子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗
子宫颈上皮内瘤变的诊断和中西医治疗进展
（Ｓ Ｌ 和 高 级 别 鳞 状 上 皮 内病 变 （ ＳＬ 。 前 者 包 括 ＬＩ ） Ｈ Ｉ） Ｈ Ｖ感 染 引 起 的 细 胞 学 改 变 和 轻 度 非 典 型 增 生／ Ｐ ＣＮ Ｉ， 者 包 括 中 、 度 非 典 型 增 生 和 原 位 癌 ／ Ｉ Ｉ 后 重 ＣＮ
白嵌 点 三 联 征 （ 称 三 联 征 ） 移 行 区 内外 有 边 界 清 简 ： 楚 、 浊 、 重 的醋 酸 白上 皮 ， 续 时 间 较 长 ， 污 厚 持 可伴 有
粗 糙 的镶 嵌 和 相 距 甚 远 的 异 型 血 管 。预 测 组 织 学 诊
ｐａｉ ＣＮ） 概 念 ，０年 代 初 ， 国 学 者 杨 大 望 教 ｌ ａ（ Ｉ 的 ｓ ８ 我 授 建 议 将 Ｃ Ｎ译 为 “ 宫 颈 上 皮 内瘤 变 ” 由 于 能 反 Ｉ 子 ，
性 ， 别是宫颈 管较粗硬时应行此检查 以明确诊断。 特 １５ 宫 颈 锥 切 术 ． 在 官 颈 病 变 的诊 断 中 ， 颈 锥 切 宫 术 仍 居 重 要 地 位 ， 括 传 统 的 冷 刀 （ Ｋ ） 近 年 流 包 Ｃ Ｃ 和 行 的官 颈 环 形 电 切 术 （ Ｅ Ｐ 。 宫 颈 锥 切 术 在 诊 断 ＬＥ ） 方 面 的指 征 为 ： 宫 颈 细 胞 学 检 查 与 宫 颈 活 检 结 果 ① 不 符 ， 可 疑 浸 润 癌 （ Ｉ Ｉ Ｉ ） ③ 可 疑 腺 癌 ， 不 ② ＣＮＩ ＣＳ ， Ｉ ④ 满 意的阴道镜检查 （ 道镜无法等看到病 变的边界 ， 阴 阴道 镜 未 见 鳞 柱 交 界 ） 。 Ｊ ２ 宫 颈 上 皮 内瘤 变 治 疗 研 究 进 展 ２ １ 中 医 药 治 疗 宫 颈 上 皮 内瘤 变 的 研 究 本 病 属 ． 中 医 “ 下 病 ” 多 因 湿 邪 蕴 结 ， 响 到 任 带 二 脉 失 固 带 ， 影 所致 。 张 洪 林 等 用 熨 切 法 配 合 双 紫 膏 治 疗 本病 ９ ３ ９ 例 （ 中 ＣＮⅡ４ ２例 ， Ｉ Ｉ ２ 其 Ｉ ０ Ｃ ＮＩ５ ２例 ） Ｉ 。熨 切 后 将 带 线 棉球 蘸 双 紫 膏 （ 草 ３ ｇ 黄 柏 １ ｇ 莪 术 １ｇ 炉 甘 石 紫 ０ 、 ５、 ５、
子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗
（ ０ １ ７１ 收稿 ２１－ — ０ ９
２ １－ － ０ １ ９ ６修回） ００
孙双田）
总之 ， 单次或分次硬膜外注射吗啡用于剖宫 产术后镇痛 均有 良好 效果 ， 但分次注入法镇痛效果更好 ， 值得临床推广。
（ 本文编辑
子 宫 颈 上 皮 内瘤 变 的诊 断 与治 疗
６ ％ （２ １０ ， ０ ７ ／ ２ ）差异有统计学意义 （ ４ ．５ Ｐ ＜ ．１ 。 ｘ ＝ ２ １ ， ０ Ｏ ）
２ ２ 两 种 治 疗 方 法 治 疗 后 临 床 指 标 比较 ． 见 表 １ 观 察 组 。
患者的手术 时间 、 中出血量 、 颈修 复时 间以及手术 费用 术 宫
阴道镜检 出率明显高于液基细胞学检测（ ＜ ． １ ； Ｐ ０ ０ ） 观察组患者的手术时间 、 中出血 量、 术 宫颈修复时间 以及手术 费用等临床指标 均优于
对照组 （Ｐ ＜ ．１ 。结论 ０Ｏ ） 应用 阴道镜检查及活检联合 高频 电波刀治疗 Ｃ Ｎ， Ｉ 可以显著提高疗效 ， 改善患者的各项 临床指标 。 ［ 文献标志码 】 Ｂ ［ 文章编号】 １７ ６ ２—２ ７ （０ １ ０ ８ ６ ２ １ ）５—０４ ０ ３０— ２ 【 关键词】 阴道镜检查 ； 子宫颈上皮内瘤变 ； 液基细胞学 ［ 中国图书资料分类号 ］ Ｒ７ ７ ３ ３ ．３
子 宫 颈 上 皮 内 瘤 变 （ ｅｖ ａ ｉｔ ｅｉ ｅ ａ ｎｏｌ ｉ， ｃｒｉ ｌ ｎｒ ｐ ｈｌ ｌ ｅｐ ｓ ｃ ａ ｔ ｉ ａａ ＣＮ Ｉ ）属于宫颈癌的癌前病变 阶段 。随着人们防癌意识 的增 强以及宫颈癌普查工作 的广泛开展 ， 颈癌前病变和早期 癌 宫
较 两组 的检 出率 以及 临床指标 。临床指标 包括手术 时问、 Ｊ
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)
概述宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia， CIN）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。
随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。
一种是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素（包括病毒）诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。
美国国立癌症研究所（NCI）在Bethesda 提出了FBS诊断系统，从细胞学角度将鳞状细胞异常分为3类：不典型鳞状上皮（atypical squamous eells，ASC）、轻度鳞状上皮内病变（10w-一grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和重度鳞状上皮内病变（high—grade squa—mous intraepithelial lesion，HSIL）。
LSII相当于CINI，较少发展为浸润癌；HSIL则相当于CINⅡ和Ⅲ，可能发展为浸润癌。
病因其病因还未明确。
目前发现可能与性生活紊乱、性生活过早（小于16岁）、性传播疾病、吸烟、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等有关。
目前研究较多的是HPV感染和CIN之间的关系。
宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤样变的病理学基础。
人乳头状瘤病毒（HPV）HPV是一组DNA病毒，基因组含8000bp.完整的病毒体由DNA核心和周围的包被蛋白组成，分子量为992×103Da.HPV普通存在于生物界。
在人类主要感染上皮细胞，HPV感染引起局部上皮增生，增厚或呈乳头状，在宫颈则引起宫颈上皮不典型增生及宫颈癌。
目前，已分离出100余种HPV亚型。
依其致癌性可分为3类：①低危型：如HPV6、11型，可引起外阴湿疣和宫颈上皮内瘤变（CIN1）；②中危型：如HPV31、33型，可引起CIN1~3；③高危型：如HPV16、18、45、56等型，可引起CIN2~3和宫颈浸润癌。
宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。
CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，即宫颈非典型增生-原位癌-早期浸润的系列变化，各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。
对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。
宫颈上皮内瘤变分为3级：CINⅠ：表皮下1/3内细胞增多，极性保持或稍紊乱，核轻度增大、异型，核分裂少，上2/3细胞成熟。
CINⅡ：表皮下2/3层内细胞增生，不成熟细胞极性紊乱，核大而异型性较明显，染色深浅不一，核分裂增多，可见病理性核分裂。
CINⅢ/原位癌：超过下2/3的表皮层内细胞显著增生，极性紊乱，核浆比增高，核异型性大而深染者占大多数，细胞的异型性和多形性更明显，核分裂很多且上移，不典型增生占全层者为原位癌。
一、筛查与诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。
1.宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。
TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。
2.阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。
观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。
3.组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。
1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。
选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。
2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。
以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。
原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。
3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。
子宫颈上皮内瘤变的病理诊断
哈 尔滨 医药 ２００８年第 ２８卷第 １期
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子 宫颈 上 皮 内瘤 变的 病理 诊 断
杨 志 刚 （天津市 宝坻 区 中医院 ，天津 ３０１８００）
［中图分类号 ］ Ｒ３６５
［文献标识码 ］ Ｂ
文章 编 码 ：１００１—８１３１（２００８）Ｏ１—００５５—０２
典 型增生 和原位癌 。后来 他建议 在组织 诊断 中采用 ２级分 ＣＥＡ位于癌巢 周边 。湿 疣 和低 度 ＣＩＮ常 含高 分 子角 蛋 白，
类法 。将 Ｉ级 ＣＩＮ称 为低 度 ＣＩＮ，ＩＩ级 和 ＩＩＩ级 ＣＩＮ称 为高 其分布不均匀 。高度 ＣＩＮ和浸润性 癌则不含高分子角蛋 白 ，
６ｏ年代 ，Ｒｉｃｈａ￣根 据染 色体核 型 、ＤＮＡ倍体 分析 、组织 培养 殖 。用免疫法定 位癌胚 抗原 ，可 以帮助 鉴别 ＣＩＮ 与浸 润性
和 临床随访结果 ，提 出了宫颈 上皮 内肿瘤这 个名词 ，包 括不 癌 。ＩＩＩ级 ＣＩＮ 中 ＣＥＡ位 于 上皮 浅 层 或 全层 ，浸 润 性癌 中
与鳞形 细胞 化生 和储备增 生有关 。Ａｂｄｕｌ—Ｋａｒｉｍ等 研究 了 宫 颈锥形 切除标本 ，发 现 ８７％ＣＩＮ发生 在移行 区，１０％周 围 有宫颈内膜上皮完全 围绕 ，近 ３．１％发 生在 宫颈阴道部。 ３ 临 床 特 点
患者大多数无症 状 ，或 出现非 特异性 症状 如 白带 增多 ，
的恶性前期病变 ，即子宫上皮 内瘤 变。（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉ— ４．２．３ Ⅲ级 ＣＩＮ（中度不 典型增生 和原 位癌 ）：上皮 全层或
ａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＣＩＮ ）。现在最 近的研 究认 为低 级别和 高级别 几乎充满不成熟细胞 ，细胞 增生活跃 ，排 列紊 乱 ，异型 明显 ，
宫颈上皮内瘤变诊疗规范
宫颈上皮内瘤变诊疗规范一、诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断流程：采用三阶梯诊断流程：子宫颈脱落细胞学和（或）HPV检测f阴道镜检查一组织病理学诊断。
（一）鉴别诊断及辅助检查：1.鉴别诊断：可通过细胞学、组织学诊断来明确。
①宫颈息肉：可有接触性出血病史，查体见息肉组织呈舌形,红色，质软而脆，多为单个，也可为多个，结合查体，并且进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查予以鉴别；②早期宫颈癌：IA期的宫颈癌无肉眼可见病灶，也可表现为宫颈糜烂样改变及接触性出血，查体不易鉴别，需依据宫颈活检病理予以鉴别；③生理性柱状上皮异位：也可表现为宫颈糜烂样改变，但属于生理性改变，可进行宫颈细胞学检查和（或）HPV检测，必要时行阴道镜及活组织检查以鉴别。
2.辅助检查方法：①子宫颈脱落细胞学检查和（或）HPV检测②阴道镜检查：宫颈醋白上皮、点状血管、镶嵌为SlL最常见的异常阴道镜“三联征”图像③宫颈活检：在阴道镜检查的可疑部位进行活检；阴道镜若不能完全看到鳞-柱上皮交界处，或颈管内有可疑病灶时，需行子宫颈搔刮术（ECC）o二、明确诊断需要哪些检查检验1.子宫颈细胞学检查（1阶梯）3.HPV检测（1阶梯）4.阴道镜检查（2阶梯）5.子宫颈活组织检查（3阶梯）1.手术方式：宫颈环形电切术（LEEP）或宫颈锥切术2.手术适应证：①宫颈细胞学多次诊断HSlL,阴道镜检查阴性或不满意或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性。
②宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检诊断病变级别高，或提示可疑浸润癌。
③阴道镜下活检诊断HSIL o④宫颈细胞学提示腺上皮异常倾向瘤变，或更高级别诊断者，无论ECC 结果如何。
⑤阴道镜检查或镜下活检怀疑早期浸润癌或怀疑宫颈原位腺癌。
3.手术禁忌证：①月经期或不规则子宫出血者；②急性生殖道炎症；③性传播疾病；④宫颈浸润癌；⑤生殖道畸形；⑥严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者。
4.注意事项：①切除宫颈创面的顶端应与内口方向一致，如切斜或切的过多，可误伤周围组织，或引起大出血。
宫颈上皮内瘤变的临床诊断与治疗
浅谈宫颈上皮内瘤变的临床诊断与治疗摘要：宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，cin）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，包括cinⅰ～ⅲ级及原位癌[1]。
cin是育龄期妇女最常见的疾病之一，具有两种不同结局，一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。
大约1/3未经治疗的高度病变可以在10年内发展成为癌；而大约70%的低度病变将自动逆转或维持不变。
随着cin病变发展的高危因素增加和宫颈癌筛查的推广和开展，临床上cin日益增多，近年来发病呈年轻化趋势，其诊治显得非常重要。
关键词：宫颈上皮内瘤变人乳头瘤病毒辅助诊断治疗方法【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0123-01大量研究证实，人乳头瘤病毒（hpv）尤其高危型hpv感染是cin 和宫颈癌的最重要致病因素。
在99.8%的宫颈癌患者中可发现hpv 感染，hpv在cin组织中的表达为64.4%～90.9%。
多数病例高危型hpv感染是一过性的，80%受感染人群体内病毒约6～8个月被清除，16%hpv感染病毒也能在3年内被清除，只有约4%的病人持续存在的hpv病毒与宫颈cin的发生、发展有关。
研究显示，随着cin病变程度的加重，hpv感染的阳性率升高。
因此hpv检测可作为宫颈癌筛查的可靠手段[2]。
1宫颈上皮内瘤变的辅助诊断方法1.1由于cin患者一般多无明显临床症状，目前需借助多种辅助诊断方法的联合使用，最后确诊有赖于活组织病理学检查。
宫颈脱落细胞学检查为最简单的cin辅助检查方法，可发现早期病变，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3～6个月后重复检查。
包括常规的宫颈细胞刮片检查、计算机辅助细胞学检查（cct）和薄层制片细胞学检查（tct）[3]。
我院对细胞学筛查阳性的患者进行阴道镜检查及镜下活组织病理检查，结果显示tct检查与阴道镜下宫颈组织活检结果符合率高，认为tct检查可作为宫颈疾病筛查的有效方法。
子宫颈上皮内瘤变的诊断和治疗进展
行。 先行醋酸 白试验和碘试验 ． 选择病变最重的部位取材 ． 由
于宫颈病变是 多象 限的 。 故应 多点 活检 ． 且应 包括病 变及周 边组织 ， 要有一定 的深度 ， 包括上皮及足够的问质 。 １． ．２ Ｃ 当宫颈细胞 学检 查为不典 型腺细胞（ Ｇ Ｕ ） ４ Ｅ Ｃ Ａ Ｃ Ｓ， 或细胞学检查 多次 阳性 或可疑 ．而 阴道镜 检查 阴性 或不满 意， 或镜 下活检为阴性 ， 特别 是宫颈管较粗 硬时应行此 项检
查。
国家和地 区普遍采用 的筛查方法 。 计算机辅助细胞学检测系
统（ｃ ３ ｃ ａ和液基 薄层细胞检查 （ Ｃ ） Ｔ Ｔ 改进 了传 统细胞学检查
的取材方 法和标本制备过程 ， 提高 了标 本质量 ， 而增高 了 从 筛查 Ｃ Ｎ的敏感性 和特异性 ． Ｉ 正逐渐取代传统的细胞学检查
方法 。
李 娟 尹 格 平
（ 南军 区总医院妇科 ， 济 山东济南 ２ ０３ ） ５ ０ １
【 关键词】 宫颈上皮 内瘤变
诊断
治疗
【 文献标识码】 Ａ 型。 且其病毒负荷量与宫颈癌 的发生呈正相关 。大部分妇女
【 中图分 类号】 Ｒ １． ： ７ ７３ ７ ７ Ｒ ３ ． １４ ３
子宫 颈上皮 内瘤 变 （ ｅ ｉ ｌｉｔ ｅ ｉ ｅ ａ ｎｏ ｌ ｉ， Ｃ ｒ ｃ ｎ ａｐｔ ｌ ｌ ｅｐａ ａ ｖ ａ ｒ ｈ ｉ ｓ Ｃ Ｎ） Ｉ 是与子宫颈浸润癌相关 的一组癌前病变 ， 它反映了子宫 颈癌 发生发展 的连续过程 ，根据 病变 程度 ，可分 为 Ｃ Ｎ Ｉ、 Ｉ
ＨＰ Ｖ感染期 比较短 ， 一般 在 ８ １ ～ ０个月左右 ， 自然消退 ， 可 但 仍有 １％～ ５ ０ １％的 ３ ５岁以上妇女存在持续感染 ， 而持续感染 ＨＰ Ｖ者 宫颈癌的发病风险 明显增高。 因此， Ｈ Ｖ进行检测 对 Ｐ 和监测可提高宫颈癌前病变筛查 的敏感性 ， 达到预防宫颈癌
宫颈上皮内瘤样病变的诊断与治疗
３ 讨 论
中 度糜 烂 ３ ５例 （ ．％）重 度 糜 烂 ２ ３６ ， ７ ９例 （１ ％）见 表 １ ３－ ， ２ 。 表 １ ＣＮ分 级 与 宫 颈 糜 烂 程 度 （ ， ） Ｉ ｎ％
宫 颈 涂 片 取 材 方 便 ， 患 者 无 损 伤 ， 妇 科 宫 颈 癌 普 查 中 对 在 广 泛 应 用 ， 其 假 阴性 率 较 高 。本 研 究 巾 ， 颈 涂 片 巴氏 分级 但 宫
中国现代 医药杂 志 ２ １ ０ ０年 ８月第 １ ２卷第 ８期 ＭＭＪ ，Ａ ｇ ２ ０ ｏ １ ，Ｎ ． Ｃ ｕ ０１，Ｖ ｌ ２ ｏ ８
・
９ ・ ５
宫颈上皮 内瘤样病变 的诊断与治疗
范 晓 波
宫 颈 上 皮 内 瘤 样 病 变 （Ｉ ） 与 宫 颈 癌 相 关 的 一 组 癌 前 ＣＮ是
１ 材 料 与 方 法
氏分 级 ，２例 结 果 与 病 理 结 果 相 符 ， 合 率 为 ３ ．％；６例 行 １ 符 ４３ ４ 液 基 细 胞 学 检 查 ，４例 结 果 与 病 理 结 果 相 符 ，符 合 率 为 ２
５ －％ ：阴 道镜 检 查 ９ ２２ ３例 有 ８ ４例 与 病 理 结 果 相 符 ，符 合 率 ９ ．％。 阴 道 镜 检 查 与 液 基 细 胞 学 检 测 法 诊 断 符 合 率均 明 显 ０３
１ ． 床表现 本组异常 阴道流血 ３ ２临 ５例 （７ ％１白 带 增 多 ２ ３． ， ６ ３ 例 （４７ ， 部 酸 痛 １ ２ ．％）腰 ５例 （ ．％）无 任 何 症 状 仅 妇 科 普 查 １１ ， ６
发现者 ２ Ｏ例（ １ ％） ２ ． 。宫颈 糜 烂 程 度 ： 度 糜烂 ２ ５ 轻 ９例 （ １ ％） ３． ， ２
宫颈上皮内瘤样病变诊治进展研究
ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｅ ｄ ， ａ ｎ ｄ ｓ ｕ ｍｍ ｅ ｄ ｕ ｐ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ｓ ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｔ ｉ ｎ ｇ ｒ ｅ ｓ ｏ ｎ ａ ｂ ｌ ｅ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ｏ ｎ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ
ｃ ａ ｎｃ ｅ ｒ ｏ ｎ ｗｏ ｍｅ ｎ’ ｓ ｈ ｅ ａ ｌ ｔ ｈ ｓ ｈ ｏ ｕｌ ｄ ｂｅ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｅ ｄ ．
Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ：ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ａ ｌ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｐ ｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ａ ｌ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｉ ａ — ｌ ｉ ｋ ｅ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ； ｄ ｉ ａ ｎｏ ｇ ｓ ｉ ｓ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ； ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ
ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ａ ｌ ｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｐ ｉ ｔ ｈ ｅ ｌ ｉ ａ ｌ ｎ ｅ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｉ ａ － ｌ ｉ ｋ ｅ ｌ ｅ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ． Ｆ ｕ ｒ ｔ ｈ ｅ ｒ ｍｏ ｒ ｅ ， ｔ ｈ ｅ ｐ ｒ ｉ ｎ ｃ ｉ ｐ ｌ ｅ ｏ ｆ ｉ ｎ ｄ ｉ ｖ ｉ ｄ ｕ ａ ｌ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｗａ ｓ ｐ ｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｄ ｏ ｕ ｔ ｔ ｏ ａ ｖ ｏ ｉ ｄ ｉ ｎ ａ ｄ ｅ ｑ ｕ ａ ｔ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｍ ｅ ｔ ｎ ｔ ｏ ｒ ｏ ｖ ｅ ｒ － ｒｅ ｔ ａ ｍ ｅ ｔ ｎ ｔ ． Ｆ ｒ ｏ ｍ ｔ ｈ ｅ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ— ｕ ｐ ， ｔ ｈ ｅ ｈ ａ ｚ ａ ｒ ｄ ｓ ｏ ｆ ＣＩ Ｎ ａ ｎ ｄ ｃ ｅ ｒ ｖ ｉ ａ ｌ
子宫颈上皮内瘤变中医临床路径诊疗方案
子宫上皮内瘤变中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为子宫上皮内瘤变I级、子宫上皮内瘤变II级、子宫上皮内瘤变III级，行子宫颈锥切术。
（二）诊断依据。
根据《妇产科学》（第七版，人民卫生出版社）。
阴道镜检查+宫颈活检病理：子宫上皮内瘤变I级、子宫上皮内瘤变II级、子宫上皮内瘤变III级。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-妇产科分册》（中华医学会编著）1.符合手术适应症。
2.能够耐受手术。
（四）标准住院日为≥2天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合适应证。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（入院前检查）。
1.血常规、尿妊娠试验；2.血型、凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.妇科超声，阴道分泌物常规检查，心电图。
（七）治疗方案。
1.手术。
（1）麻醉方式：静脉麻醉或不使用麻醉（2）手术方式：子宫颈锥切术。
（3）术中用药：麻醉用药、宫颈止血敷料、阴道填塞纱条止血等。
（4）输血：必要时。
2.术后恢复治疗。
（1）术后监护：生命体征监测（2）术后药物：①中成药：止血：保宫止血颗粒1包口服一天三次；云南白药胶囊0.5g口服。
一天三次清热解毒消炎：妇乐片：5片口服一天两次；妇炎舒胶囊：5片口服一天三次②中药予健脾益气，清热解毒，兼止血治疗，方药如下：党参20g 黄芪30g 炒白术15g 当归10g 陈皮12g 茯苓15g 山药20g 赤芍12g 薏苡仁15g 蒲公英15g 大血藤15g 败酱草15g 地榆炭12g 茜草10g 白及9g 藕节炭10g方中茯苓、薏苡仁、山药、黄芪、陈皮健脾益气，败酱草、蒲公英、大血藤清热利湿，地榆炭12g、茜草10g、白及9g、藕节炭10g凉血止血，全方共用，达健脾益气，清热解毒，兼止血治疗之效。
（3）其他疗法（1）隔物灸治疗作用：温经通络，行气化瘀。
宫颈上皮内瘤变的诊治进展
【 关键词 】 宫颈上 内瘤 变 ； 临床表 现 ； 治疗方 法 【 中图分类号】 ７ １７ Ｒ １．４ 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号】６４— ００ ２０ ）１ ０７ — ２ １７ ４２ （０９ ０ — ０ ０ ０
常 包 括 外 阴 、 道 及 宫 颈 处 的鳞 状 上 皮 内瘤 样 病 阴
变 。Ｃ Ｎ 是 一 组 子 宫 颈 癌 前 病 变 的 统 称 。 ＣＮ Ｉ Ｉ 已逐 渐 取 代 了 轻 、 、 度 宫 颈 上 皮 非 典 型 增 生 中 重 及 子 宫 颈 原 位 癌 的 名 称 。 ＣＮ 是 从 宫 颈 上 皮 非 Ｉ 典 型 增 生 发 展 到 宫 颈 浸 润 癌 的 连 续 过 程 。根 据 细 胞 异 常 的 程 度 将 Ｃ Ｎ 分 为 三 级 ： Ｉ Ｉ ＣＮ Ｉ指 宫 颈 上 皮 轻 度 非典 型 增 生 ， Ｉ 指 宫 颈 上 皮 中 度 非 ＣＮ１ １ 典 型 增 生 ， Ｉ Ｃ Ｎ Ｉ 宫 颈 上 皮 重 度 非 典 型 增 生 Ｕ指
要 的 危 险 因 素 ， 能 使 宫 颈 癌 的 发 生 风 险 提 高 它
病 变 始 于上 皮 基 底 层 ， 重 时 向 上 扩 展 ， 至 占 严 甚
据 上 皮 全 层 。 女 性 生 殖 道 鳞 状 上 皮 内 瘤 样 病 变
２ ０倍 ， 宫 颈 癌 及 癌 前 病 变 的 发 生 、 展 的 必 ５ 是 发
・
７０ ・
中 国 计 划生 育 和妇 产 科
２０ ０９年
第 １ 卷
第１ 期
・
基层 园地 ・
宫 颈 上 皮 内瘤 变 的诊 治 进 展
宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义
宫颈上皮内瘤变的病理诊断及临床意义摘要】宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的早期病变,对宫颈上皮内瘤变的早期发现、早期诊断及早期治疗十分重要，可有效预防宫颈癌的发生。
本文对宫颈上皮内瘤变的病理诊断和治疗的临床意义进行探讨和分析。
【关键词】宫颈癌宫颈上皮内瘤变病理诊断宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤第二位,仅次于乳腺癌。
根据世界卫生组织报告，每年约有50万宫颈癌新发病例,在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[1]。
宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)是宫颈上皮从非典型增生到原位癌的一连续过程，一般要10年左右时间，是宫颈癌的早期病变。
目前，随着医学技术的快速发展，诊断为CIN的患者逐渐增多，并且患者的年龄也有逐渐年轻化的趋势。
对宫颈癌早期病变及宫颈癌进行早期诊断和及时治疗，是保障患者生命质量的关键[2]。
1 CIN概述CIN是宫颈鳞状细胞癌在浸润的前期出现的病变[3]，CIN发展为宫颈浸润癌的风险是正常人的7倍，发展为原位癌是正常人的20倍[4]。
据报道，宫颈浸润癌的5年生存率为67%，宫颈早期癌为90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。
因此，CIN的早期诊断和治疗可有效降低宫颈癌的发病率。
1.1 CIN的危险因素：CIN的发生与过早性生活、吸烟密切相关，其他高风险因素有多个性伴侣、口服避孕药、性传播疾病和病毒感染。
与CIN相关的病毒包括单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、人乳头状瘤病毒（HPV）和艾滋病病毒，与HPV感染关系尤为密切。
1.2 CIN与HPV感染：研究明，HPV 感染是宫颈癌前病变和子宫颈癌发生、发展中最重要的危险因素[5]。
HPV依其致病性分为高危型和低危型。
低危型HPV主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段外生性疣类病变和低级别宫颈上皮内瘤变。
高危型HPV除引起外生殖器疣外,尚可导致外生殖器癌，并与宫颈癌和高级别宫颈上皮内瘤变关系密切。
子宫颈上皮内瘤变(cin)名词解释
子宫颈上皮内瘤变(cin)名词解释子宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，简
称CIN）是指发生在子宫颈上皮细胞内的一种非侵袭性的前癌病变。
这种病变涉及到子宫颈表面的鳞状细胞，这些细胞在正常情况下会周期
性地更替和脱落，但在受到某些致病因素影响时，如人乳头瘤病毒（HPV）持续感染，这些细胞可能发生异常增生，形成上皮内瘤变。
CIN根据其病理改变的严重程度通常分为三级：
1.CIN I（轻度上皮内瘤变）：受累细胞占据子宫颈上皮厚度的下
1/3。
这一阶段的变化有可能自行逆转。
2.CIN II（中度上皮内瘤变）：受累细胞扩展至子宫颈上皮厚度
的下2/3。
这一阶段的病变介于轻度和重度之间，具有一定的癌变风险。
3.CIN III（重度上皮内瘤变）：受累细胞涉及到整个上皮厚度。
CIN III包括高度上皮内瘤变和原位癌（carcinoma in situ, CIS），是最接近侵袭性癌症的前癌状态，未经治疗可能发展为侵袭性子宫颈癌。
CIN的诊断主要通过宫颈细胞学检查（如巴氏涂片）和宫颈活组织检查（宫颈切片）来进行。
早期发现和治疗CIN是预防子宫颈癌发展的关键。
治疗方法可能包括监测、手术切除病变组织等，取决于病变的程度和患者的具体情况。
子宫颈上皮内瘤变
子宫颈在女性生殖系统中的优势特点
位于阴道内，易于暴露，易于检查 与阴道相接邻，与外界相通，易感染，易患病 宫颈表面被覆鳞状上皮，易与病变细胞亲合，易脱落 宫颈病变发生时上皮及血管有异常表现
或移行带反复变动，移行带区活跃的未成熟细胞或增生 的鳞状上皮可向非典型方向发展。这种变化称为鳞状上 皮不典型增生cervical dysplasia
不典型增生特点：细胞分化不良，排列紊乱，核深 染，核异型，核分裂相。
宫颈上皮内瘤变 （Cervical intraepithelial Neoplasia，CIN）
组织发展
2).鳞状上皮化Squamous epithelazation
宫颈阴道部鳞状 上皮直接长入柱状上 皮与基底层之间，直 至柱状上皮完全脱落 而被鳞状上皮替代。
多见“宫颈糜烂”愈合过程。
组织发展
2.子宫颈癌的形成过程 Development of cervical carcer
当宫颈上皮化生过程活跃，某些外来致癌物质刺激，
子宫颈上皮内瘤变
子宫颈癌前病变
在妇科癌瘤中，宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌，
在发达国家，其发生率明显下降，在很大程度上归因
于对宫颈癌前病变的早期诊断与治疗
近年来年轻宫颈癌呈上升趋势，但从宫颈癌前病变 发展成宫颈癌是一个较长的过程，大约是10年，因此 宫颈癌是一种可的预防治愈的疾病。
宫颈上皮内瘤变(CIN)
宫颈锥切术
［处 理］
个体化治疗 疾病情况 患者情况 技术因素
［CIN1处 理］
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作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科·述评·子宫颈上皮内瘤变的诊断与治疗郎景和 子宫颈病变是女性最常见的疾患之一,其最严重的情况是宫颈癌。
在妇女癌瘤中,宫颈癌的发生率仅次于乳腺癌,位居第二。
在发达国家,其发生率明显下降,在很大程度上归因于对宫颈癌前病变的早期诊断和治疗。
在发展中国家,由于宫颈癌筛查工作的不完善,宫颈癌的发生率是发达国家的6倍,并且其中80%的患者确诊时已是浸润癌。
近年,年轻宫颈癌患者有明显上升趋势,发病以每年2%～3%的速度增长。
可用人乳头状瘤病毒(HPV)感染的增加予以解释,甚至可以说,宫颈癌在某种意义上是一种感染性疾病。
从宫颈癌前病变发展成宫颈癌,是一个较为长时间的过程,大约是10年。
因此,宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。
关键是进行筛查,防患于未然。
及时发现早期宫颈癌,及时恰当的处理,治愈率几乎达100%。
与筛查同样重要的是对人群的健康教育,注意性卫生不但可以减少宫颈癌的发生,而且可以减少患其他性传播疾病(STD)的风险。
一、宫颈病变的概念和范畴1.宫颈病变(cervical lesions):宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念,系指在宫颈区域发生的各种病变,包括炎症、损伤、肿瘤(包括癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等。
2.宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CI N):在这里我们可以将宫颈病变限定在CI N,即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌,反映了宫颈癌发生的连续发展过程,也是宫颈癌防治的重要阶段。
鉴于HPV感染的特殊性和重要性,也主张将HPV感染和亚临床HPV(subclinic papillomavirus, SP)感染考虑其中。
3.宫颈病变的检查方法和确定:包括临床物理学检查(诊视、触诊)、细胞学检查(传统的宫颈抹片及镜检)、计算机断层扫描(CCT,即PapNE T test)、透射型计算机断层扫描(TCT,即Thinprep pap test、Autopap)、阴道镜检查、活体组织采取和病理组织学诊断,以及必要的实验室检查,如聚合酶链反应(PCR)DNA检测分析等。
宫颈病变的诊断名称有其演变的过程,因而从观念和使用上也常混杂不清。
现多主张以下几种。
·伯塞斯达系统(the bethesda system,TB S):TB S 系统的宫颈细胞学分类逐渐取代巴氏5级分类,TB S 的主要报告结果是,低度鳞状上皮内瘤变(low grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(high grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)、未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undeter mined significance,ASCUS)和未明确诊断意义的不典型腺细胞(atypical glandular cell of undeter mined significance,AGCUS)等。
·阴道镜检查的描述和名称:有关阴道镜检的描述和名称也显纷繁不一,1992年Coppleson提出的命名和分类多被采用。
近年,Reid又提出新的评分标准,即Reid阴道镜评分指数(reid colposcopic index,RCI),是将最具特征的阴道镜图像,即边界、颜色、血管和碘试验4项,分别给予0～2分的评分,并将总分与CIN级别相对照。
这种分析使诊断数据化,便于评估病变的程度,选择合适的处理方式和范围。
RCI尚未在国内推广。
·CI N:CIN逐渐取代非典型增生(dysplasia)等的诊断名称,它更能表达恶变连续过程和现代医学治疗的考虑。
一般认为,CINⅠ、CI NⅡ相当于非典型增生的轻度和中度,CINⅢ包括了重度非典型增生和原位癌。
·HPV感染:HPV感染与CI N和宫颈癌有密切关系,或因果关系。
与HPV感染有关的SP感染具有潜在恶变能力,应视为与CI N相关的早期病变。
HPV感染可分低危和高危两大组,低危组主要是HPV-6、HPV-11型,与性病湿疣有关,较少恶变;高危组主要是HPV-16、HPV-18,与CI N关系密切,其病毒负荷与癌的发生呈正相关。
二、宫颈病变的发生与发展1.CI N是发生在癌前的病变:它的外表可以是正常的,但细胞学或组织学检查有了异常增殖的改变,即CIN介于“病理医师眼下的病和病人的病”之间,既具有上皮细胞的异型性,又保持一定的分化能力。
在某种意义上CI N有双相发展的可能性。
根据其非典型增生的程度,CIN分为CI NⅠ、CI NⅡ和CINⅢ。
有时它们的差别可能非常微小,然而CI N总体有15%可发展为宫颈癌。
我们很难预测每一例CIN的结果,它们都有进一步恶变发展的危险性,如CI NⅠ、CI NⅡ和CINⅢ发展为癌的危险分别是15%、30%和45%。
虽有一定幸运者不经治疗病变可自然消退或逆转,但这对每个患者而言是难以估价和不应心存侥幸的。
无论如何,CIN发展为浸润癌为正常情况的7倍,这就是要对CIN予以重视和正确处理的理由。
2.宫颈病变的及时治疗可有效地扼制其癌变:即对CIN※早期浸润癌※浸润癌连续发展的过程,由于治疗可予以阻断。
从宫颈病变到癌的自然演变一般是10年左右,这将是重要的不可疏忽的时间。
所谓宫颈癌是可以预防、可以治愈的疾病,其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。
3.HPV感染及亚临床HPV感染具有的潜在恶变能力:此已引起高度重视,特别HPV感染患病的明显上升趋势。
在西方,HPV感染的发生率可达26%,其中70%的妇女经3年随诊,HPV感染依然存在。
我国的发生率虽未达如此之高,但也有报道,在专科门诊可达10%。
HPVI的危险因素有年轻女性、多个性伴侣、吸烟、应用免疫抑制剂等。
20～30岁的妇女是重点监测人群。
单纯疱疹病毒Ⅱ型(herpes simplex vir usⅡ,HSHⅡ)也是值得重视的感染危险因素,它可使CIN增加2倍、原位癌增加8倍。
此外,还有衣原体(chlamydia trachomatis,CT)和巨细胞病毒(cytomegalovir us,C MV)感染等。
病毒及分型的检测也是宫颈癌防治的一个方面。
特别是HPV E6/E7蛋白有较好的免疫原性,可用于研制HPV疫苗,以期在宫颈癌的治疗、防止复发和转移方面,开辟新的途径。
三、宫颈病变的诊断宫颈病变诊断或宫颈癌筛查的目的是发现CI N。
1.宫颈-阴道细胞学筛查:美国妇产科学院(American College of Obstetrics and Gynecology,AC OG) 1995年3月的建议,“所有有性活动或年龄超过18岁的妇女,每年都应进行1次宫颈细胞学抹片检查。
当连续3次或3次以上检查均获满意且正常的结果,则可由医生决定对低度危险者减少检查次数”。
我国由于幅员广大、人口众多、经济文化和医疗卫生均处于发展阶段,难以做到上述普查规划,但医生和妇女均应树立筛查意识,在条件允许的情况下,完善和实施筛查工作。
至少,应该重视宫颈病变的危险因素,即:·多个性伴侣或性伴侣有多个性伴侣·早期性行为·性伴侣的性伴侣患宫颈癌·曾经患有或正患有生殖道HPV感染·人类免疫缺陷病毒感染者·患有其他STD者·正在接受免疫抑制剂治疗者·吸烟、有毒瘾者·有宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者·低社会经济阶层上述情况应接受细胞学筛查及随诊。
2.细胞学检查或筛查的结果不是宫颈病变的最后诊断:宫颈细胞学检查结果正常,定期随诊,并重复细胞学检查。
对宫颈细胞学检查为ASCUS和AGC US的妇女,2年内每3～6个月重复进行1次宫颈细胞学检查,如发现问题,则应行阴道镜检查及直接活组织检查(活检),或宫颈管刮取术(endocervical curettage,ECC)。
也有人主张,所有宫颈细胞学检查为ASCUS和AGCUS的妇女,可直接接受阴道镜检查。
而对LSIL、HSIL的妇女,则必须进行阴道镜检查。
阴道镜检查的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况,全面观察鳞状细胞交界处(SCJ)和移行带(TZ),评定其病变,确定并取活体组织,做出组织学诊断,为进一步处理提供依据。
3.宫颈活检(cervical biopsy)、EC C和宫颈锥切术:该3项检查都有重要组织学诊断价值,它们的意义和评价也有所不同。
·宫颈活检:应在阴道镜下进行,先行碘试验,选择病变最重的部位取材;病变是多象限的,主张做多点活检。
活检应包括病变及周旁组织,以资判别界限;选取的组织也应有一定深度,包括上皮及足够的间质。
标本要标记清楚、分别放置。
组织学的诊断应和临床医师的视触诊及阴道镜检查结果印象相对照,这对提高医师的技术水平是有益的。
·E CC:用于评估宫颈管内看不到的区域,以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。
ECC在下列情况最有意义:(1)宫颈细胞学检查为AGCUS;(2)细胞学检查多次阳性或可疑,而阴道镜检查阴性或不满意,或镜下活检为阴性。
EC C应注意掌握深度,一般不超过2～3cm,以免将宫腔内容带出;也应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。
·宫颈锥切术:在宫颈病变的诊断中仍居重要地位,包括传统的冷刀(c old knife c onization,C KC)和近年流行的宫颈环形电切术(loop electro-sur gical excisional procedure,LEEP)。
锥切也是宫颈病变的治疗方法。
作为诊断性锥切的适应证是:(1)宫颈细胞学检查阳性,阴道镜检查阴性或不满意;(2)E CC阳性或不满意;(3)宫颈细胞学、阴道镜检查和活检3者不符合或不能解释其原因;(4)病变面积较大,超过宫颈1/2者;(5)老年妇女SCJ在颈管内或病变延及颈管;(6)怀疑宫颈腺鳞癌;(7)宫颈活检为微小浸润癌(micro-invasive cancer);(8)怀疑或不能除外浸润癌。
宫颈活检不能完全代替宫颈锥切术。
活检通常采取4～5个点,所谓12个点的连续多张切片也难以覆盖全宫颈。
特别是微小浸润癌的诊断或除外浸润癌,不能以点活检为依据。
宫颈锥切术是个很讲究的不可轻视的手术。
对年龄较大患者或阴道镜观察不清楚的患者,锥切呈尖锥状;而对较年轻患者或阴道镜检查不能明确诊断的患者,锥切呈蘑菇状为宜。
上述CKC的适应证同样也适用于LEEP。
与CKC相比,LEEP也有其优点,即可以在门诊进行,不用麻醉或仅用局部浸润麻醉,操作时间短、损伤小、出血少、技术简便、费用低等。