急性脑卒中的营养支持
脑卒中患者的营养支持ppt
脑卒中患者需要充足的维生素和 矿物质来维持正常的生理功能。
增加富含维生素和矿物质的食物 摄入，如新鲜蔬菜、水果、全谷
类等。
对于需要特殊营养支持的患者， 可适当补充维生素和矿物质制剂
。
03 营养支持的方法与策略
肠内营养支持
通过口服或管饲方式，提供符合患者营养需求的流质食物或营养液。 适用于能够自行吞咽或胃功能较好的患者。
营养支持的重要性
营养支持有助于维持患者的营养状况 ，促进康复和预后。
合理的营养支持可以满足患者的能量 和营养需求，增强免疫力和抵抗力， 降低并发症的风险。
02 脑卒中患者的营养需求
能量需求
根据患者的体重和活动水平，计 算每日所需能量，以维持正常的
生理功能和体重。
对于卧床不起的患者，能量需求 相对较低，而对于能够活动的患
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了肺部感染等并发症的发生。
失败案例：不当营养支持的后果
01
02
03
患者情况
患者王先生，70岁，脑梗 后右侧肢体偏瘫，吞咽困 难。
不当营养支持
家属自行给予王先生高脂 肪、高糖的食品，未给予 足够的蛋白质和维生素。
结果
王先生出现体重增加、血 脂升高、血糖波动等问题 ，同时肢体功能恢复缓慢 ，生活质量下降。
选择健康的脂肪来源，如橄榄 油、鱼油等，避免摄入反式脂 肪和饱和脂肪。
控制脂肪摄入总量，避免脂肪 摄入过多引起肥胖和心血管疾 病。
碳水化合物需求
碳水化合物是主要的能源物质，应选择低血糖指数（GI）的碳水化合物来源，如 全谷类、豆类等。
控制碳水化合物的摄入量，避免高糖饮食和血糖波动。
维生素与矿物质需求
脑卒中患者营养支持治疗
急性脑卒中患者营养不良发生率为9.0%，而伴有营养不良的死亡率为37%。也有报 道表明：脑卒中住院患者的营养不良发生率为6.1—62%。
脑卒中患者发生营养不良原因
胃肠道消化吸收不良：老年人、机体功能减退 卒中后吞咽障碍：咀嚼无力、饮水呛咳等 特殊部位的脑卒中可引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的激活，促使糖皮质激素分 泌增加，至患者处于高分解代谢状态，导致蛋白质消耗增多 应激反应、频繁呕吐、中枢神经系统受损：胃粘膜出现循环障碍及组织缺血 神经内分泌系统 卒中后抑郁等
02 营养不良的诊断标准
营养不良诊断标准
营养不良的分类
消瘦型营养不良：能量缺乏型---人体测量指标下降、皮下脂肪、肌肉消耗、体重下 降，血清蛋白可基本正常。 水肿型营养不良：蛋白质缺乏型---血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白下降、组织水 肿，人体测量指标可基本正常。 混合型营养不良：蛋白质、能量缺乏型---兼两种特征，较严重，预后差；伴多器官 功能障碍、感染率及并发症高。
营养干预
营养不良治疗的基本要求是满足90%液体目标需求、＞70%（70%-90%）能量目 标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求的营养不良治疗四达 标。患者检查指标逐渐恢复平稳，病情趋于稳定，评价效果好。
营养干预
时机：ESPEN指南推荐：血流动力学稳定后，胃肠道功能存在的患者尽早（24h
查工具、微型营养评估简表、重症患者营养风险评分等。其中
具有循证
医学基础，被ESPEN推荐为非急诊住院患者的筛查工具。
当
时即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评估，决定
是否给予和给予何种营养支持。当
两种不同营养支持模式对急性重症脑卒中患者的影响
两 种 不 同 营养 支持 模 式 对 急 性 重症 脑卒 中 患 者 的影 响
杨海 新
（ 聊城 市人 民 医院
摘
山东 聊城 ２ ２ ０ ） ５００
要 目的： 讨临床 急性重症脑 卒 中患者的有 效营养支持模 式。方法 ： １３ 探 将 ０ 例合 并吞咽 困难 的急性 重症脑卒
的代谢 状况， 增强免疫力 ， 少并发症的发 生， 减 促进 患者尽早 康复。
关键词 营养支持 ； 脑卒 中； 困难 吞咽
中图分类号 ： ４ ３５ Ｒ ７ ． 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ：０ ６— ２ ６ ２ １ ） １ ０ ２ ０ １０ ７ ５ （０ １ ３ — ０ ４— ２
急性重症脑卒 中是 多种脑 血管疾 病 的严 重表 现形 式 ， 由 于其致残率 、 病死率 高 ， 对公众健康产 生重大影 响。关注脑 卒 中后患者的营养状况 ， 予及 时 、 理有 效 的营养 支持 ， 提 给 合 对
中患者分为对照组 ５ 例和观察组 ５ ， １ ２例 对照组采取 匀浆膳营养支持方法 ， 观察组采取 个体化 营养 支持方 法。比较 两组
患者入 院时和营养支持 治疗 ２ 后的各项营养指标和并发症。结果 ： １ ｄ 观察组 患者治疗 ２ 后 的各项 营养指标均优 于对 １ ｄ 照组 ， 并发症发生率低 于对照组（ ００ ） Ｐ＜ ．１ 。结论 ： 重症脑卒 中患者 应尽 早给 予个体化 营养 支持 ， 急性 可明显 改善 患者
道神经 一内分泌免疫轴 ， 进激素 的合 成与释 放 ， 进 胃肠蠕 促 促
动， 对维持肠 壁免疫系统及其细胞 的功能 ， 减少并 发症均 有重
要意义 。当患者有病 情变 化且 有消 化道 功能 障碍 时 ， 可及 时
脑卒中患者膳食支持治疗指导
脑卒中患者膳食支持治疗指导作者：赵晓鹏谢颖李增宁来源：《养生大世界》2020年第02期脑卒中，俗称“中风”，是一组急性脑组织缺血或出血所致的局限或全面性脑功能缺损综合征。
通常分为缺血性卒中和出血性卒中两大类。
腦卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。
《2018中国卫生健康统计提要》数据表明，2017年在农村人群中脑血管病占我国居民疾病死亡的比例为23. 18%，在城市人群中脑血管病占我国居民疾病死亡的比例为20.52%，这表明我国每5个病死者中就有1个是死于脑卒中。
脑血管病的发生和转归是多因素的，脑血管病后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳态的基础上，其中机体的营养状态是影响脑血管病转归和预后的重要因素。
本文就以我国制定的《脑卒中患者膳食指导》（WS/T 558—2017）卫生标准为蓝本，结合国内外脑血管病诊疗指南，围绕脑卒中患者的基本膳食指导原则、能量及营养素推荐摄入量和食物种类的选择，向大家做一个简单的介绍。
（一）平衡膳食参考《中国居民膳食指南（2016）》老年人膳食指南部分，根据临床实际结合患者的病情，推荐低盐、低脂、高膳食纤维的饮食。
患者每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、禽畜鱼蛋奶类和大豆坚果类食物。
建议每天摄入12种以上的食物，每周达到25种以上。
（二）个体化膳食指导根据脑卒中患者的病情特点，在膳食的选择上既要能够满足其日常机体的代谢需求又要尽可能减轻其合并的高血压、高血脂及高血糖等症状。
例如对于合并有高血压的患者，要减少钠的摄入量，增加钾的摄入量，通过在食物加工过程中少放盐、多吃香蕉、玉米及各种豆类等含钾丰富的食物来达到这一标准。
如有需要结合患者的生理代谢特点及社会心理需求营养医师可对患者开具个体化的营养处方。
（三）烹调方式首选蒸、煮、炖等烹调方式，尽量避免煎、炸等烹调方式。
在食物的加工过程中要少放盐、少放油，将食物尽量煮烂、煮透以利于患者咀嚼、吞咽以及进一步的消化和吸收。
营养支持促进脑卒中康复的研究进展
１ ． ３ 营 养不 良影 响 脑 卒 中患者 预 后 营养 不 良不 仅 是卒 中后感 染等并发症 的重 要诱 因 ， 也是 脑卒 中后
解 放 军 护 理 杂 志
Ｎｕ ｒ ｓ Ｊ Ｃｈｉ ｎ ＰＬＡ
营 养 支 持 促 进 脑 卒 中康 复 的研 究 进 展
刘翠梅 ， 王 爱 红
（ 南 京 中 医药 大 学 护 理 学 院 ， 江 苏 南京 ２ １ ０ ０ ２ ３ ）
急 性脑 卒 中后 机 体 处 于 应 激 状 态 ， 患 者 容 易 出 现 营养 不 良， 而 营养 不 良可 影 响 急性 脑 卒 中 患 者 的
饮食 中钾 的摄 入量 ， 经 １ ９ 年 的追 踪 随访发 现 ， 低 钾饮 食 人群 的 中风 风 险 比其 他 人 群 高 出 ２ ８ 。Ａｑ ｕ ｉ ｌ ａ ｎ ｉ 等ｌ ＿ １ 将 ２ ６名亚急性 脑卒 中患者 随机分到对 照组和试
１ ． １ 脑 卒 中患 者 营 养 不 良的发 生 率 脑 卒 中后 多
种 因素可 能导致患 者发生 营养 不 良， 但 脑 卒 中患 者 营
养不 良的发 生率不 同文献 的报 道有很 大 差异 ， 究 其原
因， 可能与研 究 对 象 的入 选 标 准 、 评 价 时 间 和 营养 不
Ｆ Ｏ ＯＤ （ ｆ ｅ ｅ ｄ ｏ ｒ ｏ ｒ ｄ ｉ ｎ ａ ｒ ｙ ｄ ｉ ｅ ｔ ） 试 验协作 组 对 ３ ０ １ ２例 急性脑卒 中患者 的营养状 态进 行 了研 究 ， 对 所 有患 者
卒中患者的肠内营养支持
Guidelines for provision and assessment of nutrition support in adult ICU patients 成人ICU患者营养支持的准备与评估
BMI < 30 Proteins 蛋白质 1.2–2.0 g/kg actual body weight/day 实际体重 BMI 30-40 2.0 g/kg ideal body weight/day 理想体重 60-70% target 11-14 kcal/kg actual weight BMI > 40 2.5 g/kg ideal body weight/day 理想体重
高误吸风险或胃喂养不耐受病人可启动小肠喂 养
中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识2011
短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养(A级推荐)， 不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠
管喂养(B级推荐)。
长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选择PEG 喂养(A级推荐)。
肠内营养制剂的分类
肠内营养剂
肠内营养剂 百普力 （SP ） 能全力 （TPF ） 康全力 （TPF-DM） 康全甘 （TP-MCT） 主要特点 预消化配方，消化吸收功能 不全患者的首选 营养全面均衡，性价比高。 适合大多数患者的长期喂养 糖尿病或应激性高血糖专用 蛋白质含量高，脂肪主要为 中链甘油三脂MCT 能量（蛋白质） 500kcal / 500ml （20g） 750kcal /500ml （30g） 375kcal / 500ml （16g） 500kcal / 500ml （25g）
无营养不良 OR=2.23(95% CI 1.78-3.02) 合并营养不良
个体化营养支持在急性重症脑卒中患者治疗中的应用观察
经 口进食 。
注： 与治疗前 比较 ， Ｐ＜ ．５ 与 Ｂ组治疗后 比较 ，Ｐ＜０ ０ ００ ； ．５
２２ 营养 支 持 前后 两 组 患 者 血 生化 、 常规 、 Ｒ ． 血 ＣＰ
检测情 况 见表 ２ 。
２３ 两 组患 者并 发 症 、 亡 情 况 及住 院时 间 、 院 ． 死 住 费用 比较 Ａ 组 出现 肺 部 感 染 １ Ｏ例 、 路 感 染 ５ 尿 例、 肠道 感染 ２例 、 压疮 ４例 ， 死亡 １ ； 分别 为 例 Ｂ组
部、 尿路和肠道感染率、 压疮发生率及死亡率 ， 记录 住 院时 问和 总费用 。
１４ 统计 学方 法 ．
意义。
２ 结 果
急性生理与慢性健康（ Ｐ Ｃ Ｅ Ⅱ Ａ Ａ Ｈ ） 评分 １ ２ ５～ ４分 ， 营 养风 险 筛 查 ２０ Ｎ Ｓ０２ 评 分 ４～７分 ， 拉 ０２（ Ｒ ２０ ） 格
００ ） ．５ 。Ａ组发生肺部感染 １ 、 Ｏ例 肠道感染 ２例 ， 对照组分别为 １ 、 ； ８ ８例 两组 比较 ， Ｐ均 ＜ ．５ ０ ０ 。与 Ｂ组 比较 ， Ａ组
患者住院时间短 、 院费少 （ 住 尸均 ＜ ．５ 。结论 Ｏ０ ）
从而降低并发症的发生率 ， 缩短住 院时间 ， 减轻患者经济负担 。
脑卒中患者的营养支持研究
脑卒中患者的营养支持研究脑卒中，这一严重威胁人类健康的疾病，不仅给患者的身体带来巨大损伤，还对其营养状况产生显著影响。
对于脑卒中患者而言，合理的营养支持至关重要，它不仅有助于改善患者的身体机能，还能提高康复效果，缩短康复时间，提升生活质量。
脑卒中患者常常面临诸多营养问题。
首先，由于疾病的影响，患者的吞咽功能可能会出现障碍，导致进食困难。
这使得他们无法正常摄入足够的营养物质，容易出现营养不良。
其次，脑卒中可能会引发身体的应激反应，导致代谢率升高，消耗更多的能量和蛋白质。
如果营养供给不足，患者的身体会逐渐消瘦，免疫力下降，进一步影响康复进程。
在营养支持方面，饮食调整是基础且关键的一环。
对于吞咽功能轻度受损的患者，可以选择质地柔软、易于咀嚼和吞咽的食物，如糊状食物、煮烂的蔬菜和肉类等。
对于吞咽功能严重障碍的患者，则可能需要通过鼻饲管或胃造瘘等方式给予营养支持。
在食物的选择上，应保证营养均衡，富含蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等。
优质蛋白质的来源可以是瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等，碳水化合物应以复杂碳水化合物为主，如全麦面包、糙米等，脂肪应选择不饱和脂肪，如橄榄油、鱼油等。
同时，要保证充足的维生素和矿物质摄入，多吃新鲜的蔬菜和水果。
营养制剂的应用在脑卒中患者的营养支持中也发挥着重要作用。
常见的营养制剂包括肠内营养制剂和肠外营养制剂。
肠内营养制剂如整蛋白型、短肽型和氨基酸型等，可根据患者的具体情况选择。
肠外营养制剂则通过静脉输注的方式为患者提供营养，但由于其可能带来一些并发症，如感染、代谢紊乱等，通常在患者无法进行肠内营养时才作为备选方案。
营养支持的时机也是一个需要重点考虑的问题。
一般来说，在患者病情稳定、胃肠道功能允许的情况下，应尽早开始营养支持。
早期的营养支持可以减轻患者的代谢应激，保护肠道黏膜屏障功能，减少感染等并发症的发生。
然而，过早或不恰当的营养支持也可能带来负面影响，如加重胃肠道负担、导致呕吐和误吸等。
急性脑卒中伴吞咽困难患者早期肠内营养支持的临床探讨
组 治疗后 Ａ Ｌ Ｂ和 Ｈ ｈ均有明显降低 ， 且观
察组降低 更 为显 著 ， 比 较 有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ； 观 察 组 感 染 发 生 率 明 显 低 于
Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ Ｉ ７ ． ０统 计学 软 件 进行 处 理 ， 各 组 指 标 以（ ｘ± Ｓ ） 表示 ， 进行 ｔ 检验； 而计数 资 料采用 检验 ， 检 验值 Ｐ＜ ０ ． ０ ５表示 差
染及窒息等并发症 的发生 ， 严重影响患者
的预 后 和 生 活 质 量 ’ 。本 研 究 对 急 性
两组并发症发生情况 ： 观察组各种感 染总 发 生 率 ２ ６ ． １ ９ ％， 明 显 低 于 对 照 组 （ ６ ４ ． ２ ９ ％） ， 两 组 比 较 差 异 有 统 计 学 意 义
等） ， 且 于入 院 ４ ８小时 内 留置鼻 胃管 ， 对 照组给予家庭 自制 的匀 浆食 物 （ 牛奶 、 米 汤、 蛋羹及谷物等 ） ， １ ０ ０～ ２ ０ ０ ｍ Ｅ ／ 次， ４～ ６ 次／日， 观察组给予肠 内营养乳剂 ， 经鼻管 持续匀速滴人 ， ５ ０ ０～１ ０ ０ ０ ｍ ｌ ／日。
观察指标 ： 比较 两 组 治 疗 前 后 血清 白
摘
要 目的 ： 探讨早期 肠 内营养支持 对
急 性 脑 卒 中伴 吞 咽 困难 患 者 的 临 床 应 用 价值 。方法： 收 治 急 性 脑 卒 中伴 吞 咽 困难 患者 ８ ４例 ， 随机分为对照组与观察 组 ， 比较 两
０ ７． ０２ ３
脑卒中患者 多并发吞 咽 困难 ， 因此 ， 发 病 早期 给予合适的营养支持 ， 可促进 患者 胃 肠道恢复 ， 改善机体 内糖 和蛋 白质等的代 谢， 能 有效 减轻 患者 营养不 良状 况 ， 维持 患者机体代 谢 的需 求 。本研 究对 急性
72例急性脑卒中患者肠内营养支持的临床观察
ｏ ｈ ａ ｙ ｔ ｅ ｉ ｔ ｅ ａ ｙ Ｔｈ ｌ ｉａ ｆｅ ｔａ ｄ ｃ ｍｐ ｉａ ｉｎ ｗｅ ｅ ｅ ａ ｕ ｔ ｄ ｉ ｏ ｈ ｇ ｏ ｐ ． ｓ ｌｓ Ｔｈ ｒ ｕ ｔ ｎ ｅ ａ ｎ ｔ ｅ ｓ ｍｅ ｓ ｎ ｈ ｔ ｈ ｒ ｐ ． ｃ ｅ ｃｉ ｃ ｌｅ ｆｃ ｎ ｏ ｌ ｔ ｒ ｖ ｌ ａ ｅ ｎ ｂ ｔ ｒ ｕ ｓ Ｒｅ ｕ ｔ ｎ ｃ ｏ ｅ ｇ ｏ ｐ ｗｉ ｅ ｔ ｒ ｌ ｈ
将 ７ 急 性 脑 ２例
卒 中 患 者 随机 分 为 ２组 ， 常 规 治 疗 的基 础 上 ， 疗组 给予 早 期 肠 内营 养 支 持 ， 照组 仅 给 予 静 脉 营养 供 给 。 治 疗 ６周 后 进 行 营养 在 治 对 状 况 及并 发症 发 生 率 的 比较 。结 果 ００） ． １ 。结 论 治 疗 组 患 者 的 营 养 状 况 以 及 降 低 并 发 症 的 发 生 率 与 对 照 组 之 间 的 差 异 有 统 计 学 意 义 （ ＜ Ｐ
Ｓｈ ａｎｇ ｈａｉＬｉ ｎ Ｈ ｏ ｐｉａｌ， ｑｕ ｓ ｔ Ｓｈａ ｎｇｈ ０３ ３， ａｉ２０ ３ Ｃｈｉ ａ ｎ
［ ｂｔａｔ Ａｓ ｃ ｒ ］０ｂｅｔ ｅ Ｔ ｖ ｓｉ ｔ ｅｃ ｎｃ ｌ ｆ ｃ ｏ ｎ ｅａ ｎ ｔｉｏ ａ ｓ ｐ ｏ ｔ ｎａ ｕ ｅｃБайду номын сангаасｂ ａ ｓｒ ｋ ． ｔ ｏ ｓ ７ ａｅ ｊｃｉ ｏ ｉ ｅｔ ａｅｔ ｌ ｉ ｆ ｔ ｆ ｔｒｌ ｕ ｒ ｉ ｌ ｕ ｐ ｒ ｏ ｃ ｔ ｅ ｅ ｒｌ ｔｏ ｅ Ｍｅ ｄ ２ｃ ｓｓ ｖ ｎ ｇ ｈ ｉ ａｅ ｅ ｅ ｔｎ ｈ
脑卒中患者的家属支持与护理指南
脑卒中患者的家属支持与护理指南脑卒中是一种常见且危险的疾病，给患者及其家属带来了许多身心困扰。
在脑卒中的处理过程中，家属的支持和护理起着至关重要的作用。
本文将着重介绍在家庭环境下，如何为脑卒中患者提供最佳的支持与护理。
第一部分：支持1. 提供情绪上的支持脑卒中是一种突发性的疾病，对患者和家属来说都是个巨大的打击。
作为家属，要理解并尊重患者的情绪变化。
主动倾听患者的感受，并给予必要的安慰和鼓励。
同时，家属要保持乐观积极的态度，以帮助患者保持良好的情绪状态。
2. 提供信息上的支持了解脑卒中的相关知识对于家属来说是至关重要的。
家属应主动寻求医生、护士或专业的健康机构的支持，以了解脑卒中的病因、症状和治疗等方面的知识。
同时，家属还可以参加一些脑卒中支持组织或社区举办的培训课程，以增加应对脑卒中的能力。
3. 提供日常生活上的支持脑卒中可能导致患者的身体能力、语言能力和认知能力等方面的损害，使其在日常生活中更加困难。
家属应帮助患者进行日常活动，如洗澡、穿衣、进食等，同时鼓励患者积极参与康复训练和活动，以加速康复进程。
第二部分：护理指南1. 环境的改善为了提供一个良好的护理环境，家属需要做好以下方面的准备：保持室内的清洁和通风，避免噪音和刺激物对患者的干扰。
另外，适当调节室内的温度和湿度，确保患者的身体舒适。
2. 饮食护理脑卒中患者的饮食护理至关重要。
家属应根据医生或营养师的建议，提供均衡营养的饮食。
注意控制患者的摄盐量和糖分摄入，增加蔬菜和水果的摄入，以及饮食中含有足够的蛋白质和纤维素。
3. 定期监测家属应定期监测患者的血压、血糖和体温等指标，及时与医生沟通，以便及时调整治疗方案。
此外，家属还需要定期观察患者的症状和体征变化，并将相关信息准确记录，以便向医生提供全面的参考资料。
4. 康复训练康复训练对于脑卒中患者的康复过程至关重要。
家属应积极配合医生和康复师的指导，帮助患者进行各种康复训练活动，如物理治疗、语言治疗和认知训练等。
营养支持在脑卒中治疗中的重要性
二 、营养不 良对预后 的影响 研究结 果表 明 ，营养不 良与脑卒 中的不 良预后 密切相 关 ，它是导致脑卒 中后病死 率 、残疾率 和感 染等并 发症 的发 生率升高 ，以及住院时 间延长 、治疗费用增加 的因素之一。 Ｄａｖｉｓ等暇 道 １８５例急性脑卒 中患者中 ，入院时有 ３０例 （１６％） 已存在营养不 良，１个月后 ，发病前营养不 良患者的病死率和 不 良临床转归率均显著高 于营养状况正 常的对照者 ，提示营 养不 良可能增加脑卒 中后 １个月 内预后不 良的风险。一项包 括 ７５９例脑卒 中患者 的大样本研究结果显示 ，血清 白蛋 白水 平是脑卒中患者预后不 良的独立危 险因素 ，血清 白蛋 白水平 较高可 以降低脑卒中患者不 良结局 的风险…】。Ｄｚｉｅｄｚｉｃ等Ｉｔ 在 对 ８６３例 急 性 缺血 性 脑卒 中患 者 的研 究 中发 现 ，ＴＧ＜２．３ ｍｍｏｌ／Ｌ的患者预后较差 。一项纳入 ２９９５例患者 的前瞻 陛、多 中心 、队列研究结果提示Ⅱ叫，营养不 良组并 发症（肺炎及其他 感染 、褥疮 、胃肠道 出血及其他并发症 ）的发生率显著高于营 养正常组（Ｐ＜０．０１）。ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归显示 ，与营养正常组患者相 比，营养不 良组 患者 ６个 月病死率或严重残疾率更高 。即使 经过对 年龄 、性别 、脑卒 中的严重程度 （包括吞咽能力 ）、脑卒 中后功能等因素 的校正 ，差异仍有 统计学意义 （Ｐ＝０．０３）。 三 、营养不 良的评估 １．营养不 良筛查方法 ：英 国皇家 医学会 ２００４年发布的 《国家卒 中临床指南 》【ｌ引和苏 格兰学院指南 网颁 布的《卒 中患 者管理 临床指南》均建议 患者入 院 ４８ ｈ内接受 营养风险 的筛 查 ，评估已知的 、与营养 问题相关的个体特征 ，识 别那 些营养 不 良及存在 营养不 良风险的患者 ，以决定是 否需 要给予营养 支持 。但迄今 为止 ，对脑卒 中患者还无特异性 的营养 风险筛 查 系统 。一般都是联合 应用 躯体 营养参数及实验室指标综合 参 考 ，若这 些指标低 于特定人群 的参考范 围 ，就 被认为存 在 营养风 险或 营养不 良㈣。 具体指标有 ：（１）躯体 营养参 数 ：临床上 常用 的有 体重指 数 （ＢＭＩ）、肱 三头肌皮褶厚度 （，Ｉ’ｓＦ）、中臂 肌 肉周径等 。由于
脑卒中患者的营养支持
蛋白质营养不良
原因：
– 原发性
蛋白质摄入不足、偏食、素食、限食、妊娠、授乳、 生长发育期
– 继发性
失血、渗出过多、食欲差、消化吸收障碍、应激
蛋白质营养状况的评价
临床检查
– 上臂肌围 – 上臂肌区
实验室检查
– 白蛋白 – 运铁蛋白 – 前白蛋白 – 尿3－甲基组氨酸
营养不良的影响
神经科目前营养治疗的方式
开始营养支持的时机多在入院2-
80%
家庭自制
持
商业制剂
30%
患
40%
者
比
例
<10%
医院匀浆
30%
入院第一天 入院第二天
入院第三天
入院后禁食及营养措施不当是营养不良加重的重要原因
数据来源：上海、北京神经科市场调查2005年9月
入院后加重营养不良的两大机理 应激和意识/吞咽障碍
鼻胃管 鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘术
经皮内镜下空肠造瘘术
鼻胃、肠管
末端放置胃内 硅胶/氨基聚甲酸乙酯 长度80～110cm 适应症
– 胃功能良好的患者 – 2周内管饲饮食者
末端放置空肠内 硅胶/氨基聚甲酸乙
酯
长度150～170cm 适应症
– 胃功能不良的患者 – 放置胃食管反流者 – 2周内管饲饮食者
纠正低蛋白血症的途径
输注白蛋白制剂 肠内营养支持
提供蛋白 能量底物
增加血容量 增加胶体渗透压
直接参加组织合成
代谢调理
肠内营养支持的选择
高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症
Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123129.1989
卒中患者的营养支持有讲究
饮 食 管理
要 尽 量 控 制 油 脂 摄 取 量 ：少 吃 油
改 善 卒 中 患 者 的 情 况 除 了 要 做 到 炸 、油煎 或 油 酥 的 食 物 ，如 猪 皮 、鸡
早 冶 疗 、早 改 善 之 外 ，饮 食 的 管理 也
皮 、鸭 皮 、鱼 皮 等 。烹 调 时 宜 采 用 清
是 起 到 十 分 重 要 的 作 用 。 例如 可 建议 蒸 、水煮 等方式 。 少吃 胆固醇 含量高 的食物 ：如 内脏
和糖 。
晚 鹛竹 １ ｒ １ 盘 蝗炒 瓜 ／ 闵 鲫鱼 瓜汤 饭 １ 碗 、 ｌ 碗、 Ｉ 列广 】 圆白菜汤
／海 带 黄 仡 ｒ １ 藁汤 蛋 汤 ｒ １ 菜 汤 荣 汤
碗 ／海 带 黄
花 蛋 汤
最后 ，与大 家 分享 １ 个 高 血压 、中
患 者一 周 的 食谱 （ 附 表 ），与 大 家 共勉 。一
此外 ，在饮 食中还应 有适 当的蛋 白 质 ，如蛋 清 、瘦 的猪 、牛 、羊 肉 ，鱼 、
鸡 肉 ，豆 腐 、豆 浆 、豆芽 等 ，有助于降
低胆 固醇 。
少到 多，随时 给予 添加营 养剂 ”的要求
进 行 。若遇到 昏迷时 间长 、肠功能 差 、
为了防 止 中风 ，老年 人应 每 日进 食
堕 菱 照 娃… …
Ｅ － ｍ ａ ｉ Ｉ 。 Ｉ ｉ ｒ ｕ ｉ ｆ ｅ ｎ ｇ ￣ ＇ ｊ ｃ ｙ ｙ １ ２ ０ ｃ ｏ ｍ ｃ ｎ责 编 ／ 李 瑞 枫ｔ 实 习 Ｊ 蔡 洁 明
卒中患者的营养支持有讲究
文， ／郝 志 军 （ 复 旦 大 学 上 海 医 学 院 古 美 社 区卫 生 服 务 中心 ）
３ ８ 謦酐在缱 。 ¨ ＂ｌ 。Ｎ
脑卒中患者的营养支持
脑卒中患者的营养支持脑卒中是指由于脑血管的病变引起的脑部血液供应障碍，导致相关脑组织发生缺血坏死和功能障碍的疾病。
脑卒中患者需要综合治疗，并且在治疗过程中注重营养支持的重要性。
良好的营养支持可以提供足够的能量和营养素，促进脑功能的恢复，并降低并发症的发生率。
脑卒中患者需要特殊的饮食，以满足他们的特殊需求。
首先，脑卒中患者的饮食应以高纤维、低脂肪为主。
膳食纤维可以促进肠道蠕动，防止便秘的发生，同时还可以控制血糖和胆固醇水平，减少血管病变的风险。
低脂肪饮食可以降低血液中的脂肪含量，预防血管阻塞和动脉硬化的发生。
其次，脑卒中患者的饮食应富含高质量的蛋白质。
蛋白质是组成细胞的基本组成部分，对于组织修复和恢复功能起着重要作用。
脑卒中患者常常会出现肌肉萎缩和功能障碍，适当增加蛋白质的摄入可以促进肌肉的恢复，增加身体的抵抗力。
另外，脑卒中患者饮食中的碳水化合物含量也要适量控制。
虽然脑卒中患者需要足够的能量来支持他们的康复和生活需求，但过多的碳水化合物摄入可能会导致体重的增加和血糖的升高，增加心血管疾病的风险。
脑卒中患者还需要注重摄入足够的维生素和矿物质。
维生素和矿物质是人体正常代谢所必需的，维持机体的生理功能。
特别需要注意的是维生素C、维生素E、维生素B群等，这些营养素具有抗氧化、抗炎和保护神经细胞的作用，有助于脑组织的修复和再生。
此外，脑卒中患者应该加强饮水的摄入。
水是生命的重要组成部分，对细胞代谢和废物排除都起着重要作用。
合理的饮水可以保持体内水平稳定，避免脱水和尿液浓缩，保护肾功能，有助于康复和预防并发症。
总的来说，脑卒中患者的营养支持是康复过程中不可忽视的一部分。
在饮食中注重高纤维、低脂肪、高蛋白质的原则，合理碳水化合物的摄取，增加维生素和矿物质的摄入量，饮水量的增加，都可以促进患者的康复和预防并发症的发生。
同时，脑卒中患者还应该遵循医生和营养师的指导，定期进行营养评估和调整，以达到最佳的营养状况和康复效果。
营养支持中国急性脑卒中诊治指南的重要建议
营养支持中国急性脑卒中诊治指南的重要建议脑卒中是一种常见的神经系统疾病，对患者的生活质量和健康状况有着重要影响。
营养支持在急性脑卒中的诊治中扮演着至关重要的角色。
由中国心血管病学会起草的《急性脑卒中诊治指南》提供了一些关于营养支持的重要建议，旨在帮助医务人员为脑卒中患者提供优质的营养支持，促进患者康复。
一、能量摄入优化脑卒中患者因为疾病导致的高代谢状态，常常伴随着能量不平衡。
适当的能量摄入对于病情的恢复和康复至关重要。
根据指南的建议，对于脑卒中患者，应根据患者的年龄、性别、体重、病情等因素确定适宜的能量摄入量。
指南还提到了脑卒中患者的代谢量计算方法和每日能量需求的计算公式，可以帮助医务人员更好地为患者制定个体化的能量摄入方案。
二、蛋白质摄入增加蛋白质是维持机体生命活动所必需的营养物质，在脑卒中的康复过程中也起到了重要作用。
指南建议，对于急性脑卒中患者，每公斤体重应摄入1.2-1.5克的蛋白质。
适量增加蛋白质的摄入可以促进患者的康复，加强肌肉力量，防止肌肉萎缩。
此外，蛋白质还可以增加机体的免疫力，预防感染的发生。
三、碳水化合物控制虽然脑卒中患者需要适当增加能量摄入，但是过多的碳水化合物摄入可能会导致血糖波动和胰岛素的释放，进一步加重胰岛功能不全。
指南建议，脑卒中患者的碳水化合物摄入量应占总能量的50-60%。
重要的是，要选择优质的碳水化合物来源，如全谷类、豆类和新鲜蔬菜水果，避免高糖食物的摄入。
四、脂肪摄入选择合适脂肪摄入对于脑卒中患者的恢复起到了重要的调节作用。
指南建议，脑卒中患者每天应摄入适量的不饱和脂肪酸，如橄榄油、坚果、鱼类等。
同时，要避免高盐、高脂肪的食物，以降低血脂和血压的水平。
五、微量元素和维生素摄入急性脑卒中患者的机体对微量元素和维生素的需求量可能增加。
指南中提到了钙、镁、铁、锌、维生素C、维生素D等的补充建议。
这些微量元素和维生素的摄入可以帮助维持机体的正常代谢和功能。
但需要注意的是，给予这些补充物质时要根据患者的具体情况，避免过量造成不良反应。
脑卒中患者早期营养支持治疗的重要性
脑卒中患者早期营养支持治疗的重要性从事神经内科工作已12年，经过多年的临床观察，我发现脑卒中患者早期配合营养支持治疗对疾病的康复非常重要。
需要营养支持治疗的患者临床上大致分两类：一是病情危重，不能进食的，这在临床上占很大的比例；二是患者有咀嚼及吞咽功能障碍的。
在这些患者中，常由于营养不良对治疗、康复甚至预后造成不良影响，在这种情况下，营养支持疗法显得尤为重要，在治疗中体现出营养支持的价值[1]。
肠内营养(enteralnutrition,EN）与肠外营养(parenteralnutrition,PN）是临床营养支持治疗的两个重要部分，以往认为脑中风急性期胃肠排空延迟、颅内高压，多主张早期使用肠外营养(PN)(48h)，1周后过渡至肠内营养，目前有学者提出能源物质的供给最佳途径仍是胃肠道，即肠内营养[EN]，当肠道有功能时应采用ＥＮ［2］，根据病情可单用一种方法，也可二者结合。
详细如下：1 资料与方法1．1 一般资料随机选择2003～2009年脑中风患者200例，男120例、女80例；脑出血65例、脑梗死135例；危重患者147例、吞咽困难53例。
分为2组，A组危重患者74例、吞咽困难患者26例；B组危重患者73例、吞咽困难患者27例。
危重患者均为浅昏迷至中度昏迷，吞咽困难患者均为意识清晰。
1.2 方法 A组48h内即给营养餐(由营养科配制)或给能全力等,以后逐渐改为均浆膳等,并用（肠外营养）PN补充EN（肠内营养）不足的能量。
B组3d后给予（肠外营养）PN，待病情恢复，可以进食，给予（肠内营养）EN。
2 结果A组经病因及营养支持等综合治疗,危重患者74例，56例好转，住院时间为2周-4周，3例自动放弃治疗，11例因原发疾病而死亡，4例因严重的并发症而死亡；吞咽功能障碍患者26例，16例治愈，10例好转，住院时间为10-15天。
B组危重患者73例，26例好转，住院时间为4周-6周，15例自动放弃治疗，14例因原发疾病而死亡，18例因严重的并发症而死亡，并发症包括：重度营养不良、离子紊乱、应激性溃疡、褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染、多脏器功能衰竭等；吞咽功能障碍患者27例，12例治愈，15例好转，住院时间为15-20天。
脑卒中患者的营养支持
脑卒中患者的营养支持脑卒中患者的营养支持在现有的众多脑卒中治疗措施中，疗效最确切的是脑卒中组织化综合治疗一卒中单元(srokeunit，SU)，虽然具体机制尚未完全阐明，但SU 内配有专门的吞咽评估和营养治疗专家，为脑卒中患者及时提供合理的营养支持，从而使有关并发症发生率降低，可能是取得较好疗效的一个因素。
尽管目前有关吞咽困难和营养支持的具体方法和疗效还有许多问题尚未解决，但营养支持正成为急性脑卒中综合治疗的一个重要组成部分。
-、脑卒中后营养不良的原因营养不良在急性脑卒中患者中很常见，由于观察时机、判断营养不良的标准和评估方法不同，已报道的发生率为8%-35%。
导致营养不良的原因有多方面，其中最主要的是各种因素引起的进食障碍。
病情严重时，意识障碍、颅内高压导致的频繁呕吐等，直接影响患者的进食；神志清醒的患者可因咽喉肌运动障碍导致吞咽困难，心理因素也会引起食欲缺乏，脑卒中所致的肢体或面部瘫痪或感觉异常、视力视野受损、共济失调等都不同程度地影响患者进食，具体表现在进食时坐不稳、盘子里操作困难、把食物送进口里、张口或闭口、食物在口里咀嚼和吞咽等各个步骤均有障碍及进食速度太慢等，严重者必须别人帮助或借助管饲才能进食。
许多研究发现，营养状况的恶化常发生于吞咽困难和需要别人喂食的患者。
其次，脑卒中和其他急性重症疾病一样，起病后能量消耗增多，处于负氮平衡状态，8%~62%的患者血清白蛋白水平在入院时低于正常，随着住院时间的延长，白蛋白逐渐降低，营养不良的发生率逐渐增加，尽管接受了营养支持，但各种营养学参数仍呈下降趋势。
临床观察发现，104例脑卒中患者入院时营养不良占16.3%，住院1周后增至26.4%，2周后增至35%。
此外，脑卒中多发生于老年患者，病前就可能存在的营养不良、牙齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病也影响脑卒中后的营养状况。
因此，住院时间越长，营养障碍的发生率就越高，在老年患者更为明显。
二、营养不良的评估评估脑卒中后营养不良最简便有效的方法是测量有关躯体营养参数。
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脑卒中肠内营养的问题
• 实施困难 • 处方剂量和实际剂量的差距 • 单用肠内营养可能导致热卡供给不足
肠内肠外联合营养支持
• 关于急性脑卒中的PN或PN+EN缺乏大样本 数据 • 现行的指南或共识是参考了其他疾病人群 的资料制定
急性脑卒中的营养支持强度
• 轻症(GCS>12分或APACHE II≤16分)非 卧床患者：25～35 kcal· kg-1· d-1，糖脂比=7： 3-6：4，热氮比=100-150：1。 • 轻症卧床患者：20～25 kcal· kg-1d-1，糖脂比=7： 3-6：4，热氮比=100-150：1 • 重症急性应激期患者：20-25 kcal· kg-1· d-1，糖 脂比=5：5，热氮比=100：1(D级推荐)。
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
文献中消化道出血的定义
• A GI bleeding event was defined as any episode of fresh blood or coffee ground material in nasogastric aspirate, hematemesis, melena or bloody stool. • Severe GI bleeding was defined as hypotension (systolic blood pressure﹤100 mm Hg), a decrease in the hemoglobin level of more than 2 g/dl or blood transfusion..
营养支持的地位
——为什么需营养支持
营养不良是卒中不良预后的 独立危险因素
• 营养不良是导致卒中不良预后的独立危险因素 • 大约8％－16.2％的卒中患者入院时就存在营养不良， 并有可能在住院期间发生新的营养不良或原有的营养不 良状况继续恶化。 • 进入恢复阶段则有接近19％～60％的患者存在营养不良。
静脉点滴
这样的营养支持方案合理吗?
寻寻觅觅找指南
中国卒中患者营养管理共识专家组
• 神经系统疾病营养支持工作组
–《神经系统疾病肠内营养支持适应症共识》
–《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》
急性脑卒中的营养支持问题
• • • • 营养支持的地位:为什么需营养支持? 时机? 途径? 强度——允许性低热卡营养 过度喂养?
急性脑卒中营养支持的时机和途径
营养支持的时机和途径
Dennis MS, et，al. Lancet 2005
营养支持的时机和途径
• 发病后7 d内尽早开始肠内喂养(A级推荐)
• 短期(<4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养 (A级推荐)，不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风 险患者选择鼻肠管喂养(B级推荐) • 长期(>4周)肠内营养患者在有条件的情况下，选 择PEG喂养(A级推荐)。
1. Davalos A, et al.. Stroke. 1996.
2. Finestone HM, Arch Phys Med Rehabil .
营养不足 n=275
6个月死亡数（率） 102 (37%)
营养正常 n=2194
445 (20%)
RR (95%CI)
2.32 (1.78,3.02)
急性脑卒中的营养支持
病例1
• 脑出血：既往体健，营养状态好。底节 区脑出血 40ml； 入院GCS 8分。体重 70KG • 发病第3天，营养支持方案： 百普利 1000ml 鼻饲 MG3 500ml 乐凡命 500ml 静脉点滴 VC 3g
病例2
• 脑干梗死：既往脑梗死，偏瘫。浅昏迷，来诊 时呕吐咖啡色胃内容物1次。体重55KG • 发病第2天时营养支持方案： MG3 1000ml 乐凡命 500ml 30%脂肪乳 500ml
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
肠内营养实施应该注意的问题
• 上消化道出血(隐血试验证实)：临时加用质 子泵抑制剂。当血性胃内容物<100 ml时， 继续全量全速或全量减速(20一50 ml／h)喂 养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次 正常；血性胃内容物>100 ml时，暂停喂养， 必要时改为肠外营养(D级推荐)。
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
If the gut works,use it
• 除提供热卡外，早期EN可以减少肠粘膜的 通透性，减少炎性因子的释放与活性。改 善危重病人的肠道动力和屏障功能，减少 肠源性感染的发生。
肠内营养实施应该注意的问题
• 床位：床头持续抬高≥30度 • 容量：从少到多，即首日500 ml，尽早(2～ 5 d内)达到全量 • 速度：从慢到快，有条件情况下，可用营 养输注泵控制输注速度 • 管道：每4小时用20一30 ml温水冲洗管道1 次，每次中断输注或给药前后用20一30ml 温水冲洗管道
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识
营养支持的监测内容
• • • • • 体重 血糖 血清前白蛋白 血清白蛋白 血脂
急性脑卒中的血糖水平控制
• 过于严格的控制血糖在临床上效益/风险不 高，就目前情况而言，在血糖大于 10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控制 在6-10mmol/L相对较为合理。 • 控制血糖不易过快，要注意平稳。 • 可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到 有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖 下降的速度、脑血供有关。 • 要考虑监测血糖的方法和经验。
肠内营养实施应该注意的问题
• 2009年ASPEN推荐：胃潴留>250 ml时应用胃动力 药物，>500 ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐 受性进行再评价
• 胃肠动力不全：胃残留液>100 ml时，加用胃复安、 红霉素等胃动力药物(C级推荐)或暂停喂养(D级推 荐)。超过24 h仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外 营养(D级推荐)。
校正后
1.82 (1.34,2.47)
FOOD Trial Collaboration. Stroke 2003; 34: 1450
FOOD Trial Collaboration. Stroke 2003; 34
• 急性脑卒中营养风险
– 昏迷 – 神经性球麻痹（吞咽障碍） – 神经性胃肠功能障碍 – 急性脑损伤后应高激性状态