药物性肝损伤案例 PPT
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药物性肝损害PPT课件
药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占20-40% 全球所有药物不良反应中，药物性肝病的总
发生率达到3-9%
7 Lewis JH. Drug-induced liver disease. Best Practice of Medicine. January 2000.
法国Sgro等19972000调查81301例居民
举例
异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊 酸、水杨酸类
氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬 阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑 嘌呤 某些草药 抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹 曲林 甲氨喋呤、维生素A
氟烷、苯妥英钠、磺胺类 阿莫西林/克拉维酸 丙戊酸 异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬
是固定和短暂的 暴露人群中肝损伤发病率高 在实验动物模型上可复制 代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四氯化
碳、氯仿, 2-硝基丙烷、三氯乙烷
26
“间接”毒性作用
药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
CYP450广泛存在于动物、植物、真菌和细菌 人体内肝细胞中CYP450含量最高，其他组织细
胞亦有分布，如：皮肤、肺、肾、肠道等
18
1相药酶—细胞色素P450(CYP450)
CYP450分为可溶性和膜性，后者包括“微粒体氧化酶”和“线 粒体氧化酶”，“线粒体氧化酶”仅代谢内源性化学物质
19
20
1相药酶—细胞色素P450(CYP450)
CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可 能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质
CYP450本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性 的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物
发生率达到3-9%
7 Lewis JH. Drug-induced liver disease. Best Practice of Medicine. January 2000.
法国Sgro等19972000调查81301例居民
举例
异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊 酸、水杨酸类
氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬 阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑 嘌呤 某些草药 抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹 曲林 甲氨喋呤、维生素A
氟烷、苯妥英钠、磺胺类 阿莫西林/克拉维酸 丙戊酸 异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬
是固定和短暂的 暴露人群中肝损伤发病率高 在实验动物模型上可复制 代表药物：对乙酰氨基酚(扑热息痛) 、四氯化
碳、氯仿, 2-硝基丙烷、三氯乙烷
26
“间接”毒性作用
药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
CYP450广泛存在于动物、植物、真菌和细菌 人体内肝细胞中CYP450含量最高，其他组织细
胞亦有分布，如：皮肤、肺、肾、肠道等
18
1相药酶—细胞色素P450(CYP450)
CYP450分为可溶性和膜性，后者包括“微粒体氧化酶”和“线 粒体氧化酶”，“线粒体氧化酶”仅代谢内源性化学物质
19
20
1相药酶—细胞色素P450(CYP450)
CYP450对药物的代谢包括活化和灭活双相过程，外来物质可 能被转化为具细胞毒性、致突变性或致癌作用更强的物质
CYP450本身的活性可以被诱导或抑制。诱导或抑制酶活性 的物质包括药物和食物，或药物的代谢产物
药物性肝损伤ppt课件
3
一、药物性肝损伤概述
肝脏是药物代谢、转化的重要场所，
很多药物在肝脏进行氧化、还原、水解、
结合反应等一系列代谢，很可能对肝脏造
成损害。
药物性肝损伤是指在药物使用过程中,
由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性
损害或肝脏对药物及代谢产物的免疫过敏
反应所致的疾病。
4
引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药
3.机体针对CYP450中间代谢物与多种蛋白质和DNA所 组成的复合物产生抗体。
10
二、线粒体损伤
导致线粒体膜通透性改变或破裂
破坏线粒体的氧化磷酸化，干扰线粒体呼 吸链，抑制ATP合成
线粒体脂肪酸氧化，导致游离脂肪酸和甘 油三酯堆积，ATP合成减少、酮体生成增 加及糖异生减少
药物代谢产物（活化氧、活化氮及其他活 性物质）引起线粒体DNA损伤
6
7
发病机制
1、药物本身及其毒性代谢产物引起的中毒性肝损伤 。
2、药物代谢产物改变肝细胞蛋白质形成新抗原，启 动机体细胞或/和体液免疫，引起免疫介导肝损 伤。
3、不同年龄、性别、妊娠、营养状态以及遗传因素 使机体对不同药物的敏感性不同。
4、长期饮酒以及肝内外疾病的存在是增加药物性肝
损伤发病的危险因素。
发病机制
肝损害（固有型肝毒性） 毒性损伤
药物在肝内生物转化 超敏反应 代谢特异质性
肝毒性药物（特异质型肝毒性） 免疫损伤
发病机制
固有型肝毒性特点： 短期内（数日）引起急性肝损害 剂量相关 个体敏感性无关 复制成动物模型
可预测,发病率高
发病机制
特异质型肝毒性特点：
– 剂量无关 – 个体敏感性有关 – 很难复制模型 – 引起肝病潜伏期变化大（数月） – 仅少数患者产生肝损伤 不可预测
一、药物性肝损伤概述
肝脏是药物代谢、转化的重要场所，
很多药物在肝脏进行氧化、还原、水解、
结合反应等一系列代谢，很可能对肝脏造
成损害。
药物性肝损伤是指在药物使用过程中,
由于药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性
损害或肝脏对药物及代谢产物的免疫过敏
反应所致的疾病。
4
引起DILI的药物
药物 传统中药 抗感染药 抗肿瘤药 激素类药
3.机体针对CYP450中间代谢物与多种蛋白质和DNA所 组成的复合物产生抗体。
10
二、线粒体损伤
导致线粒体膜通透性改变或破裂
破坏线粒体的氧化磷酸化，干扰线粒体呼 吸链，抑制ATP合成
线粒体脂肪酸氧化，导致游离脂肪酸和甘 油三酯堆积，ATP合成减少、酮体生成增 加及糖异生减少
药物代谢产物（活化氧、活化氮及其他活 性物质）引起线粒体DNA损伤
6
7
发病机制
1、药物本身及其毒性代谢产物引起的中毒性肝损伤 。
2、药物代谢产物改变肝细胞蛋白质形成新抗原，启 动机体细胞或/和体液免疫，引起免疫介导肝损 伤。
3、不同年龄、性别、妊娠、营养状态以及遗传因素 使机体对不同药物的敏感性不同。
4、长期饮酒以及肝内外疾病的存在是增加药物性肝
损伤发病的危险因素。
发病机制
肝损害（固有型肝毒性） 毒性损伤
药物在肝内生物转化 超敏反应 代谢特异质性
肝毒性药物（特异质型肝毒性） 免疫损伤
发病机制
固有型肝毒性特点： 短期内（数日）引起急性肝损害 剂量相关 个体敏感性无关 复制成动物模型
可预测,发病率高
发病机制
特异质型肝毒性特点：
– 剂量无关 – 个体敏感性有关 – 很难复制模型 – 引起肝病潜伏期变化大（数月） – 仅少数患者产生肝损伤 不可预测
药物性肝损伤PPT课件
发病机制与病理生理
发病机制
药物性肝损伤的发病机制较为复杂， 涉及药物的代谢、免疫反应、氧化应 激等多个方面。
病理生理
药物性肝损伤的病理生理过程包括肝 细胞的坏死、炎症、纤维化等，最终 可能导致肝硬化或肝功能衰竭。
发病机制与病理生理
发病机制
药物性肝损伤的发病机制较为复杂， 涉及药物的代谢、免疫反应、氧化应 激等多个方面。
肝区疼痛
右上腹或中上腹疼痛，可放射至 肩背部。
黄疸
皮肤、巩膜发黄，尿液颜色变深 。
实验室检查
肝功能异常
谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨 酶（AST）等指标升高。
总胆红素升高
直接胆红素和间接胆红素均升 高。
白蛋白降低
合成功能受损。
凝血功能异常
凝血酶原时间延长，凝血酶原 活动度降低。
实验室检查
肝功能异常
慎重使用药物
在使用任何药物前，应仔细阅读说明 书，了解药物的副作用和禁忌症。
定期监测肝功能
长期用药的患者应定期进行肝功能检 查，以便及时发现肝损伤。
预防措施与注意事项
• 注意药物间的相互作用：避免同时使用多种药物 ，特别是已知有肝毒性的药物。
预防措施与注意事项
• 注意药物间的相互作用：避免同时使用多种药物 ，特别是已知有肝毒性的药物。
长期用药导致的肝损伤
患者因长期服用多种药物，导致药物性肝损伤，出现乏力 、食欲不振等症状，停药后肝功能仍持续异常。
案例二：长期用药导致的肝损伤
要点一
总结词
要点二
详细描述
长期用药导致的肝损伤
患者因长期服用多种药物，导致药物性肝损伤，出现乏力 、食欲不振等症状，停药后肝功能仍持续异常。
案例三：联合用药的肝毒性风险
一例甲亢治疗继发药物性肝损伤患者的护理个案PPT
满意度影响因素
分析影响患者及家属满意度的相关因素，如护理 效果、护理人员态度、护患沟通等，以提高患者 及家属的满意度。
满意度反馈
将患者及家属的意见和建议及时反馈给医护人员 ，以便不断改进护理工作，提高护理质量。
06
案例总结与启示
甲亢治疗继发药物性肝损伤的预防与控制
预防措施
在甲亢治疗过程中，应定期监测肝功 能，及时发现肝损伤。对于有肝损伤 风险的患者，应采取预防措施，如调 整治疗方案、使用保肝药物等。
80%
药物治疗
患者接受了抗甲状腺药物治疗， 如甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，以抑 制甲状腺激素的合成和释放。
100%
放射性碘治疗
对于药物治疗无效或复发的患者 ，可考虑使用放射性碘治疗，通 过破坏甲状腺组织来减少甲状腺 激素的产生。
80%
手术治疗
在某些情况下，如果其他治疗方 法无效或病情严重，可能需要进 行甲状腺切除术。
随访与支持
03
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和自我保护情况，
提供必要的支持和指导，促进患者的康复。
THANK YOU
感谢聆听
20 年龄：45岁
30 性别：男
40 籍贯：北京市
5
职业：公司职员
病情状况
甲亢病史
患者患有甲亢已有一年，长期服用抗甲状腺药物进 行治疗。
肝损伤表现
近期患者出现食欲不振、乏力、黄疸等症状，肝功 能检查显示转氨酶升高。
诊断结果
经过医生诊断，确定患者为甲亢治疗继发的药物性 肝损伤。
02
甲亢治疗过程
治疗方案
诊断结论
根据肝功能检查结果和患者的用药史，可以诊断为甲亢治疗继发 的药物性肝损伤。
诊断时应排除其他原因引起的肝损伤，如病毒性肝炎、脂肪肝等 。
分析影响患者及家属满意度的相关因素，如护理 效果、护理人员态度、护患沟通等，以提高患者 及家属的满意度。
满意度反馈
将患者及家属的意见和建议及时反馈给医护人员 ，以便不断改进护理工作，提高护理质量。
06
案例总结与启示
甲亢治疗继发药物性肝损伤的预防与控制
预防措施
在甲亢治疗过程中，应定期监测肝功 能，及时发现肝损伤。对于有肝损伤 风险的患者，应采取预防措施，如调 整治疗方案、使用保肝药物等。
80%
药物治疗
患者接受了抗甲状腺药物治疗， 如甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶，以抑 制甲状腺激素的合成和释放。
100%
放射性碘治疗
对于药物治疗无效或复发的患者 ，可考虑使用放射性碘治疗，通 过破坏甲状腺组织来减少甲状腺 激素的产生。
80%
手术治疗
在某些情况下，如果其他治疗方 法无效或病情严重，可能需要进 行甲状腺切除术。
随访与支持
03
定期对患者进行随访，了解患者的病情变化和自我保护情况，
提供必要的支持和指导，促进患者的康复。
THANK YOU
感谢聆听
20 年龄：45岁
30 性别：男
40 籍贯：北京市
5
职业：公司职员
病情状况
甲亢病史
患者患有甲亢已有一年，长期服用抗甲状腺药物进 行治疗。
肝损伤表现
近期患者出现食欲不振、乏力、黄疸等症状，肝功 能检查显示转氨酶升高。
诊断结果
经过医生诊断，确定患者为甲亢治疗继发的药物性 肝损伤。
02
甲亢治疗过程
治疗方案
诊断结论
根据肝功能检查结果和患者的用药史，可以诊断为甲亢治疗继发 的药物性肝损伤。
诊断时应排除其他原因引起的肝损伤，如病毒性肝炎、脂肪肝等 。
药物性肝损伤护理查房PPT课件
29
谢谢聆听
30
4
病情介绍
• 予特殊疾病一级护理、下病危、氧气吸入、心电监测。 • 美罗培南抗感染治疗 • 丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄治疗 • 还原性谷胱甘肽保肝治疗 • 肾衰宁缓解肾功能异常治疗 • 乳果糖改善患者胆汁淤积治疗
5
诊断
1.药物性肝损重度 2.肾功能异常 3.腹膜炎 4.HIV感染 5.EB病毒感染 6.中度贫血 7.腹腔积液
3.患者活动后无不适。
4.患者营养状况改善。
5.患者腹胀缓解，腹腔积液明
显减少。
12
1.发热的护理
护理措施
（1）病因明确的发热病人每日测童T、P、R4~6次， 直至体温降至正常三日后，可改为每日测量2次。
（2）体温升至39°C时，可作头部冷敷,体温持续上升 的高热或过高热病人，可用冰袋置头部、腋下或腹股 沟部冷敷;温水或酒精擦浴或冷盐水灌肠等。
（6）出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性穿衣和睡眠 不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘 者随时给予更换,并再消毒皮肤。
26
请在此处添加标题
• 请在此处添加文本
护理评价
1.患者体温正常。 2.患者皮肤完好，没有发生压疮。 3.患者活动后无不适。 4.患者营养状况改善，机体逐渐好转。 5.患者腹胀缓解，腹腔积液明显减少。 6.患者心理状况已恢复平稳，情绪已转变正常。 7.患者认识到疾病的治疗及注意事项，配合治疗。
10
护理诊断
1.发热：与腹腔感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 3.活动无耐力：与机体消耗、虚弱、疲劳有关。 4.营养失调：低于机体需要量。 5.体液过多：与肝功能异常水钠储留有关。 6.悲伤：与病程较长，预后效果不明显有关。11
护理目标
谢谢聆听
30
4
病情介绍
• 予特殊疾病一级护理、下病危、氧气吸入、心电监测。 • 美罗培南抗感染治疗 • 丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄治疗 • 还原性谷胱甘肽保肝治疗 • 肾衰宁缓解肾功能异常治疗 • 乳果糖改善患者胆汁淤积治疗
5
诊断
1.药物性肝损重度 2.肾功能异常 3.腹膜炎 4.HIV感染 5.EB病毒感染 6.中度贫血 7.腹腔积液
3.患者活动后无不适。
4.患者营养状况改善。
5.患者腹胀缓解，腹腔积液明
显减少。
12
1.发热的护理
护理措施
（1）病因明确的发热病人每日测童T、P、R4~6次， 直至体温降至正常三日后，可改为每日测量2次。
（2）体温升至39°C时，可作头部冷敷,体温持续上升 的高热或过高热病人，可用冰袋置头部、腋下或腹股 沟部冷敷;温水或酒精擦浴或冷盐水灌肠等。
（6）出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性穿衣和睡眠 不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘 者随时给予更换,并再消毒皮肤。
26
请在此处添加标题
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护理评价
1.患者体温正常。 2.患者皮肤完好，没有发生压疮。 3.患者活动后无不适。 4.患者营养状况改善，机体逐渐好转。 5.患者腹胀缓解，腹腔积液明显减少。 6.患者心理状况已恢复平稳，情绪已转变正常。 7.患者认识到疾病的治疗及注意事项，配合治疗。
10
护理诊断
1.发热：与腹腔感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 3.活动无耐力：与机体消耗、虚弱、疲劳有关。 4.营养失调：低于机体需要量。 5.体液过多：与肝功能异常水钠储留有关。 6.悲伤：与病程较长，预后效果不明显有关。11
护理目标
邓娇一例药物性肝损害患者病例分析 ppt课件
10-28~
还原型谷胱甘肽1.8g+NS100ml qd 静脉输液 10-21~
异甘草酸镁150mg+10%GS250ml qd 静脉输液 10-21~
保肝
丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g+NS100ml qd 静脉输液 10-21~
多烯磷脂酰胆碱注射液10ml+5%GS QD 静脉输液 11-4~
联苯双酯滴丸5丸
tid 口
11-5~
2020/12/12
其他
维生素B6注射液300mg+NS100ml qd 静脉输液 11-8~
6
药物性肝损害（drug-induced liver injury, DILI ）
药物性肝损害是指由于药物或/及其代谢产物引起的肝脏 损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严 重肝病的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损 害，均称为药物性肝损害[1]。
2020/12/12
泼尼松60mg、雷公藤多苷60mg （5-31-）； 阿托伐他汀钙
亚胺培南西司他丁
莫西沙星
更昔洛韦注射液 奥司他韦
异甘草酸镁
替考拉宁
谷胱甘肽
复方磺胺甲恶唑
异烟肼300mg,qd（7-29）
乙胺丁醇750mg,qd
利福喷丁胶囊450mg,2/ 周
卡泊芬净
利奈唑胺
12
病例分析
1.糖皮质激素及雷公藤多苷
用药。①机制可能雷同； 丁二磺酸腺苷蛋氨酸
②加重肝脏负担。
复方二氯醋酸二异丙胺片
疗效确切：腺苷蛋氨 酸用于DILI疗效确切， 熊去氧胆酸、多烯磷脂
熊去氧胆酸胶囊 多烯磷脂酰胆碱注射液 联苯双酯滴丸
酰胆碱等可用于胆汁淤
药物性肝损伤案例ppt课件
1989年1月-2014年12月我国公开发表的有关唑类抗真菌药物致药物性肝 损伤的个案报道中9例氟康唑相关的肝损伤
6钟皎，裴泽军.中国药房，2015，27（11）:1496-1499.
氟康唑明确可引起肝损伤
氟康唑氯化钠注射液说明书：使用该药治疗过程中可发生轻度一过 性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严 重基础疾病的患者；与肝毒性药物合用、疗程两周以上或接受多倍 于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高
• 入院第8日，尿涂片见真菌孢子+++（中等量），尿白细胞++，考 虑尿路感染，给予氟康唑氯化钠注射液（400mg qd）抗真菌治疗
• 入院第10日复查肝功见ALT 120.47U/L、AST 127.95U/L、γ-GGT 121.4U/L
3
肝损伤的原因分析
肝损伤与疾病的相关性 •患者既往多次入院治疗过程中未发现肝病及胆道相关病史，排除缺 血或循环系统问题引起的缺氧性肝病，考虑患者出现的肝损伤与原患 疾病等疾病因素相关性不大，重点评估是否由药物引起
• 入院诊断：1.急性脑梗死（右侧颈内动脉系统）；2.高血压病3期； 3.冠心病 心功能不全 心功能Ⅳ级；4.心律失常 房颤
2
治疗经过
• 患者入院后给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙 片稳定斑块，丁苯酞保护线粒体，美托洛尔控制心率，呋塞米及螺 内酯减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷强心，莫西沙星抗感染治疗
1例疑似氟康唑引起肝损伤的 病例分析
1
基本信息
• 患者男性，75岁 • 因发现其言语不清，左侧肢体活动不灵入院，当地医院查头CT示：
多发腔隙性脑梗塞；给予阿司匹林300mg口服后收入我院NICU
6钟皎，裴泽军.中国药房，2015，27（11）:1496-1499.
氟康唑明确可引起肝损伤
氟康唑氯化钠注射液说明书：使用该药治疗过程中可发生轻度一过 性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严 重基础疾病的患者；与肝毒性药物合用、疗程两周以上或接受多倍 于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高
• 入院第8日，尿涂片见真菌孢子+++（中等量），尿白细胞++，考 虑尿路感染，给予氟康唑氯化钠注射液（400mg qd）抗真菌治疗
• 入院第10日复查肝功见ALT 120.47U/L、AST 127.95U/L、γ-GGT 121.4U/L
3
肝损伤的原因分析
肝损伤与疾病的相关性 •患者既往多次入院治疗过程中未发现肝病及胆道相关病史，排除缺 血或循环系统问题引起的缺氧性肝病，考虑患者出现的肝损伤与原患 疾病等疾病因素相关性不大，重点评估是否由药物引起
• 入院诊断：1.急性脑梗死（右侧颈内动脉系统）；2.高血压病3期； 3.冠心病 心功能不全 心功能Ⅳ级；4.心律失常 房颤
2
治疗经过
• 患者入院后给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙 片稳定斑块，丁苯酞保护线粒体，美托洛尔控制心率，呋塞米及螺 内酯减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷强心，莫西沙星抗感染治疗
1例疑似氟康唑引起肝损伤的 病例分析
1
基本信息
• 患者男性，75岁 • 因发现其言语不清，左侧肢体活动不灵入院，当地医院查头CT示：
多发腔隙性脑梗塞；给予阿司匹林300mg口服后收入我院NICU
一例甲亢治疗继发药物性肝损伤患者的护理个案PPT课件
04 护理问题
肝损伤带来的问题
01
02
03
肝功能异常
患者因药物性肝损伤导致 肝功能异常，表现为转氨 酶升高、黄疸等。
凝血功能障碍
肝损伤可影响凝血因子合 成，导致患者凝血功能障 碍，易出血。
腹水
严重肝损伤可导致低蛋白 血症，引发腹水，影响患 者呼吸和消化功能。
药物副作用问题
药物过敏
患者对某些治疗甲亢的药物可能 出现过敏反应，如皮疹、发热等
况。
肝功能
定期监测患者的肝功能指标，如 谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，及 时发现药物性肝损伤的迹象。
营养状况
评估患者的饮食摄入及营养状况 ，确保患者获得足够的营养支持
。
心理评估
1 3
情绪状态
观察患者的情绪变化，了解是否存在焦虑、抑郁等不良情绪 。
认知功能
2
评估患者的注意力、记忆力等认知功能，了解甲亢及药物性
及时发现潜在的肝损伤风险。源自02药物使用与管理
护士应确保患者正确使用药物，避免药物过量或不当使用导致肝损伤。
同时，应对患者进行药物知识教育，提高其对药物副作用的认识。
03
心理护理与支持
面对治疗过程中的不适和并发症，患者可能会产生焦虑、恐惧等负面情
绪。护士应积极提供心理支持，帮助患者调整心态，增强治疗信心。
心理护理
心理支持
01
给予患者关心和支持，了解其心理需求，帮助其缓解焦虑、恐
惧等不良情绪。
疾病知识宣教
02
向患者及其家属讲解甲亢及药物性肝损伤的相关知识，提高其
认知水平和自我护理能力。
鼓励患者参与社交活动
03
鼓励患者参加适当的社交活动，以减轻孤独感，增强自信心。
1例药物性肝损害的病例分析ppt课件
治疗原则
停用和避免重新给予引起肝损伤的药物 选用保肝药物
简化用药 疗效确切
其他对症处理
采取补液、利尿等措施加速药物排泄，必要时进行 血液透析、血浆置换甚至肝移植。对于出现皮疹、 瘙痒、嗜酸粒细胞增多的严重过敏者可适当给予糖
皮质激素治疗等。
血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志，2012,33（3）:252-256
讨论： 哪些药物可能致肝损害？ 既往方案是否合理？ 是否有药物相互作用？ 入院后如何调药？
✓ 既往史：
患者既往有脑梗死病史6年，未遗留后遗症； 有吸烟饮酒史，平均每日半斤酒，10根烟，已
戒烟酒半年余。
✓ 查体：
T 36.5℃，P72次/分，R19次/分， Bp125/78mmHg，听力减退，全身皮肤、巩膜 无黄染，双下肢轻度水肿。
氯沙坦调整血压兼顾降尿酸，保钾，余同门 诊治疗方案。
入院后第二天复查
分析原因：既往偶有 漏服，门诊复查后规 律服用抗结核药。
ALT 427U/L，AST 199U/L；
TC8.70 mmol/L，TG2.17 mmol/L，LDLC6.13 mmol/L，K2.9mmol/L，Cr75.1umol/L （e-GFR89ml/min/1.73m2），血清总胆红素 正常；
2013-06-20于北京胸科医院确诊为血行播散型肺结核， 予吡嗪酰胺片0.5g tid与盐酸莫西沙星片0.4g qd治疗结 核，同时予九味肝泰胶囊预防肝损害，泼尼松减量至 30mg qd，患者用药依从性不佳，偶有漏服。
我院复查：
2013-06-27
ALT31U/L AST35U/L Alb24.5g/L Cr77umol/L UA648umol/L K3.47mmol/L
药物性肝损害病例ppt课件
明显异常。
13
辅助检查
ALT
AST TBIL(umo DBIL
IBIL
γ -GT
TBA
（U/L） （U/L) l/L） （umol/L） （umol/L） （U/L） （umol/L）
2014/5/24 （门诊）
1119
575
2014/5/25
914
422
228.9 228.9
2014/5/31
258
自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝炎 遗传、代谢性肝病 原发性胆汁性肝硬化 少见特殊疾病
4
保肝治疗
1
还原型谷胱甘肽（双益健）、异甘草酸镁（天晴甘
美）、维生素C
熊去氧胆酸（优思弗）
2
3
异甘草酸镁 （天晴甘 平）、熊去 氧胆酸（优 思弗）
5
辅助检查
ALT
AST TBIL(umol DBIL
IBIL
γ -GT
TBA
（U/L） （U/L) /L） （umol/L） （umol/L） （U/L） （umol/L）
2014/5/24（门 诊）
1119
575
228.9
145.9
83
56
165.7
2014/5/25 914 422 228.9 135.1 93.8 59 173.1
2014/5/31 258 158 261.8 146.3 115.5 正常 83.5
诊断是排除性诊断
15
Thank you
16
抗EB IgM抗体及抗巨细胞病毒（CMV）IgM阴性； 甲状腺功能正常；铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶、铁 蛋白正常。（北大人民医院）
7
较常用的诊断标准包括改良达南 （Danan）评分表、马里亚（Maria） 诊断量表（表1） 、2004 年日本消 化病周（DDW）改良表（表2）及
13
辅助检查
ALT
AST TBIL(umo DBIL
IBIL
γ -GT
TBA
（U/L） （U/L) l/L） （umol/L） （umol/L） （U/L） （umol/L）
2014/5/24 （门诊）
1119
575
2014/5/25
914
422
228.9 228.9
2014/5/31
258
自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝炎 遗传、代谢性肝病 原发性胆汁性肝硬化 少见特殊疾病
4
保肝治疗
1
还原型谷胱甘肽（双益健）、异甘草酸镁（天晴甘
美）、维生素C
熊去氧胆酸（优思弗）
2
3
异甘草酸镁 （天晴甘 平）、熊去 氧胆酸（优 思弗）
5
辅助检查
ALT
AST TBIL(umol DBIL
IBIL
γ -GT
TBA
（U/L） （U/L) /L） （umol/L） （umol/L） （U/L） （umol/L）
2014/5/24（门 诊）
1119
575
228.9
145.9
83
56
165.7
2014/5/25 914 422 228.9 135.1 93.8 59 173.1
2014/5/31 258 158 261.8 146.3 115.5 正常 83.5
诊断是排除性诊断
15
Thank you
16
抗EB IgM抗体及抗巨细胞病毒（CMV）IgM阴性； 甲状腺功能正常；铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶、铁 蛋白正常。（北大人民医院）
7
较常用的诊断标准包括改良达南 （Danan）评分表、马里亚（Maria） 诊断量表（表1） 、2004 年日本消 化病周（DDW）改良表（表2）及
药物性肝损害PPT课件
16
多烯磷脂酰胆碱
——不良反应
• 增加口服剂量时偶可引起胃肠不适、腹 泻等。
• 极少数患者可对本药注射液中的苯甲醇 发生过敏反应。
17
多烯磷脂酰胆碱
——注意事项
• 禁忌证：(1)对本药任一成分过敏者。 (2)新生儿和早产儿禁用本药注射液。
• 胶囊剂应于餐后用大量液体整粒送服。 • 静脉滴注时，只能用不含电解质的葡萄糖溶液
复方二氯醋酸二异丙胺 ——适应症
• 本品为护肝药，其主要用于：
• 1、用于急、慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬 化。
• 2、用于脂肪肝，肝内胆汁淤积、一般肝脏 机能障碍。
复方二氯醋酸二异丙胺 ——产品特点
• 1、促进肝细胞再生、解毒、治疗脂肪肝。 • 2、保肝治疗一线用药。 • 3、维生素衍生物，促进肝细胞再生。 • 4、增强肝细胞的解毒能力。 • 5、抗脂肪肝作用。
• b、转运肝脂肪：卵磷脂、肝脂肪、胆固醇与载脂蛋白结 合成脂蛋白，脂蛋白易溶于血浆，从而将脂肪由肝内转运 到肝外，减少肝内脂肪聚集。
• c、本品能降低动脉中的甘油及游离脂肪酸的浓度，减少 肝脏对甘油的吸收。同时刺激甘油三酯以极低密度脂蛋白 （VLDL）入血，从而有效抑制肝脏甘油三酯的合成。
复方二氯醋酸二异丙胺
稀释(如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)，严 禁用电解质溶液(如0.9%氯化钠溶液，林格液等) 稀释。建议用患者自身的血液按1:1的比例稀释。 • 如患者少服用一次剂量，可在下次服药时补服； 如少服一日剂量，则无须补服. • 视病情的严重程度疗程可高达1年。
18
复方二氯醋酸二异丙胺 ——成分
11
生化检查
CHE、PT
反反映映肝肝细细胞胞损损伤 伤
反映肝脏分泌和排泄功能
多烯磷脂酰胆碱
——不良反应
• 增加口服剂量时偶可引起胃肠不适、腹 泻等。
• 极少数患者可对本药注射液中的苯甲醇 发生过敏反应。
17
多烯磷脂酰胆碱
——注意事项
• 禁忌证：(1)对本药任一成分过敏者。 (2)新生儿和早产儿禁用本药注射液。
• 胶囊剂应于餐后用大量液体整粒送服。 • 静脉滴注时，只能用不含电解质的葡萄糖溶液
复方二氯醋酸二异丙胺 ——适应症
• 本品为护肝药，其主要用于：
• 1、用于急、慢性肝炎、肝肿大、早期肝硬 化。
• 2、用于脂肪肝，肝内胆汁淤积、一般肝脏 机能障碍。
复方二氯醋酸二异丙胺 ——产品特点
• 1、促进肝细胞再生、解毒、治疗脂肪肝。 • 2、保肝治疗一线用药。 • 3、维生素衍生物，促进肝细胞再生。 • 4、增强肝细胞的解毒能力。 • 5、抗脂肪肝作用。
• b、转运肝脂肪：卵磷脂、肝脂肪、胆固醇与载脂蛋白结 合成脂蛋白，脂蛋白易溶于血浆，从而将脂肪由肝内转运 到肝外，减少肝内脂肪聚集。
• c、本品能降低动脉中的甘油及游离脂肪酸的浓度，减少 肝脏对甘油的吸收。同时刺激甘油三酯以极低密度脂蛋白 （VLDL）入血，从而有效抑制肝脏甘油三酯的合成。
复方二氯醋酸二异丙胺
稀释(如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液)，严 禁用电解质溶液(如0.9%氯化钠溶液，林格液等) 稀释。建议用患者自身的血液按1:1的比例稀释。 • 如患者少服用一次剂量，可在下次服药时补服； 如少服一日剂量，则无须补服. • 视病情的严重程度疗程可高达1年。
18
复方二氯醋酸二异丙胺 ——成分
11
生化检查
CHE、PT
反反映映肝肝细细胞胞损损伤 伤
反映肝脏分泌和排泄功能
药物性肝损伤ppt课件
① 药物治疗后与肝损伤症状及肝脏生化异常出现 的时间有明显关联性。
② 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常
③ 能排除其他病因所致的肝损伤
④ 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上 符合以上标准的①~③ ,或①~③ 中有两项符合，
加上④，可诊断药物性肝损伤。
25
最新版整理ppt
需要排除其他病因所致的肝损伤
2、性别：女性>男性，尤其胆汁淤积型多见。 3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。 4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯 5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。 6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与
双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。
12
最新版整理ppt
药物性肝病的发病机制
5
最新版整理ppt
流行病学
国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的10～ 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
85%
15%
药源性肝损
药物不良反应
6
最新版整理ppt
流行病学
一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为 药物药性肝物损性害所肝占损比害例（一般人群） 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）
19
最新版整理ppt
间接毒性作用（免疫毒性）
依据：
– 使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表 现”；
– 血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性， – 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。
20
最新版整理ppt
间接毒性作用（药酶相关）
1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
② 停药后肝脏生化指标迅速恢复正常
③ 能排除其他病因所致的肝损伤
④ 再次给药后ALT水平高至正常值2倍以上 符合以上标准的①~③ ,或①~③ 中有两项符合，
加上④，可诊断药物性肝损伤。
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需要排除其他病因所致的肝损伤
2、性别：女性>男性，尤其胆汁淤积型多见。 3、营养：低蛋白饮食降低细胞色素P450酶的活性。 4、环境因素：二恶因（除草剂），二甲苯 5、基础疾病：病毒型肝炎，糖尿病、脂肪肝。 6、遗传易感性：药物代谢酶的基因多态性，CYP2C9与
双氯芬酸所致药物性肝损伤有关。
12
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药物性肝病的发病机制
5
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流行病学
国外报导药物性肝损伤的发生率占所有药物不良反应病例的10～ 15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热
85%
15%
药源性肝损
药物不良反应
6
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流行病学
一般人群中10％、老年人群中40％的肝炎为 药物药性肝物损性害所肝占损比害例（一般人群） 药物性肝损害所占比例（50岁以上人群）
19
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间接毒性作用（免疫毒性）
依据：
– 使用过某种药物后，出现发热、关节痛、皮疹等“肝外表 现”；
– 血液学检查发现嗜酸性细胞增多、非特异性的自身抗体阳性， – 肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成等。
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间接毒性作用（药酶相关）
1、药物经过1相药酶催化后变为有毒或毒性增加 2、具有解毒作用的1相酶先天或后天缺乏 3、1相酶被诱导或抑制，低毒或无毒的药物变得有毒,
药物性肝损伤PPT课件
有（2）（4）（9）者可确诊，有（2）（4）两项及其他项者为可疑。
15
药物性肝炎的治疗与预防
（一）药物性肝炎的治疗
1．立即停用有关的或可疑药物，并观察几天内病情是否改善。 2．卧床休息，给予足够的热量与蛋白质、维生素类，饮食不佳者静脉输注葡萄糖，
同时可加速药物的排泄。 3．保肝药物，维生素类药物，降酶药等。 4．有过敏症状或明显胆汁淤积者可选用肾上腺皮质激素或强力宁。 5．特殊药物性肝损害有特异性治疗。如异烟肼引起的肝损害可用较大剂量的维生素
2．中草药引起的肝损害：
近年来中草药引起的肝损害发生率 据国内1995～1997年间文献报道，中草药所致的肝损害占所有药物性肝损
害的20～30.2%，且呈逐年上升的趋势。
4
5
3．治疗肝病的药物引起肝损害
许多治疗肝病的药物也可引起肝损害。 抗病毒药物（如干扰素）和免疫调节剂可引起肝损害。 保肝药物、降酶药物、治疗肝病的中草药 例如联苯双酯可加重肝损害，引起AST升高及黄疸。 小柴胡汤中的柴胡,Itoh等报道40例中9例转氨酶升高及黄疸，
四环素影响肝脏脂肪代谢过程而导致肝脏脂肪变性氨甲喋呤6巯嘌呤等选择性地干扰肝实质细胞代谢的某一环节影响肝脏蛋白质的合成甲氰咪胍和心得安使肝脏血流减少引起肝脏解毒功能障碍利福平新生霉素干扰胆红素向胆小管排泌或由血中摄取而引起淤胆型肝炎药物性肝损伤的发病机理二个体因素遗传性特异质体质或遗传因子的变异均可使某些人对一些药物的敏感性增加
混合型:
ALT和ALP均升高，ALT/ALP 2～5
（医学科学国际组织委员会）
13
药物性肝炎的诊断
早期诊断 关键在于有高度警惕性。 凡遇肝损害者应首先排除药物性肝损害 问诊时应认真询问服药史及药物 过敏史，特别注意药物剂量、给药途径、疗程以及同时应用的其他药物。发现可疑 药物及时停药，观察停药后肝损害有无好转。 药物性肝损害的临床症状轻重可因所用药物和患者个体特异质性而出现较 大差异和不同的临床类型。因此在服用已知有肝损害的药物和新药或长期用药要注 意监测肝功能。
15
药物性肝炎的治疗与预防
（一）药物性肝炎的治疗
1．立即停用有关的或可疑药物，并观察几天内病情是否改善。 2．卧床休息，给予足够的热量与蛋白质、维生素类，饮食不佳者静脉输注葡萄糖，
同时可加速药物的排泄。 3．保肝药物，维生素类药物，降酶药等。 4．有过敏症状或明显胆汁淤积者可选用肾上腺皮质激素或强力宁。 5．特殊药物性肝损害有特异性治疗。如异烟肼引起的肝损害可用较大剂量的维生素
2．中草药引起的肝损害：
近年来中草药引起的肝损害发生率 据国内1995～1997年间文献报道，中草药所致的肝损害占所有药物性肝损
害的20～30.2%，且呈逐年上升的趋势。
4
5
3．治疗肝病的药物引起肝损害
许多治疗肝病的药物也可引起肝损害。 抗病毒药物（如干扰素）和免疫调节剂可引起肝损害。 保肝药物、降酶药物、治疗肝病的中草药 例如联苯双酯可加重肝损害，引起AST升高及黄疸。 小柴胡汤中的柴胡,Itoh等报道40例中9例转氨酶升高及黄疸，
四环素影响肝脏脂肪代谢过程而导致肝脏脂肪变性氨甲喋呤6巯嘌呤等选择性地干扰肝实质细胞代谢的某一环节影响肝脏蛋白质的合成甲氰咪胍和心得安使肝脏血流减少引起肝脏解毒功能障碍利福平新生霉素干扰胆红素向胆小管排泌或由血中摄取而引起淤胆型肝炎药物性肝损伤的发病机理二个体因素遗传性特异质体质或遗传因子的变异均可使某些人对一些药物的敏感性增加
混合型:
ALT和ALP均升高，ALT/ALP 2～5
（医学科学国际组织委员会）
13
药物性肝炎的诊断
早期诊断 关键在于有高度警惕性。 凡遇肝损害者应首先排除药物性肝损害 问诊时应认真询问服药史及药物 过敏史，特别注意药物剂量、给药途径、疗程以及同时应用的其他药物。发现可疑 药物及时停药，观察停药后肝损害有无好转。 药物性肝损害的临床症状轻重可因所用药物和患者个体特异质性而出现较 大差异和不同的临床类型。因此在服用已知有肝损害的药物和新药或长期用药要注 意监测肝功能。
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• 入院第8日，尿涂片见真菌孢子+++（中等量），尿白细胞++，考 虑尿路感染，给予氟康唑氯化钠注射液（400mg qd）抗真菌治疗
• 入院第10日复查肝功见ALT 120.47U/L、AST 127.95U/L、γ-GGT 121.4U/L
肝损伤的原因分析
肝损伤与疾病的相关性 •患者既往多次入院治疗过程中未发现肝病及胆道相关病史，排除缺 血或循环系统问题引起的缺氧性肝病，考虑患者出现的肝损伤与原患 疾病等疾病因素相关性不大，重点评估是否由药物引起
ADR因果关系判定
时间相关性判断
评估导致肝功能异常的原因 •入院当日及第4日查肝功未 见异常，第10日肝功出现异 常，考虑4-10日之间存在导 致急性肝损伤的诱发因素
阿司匹林 阿托伐他汀 莫西沙星
氟康唑
患者所用药物中氟康唑与肝损伤的出现具有较合理的时间相关性
氟康唑引起肝损伤的潜伏期
Livertox：氟康唑引起的肝损伤普遍属于肝细胞损伤型，通常 在治疗开始后前几周出现，可能伴随着超敏性反应，如发热、 皮疹和嗜酸性粒细胞增多症
• 入院诊断：1.急性脑梗死（右侧颈内动脉系统）；2.高血压病3期； 3.冠心病 心功能不全 心功能Ⅳ级；4.心律失常 房颤
治疗经过
• 患者入院后给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙 片稳定斑块，丁苯酞保护线粒体，美托洛尔控制心率，呋塞米及螺 内酯减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷强心，莫西沙星抗感染治疗
患者转归
7天后患者肝功基本恢复正常
药物性肝损伤的机制
氟康唑导致肝损伤的机制目前未知，可能与氟康唑改变人体甾醇合成的 能力有关
于歆,李晓冰,等.中国医院药学杂志,2017,37,(10).895-899
周媛.中国人群药物性肝损害的流行病学[M].重庆:第三军医大学,2013
患者管理
• 氟康唑与其他抗真菌唑类药物（例如伊曲康唑、伏立康唑和泊沙 康唑）间是否存在引起肝损伤的交叉反应性的相关信息极少，但 部分报告表明少量交叉反应性的存在
Wang JL, Chang CH,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010,54(6):2409-19
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝损伤类型及严重程度
肝细胞损伤型：ALT≥3 ULN，且R≥5
严重程度：1级（轻度肝损伤） 血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil＜2.5 ULN（2.5 mg/dL或 42.75 μmol/L），且INR＜1.5
炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担 • 通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用
肝脏炎症及其防治专家共识.2014
不同肝病的首选保肝药
选用多烯磷脂酰胆碱注射液和水飞蓟宾胶囊保肝治疗
患者肝损伤进展
入院第12日复查肝功： ALT 315.66U/L、AST 196.30U/L、DBIL 9.1µmol/L、ALP 138.61 U/L、γ-GGT 237.9U/L
1989年1月-2014年12月我国公开发表的有关唑类抗真菌药物致药物性肝 损伤的个案报道中9例氟康唑相关的肝损伤
钟皎，裴泽军.中国药房，2015，27（11）:1496-1499.
氟康唑明确可引起肝损伤
氟康唑氯化钠注射液说明书：使用该药治疗过程中可发生轻度一过 性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严 重基础疾病的患者；与肝毒性药物合用、疗程两周以上或接受多倍 于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高
Livertox和Hepatox：5%接受氟康唑治疗的患者出现血清转氨酶暂 时轻中度升高，但通常不伴有症状，甚至可能在持续治疗过程中恢 复正常；1%接受氟康唑治疗患者，ALT升至正常值上限8倍以上， 是导致早期停药的最常见不良事件
氟康唑与肝损伤因果关系判定
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
• 考虑到机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍，氟康 唑致ALT和AST的暂时性波动较常见，真正进展为严重DILI 和ALF的情况罕见
• 患者尿培养结果显示为白色念珠菌（氟康唑敏感），尿白细 胞较前下降，抗感染治疗有效
• 药师建议暂不停用氟康唑氯化钠注射液
保肝药物的选择和使用
• 抗炎保肝药应按照循证医学的原则选用，以提高疗效 • 不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果 • 同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1-2种抗
• 接受氟康唑而出现临床明显的肝毒性患者在使用其他唑类药物之 前应谨慎
9
继续用药？
肝损伤加重 肝生化恢复
是否停用氟康唑？
美国FDA于2013年制定药物临床试验中出现DILI的停药原则： • 血清ALT或AST>8×ULN • ALT或AST>5×ULN，持续2周 • ALT或AST>3×ULN，且TBil>2×ULN或INR>1.5 • ALT或AST>3×ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹
疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（>5％）
未达到上述停药标准
对患者的处理
• ALT及AST显著升高，但TBil及INR均在正常范围内，ALT或AST 升高≥3 ULN而无症状者并非立即停药的指征
任晓非.药物性肝损伤适应现象的临床和基础研究[M].安徽:安徽医科大学,2015
对患者的处理
1例疑似氟康唑引起肝损伤的 病例分析
基本信息
• 患者男性，75岁 • 因发现其言语不清，左侧肢体活动不灵入院，当地医院查头CT示：
多发腔隙性脑梗塞；给予阿司匹林300mg口服后收入我院NICU
• 既往吸烟50年，10支/日；饮酒50年，1-2两/日；高血压病史30 年，平素血压控制在140/100mmHg左右；房颤病史3年；心功能 不全病史2年
考虑到该患者的肝功以ALT和AST明显升高为特征，胆红素未见明显 升高，继续使用氟康唑
RUCAM评分系统量化评估
根据RUCAM评分系统进一步量化评估，氟康唑为7分 判断该患者的肝损伤很可能是氟康唑引起
19
患者处理
• 停用水飞蓟宾，加用抗炎效果更强的异甘草酸镁注射液加强 保肝治疗
甘草酸制剂：具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能的作用，有 激素样作用，广泛地应用于各型肝炎的治疗（药物性肝损伤 有适应症）
• 入院第10日复查肝功见ALT 120.47U/L、AST 127.95U/L、γ-GGT 121.4U/L
肝损伤的原因分析
肝损伤与疾病的相关性 •患者既往多次入院治疗过程中未发现肝病及胆道相关病史，排除缺 血或循环系统问题引起的缺氧性肝病，考虑患者出现的肝损伤与原患 疾病等疾病因素相关性不大，重点评估是否由药物引起
ADR因果关系判定
时间相关性判断
评估导致肝功能异常的原因 •入院当日及第4日查肝功未 见异常，第10日肝功出现异 常，考虑4-10日之间存在导 致急性肝损伤的诱发因素
阿司匹林 阿托伐他汀 莫西沙星
氟康唑
患者所用药物中氟康唑与肝损伤的出现具有较合理的时间相关性
氟康唑引起肝损伤的潜伏期
Livertox：氟康唑引起的肝损伤普遍属于肝细胞损伤型，通常 在治疗开始后前几周出现，可能伴随着超敏性反应，如发热、 皮疹和嗜酸性粒细胞增多症
• 入院诊断：1.急性脑梗死（右侧颈内动脉系统）；2.高血压病3期； 3.冠心病 心功能不全 心功能Ⅳ级；4.心律失常 房颤
治疗经过
• 患者入院后给予氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀钙 片稳定斑块，丁苯酞保护线粒体，美托洛尔控制心率，呋塞米及螺 内酯减轻心脏负荷，去乙酰毛花苷强心，莫西沙星抗感染治疗
患者转归
7天后患者肝功基本恢复正常
药物性肝损伤的机制
氟康唑导致肝损伤的机制目前未知，可能与氟康唑改变人体甾醇合成的 能力有关
于歆,李晓冰,等.中国医院药学杂志,2017,37,(10).895-899
周媛.中国人群药物性肝损害的流行病学[M].重庆:第三军医大学,2013
患者管理
• 氟康唑与其他抗真菌唑类药物（例如伊曲康唑、伏立康唑和泊沙 康唑）间是否存在引起肝损伤的交叉反应性的相关信息极少，但 部分报告表明少量交叉反应性的存在
Wang JL, Chang CH,et al. Antimicrob Agents Chemother. 2010,54(6):2409-19
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肝损伤类型及严重程度
肝细胞损伤型：ALT≥3 ULN，且R≥5
严重程度：1级（轻度肝损伤） 血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBil＜2.5 ULN（2.5 mg/dL或 42.75 μmol/L），且INR＜1.5
炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担 • 通常不推荐选用主要成分相同或相似的药物进行联用
肝脏炎症及其防治专家共识.2014
不同肝病的首选保肝药
选用多烯磷脂酰胆碱注射液和水飞蓟宾胶囊保肝治疗
患者肝损伤进展
入院第12日复查肝功： ALT 315.66U/L、AST 196.30U/L、DBIL 9.1µmol/L、ALP 138.61 U/L、γ-GGT 237.9U/L
1989年1月-2014年12月我国公开发表的有关唑类抗真菌药物致药物性肝 损伤的个案报道中9例氟康唑相关的肝损伤
钟皎，裴泽军.中国药房，2015，27（11）:1496-1499.
氟康唑明确可引起肝损伤
氟康唑氯化钠注射液说明书：使用该药治疗过程中可发生轻度一过 性血清氨基转移酶升高，偶可出现肝毒性症状，尤其易发生于有严 重基础疾病的患者；与肝毒性药物合用、疗程两周以上或接受多倍 于常用剂量的本品时，可使肝毒性的发生率增高
Livertox和Hepatox：5%接受氟康唑治疗的患者出现血清转氨酶暂 时轻中度升高，但通常不伴有症状，甚至可能在持续治疗过程中恢 复正常；1%接受氟康唑治疗患者，ALT升至正常值上限8倍以上， 是导致早期停药的最常见不良事件
氟康唑与肝损伤因果关系判定
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
• 考虑到机体对药物肝毒性的适应性在人群中比较普遍，氟康 唑致ALT和AST的暂时性波动较常见，真正进展为严重DILI 和ALF的情况罕见
• 患者尿培养结果显示为白色念珠菌（氟康唑敏感），尿白细 胞较前下降，抗感染治疗有效
• 药师建议暂不停用氟康唑氯化钠注射液
保肝药物的选择和使用
• 抗炎保肝药应按照循证医学的原则选用，以提高疗效 • 不同抗炎保肝药物的联合应用有可能起到更理想的抗炎保肝效果 • 同时使用的抗炎保肝药物种类一般不宜过多，通常选用1-2种抗
• 接受氟康唑而出现临床明显的肝毒性患者在使用其他唑类药物之 前应谨慎
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继续用药？
肝损伤加重 肝生化恢复
是否停用氟康唑？
美国FDA于2013年制定药物临床试验中出现DILI的停药原则： • 血清ALT或AST>8×ULN • ALT或AST>5×ULN，持续2周 • ALT或AST>3×ULN，且TBil>2×ULN或INR>1.5 • ALT或AST>3×ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹
疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（>5％）
未达到上述停药标准
对患者的处理
• ALT及AST显著升高，但TBil及INR均在正常范围内，ALT或AST 升高≥3 ULN而无症状者并非立即停药的指征
任晓非.药物性肝损伤适应现象的临床和基础研究[M].安徽:安徽医科大学,2015
对患者的处理
1例疑似氟康唑引起肝损伤的 病例分析
基本信息
• 患者男性，75岁 • 因发现其言语不清，左侧肢体活动不灵入院，当地医院查头CT示：
多发腔隙性脑梗塞；给予阿司匹林300mg口服后收入我院NICU
• 既往吸烟50年，10支/日；饮酒50年，1-2两/日；高血压病史30 年，平素血压控制在140/100mmHg左右；房颤病史3年；心功能 不全病史2年
考虑到该患者的肝功以ALT和AST明显升高为特征，胆红素未见明显 升高，继续使用氟康唑
RUCAM评分系统量化评估
根据RUCAM评分系统进一步量化评估，氟康唑为7分 判断该患者的肝损伤很可能是氟康唑引起
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患者处理
• 停用水飞蓟宾，加用抗炎效果更强的异甘草酸镁注射液加强 保肝治疗
甘草酸制剂：具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能的作用，有 激素样作用，广泛地应用于各型肝炎的治疗（药物性肝损伤 有适应症）