非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略PPT医学课件
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非ST段抬高性急性冠脉综合征课件
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经皮冠状动脉介入治疗
01
02
03
球囊扩张术
通过球囊扩张狭窄的冠状 动脉，恢复血流。
支架植入术
在扩张的冠状动脉内植入 支架，支撑血管壁，防止 狭窄。
旋磨术
利用高速旋转的磨头将冠 状动脉内的钙化斑块磨碎， 再通过球囊扩张恢复血流。
冠状动脉搭桥手术
01
手术适应症
冠状动脉多支病变、左主干病变、合并糖尿病等。
03
治疗方案
药物治疗
抗血小板药物
硝酸酯类药物
β受体拮抗剂
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
如硝酸甘油、单硝酸异 山梨酯等，用于扩张冠 状动脉，改善心肌供血。
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧
量，缓解心绞痛。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于降低血压、改
善心肌重构。
随访
与医生保持密切联系，及时调整治疗 方案和药物剂量，以确保治疗效果和 患者的安全。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
患者男性，58岁，因持续性胸痛 就诊。
症状表现
胸痛呈压迫感，伴有出汗、气短等 症状。
既往病史
有高血压和糖尿病史，长期吸烟。
治疗过程与效果
诊断过程
心电图显示非ST段抬高， 心肌酶谱正常。
治疗措施
给予阿司匹林、氯吡格雷、 低分子量肝素等药物治疗， 并进行冠状动脉造影检查。
治疗效果
冠状动脉造影显示前降支 中段70%狭窄，植入支架 后胸痛症状缓解。
经验教训与启示
经验教训
对于非ST段抬高性急性冠脉综合征患者，应尽早诊断并采取 合适的治疗措施，避免病情恶化。
非ST段抬高急性冠脉综合征---抗血小板治疗PPT精品课程课件讲义
阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的 死亡或心梗发生率 4 个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53％
Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:1105–1111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045–2048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239–246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71–86 ECS NSTEACS guideline 2007.
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题目题目主讲ຫໍສະໝຸດ XX XX凡大医治病，必当安神
定志，无欲无求，先发大慈恻 隐之心，誓愿普救含灵之苦。
- - 孙思邈
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抗血小板治疗
抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 • 血小板活化是ACS发病机制的关 键环节，斑块破裂的急性期，以 及防治粥样硬化血栓形成的长期 过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类:
双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血 风险
安慰剂+阿司匹林 氯吡格雷+阿司匹林
中 、 重 度 出 血 危 险 度 天
/
随机分组后时间(天)
Bhatt DL,Flather MD, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8
高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial
抗血小板更好
* Odds reduction. Treatment effect P<.0001. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件
诊断依据
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功
非ST段抬高急性冠状动脉综合症的临床诊断 ppt课件
初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现 为自发性现
恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个 月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间 延长或痛域降低（心绞痛分级至少增加1级，
或至少达到Ⅲ级）。
变异型心绞痛：通常是自发性，多数自行缓解， 少数可演变为心肌梗死。其特点是一 过性ST段抬高。
组织因子
机械性 狭窄
血管收缩
Willerson JT. Tex Heart Inst J. 1995;22(1):13-9.
血栓的形成
胶原
ADP
血小板激活
GPⅡb/Ⅲa
TXA2
血小板聚集
凝血酶IIa
纤维蛋白原
纤维蛋白
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
斑块破裂
内皮损伤
血栓
Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
病史、症状、体征
ECG
非ST段抬高
ST段抬高
一过性ST-T改变 ST-T改变及动态 演变
心脏标志物
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
非ST段抬高急性冠状动脉综合 症的临床诊断
急性冠脉综合征(ACS)
急性冠脉综合征是 一 大类包含不同临床特 征、临床危险性及预后的症候群，它们具有共 同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血 栓形成，进而导致病变血管不同程度的阻塞。
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南ppt课件
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊
9
断和治疗指南
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊
10
断和治疗指南
危险分层
• 建议结合患者病史、症状、生命体征和体 检发现、心电图和实验室检查，给出初始 诊断和最初的缺血和出血风险分层（I,A）
• 一、临床表现：除临床统一的风险特征如 高龄、糖尿病和肾功能不全外，发病临床 表现能高度预测早期预后。如静息性胸痛、 发作频繁、就诊时心动过速、低血压、心 衰新出现二尖瓣反流，提示预后不良。
• 4、尼可地尔：硝酸酯类不能耐受患者。
• 5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： 所有LVEF＜40%的患者，以及高血压、糖 尿病或者稳定性慢性肾脏病患者，如无禁 忌症，应长期持续使用ACEI（I,A）。
• 2、β受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期 （24h内）使用β受体阻滞剂（I，B），并 长期使用，目标静息心率55-66次/分，除非 心功能III级或以上（I,B），小剂量开始并 逐渐增加至患者最大耐受量。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊
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断和治疗指南
• 3、钙离子阻滞剂(CCB)：持续或者反复缺 血发作、并存β受体阻滞剂禁忌的NSTEACS患者，使用非二氢吡啶类。
• 证据水平C：仅为专家共识意见和小规模研 究、回顾性研究、注册研究。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊
5
断和治疗指南
病理生理学
• 非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）病理生理基础主要为冠状动脉严重 狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的 急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血 管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺 血。
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊
7
断和治疗指南
• 二、体格检查：一般没有特殊表现，高危 患者有心功能不全表现。
非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件
后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15
内科学非ST段抬高型急性冠状动脉综合征ppt课件
恶化性心绞痛：原先诊断的心绞痛发作次数频繁， 持续时间延长，或痛阈降低（在首发症状后两个 月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级， 其严重程度至少达到CCSCIII级）。
J Am Coll Cardio 1995;25
ppt课件.
5
病理基础
不稳 定粥 样斑 块
血管痉挛
ppt课件.
6
临床表现
病史、体检和系列心电图
急性冠脉综合征（ACS）
持续ST段抬高
ST段不抬高
TnI(TnT)升高 TnI(TnT)升高 TnI(TnT)不升高
STEMI
NSTEMI ppt课件.
UA 12
GRACE危险评分系统
ppt课件.
13
GRACE危险评分
快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具
ppt课件. /grace/acs_risk.cfm
因ACS入院
应用GRACE评分进行危险评估
低危患者
中/高危患者
因各种因素未能行介 入治疗
药物治疗
介入治疗
ppt课件.
16
不稳定型心绞痛严重程度分级 （Braunwald分级）
严重程度 定义
Ⅰ级
严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛
1年内死亡或心 梗发生率%
7.3%
Ⅱ级 Ⅲ级
亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内 10.3%
措施：抗缺血治疗； 抗血栓治疗； 根据危险度分层进行有创治疗。
ppt课件.
19
ACS患者评估与处理流程（1）
有提示ACS的症状
非心源性疾病
慢性稳定性心绞痛
可能是ACS
肯定是ACS
根据相应的诊断治疗 根据稳定性心绞痛 治疗指南处理
非S段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展PPT课件
30天 9.5% 7.7% 11.9% 15.7% 11.7% 10.3%
6个月 13.6% 10.3% 15.3% 18.9% 18.2% 24.0%
2019/8/24
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Kassianos0606
急性冠脉综合征中罪犯血管的完全闭塞率
100%
完 全 闭 塞 %
造影发现
0%
2019/8/24
Kassianos0606
临 床 表 现（一）
在入院前48小时内仍有静息状态的缺血 性胸痛者提示高危
老年性NSTE-ACS患者的预后较年轻患 者差
心绞痛伴低血压、心力衰竭者或存在血 液动力学不稳定者提示预后不佳
急性心肌梗死后早期的UAP提示高危
糖尿病患者伴NSTE-ACS，预后较差
2019/8/24
19
ST抬高与NSTE-ACS干预对策不同。
2019/8/24
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Kassianos0606
NSTE-ACS的发病情况
非ST段抬高的急性冠脉综合征占全部该 征患者的半数以上。
每年全世界大约有2~2.5百万的病人因为 UAP或非ST抬高型急性冠脉综合征而入 院治疗，其中后者占100万以上。
这些患者30天的死亡率
21
Kassianos0606
心电图（ECG）（二）
入院时ST段压低程度与随访4年生存率 有关
胸痛时无ST段压低的孤立性T波倒置者 预后较好
胸痛时ECG正常的患者为低危患者
肌钙蛋白分型:
Braunwald:ⅢB级——TnT或TnI升高的ACS TnT或TnI不升高的ACS
2019/8/24
6
Kassianos0606
非ST段抬高性急性冠脉综合征 （NSTE-ACS）
非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南讲课PPT
心理治疗
针对患者的心理问题，进 行心理疏导和药物治疗， 提高患者的生活质量和预 后。
04
非ST段抬高型急性
冠脉综合征的预防
健康生活方式
均衡饮食
保持低盐、低脂、高纤维 的饮食习惯，多摄入蔬菜 水果，减少饱和脂肪和反 式脂肪的摄入。
适量运动
每周进行至少150分钟的 中等强度有氧运动，如快 走、游泳、骑自行车等， 增强心肺功能。
重视患者的危险因素控制，预防心血管事件再次发生。
THANKS.
。
降低非ST段抬高型急性冠脉综 合征的发病率和死亡率，保障患
者生命安全。
定义和分类
非ST段抬高型急性冠脉综合征是指冠 状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继 发完全或不完全闭塞性血栓形成，引 起的一组临床综合征。
非ST段抬高型急性冠脉综合征的病理 生理机制主要包括斑块破裂、血小板 聚集和血栓形成等。
非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不 稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗 死。
治疗
03
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷 等，用于抑制血小板聚
集，预防血栓形成。
β受体拮抗剂
如美托洛尔、阿替洛尔 等，用于降低心肌耗氧 量，缓解心绞痛症状。
ACE抑制剂
如依那普利、贝那普利 等，用于扩张血管，降
低血压和心脏负担。
他汀类药物
如阿托伐他汀、瑞舒伐 他汀等，用于调节血脂
，稳定斑块。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介入治疗）
通过导管扩张狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠状动脉搭桥手术
通过移植其他部位的血管，绕过狭窄或阻塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
其他治疗方式
01
02
非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件
-
25
2. 2007-ESC指南
① 需行紧急（＜120分钟）血管造影/血运重建的高 危患者的特点：
严重难治性心绞痛有进展为ST段抬高型心肌梗死 的可能；
强化抗心绞痛药物治疗无效，伴有ST段压低 (≥2mv)或心肌标志物明显升高；
心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(如休 克)；
致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）。
-
5
ST段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤 维蛋白的红色血栓为主，持续完全地阻塞了冠状 动脉；
而非ST段抬高型急性冠脉综合征的形成主要是富 含血小板的白色血栓为主，间歇性地或不完全的 阻断了冠状动脉。两者的机制显然有很大的区别， 并影响了其临床表现及预后，治疗策略也有很大 的不同。
-
6
非ST段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不 能溶栓； ST段抬高型急性冠脉综合征可以溶栓；
在非ST段抬高型急性冠脉综合征中包括有不稳定性心绞 痛及非ST段抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛和非ST段 抬高的心肌梗死在发病机制和临床表现上相似，但病情程 度、严重程度不一致。
-
4
（二）急性冠脉综合征的主要发病机制
目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损 斑块的破裂和血栓形成。
易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽 薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极 不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从 而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌 严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分 阻断血流，但不易引起心血管事件。
为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预 后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者， 对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和 不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。
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真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略
1999年4月启动
GRACE研究网页
/grace 12
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
分值 1 1 1 1 1 1 1
TIMI评分计算器可从网站获得 7
TIMI危险评分意义
• 与MACE的发生密切相关 • 预测30天不良事件 • 影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策
略，包括介入治疗
2011《ACCF/AHA的NSTE-ACS指南》推荐危险分层依据（Ⅱa）
8
2009经皮冠状动脉介入治疗指南
16
● 女性ACS患者较男性存在更多危险因素：
高龄者更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多
既往TIA/卒中的比例更高
17
临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分， 与指南存在差距
高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）的比例显著低于低危患者
高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例<50%，其他已证实有效
64693 30.7%
2011年
332992（16.9%） 1.67
91.40%
23.44% 76.12% 0.30% 0.70%
81288 30.4%
4
危险分层方法
• TIMI评分 • GR—ACE危险评分 • PURSUIT危险评分 • 基于GR—ACE的Freedom-Event评分 • 中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分
1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 35
2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
GRACE评分计算方法1—手算
记录各项评分
计算总 分
对应的Y轴数据即患者死亡风险
36
GRACE评分计算方法2—网络下载软件
• 与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.632.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16)
Cox比例风险分析（P<0.0001）
低危 中危
高危
32
European Heart Journal (2010) 31, 2755–2764
2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险 分层为ACS患者危险评估的主要标准之一
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评分 院内死亡风险 (%)
≤108 109-140
就诊时机延迟，导致ACS患者治疗
不充分、死亡率增高
与<12小时就诊治疗相比，就诊时间>12小时 者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的 死亡率则显著增高
27
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
22
● 中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的 一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家 三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册 研究。
23
中国女性ACS患者危险因素更多，和全球结果类似
与男性患者相比，中国女性ACS患者： 高龄者（>75岁）更多 既往稳定性心绞痛史更多 合并高血压、心衰和糖尿病者 更多 发生STEMI的比例少，而NSTEMI 和UA无差异 吸烟比例少 合并外周动脉疾病的比例少
19
出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距
出院时
Eure heart J, Aug.30, 2010
出院后6个月
20
● 氯吡格雷使用率 ● DES组累积死亡率
出院时 93%
出院6个月时 65% 1.5%
出院后6个月至2年 26% 6.3%（显著高于BMS）
研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率
33
ESC/ACC/AHA指南指出： ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估
2007 ESC UA/NSTEMI指南1
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2
• 应当在入院起始阶段以及随 后临床诊治过程中，用危险 评分工具（如GRACE）给患 者做危险分层评估（IB）
• 危险分层工具，如TIMI积分、 GRACE评分或PURSUIT危险评 分，都可在临床中使用，对 可能符合ACS诊断的患者， 有助于决定其起始治疗策略
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全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
14
GRACE最新研究成果
15
● 合并心绞痛的比例更高 ● 既往PCI/CABG的比例更高 ● GRACE评分显著高于NSTEMI患者
桡动脉 死亡率
并发症（术中+术 后）
STEMI例数 STEMI直接PCI比例
2009年
228380 1.45
95.90%
35.00% 64.63% 0.33% 0.80%
52467 29.8%
2010年
284936（24.8%） 1.62
93.30%
48.17% 51.51% 0.31% 0.70%
（IIa B）
1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 34
2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
GRACE评分 是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据
建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层
层表（2007） • 中华医学会心血管病分会《经皮冠状动脉
介入治疗指南》2009
5
TIMI评分
• 简单、易于操作 • 多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立
预测作用的变量 • 低危0~2分；中危3~4分；高危5~7分
6
NSTE-ACS患者的TIMI危险评分
变量 年龄≥65岁 ≥3项CAD因素 已知有CAD史 心电图ST段改变＞0.05mV 近24h内有严重心绞痛发作（≥2次） 近7d内有口服ASA史 TnT或TnI升高
• 极高危（1项或多项）①严重胸痛＞30min; ②心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低； ③明显血流动力学变化；④严重恶性心律 失常
• 中、高危（1项或多项）①标记物升高；② ST↓＜2mm；③治疗24h内反复AP；④MI史； ⑤冠脉狭窄史；⑥PCI或CABG后；⑦LVEF＜ 40%；⑧T2DM；⑨肾功能不全（GFR＜60ml、 min）
21 European Heart Journal (2009) 30, 321–329
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
非ST段抬高急性冠脉 综合征危险分层及 抗栓治疗对策
1
主要内容
• 危险分层意义 • 危险分层方法 • 抗栓治疗对策——指南及专家共识
2
背景及意义
• 流行病学 • 指南与临床实践之距离 • ACS病理生理 • 危险分层对预后的影响
3
冠脉介入治疗
PCI总例数 平均支架数 药物支架比例 手术入路
股动脉
的诊疗数据
11
目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院, 102341例ACS患者
覆盖ACS整பைடு நூலகம்疾病谱的研究
NSTE ACS、STEMI、老年、女性、心衰、房 颤等不同人群
就诊时间、住院时间、用药情况 再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的
因素、不同再灌注治疗方法的疗效
• GRACE高危患者的临床结局更差： • 院内死亡率(13%)显著高于低危 和中危患者 • 死亡或再梗的发生率(21%)也显 著高于低危或中危的患者
• 高危患者的不良事件发生率更高： • 卒中的发生率为1.3% • 卒中或大出血的发生率为5.1%
31
Heart,2007,93:177-182
GRACE最新5年随访结果显示： GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险
Song, XT, Chinese Med J.2007;21420(12)
STEMI患者：46.4% 接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者 NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”
9
NSTE-ACS处理策略
• 抗栓治疗 • 稳定斑块 • 抗缺血治疗 • 侵入性治疗
1999年4月启动
GRACE研究网页
/grace 12
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
分值 1 1 1 1 1 1 1
TIMI评分计算器可从网站获得 7
TIMI危险评分意义
• 与MACE的发生密切相关 • 预测30天不良事件 • 影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策
略，包括介入治疗
2011《ACCF/AHA的NSTE-ACS指南》推荐危险分层依据（Ⅱa）
8
2009经皮冠状动脉介入治疗指南
16
● 女性ACS患者较男性存在更多危险因素：
高龄者更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多
既往TIA/卒中的比例更高
17
临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分， 与指南存在差距
高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）的比例显著低于低危患者
高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例<50%，其他已证实有效
64693 30.7%
2011年
332992（16.9%） 1.67
91.40%
23.44% 76.12% 0.30% 0.70%
81288 30.4%
4
危险分层方法
• TIMI评分 • GR—ACE危险评分 • PURSUIT危险评分 • 基于GR—ACE的Freedom-Event评分 • 中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分
1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 35
2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
GRACE评分计算方法1—手算
记录各项评分
计算总 分
对应的Y轴数据即患者死亡风险
36
GRACE评分计算方法2—网络下载软件
• 与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.632.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16)
Cox比例风险分析（P<0.0001）
低危 中危
高危
32
European Heart Journal (2010) 31, 2755–2764
2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险 分层为ACS患者危险评估的主要标准之一
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危
GRACE 评分 院内死亡风险 (%)
≤108 109-140
就诊时机延迟，导致ACS患者治疗
不充分、死亡率增高
与<12小时就诊治疗相比，就诊时间>12小时 者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的 死亡率则显著增高
27
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
22
● 中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的 一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家 三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察性注册 研究。
23
中国女性ACS患者危险因素更多，和全球结果类似
与男性患者相比，中国女性ACS患者： 高龄者（>75岁）更多 既往稳定性心绞痛史更多 合并高血压、心衰和糖尿病者 更多 发生STEMI的比例少，而NSTEMI 和UA无差异 吸烟比例少 合并外周动脉疾病的比例少
19
出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距
出院时
Eure heart J, Aug.30, 2010
出院后6个月
20
● 氯吡格雷使用率 ● DES组累积死亡率
出院时 93%
出院6个月时 65% 1.5%
出院后6个月至2年 26% 6.3%（显著高于BMS）
研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率
33
ESC/ACC/AHA指南指出： ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估
2007 ESC UA/NSTEMI指南1
2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2
• 应当在入院起始阶段以及随 后临床诊治过程中，用危险 评分工具（如GRACE）给患 者做危险分层评估（IB）
• 危险分层工具，如TIMI积分、 GRACE评分或PURSUIT危险评 分，都可在临床中使用，对 可能符合ACS诊断的患者， 有助于决定其起始治疗策略
13
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
14
GRACE最新研究成果
15
● 合并心绞痛的比例更高 ● 既往PCI/CABG的比例更高 ● GRACE评分显著高于NSTEMI患者
桡动脉 死亡率
并发症（术中+术 后）
STEMI例数 STEMI直接PCI比例
2009年
228380 1.45
95.90%
35.00% 64.63% 0.33% 0.80%
52467 29.8%
2010年
284936（24.8%） 1.62
93.30%
48.17% 51.51% 0.31% 0.70%
（IIa B）
1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 34
2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.
GRACE评分 是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据
建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层
层表（2007） • 中华医学会心血管病分会《经皮冠状动脉
介入治疗指南》2009
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TIMI评分
• 简单、易于操作 • 多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立
预测作用的变量 • 低危0~2分；中危3~4分；高危5~7分
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NSTE-ACS患者的TIMI危险评分
变量 年龄≥65岁 ≥3项CAD因素 已知有CAD史 心电图ST段改变＞0.05mV 近24h内有严重心绞痛发作（≥2次） 近7d内有口服ASA史 TnT或TnI升高
• 极高危（1项或多项）①严重胸痛＞30min; ②心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低； ③明显血流动力学变化；④严重恶性心律 失常
• 中、高危（1项或多项）①标记物升高；② ST↓＜2mm；③治疗24h内反复AP；④MI史； ⑤冠脉狭窄史；⑥PCI或CABG后；⑦LVEF＜ 40%；⑧T2DM；⑨肾功能不全（GFR＜60ml、 min）
21 European Heart Journal (2009) 30, 321–329
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
非ST段抬高急性冠脉 综合征危险分层及 抗栓治疗对策
1
主要内容
• 危险分层意义 • 危险分层方法 • 抗栓治疗对策——指南及专家共识
2
背景及意义
• 流行病学 • 指南与临床实践之距离 • ACS病理生理 • 危险分层对预后的影响
3
冠脉介入治疗
PCI总例数 平均支架数 药物支架比例 手术入路
股动脉
的诊疗数据
11
目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院, 102341例ACS患者
覆盖ACS整பைடு நூலகம்疾病谱的研究
NSTE ACS、STEMI、老年、女性、心衰、房 颤等不同人群
就诊时间、住院时间、用药情况 再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的
因素、不同再灌注治疗方法的疗效
• GRACE高危患者的临床结局更差： • 院内死亡率(13%)显著高于低危 和中危患者 • 死亡或再梗的发生率(21%)也显 著高于低危或中危的患者
• 高危患者的不良事件发生率更高： • 卒中的发生率为1.3% • 卒中或大出血的发生率为5.1%
31
Heart,2007,93:177-182
GRACE最新5年随访结果显示： GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险
Song, XT, Chinese Med J.2007;21420(12)
STEMI患者：46.4% 接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者 NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PCI
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”
9
NSTE-ACS处理策略
• 抗栓治疗 • 稳定斑块 • 抗缺血治疗 • 侵入性治疗