室有质量管理小组并
10
检查科室
材料不
有明确分工
5
质量管理
全一处
小组材料
扣1分，
2•有年度质量管理方案
5
无材料
3.每月检查一次本科室质
不得分
量工作，有记录
检查日期：检查人：总分:
2.开展项目齐全
4
现场检杳
查出一
处不合
3.报告单字迹清楚、符合
4
现场检杳
格扣1
要求
4
现场检杳
分
4.科室有诊断报告书与规
现场检杳
范、审核制度与流程
4
现场检杳
5.影像报告由具备资质的
4
现场检杳
影像诊断专业医师出具
4
现场检杳
6.出具报告时限：急诊病
4
核对记录
人检查完立即出报告，普
通病人不超过15分钟
4
现场检杳
B
内容及标准
分
值
检杳评比
方法
扣分
方法
扣
分
存在的冋题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达
5
查资料
每下降
标分数》80分
5
查应考人
1分扣1
分
2.基本操作、基本技能达
5
员名单
标分数》80分
V75不
得分
3.应考率95%
每下降
1%扣1
分|
二、环节质量
1.执行工作制度及履行岗
4
查制度及
无制度
位职责
4
职责
不得分
7.报告书有精确报告时
间，普通报告精确到“时”
急诊报告精确到“分”
8.诊断报告按流程经过审
核，有审核医师签名
9..做好特殊病例的随访
和危急值报告
10.良好的工作环境和秩
序、保护病人隐私
三、终末质量
1.报告单合格率100%
10
查当日报
每下降
告单
1%Байду номын сангаас1
2.漏诊、误诊率＜3%
10
杳记录看
分
3.万元以上设备仪器完好
不达标
率》95%
资料
不得分
四、管理质量
1.科室有质量管理小组并
10
检查科室
材料不
有明确分工
5
质量管理
全一处
小组材料
扣1分，
2•有年度质量管理方案
5
无材料
3.每月检查一次本科室质
不得分
量工作，有记录
检查日期：检查人：总分:
2.开展项目齐全
4
现场检杳
查出一
处不合
3.报告单字迹清楚、符合
4
现场检杳
格扣1
要求
4
现场检杳
分
4.科室有诊断报告书与规
现场检杳
范、审核制度与流程
4
现场检杳
5.影像报告由具备资质的
4
现场检杳
影像诊断专业医师出具
4
现场检杳
6.出具报告时限：急诊病
4
核对记录
人检查完立即出报告，普
通病人不超过15分钟
4
现场检杳
B
内容及标准
分
值
检杳评比
方法
扣分
方法
扣
分
存在的冋题
一、基础质量
15
1.基础知识、基本理论达
5
查资料
每下降
标分数》80分
5
查应考人
1分扣1
分
2.基本操作、基本技能达
5
员名单
标分数》80分
V75不
得分
3.应考率95%
每下降
1%扣1
分|
二、环节质量
1.执行工作制度及履行岗
4
查制度及
无制度
位职责
4
职责
不得分
7.报告书有精确报告时
间，普通报告精确到“时”
急诊报告精确到“分”
8.诊断报告按流程经过审
核，有审核医师签名
9..做好特殊病例的随访
和危急值报告
10.良好的工作环境和秩
序、保护病人隐私
三、终末质量
1.报告单合格率100%
10
查当日报
每下降
告单
1%Байду номын сангаас1
2.漏诊、误诊率＜3%
10
杳记录看
分
3.万元以上设备仪器完好