全心舒张末期容量指数及脉压变异预测感染性休克继发ALI容量反应性

描述：目的研究PICCO（脉波指示剂连续心输出量监测）技术预测感染性休克继发ALI（急性肺损伤）患者容量反应性的价值。

方法前瞻性观察性研究2010年1月至2012年2月江苏省苏北人民医院重症医学科（IC...【摘要】目的研究PICCO（脉波指示剂连续心输出量监测）技术预测感染性休克继发ALI（急性肺损伤）患者容量反应性的价值。

方法前瞻性观察性研究2010年1月至2012年2月江苏省苏北人民医院重症医学科（ICU）收治的感染性休克继发ALI患者42例，入ICU 1 h、6 h，24 h分别进行容量负荷试验。

根据容量负荷试验前后SVI增加值是否大于15%分为有反应组和无反应组，比较容量负荷试验有反应者和无反应者间CVP（中心静脉压），SVV（每搏量变异），PPV（脉压变异），GEDVI（全心舒张末期容量指数）及ITBI（胸腔内血容量指数）的差异，通过受试者工作特征（ROC）曲线确定CVP，SVV，PPV，GEDVI及ITBI判断容量反应性的阈值。

结果（1）入ICU 1 h以GEDVI<643.5 mL/m2及PPV>13.5%评价感染性休克继发ALI患者容量反应性，灵敏度为90.9%，特异度为91.9%%（P<0.01）。

（2）入ICU 6 h以GEDVI<559.0 mL/m2评价感染性休克继发ALI患者容量反应性，灵敏度为100%，特异度为62.5%（P<0.01）。

入ICU 24 h CVP，SVV，PPV，GEDVI及ITBI对容量均无反应性（P>0.05）。

结论 GEDVI 及PPV可作为评价感染性休克继发ALI患者早期容量反应性指标。

感染性休克是急性肺损伤（ALI）发生的常见及重要危险因素，ALI常常继发于感染性休克。

尽管感染性休克患者提倡早期目标性的容量复苏，为维持循环相对稳定可能需要输注较多的液体，但这并不意味着可以盲目补液。

如过多补液可能导致液体正平衡，延长呼吸机使用时间，更不利于感染的控制。

脉搏轮廓动脉压波形分析法（PiCCO）能全面连续监测血流动力学变化，是指导休克患者补液的重要途径之一。

本旨在探讨以PiCCO预测感染性休克继发ALI患者容量反应性的价值。

1 资料与方法1.1 一般资料2010年1月至2012年2月在江苏省苏北人民医院ICU（重症医学科）住院的感染性休克继发ARDS患者42例（男28例，女14例），年龄（64.5±18.0）岁。

主要感染部位：肺部感染22例，腹腔感染8例，原发性血源性感染4例，其他部位感染2例，皮肤软组织感染4例，见表1。

1.2 入选标准（1）年龄>18岁并愿意参加本临床观察者；（2）符合感染性休克及ALI的诊断标准；感染性休克诊断标准：①符合以下两项：a、体温>38 ℃或<36 ℃；b、心率>90次/min；c、呼吸频率>20次/min或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg；d、白细胞计数>12×109L-1或4×109L-1。

②有感染的证据或高度怀疑感染；③予20 mL/kg液体复苏后，MAP<65 mmHg，或者动脉血乳酸≥4 mmol/L。

ARDS诊断标准：符合1994年欧美联席会议通过的ALI诊断标准，起病≤72 h的ALI患者：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。

1.3 排除标准存在严重心律失常、瓣膜性心脏病、肺动脉高压，存在自主呼吸，应用压力支持模式通气，潮气量<6 mL/kg，存在股动脉置管禁忌证，临床医生判断容量负荷过多或心功能无法耐受扩容而未行容量负荷试验的患者。

1.4 方法本研究采用前瞻观察性设计。

1.4.1 容量负荷试验所有患者在入ICU 1 h，6 h及24 h分别行容量负荷试验。

30 min内快速输入6%羟乙基淀粉（万汶） 500 mL，输液期间机械通气模式、血管活性药物及镇静剂保持稳定。

1.4.2 血流动力学监测容量负荷试验前后均进行血流动力学监测。

所有患者均放置颈内或锁骨下静脉导管，并接测压装置，连接监护仪（Philips，荷兰），股动脉放置4F动脉导管（Pulsion Medical Systems，德国）。

患者心率（HR）、MAP（平均动脉压）由PiCCO监护仪读取，CVP（中心静脉压）数值由Philips监护仪读取，MAP 医学毕业论文和CVP均以患者平卧位，腋中线为0点； CI（心指数），SVI（每搏指数）、EVWI（血管外肺水指数），dPmax（左室最大收缩力指数），SVV（每搏量变异），PPV（脉压变异）、全心舒张末容积指数（GEDI）、ITBI（胸腔内血容量指数）及外周血管阻力指数（SVRI）通过热稀释法，经3次注射冰盐水15 mL，由PiCCO监测仪测得，取平均值。

测量时，患者给予咪唑安定或丙泊酚及芬太尼充分镇静，无自主呼吸，呼吸机SIMV模式（潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，呼气末正压5 cmH2O）。

记录所有人选患者入ICU 1 h，6 h及24 h容量负荷试验前后的心率，MAP，SVV，PPV，CVP，SVI，CI，SVRI，EVWI，dPmax，GEDI及ITBI。

1.5 实验分组根据容量负荷试验前后SVI增加值是否大于15%分为有反应组和无反应组。

1.6 统计学方法应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，有反应组和无反应组的组间比较应用两独立样本t检验，容量负荷试验前后比较采用配对 t检验，计数资料采用Fisher’s确切概率法。

ROC曲线分析CVP，PPV，SVV，GEDI及ITBI预测容量反应性的最佳界值点及其敏感度和特异度等诊断试验评价指标。

以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果2.1 患者一般临床资料患者一般临床资料见表1。

2.2 血流动力学容量负荷试验前：1 h容量负荷试验前有反应组SVI，CI，GEDVI低于无反应组，而PPV，SVRI高于无反应组（P<0.05或P<0.01）。

6 h容量负荷试验前有反应组SVI，GEDVI低于无反应组，而dPmax，SVRI高于无反应组（P<0.05或P<0.01）。

24 h容量负荷试验前有反应组仅EVWI低于有反应组（P<0.05），见表2。

容量负荷试验后：1 h无反应组仅EVWI较试验前增加（P<0.05），而有反应组CI，SVI，dPmax及GEDVI较试验前增加（P<0.05或 P<0.01）。

6 h无反应组仅HR较试验前增加（P<0.05），而有反应组SVI及GEDVI较试验前增加（P<0.01）。

24 h无反应组试验前后血流动力学指标无统计学差异增加（P>0.05）；而有反应组SVI较试验前增加（P<0.05），PPV和SVV较试验前明显降低（P<0.01）。

见表2。

2.3 ROC曲线评估ROC曲线评估1 h容量负荷试验前指标：①PVV：ROC曲线下面积为0.725，PVV为13.5%时诊断容量反应性的敏感度为75.0%，特异度为91.9% （P<0.01）。

②GEDVI：ROC曲线下面积为0.802，GEDVI为643.5 mL/m2时诊断容量反应性的敏感度为90.9%，特异度为65.0%（P<0.01）。

ROC曲线评估6 h容量负荷试验前指标：GEDVI：ROC曲线下面积为0.788，GEDVI为559.0 mL/m2时诊断容量反应性的敏感度为100%，特异度为62.5%（P<0.01）。

ROC曲线评估24 h容量负荷试验前指标：24 h容量负荷试验前CVP，SVV，PVV，GEDVI及ITBI均不能反映容量状态（P>0.05），见表3。

3 讨论感染性休克是急性肺损伤发生的常见及重要危险因素，ALI常常继发于感染性休克，感染性休克合并ALI后病死率明显增加。

感染性休克患者提倡早期目标性的容量复苏，尽早达到6 h EGDT（早期目标导向治疗）以降低感染性休克患者病死率。

但感染患者血管通透性增加，如过多补液可能导致液体正平衡。

增加ALI的发生，延长呼吸机使用时间，更不利于对感染的控制。

本研究组前期研究也证实，达到24 h EGDT（早期目标导向治疗）后采取保守性液体管理可以进一步降低感染性休克患者病死率。

容量反应性是心脏对静脉输液的反应。

容量有反应定义为通过静脉快速输注500 mL晶体，心输出量增加10%～15%。

当处于心功能曲线上升段，输液明显增加心输出量；而当处于心功能曲线的平台段，输液不能增加心输出量，反而增加左室舒张末压，并可能导致肺水肿。

重症患者约50%有容量反应性。

评价容量反应性常见方法：（1）快速补液实验：即静脉快速输注500 mL晶体，如果输液后心输出量增加大于10%～15%，为容量有反应。

（2）被动抬腿实验，由45°的半卧位改为平卧位，并抬高双下肢至45°，维持至少 1 min，心输出量增加10%以上，为容量有反应性。

（3）下腔静脉变异度，指下腔静脉直径随呼吸的改变。

当机械通气、无自主呼吸时，变异度>18% 提示容量有反应，而当患者存在自主呼吸时，变异度>50%提示容量有反应性。

右室功能及腹腔内压影响被动抬腿实验和下腔静脉变异度预测容量反应性的准确性，另外，下腔静脉变异度也受超声医生主观认知的影响。

脉搏轮廓动脉压波形分析法（PiCCO）能全面连续监测血流动力学变化，是指导休克患者补液的重要途径之一，可以避免补液过多过快出现的心衰或急性肺水肿等现象。

研究表明，应用PPV，GEDVI能全面精确指导全麻患者及感染性休克患者容量管理，避免盲目复苏，减少机械通气时间，缩短住ICU 时间。

通过PiCCO的指标而不是通过容量负荷试验，就可避免过多的容量负荷，对心功能或肾功能不全的患者尤为重要。

研究发现，PPV和GEDVI是评价容量反应性的较好指标，它们比SVV等其他指标更能准确地预测患者容量反应性。

本研究提示，入ICU 1 h GEDVI为643.5 mL/m2预测容量反应性的敏感度高达90.9%，但特异性较低为65.0%；而PPV为13.5%时预测容量反应性的敏感度较低为75.0%，但特异度高达91.9%。

所以GEDVI（643.5 mL/m2）联合PPV（13.5%）预测容量反应性敏感性和特异性分别为90.9%和91.9%。

因此，GEDVI联合PPV能较好地反映感染性休克继发ALI患者入ICU1 h的容量状态，可以替代CVP指导液体复苏。