宫颈上皮内瘤变的临床诊断与治疗

浅谈宫颈上皮内瘤变的临床诊断与治疗

摘要：宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，cin）是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程，包括cinⅰ～ⅲ级及原位癌[1]。cin是育龄期妇女最常见的疾病之一，具有两种不同结局，一是病变自然消退，很少发展为浸润癌；二是病变具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。大约1/3未经治疗的高度病变可以在10年内发展成为癌；而大约70%的低度病变将自动逆转或维持不变。随着cin病变发展的高危因素增加和宫颈癌筛查的推广和开展，临床上cin日益增多，近年来发病呈年轻化趋势，其诊治显得非常重要。

关键词：宫颈上皮内瘤变人乳头瘤病毒辅助诊断治疗方法

【中图分类号】r4【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）12-0123-01

大量研究证实，人乳头瘤病毒（hpv）尤其高危型hpv感染是cin 和宫颈癌的最重要致病因素。在99.8%的宫颈癌患者中可发现hpv 感染，hpv在cin组织中的表达为64.4%～90.9%。多数病例高危型hpv感染是一过性的，80%受感染人群体内病毒约6～8个月被清除，16%hpv感染病毒也能在3年内被清除，只有约4%的病人持续存在的hpv病毒与宫颈cin的发生、发展有关。研究显示，随着cin病变程度的加重，hpv感染的阳性率升高。因此hpv检测可作为宫颈癌筛查的可靠手段[2]。

1宫颈上皮内瘤变的辅助诊断方法

1.1由于cin患者一般多无明显临床症状，目前需借助多种辅助诊断方法的联合使用，最后确诊有赖于活组织病理学检查。宫颈脱落细胞学检查为最简单的cin辅助检查方法，可发现早期病变，但有一定的漏诊率及误诊率，炎症也可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，应抗感染治疗3～6个月后重复检查。包括常规的宫颈细胞刮片检查、计算机辅助细胞学检查（cct）和薄层制片细胞学检查（tct）[3]。我院对细胞学筛查阳性的患者进行阴道镜检查及镜下活组织病理检查，结果显示tct检查与阴道镜下宫颈组织活检结果符合率高，认为tct检查可作为宫颈疾病筛查的有效方法。由于细胞学诊断易受主观因素影响，诊断水平参差不齐，存在一定的假阴性与假阳性，因此对宫颈细胞学的结果异常者，应在阴道镜下宫颈组织活检确诊。

1.2阴道镜是一种备有强力光源的内窥镜，是早期诊断宫颈癌及癌前病变的重要辅助方法之一，当临床可疑或细胞学检查异常时建议进行阴道镜检查。由于阴道镜可以将病灶放大10～40倍，可以观察宫颈表皮肉眼看不到的轻微病变，再辅助醋酸及碘试验后，分辨出良性的、癌前期的或恶性的子宫颈细胞变化，同时又可在阴道镜定位下活检，提高活检诊断的准确率。阴道镜检查对cin的诊断准确性接近80%，但阴道镜检查有一定局限性，阴道镜看不到宫颈管内的病变及间质有无浸润。阴道镜下多点活检对宫颈浸润癌漏诊率平均为2%，最高可达到8.9%。所以对阴道镜检查不满意图像应进行宫颈管搔刮术（ecc）或子宫颈电环切除术（leep）评估宫颈

管内的病变，以提高诊断的敏感性，降低漏诊率[4]。

1.3宫颈组织病理学诊断主要有宫颈活检术和宫颈锥切术。宫颈活检术是确诊宫颈癌及癌前病变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。若无明显病变，可选择在宫颈转化区3、6、9、12点处活检，或在碘试验不染色区取材，或在阴道镜下取材以提高确诊率。取活检时应注意：溃疡的活检必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮；取活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度；当怀疑浸润癌时，活检应更深些。宫颈锥切术包括传统的宫颈冷刀锥切术（ckc）和近年来流行的leep。在临床实际工作中，不可避免遇到阴道镜下多点活检与宫颈锥切术病理诊断不相符的情况。

2宫颈上皮内瘤变的临床治疗

2.1物理治疗（包括冷冻、激光、微波等方法），主要用于病变小、级别低的cin，组织病理明确诊断无癌细胞存在者，但对宫颈管病变范围扩展到外口的边缘或宫颈病变宽度>25mm者不宜使用。其共同缺点是不能保留组织标本，易漏诊级别高的cin，甚至宫颈早期浸润癌。所有的cinⅱ和cinⅲ均需要手术治疗。近年来手术治疗多用宫颈环行电切术（leep），因其对组织的热损伤小，不影响病理组织学的诊断，越来越广泛应用于cin治疗。其适应证是：阴道镜和活检证实的cinⅰ级呈持续状态，无随诊条件者；cinⅰ级伴高危型hpv感染者；cinⅱ、cinⅲ级患者，但不包括原位癌。根据病变性质和范围选择不同型号的环形电极及锥形电极切除，范围包括病灶及病变外缘0.3～0.5cm，深度2.0～2.5cm（不超过宫颈内口），

具体结合病人年龄、是否绝经、宫颈病变深度及有无生育要求。

2.2子宫上皮内瘤样病变作为宫颈浸润癌的癌前病变，是防治的重要阶段，cin的早期筛查和合理干预是预防宫颈癌的重要环节。不管采用何种措施，cin术后随访是非常重要的。随访内容包括妇科检查、细胞学检查或细胞学和阴道镜联合检查，如果细胞学异常者行阴道镜下对移行带内可疑病变部位行定位活检。随访时间为术后第1年每3个月复查1次，若正常第2年每半年复查1次，第3年后每年复查1次。也可采用高危型hpv检测，一般cinⅱ、ⅲ治疗后6个月测定高危型hpv，若阴性则推荐每年1次细胞学检查。因高级别cin患者在治疗后10年内其浸润癌发生的风险较高，所以连续10年后可恢复到常规筛查。

参考文献

[1]郭晓，李桂荣，等.宫颈上皮内瘤变分级和筛查研究进展[j].中国妇幼保健，2008年第32期

[2]虞善芝，马刚.宫颈上皮内瘤变的临床研究进展[j].右江医学杂志，2010年8月38卷4期

[3]隆玉华.计算机辅助细胞检测系统检测子宫颈涂片2507例分析[j].中华现代妇产科学杂志，2008-5-30

[4]隋霜，玛依努尔，尼亚孜.阴道镜下活检诊断cin准确性的评估[j].肿瘤学杂志，2009年第12期

[5]孙红，刘晓莹.“治未病”思想在防治宫颈癌前病变（cin）中的应用[j].新疆中医药，2011年06期