药物性肝损害
药物性肝损害
青岛 第一浴场 2015年6月27日摄 2
Eur J Gastroenterol Hepatol.2013; 25:825–829.
DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ ADR）之一，重 者可致急性肝衰竭（ ALF）甚至死亡。迄今仍缺乏简便、客 观、特异的诊断指标和特效治疗手段。
--2015版药物性肝损伤诊治指南 西安 大兴善寺 201ห้องสมุดไป่ตู้年9月4日摄
DILI的流行病学
在发达国家， DILI 发病率估计介于 1/100 000～20/100 000 或更低[1,9]。 2002 年法国报道 DILI 年发病率约为 13.9/100 000， 汇总1994-2011年公开发表的279项中国 DILI研究论文，共纳入24112例患者，系 统分析了中国DILI的药物构成状况
重视中草药肝损伤的问题
对中草药可能造成的药物性肝病必须有充分的认识
药物代谢与 药物代谢 DILI发生机制 药
药物在肝脏内进行代谢，通过肝细胞光面内质网上 的微粒体内一系列的药物代谢酶,经过氧化或还原 物 或水解形成相应的中间代谢产物 肝脏对药物毒性的耐受、适应与易感性 氧化、还原、
水解 代谢激活（转化反应） 加入-OH、 生物转化 耐受性：是指药物治疗期间未出现肝损伤的生化学证据。 phase Ⅰ reaction -COOH、由非极性变为极性， OH）、 给母体分子引入某种极性基团，如羟基（－ NH2、-SH 适应性：是指药物治疗期间出现肝损伤的生化学证据，但继续用药生化学 CYP450 由脂溶性变为水溶性， 羧基（－COOH）、氨基（－ NH2）或巯基（－SH） 指标恢复正常。 然后才能经肾或胆汁排泄。 等，从而增加母体分子的极性或水溶性，为Ⅱ相反 脂溶性的巴比土类， 活性中间体 应提供药酶作用的合适底物。 易感性：是指在药物治疗过程中甚至停药后出现 DILI，且不能呈现适应 如不经肝脏的生物转化， 性缓解。 其生物半寿期 灭活、解毒（结合反应） 可长达100年以上。 2015指南 以Ⅰ相反应生成的代谢物为底物，在转移酶类作用 phase II reaction 硫酸、甲 由此可见，药物在肝内 下，底物的极性基团分别与葡萄糖醛酸、甘氨酸、 基、乙酰 生物转化的重要意义。 谷胱甘肽S转移酶 硫酸以及谷酰胺等结合，形成水溶性更强的最终排 基、硫基 葡萄糖醛酸转移酶 泄物。 环氧化物水解酶
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准药物性肝损害是指由于药物所致的肝脏功能异常，包括肝酶升高、肝细胞坏死、胆汁淤积等不同程度的损害。
药物性肝损害在临床上并不少见，因此对其诊断标准的了解和掌握对于临床医生来说至关重要。
一、临床表现。
药物性肝损害的临床表现多种多样，常见的症状包括食欲不振、乏力、黄疸、恶心、呕吐等。
有些患者可能会出现肝区疼痛或不适。
在临床工作中，医生需要对患者的病史进行详细的询问，了解患者是否长期使用药物或近期有无使用过大剂量的药物。
二、实验室检查。
1. 肝功能检查，包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清谷草转氨酶（AST）、总胆红素、直接胆红素等指标。
肝功能异常时，ALT和AST常常升高，总胆红素和直接胆红素也可能会升高。
2. 乙肝病毒标志物检测，对于乙肝病毒携带者或感染者，需要检测乙肝病毒标志物，如乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗体（HBsAb）等。
3. 药物相关检查，对于疑似药物性肝损害的患者，需要检测患者是否有使用过可能引起肝损害的药物，如抗结核药物、抗生素、抗癫痫药物等。
三、影像学检查。
对于部分患者，尤其是疑似存在胆道梗阻的患者，需要进行影像学检查，如B 超、CT、MRI等，以了解肝脏和胆道的情况，排除其他原因引起的肝损害。
四、病理学检查。
对于确诊不明的病例，可以考虑行肝脏穿刺活检，通过病理学检查来明确诊断。
五、诊断标准。
根据临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查的结果，结合患者的病史和用药史，可以初步判断是否存在药物性肝损害。
一般来说，排除其他原因引起的肝损害后，如果患者符合以下条件之一，可以诊断为药物性肝损害：1. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能逐渐恢复；2. 患者在用药后出现肝功能异常，停药后肝功能没有明显改善，但符合药物性肝损害的临床表现和实验室检查结果。
六、治疗。
对于药物性肝损害患者，首先需要停用可能引起肝损害的药物，同时积极治疗肝功能异常。
在治疗过程中，需要密切观察患者的病情变化，必要时进行进一步的检查和治疗。
药物性肝损伤
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DILI发病率逐年增高，西药制剂中以 抗生素（特别是抗结核药物）、解热镇痛 药、抗肿瘤药引发肝损害居多。值得注意 的是中药引起的肝损害比率逐年升高。 在已上市的各类药物中，目前已知有 1100多种药物具有肝毒性，引发DILI的 各种药物所占比例国内外有差异，国外报 道，过量服用对乙酰氨基酚是导致DILI及 急性肝衰竭的首位原因，其次为抗生素及 神经系统药物。
Байду номын сангаас14
三、导致药物性肝损伤的相关因素 药物性肝损伤不是单纯的药源性肝病， 医生还应结合药物、遗传背景和基础疾病加 以分析和处理。 1.药物本身的因素：有些药物本身就具有 肝脏毒性。如抗生素（尤其抗结核药物）、 抗肿瘤药物、中枢神经系统药物、非甾体抗 炎药是常见的引起DILI的药物 。 国外导致DILI的药物主要为抗炎镇痛药， 国内中药发生DILI居各种药物之首。近些年 减肥、保健、美容的时尚风行，也导致肝损 害的增加。
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在我国通过总结 2003年-2007年国内 发表的DILI相关文献，发现抗结核药物是 导致我国DILI的首要病因（常见药物有异 烟肼、利福平、吡嗪酰胺），在抗结核药 物治疗中肝毒性发生率为8%-30%，而且 以老年人多见。有报道所有因为DILI行肝 移植患者中，14%由异烟肼导致。DILI的 实际临床发生率远高于报道率。
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一、药物性肝损害的发病机制 药物在肝脏的代谢 药物代谢大致分为3相：第Ⅰ相为非极性 （脂溶性）药物通过氧化、还原和水解等反应 生成极性基团；第Ⅱ相是极性基团与内因性高 极性化合物结合，生成水溶性高且易于排泄的 代谢产物；第Ш相为药物或代谢产物经肝细胞 运转分泌，再由胆汁排泄，也有人将药物向肝 细胞内运转称为0相。
药物性肝损伤
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药物性肝损害（Drug-induced liver injury , DILI）
药物性肝损害护理课件
总结经验教训，持续改进工作质量
及时总结经验教训
对发生的药物性肝损害事件进行 及时总结和分析，找出问题所在 并制定相应的改进措施，防止类 似事件再次发生。
加强监测和预警
建立完善的药物性肝损害监测和 预警机制，及时发现和处理药物 性肝损害事件，确保患者用药安 全。
持续改进工作质量
通过不断学习和实践，提高医务 人员的业务水平和责任意识，持 续改进工作质量和服务水平，为 患者提供更加优质、安全的医疗 服务。
避免长期大量使用某些药物
一些药物如解热镇痛药、抗生素等，在长期大量使用的情况下可能导致药物性肝损害。因 此，患者应遵循医嘱，控制用药时间和剂量。
提高公众对药物性肝损害认识水平
开展科普宣传活动
通过举办讲座、展览、义诊等活动， 向公众普及药物性肝损害的相关知识 ，提高公众对药物性肝损害的认识和 重视程度。
制作并发放宣传资料
制作药物性肝损害的宣传手册、折页 等资料，免费向公众发放，以便公众 随时了解药物性肝损害的相关信息和 预防措施。
利用媒体进行宣传
通过电视、广播、报纸、网络等媒体 渠道，广泛宣传药物性肝损害的危害 和预防知识，增强公众的健康意识。
加强医务人员培训和科普宣传工作
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加强医务人员培训
饮食调整原则和建议菜单设计
饮食调整原则
高热量、高蛋白、高维生素、易消化，避免油腻、辛辣、刺激性食物。
建议菜单设计
根据患者的口味和饮食习惯，设计合理的菜单，包括早餐、午餐、晚餐和加餐，确保患 者摄入足够的营养。
特殊人群（如老年人）营养支持策略
老年人的生理特点
老年人消化功能减弱，咀嚼能力下降，对营 养素的需求也有所不同。
02
药物性肝损害护理评估
药物性肝损伤诊断标准
药物性肝损伤诊断标准药物性肝损伤是指由药物引起的肝脏损害，其临床表现多种多样，包括肝酶升高、黄疸、肝功能异常等。
药物性肝损伤的诊断对于临床治疗和用药安全至关重要。
因此，制定科学合理的药物性肝损伤诊断标准对于临床医生具有重要指导意义。
一、肝功能检查。
1. 肝酶升高。
肝酶升高是药物性肝损伤的常见表现之一。
临床上常用的肝酶指标包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）等。
药物性肝损伤时，这些指标往往会显著升高，提示肝功能异常。
2. 肝功能异常。
除了肝酶升高外，药物性肝损伤还可能导致肝功能异常，表现为胆红素升高、凝血功能异常等。
因此，在诊断药物性肝损伤时，需要综合考虑肝功能检查的各项指标，以全面评估肝脏的功能状态。
二、临床表现。
药物性肝损伤的临床表现多种多样，包括恶心、呕吐、腹痛、乏力、黄疸等。
这些表现并非特异性，但结合肝功能检查结果，可以有助于对药物性肝损伤进行初步判断。
三、病史。
患者的用药史对于诊断药物性肝损伤至关重要。
医生需要了解患者的用药情况，包括长期用药史、药物剂量、用药途径等，以判断是否存在药物性肝损伤的可能性。
四、排除其他病因。
在诊断药物性肝损伤时，需要排除其他可能引起肝损伤的病因，如病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等。
通过详细的病史询问、实验室检查和影像学检查，可以排除其他病因，从而更加准确地诊断药物性肝损伤。
五、肝组织病理学检查。
对于疑似药物性肝损伤的患者，肝组织病理学检查是确诊的重要手段之一。
通过肝活检，可以观察肝细胞的形态结构和病变情况，从而明确诊断药物性肝损伤。
综上所述，药物性肝损伤的诊断需要综合考虑肝功能检查、临床表现、病史、排除其他病因和肝组织病理学检查等多方面的信息。
只有全面、准确地评估患者的情况，才能做出正确的诊断，并采取相应的治疗措施。
因此，临床医生在面对疑似药物性肝损伤的患者时，需要谨慎细致地进行评估，以确保患者能够得到及时有效的治疗。
药物_肝损害应急预案
一、目的为积极防范、及时控制和有效地处理药物临床试验中受试者可能出现的药物性肝损害，最大限度地保护受试人的身体健康和生命安全，保证药物临床试验能正常进行和药物临床试验的质量，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于所有药物临床试验，包括新药临床试验、仿制药临床试验、中药临床试验等。
三、组织管理1. 领导机构成立药物肝损害应急处理领导小组，负责全面领导和协调药物肝损害应急处理工作。
2. 工作小组设立药物肝损害应急处理工作小组，负责具体实施药物肝损害应急处理工作。
四、预防措施1. 建立药物肝损害监测体系对受试者进行药物肝损害的筛查，定期监测肝功能指标，及时发现并报告药物肝损害。
2. 加强药物肝损害教育对受试者进行药物肝损害的相关知识教育，提高受试者的防范意识。
3. 严格执行药物临床试验规范确保药物临床试验的合法、合规、规范进行，减少药物肝损害的发生。
五、应急处理流程1. 发现药物肝损害（1）受试者或医护人员发现药物肝损害时，应立即向应急处理工作小组报告。
（2）应急处理工作小组接到报告后，应立即组织相关人员对受试者进行评估，确认药物肝损害。
2. 评估药物肝损害（1）对受试者进行详细的病史询问、体格检查和实验室检查，明确药物肝损害的程度和类型。
（2）根据药物肝损害的程度，制定相应的治疗方案。
3. 治疗药物肝损害（1）根据药物肝损害的程度和类型，采取相应的治疗措施。
（2）密切关注受试者的病情变化，调整治疗方案。
4. 跟踪随访对受试者进行长期随访，监测肝功能指标，确保药物肝损害得到有效控制。
六、应急物资储备1. 药物肝损害相关药品2. 肝功能检测设备3. 肝脏保护剂4. 肝脏疾病治疗药品七、应急演练定期组织药物肝损害应急演练，提高应急处理能力。
八、总结与评估1. 对药物肝损害应急处理工作进行总结，分析存在的问题，提出改进措施。
2. 定期评估药物肝损害应急处理预案的有效性，根据实际情况进行调整和完善。
本预案自发布之日起实施，如遇特殊情况，可由应急处理领导小组根据实际情况进行调整。
药物性肝损伤诊断标准评分
药物性肝损伤诊断标准评分药物性肝损伤是指由于药物所致的肝脏损害，其临床表现多种多样，严重者可导致肝功能衰竭甚至死亡。
因此，对药物性肝损伤的诊断和评估显得尤为重要。
目前，临床上常用的药物性肝损伤诊断标准包括RUCAM评分、Naranjo评分、CIOMS评分等，其中RUCAM评分是目前最常用的评分标准之一。
RUCAM评分是由Schwarz等人于1990年提出的一种药物性肝损伤诊断标准，其包括了临床表现、实验室检查、病因学因素等多个方面的评分项目。
通过对患者的临床资料进行评分，可以得出药物性肝损伤的可能性，有助于临床医生进行诊断和处理。
RUCAM评分共包括了七个方面的评分项目，分别是肝损伤的临床特征、肝损伤的实验室检查、潜在的其他因素、药物的暴露时间、药物的再曝露、其他可能性、肝损伤的临床转归。
每个评分项目都有相应的评分标准，通过对这些评分项目的综合评估，可以对患者的药物性肝损伤进行评估和诊断。
在进行RUCAM评分时，首先需要对患者的临床表现进行评估，包括黄疸、肝功能异常、肝脏生化指标异常等。
其次，需要进行实验室检查，包括肝功能检查、病毒学检查、免疫学检查等，以排除其他可能的肝损伤原因。
同时，还需要了解患者的用药史和病史，对潜在的其他因素进行评估。
在评估药物的暴露时间和再曝露方面，需要了解患者用药的时间和用药的剂量等信息。
最后，需要对其他可能性进行排除，包括病毒性肝炎、酒精性肝损伤、自身免疫性肝病等。
通过对这些方面的评分，可以得出患者药物性肝损伤的可能性，有助于临床医生进行诊断和处理。
需要指出的是，RUCAM评分虽然是目前临床上常用的评分标准之一，但并不是绝对准确的诊断方法，仍然需要结合临床医生的临床经验和其他检查结果进行综合判断。
因此，在进行药物性肝损伤的诊断和评估时，需要综合考虑多方面的因素，以提高诊断的准确性和可靠性。
总之，药物性肝损伤的诊断和评估是一个复杂而又重要的工作，需要临床医生对患者的临床资料进行全面综合的评估。
药物性肝损害
04
药物性肝损害的预后与康复
预后评估
肝功能恢复情况
评估肝功能指标是否恢复正常， 如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨
酶（AST）、总胆红素（TBIL） 等。
病程与治疗时间
了解患者病程和治疗时间，评估病 情的严重程度和治疗效果。
并发症情况
关注患者是否出现其他并发症，如 肝衰竭、肝硬化等，对预后产生影 响。
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代谢异常
某些药物影响肝脏代谢酶 活性，导致药物代谢异常 ，引起肝脏损伤。
流行病学
发病率
药物性肝损害的发病率因 地区、人群和用药情况而 异，但总体来说较为常见 。
危险因素
老年人、儿童、孕妇、身 体虚弱者以及长期用药者 更容易发生药物性肝损害 。
预防策略
加强药品监管、规范用药 、定期监测肝功能等措施 有助于预防药物性肝损害 的发生。
治疗方案
保肝治疗
使用保肝药物，如维生素、还原型谷 胱甘肽等，以保护肝脏细胞，促进肝 脏功能恢复。
抗炎治疗
对于伴有炎症的患者，可使用抗炎药 物，如糖皮质激素等，以减轻炎症反 应。
利胆治疗
对于出现黄疸的患者，可使用利胆药 物，如熊去氧胆酸等，以促进胆汁排 泄。
其他治疗
根据患者的具体情况，可采取其他相 应的治疗措施，如人工肝支持治疗、 肝移植等。
02
药物性肝损害的症状与诊断
症状
食欲不振
对食物失去兴趣， 体重下降。
黄疸
皮肤和眼白出现发 黄。
乏力
患者感到全身无力 ，疲劳感明显。
皮肤瘙痒
皮肤出现瘙痒，无 其他明显原因。
右上腹疼痛
肝脏部位出现疼痛 。
诊断标准
01
药物性肝损伤指南解读与案例分析考试题库含答案全套
药物性肝损伤指南解读与案例分析关于药物性肝损伤，正确的是（单选）A. 药物/其代谢产物引起肝细胞损害，可发生在原来没有肝脏疾病的人群/以往就有肝脏疾病的病人B. 在使用某种药物（治疗剂量）后发生不同程度的肝细胞损害C. 随着新药不断研发和应用于临床，药物性肝病发病率也在逐年升高D. 以上都对关于药物性肝损伤，错误的是:（单选）A. 总体机制不明，多数药物发生肝损伤核心环节→生物转化过程中产生毒性代谢产物积聚B. 毒性产物通过与大分子物质（蛋白质共价结合、诱发氧应激及激活免疫反应）→肝细胞损伤C. 有些毒性产物干扰肝细胞排泄途径→胆汁淤积D. 以上都不对关于急性肝损害，错误的是:（单选）A. 肝损用药1-4月内出现B. 坏死炎症型→血清转氨酶和LDH↑↑（正常10-100倍），ALP＜正常3倍，血清胆红素正常/ ↑C. 胆淤型→临床和生化同阻塞性黄疸，ALP、GGT和结合胆红素↑↑，转氨酶↑（＜正常5-8掊）D. 混合型→同时表现肝实质细胞损害和胆淤关于药物性肝损伤（DILI）分型，正确的是:（单选）A. 固有型DILI和特异质型DILIB. 急性DILI和慢性DILIC. 肝细胞型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型DILID. 以上都对关于药物性肝损伤（DILI）严重程度分级，错误的是:（单选）A. 1级：轻度肝损伤血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，多数患者可适应，或可有乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状B. 2级：中度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil≥2.5 ULN，或虽无TBil升高但INR≥1.5，上述症状可有加重C. 3级：重度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil≥6 ULN伴或不伴INR≥1.5；症状加重，需住院治疗，或住院时间延长D. 4级：急性肝衰竭可同时出现腹水/肝性脑病；或与DILI相关的其他器官功能衰竭关于药物性肝损伤（DILI）严重程度分级，正确的是:（单选）A. 病因治疗：消除各种致肝损害的原因B. 对症治疗：降酶、退黄、消除其他症状C. 保肝治疗、替代肝功能、综合治疗、肝脏移植等。
药物性肝损的认识思考
药物性肝损的认识
药物性肝损害的发病机制分为中毒性肝损害和变态反应性肝损害。
引起中毒性肝损害的药物是需在肝内经细胞色素酶代谢的药物。
头孢地尼不需经肝脏的细胞色素P450酶代谢, 而以原形由肾脏排泄。
由于头孢地尼不经细胞色素P450酶代谢, 所以也就能排除药物相互作用引起的肝损害。
该患者肾功能有损害,根据血清肌酐清除率, 计算使用头孢地尼片用量时已减量为1粒，bid 口服常规用量为1粒，tid。
因此该患者的肝损害虽不能排除中毒性肝损害, 但可能性更小。
而考虑变态反应性肝损害的可能性更大与药物的剂量无关, 主要是受机体的致敏状态, 个体遗传差异等影响。
该患者为一老年患者, 肾功能已出现损害,这些因素均增加患者对药物毒性的易感性,而引起肝损害。
因此对这类患者需加强药学监护,把药源性肝损害的发生率减少到最低限度。
-----来源：头孢地尼分散片致药物性肝损害1例。
肝损课题可能性？-大。
药物性肝损伤
（4）停药30d后，ALT峰值下降＜50%
-2
+1 0 +1 0
3.危险因素
（1）饮酒或妊娠 （2）无饮酒或妊娠 （3）年龄≥55岁 （4）年龄＜55岁
4.伴随用药
（1）伴随用药肝毒性不明，但发病时间符合 （2）已知伴随用药的肝毒性且与发病时间符合 （3）有伴随用药导致肝损伤的证据（如再用药反应等）
-3
7.药物肝毒性的已知情况
（1）在说明书中已注明 （2）曾有报道但未在说明书中注明
评分
+2 +1
（3）无相关报告
0
8.再用药反应
3.对CYP450而言，药物 是一种底物，催化代谢过 程中除产生代谢产物外， 尚有氧自由基、自身抗体 等； 4.CYP450对药物的代谢 包括活化和灭活双相过程， 故外来物质可能被转化为 具细胞毒性、致突变性或 致癌作用更强的物质。
三、药物性肝损害的发生机制
发生机制
肝脏
1.药物
毒性代谢物
肝损害（药物内在 肝毒性）
评分
-1 -2 -3
5.除外其他非药物因素 6.主要因素：
甲、乙、丙型肝炎；胆道阻塞；酒精肝病，近期有血压急剧下降史。 其他因素：本身疾病并发症；巨细胞、EB或Herpes病毒感染 （1）除外以上所有因素 +2 （2）除外6个主要因素 +1 （3）可除外4—5个主要因素 0 （4）除外主要因素＜4个 -2 （5）高度可能为非药物因素
直接毒性作用药物
不再使用了的“毒药” 如：锑剂等金属制剂 还必须使用的“毒药” 如：各种抗肿瘤化疗药物 被挖掘的新的“毒药” 如：三氧化二砷（砒霜）、斑蝥 “以毒攻毒”可导致肝脏无辜受损
间接毒性作用特点（免疫毒性）
药物性肝损害指南
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DILI预后
• Hy’s法则：若一种药物在临床Ⅲ期试验中有患者出现血清ALT或AST〉3ULN和TBil 对判断DILI〉2ULN的肝细胞性黄疸，则约为10%可发展为ALF。Hy’s法则对判断 DILI预后有重要参考价值。若在临床试验数据库中发现符合Hy’s法则的案例，应高度 重视相关药物的肝毒性问题。
• 国内有报道相关药物涉及TCM(23%),抗感染药物(17.6%),抗肿瘤药物(15%), 激素药物(14%),心血管药物(10%),NSAIDs(8.7%),免疫抑制剂(4.7%),镇静和神 经精神药物(2.6%)等
• 国内报道较多的引起肝损害的TCM-NM-HP-DS有何首乌、土三七、以及治疗骨质疏 松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等，但由于组分 复杂，很难确定究竟是哪些成分引起肝损伤。
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DILI 的治疗
DILI的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少 剂量；此外，由于目前无证据显示 2 种或以上抗炎保肝药物对 DILI 有更好的疗效， 因此，本指南不推荐 2 种或以上抗炎保肝药物联用。
基于病程分为急性 DILI 和慢性 DILI，急性占绝大多数。慢性指DILI发生6个月后，ALT ALP TBil仍持续异常，或门脉高压或慢性肝损伤的影像学和组织学证据。
当前第8页\共有29页\编于星期四\12点
基于受损靶细胞类型分为肝细胞损伤型、混合型、胆汁淤积型和肝血管损伤型，指 南新引入「R 值」的概念，R =（ALT 实测值 /ALT ULN）/（ALP 实测值 /ALP ULN）。 修订的 DILI 的判断标准如下：1. 肝细胞损伤型：ALT ≥ 3 ULN 且 R ≥ 5；2. 胆汁 淤积型：ALP ≥ 2 ULN 且 R ≤ 2；3. 混合型：ALT ≥ 3 ULN，ALP ≥ 2 ULN，且 2<R<5。若 ALT 和 ALP 达不到上述标准，则称为「肝脏生化学检查异常」。
药物性肝损伤最全
-3
C.停药至检查正常的时间(<2倍正常值)
胆汁淤积<6个月或肝细胞损伤<2个月
3
肝细胞损伤>2个月
0
Ⅱ除外其他原因
病毒性肝炎(HAV、HBV、HCV、CMV和EBV)、酒精性肝炎、
阻塞性黄疸、其他(妊娠血压低下)
完全除外
3
部分除外
1
可能有其他原因
-1
可疑其他原因
-3
Ⅲ肝外症状
出疹、发热、关节痛、白细胞减少、嗜酸细胞增多(>6%)
4项以上阴性
4
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2 ～ 3项阳性
3
1项阴性
2
无
1
Ⅳ有意或无意再用药
出现症状
3
无症状或未再给药
0
Ⅴ所用药物有肝损报告
有
2
无(上市5年内)
0
无(上市5年以上)
-3
最后判断:>17确定,14～17可能性大,10 ～ 13有可能,6 ～ 9可能性小,<6除外
临床分析线索：
1、是否具有急性药物性肝损伤血清生化指标改变 的时序特征：首次用药出现在5～90天，停药 后迅速恢复，再次用药出现。
特殊解毒剂
1、异烟肼引起的肝损害可以用较大剂量 的维生素B6静脉点滴。
2、Ｎ-乙酰半胱氨酸对扑热息痛过量患者 有特殊的疗效。
预防
1、正确选择和应用各种药物，尤其慎用已知有 肝毒性的药物。
2、忌长期用药及滥用药物，已出现过反应者应 避免再次给与同样或相似药物。
3、注意个体情况，避免促进和诱发药物性肝病 的因素，如年龄、妊娠、饮酒、营养不良和 过敏体质。
1、肝细胞性损伤:临床表现与急性病毒性 肝炎类似,常见于异烟肼、氟烷、扑热 息痛等。
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害诊断标准
药物性肝损害是指由药物引起的肝脏损害，其临床表现多种多样，严重者可导
致肝功能衰竭甚至死亡。
因此，对药物性肝损害的诊断非常重要。
目前，国际上对药物性肝损害的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和排除其他可能的肝脏疾病等方面。
首先，临床表现是诊断药物性肝损害的重要依据之一。
患者可能出现乏力、食
欲不振、黄疸、腹痛等症状，甚至出现肝功能衰竭的表现。
这些临床表现往往与药物的使用时间和剂量相关，医生需要仔细询问患者的用药史和病史，以便及时发现可能的药物性肝损害。
其次，实验室检查也是诊断药物性肝损害的重要手段。
常规的血清生化检查可
以发现肝功能异常，如转氨酶升高、胆红素增高等情况。
此外，肝功能的其他指标如凝血功能、总蛋白、白蛋白等也需要进行检查，以全面评估肝功能的状态。
此外，对于怀疑药物性肝损害的患者，还可以进行肝脏影像学检查，如B超、CT、MRI 等，以排除其他肝脏疾病。
最后，诊断药物性肝损害还需要排除其他可能的肝脏疾病。
因为肝脏损害的原
因很多，包括病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等，这些疾病的临床表现和实验室检查可能与药物性肝损害相似，因此需要进行全面的鉴别诊断。
总之，药物性肝损害的诊断需要综合临床表现、实验室检查和排除其他可能的
肝脏疾病等方面的信息。
只有全面、准确地评估患者的情况，才能及时诊断药物性肝损害，采取相应的治疗措施，以减轻患者的痛苦，保护患者的肝功能。
同时，医生在用药过程中也应该密切关注患者的肝功能指标，及时调整药物的使用剂量和频率，以避免药物性肝损害的发生。
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一、药物性肝损害的临床诊断标准：①有与药物性肝损伤发病规律一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在5～90 d内，有特异质反应者潜伏期可<5 d，慢代谢药物(如胺碘酮)导致肝损伤的潜伏期可>90 d。
停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15 d．出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30 d。
②有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程；肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8 d内下降>50％(高度提示)，或30 d内下降≥50%(提示)；胆什淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降≥50％。
③必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。
④再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。
符合以上诊断标准的①+⑦+③，或前3项中有2项符合，加卜第@项．均可确诊为药物性肝损伤。
二、排除标准：①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期。
即服药前已出现肝损伤，或停药后发生肝损伤的间期>15 d，发生胆汁淤积或混合性肝损>30 d(除慢代谢药物外)。
②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢复。
在肝细胞损伤型中，血清ALT峰值水平在30 d内下降<50%；在胆汁淤积型中，血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降<50％。
③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临床证据。
如果具备第③项，且具备第①、②项中的任何l项，则认为药物与肝损伤无相关性．可临床排除药物性肝损伤。
三、监测建议：①未报告有明显肝毒性的药物，一般不需监测。
②对可能有肝毒性的药物（抗痨药，抗甲状腺药），尤其是合并肝病患者，推荐一个月监测1次。
③血清转氨酶＞2-5倍，无症状者，建议1~2周监测一次。
四、①停药，防止再用；②误服大量肝毒性药物者，洗胃、导泻、吸附剂。
③加强支持疗法，维持内环境、促肝细胞再生。
④应用特殊解毒剂和防治肝损药物。
⑤严重者行人工肝。
五、抗TB药肝损处理：①仅ALT＜3倍，无症状者可保肝并密切观察，并酌情停用频率较高的药物。
②ALT>=3倍或总胆红素>=2倍，应停用频率高的药物，促肝，密切观察。
③ALT>=5倍，或ALT>=3倍伴黄疸、恶心、呕吐、乏力或总胆红素>=3倍，即可停用所有药。
六、药物性肝损害的易患因素表：
七、引起肝损害的化学药物：
八、儿科护肝、营养神经、营养心肌的药物：
（一）、护肝药：
1、儿科可用品种：
水飞蓟宾胶囊：稳定肝细胞膜，保护肝细胞的酶系统，清除肝细胞内的活性氧自由基
肝苏胶囊：
葡醛酸钠注射液：用于急慢性肝炎和肝硬化的辅助治疗。
对食物或药物中毒时的保肝及解毒有辅助作用。
注射用门冬氨酸鸟氨酸：高血氨症，特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的抢救，最终门冬氨酸鸟氨酸的浓度不超过2%，对氨基酸类药物过敏、血清肌酐>3mg/100ml）患者禁用
2、儿科无用药经验或无参考文献：
还原性谷胱甘肽片：
注射用复方辅酶：用于急、慢性肝炎，原发性血小板减少紫癜，白细胞和血小板降低，禁止静脉推注
注射用甲硫氨酸维B1：改善肝脏功能，对肝脏疾病，尤其是脂肪，用于药物中毒时的辅助治疗。
注射用复方甘草酸苷：治疗慢性肝病、改善肝功能异常。
用于治疗湿疹、皮肤炎、荨麻疹，不良反应：休克、过敏性休克；禁忌：醛固酮症患者，肌症患者，低钾血症患者。
药物过量，可出现重度低血钾症，体液潴留、浮肿、体重增加、乏力感、肌力低下，发现异常情况，应停止给药
3、儿科禁用或不推荐使用品种：
六味五灵片、茵胆平肝胶囊、肝得乐胶囊、硫普罗宁肠溶胶囊、多烯磷脂酰胆碱胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊、异甘草酸镁注射液
（二）、营养神经药物：
1、儿科可用品种：
脑苷肌肽注射液：新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤，治疗创伤性周围神经损伤、糖尿病周围神经病变、压迫性神经病变等周围神经损伤，具有神经修复与再生作用、神经保护作用、营养与供能作用；禁忌：神经节苷脂累积病
注射用乙酰谷酰胺：脑外伤性昏迷、神经外科手术引起的昏迷、肝昏迷及偏瘫、高位截瘫、小儿麻痹后遗症、神经性头痛和腰痛，儿童剂量酌减或遵医嘱。
通过血-脑脊液屏障后分解为谷氨酸和γ-氨基丁氨（GABA），改善脑功能
单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液：猪脑中提取制得，治疗血管性或外伤性中枢神经系统损伤，帕金森氏病，促进由于各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复
小牛血清去蛋白注射液：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病所引起的神经功能缺损，末梢动脉、静脉循环障碍，不宜与其他药物混合输注。
2、儿科无用药经验或无参考文献：
注射用脑蛋白水解物：猪脑组织提取，用于颅脑外伤、脑血管病后遗症，禁忌：癫痫持续状态，癫痫大发作。
奥拉西坦注射液：用于脑损伤及引起的神经功能缺失、记忆及智能障碍等病的治疗。
注射用甲钴胺：用于周围神经病，巨幼细胞性贫血，如果使用一个月后仍不见效，则不必继续无目的地使用，见光易分解，应注意避光
注射用小牛血去蛋白提取物：改善脑供血不足，颅脑外伤引起的神经功能缺损
3、儿科禁用：
依达拉奉注射液
（三）、营养心肌药
1、儿科可用品种：
注射用维生素C：
注射用肌苷：辅酶类药，具有改善机体代谢作用，用于心力衰竭、心绞痛辅助治疗
2、儿科无用药经验或无参考文献：
注射用磷酸肌酸钠：慢性肾功能不全患者禁止大剂量（5~10ml/日）使用本品
果糖二磷酸钠胶囊：心肌缺血、心绞痛的辅助治疗，对本品过敏者、高磷酸盐血症、肾功能衰竭者禁用
3、儿科禁用：。