厥心痛的病因病机及其辨证论治-国医大师任继学经验

厥心痛的病因病机及其辨证论治

任继学

( 长春中医学院, 吉林长春 130002)

【关键词】: 厥心痛; 病因病机; 证治

【中图分类号】: R255. 4 【文献标识码】: A 【文章编号】: 1009- 5276( 2002) 02- 0135- 02

厥, 其义有二: 其一, 厥者, 抵阻也。《山海经·北海外经》云:“相柳之所抵厥为泽”,引申于疾病则为心之络脉、毛脉、经络发生抵阻不通,“心之隧道被脂膏瘀窄而气不宣畅” (《王氏( 燕昌) 医存·卷九》语)。其二,厥者,逆也。五脏气血发生逆变, 变则损心, 而成本病。厥心痛之名, 首见于《灵枢·厥病》云: “厥心痛, 与背相控, 善瘛, 如从后触其心, …厥心痛, 腹胀胸满,心尤痛甚, …厥心痛,痛如锥刺其心,…色苍苍如死状,…卧若徒居,心痛间,动作痛益甚。”

1临床病象

突然膻中或左侧胸闷而疼痛, 其痛有隐痛、胀痛、刺痛、绞痛,持续时间较短,甚者胸痛彻背,背痛彻心。气短, 汗出肢冷,口唇紫绀。

2病位

以心为本, 肝、胆、脾、肾为病之标。《素问·标本病传论》云:“心病先心痛”故心为心痛病之本也。标病中, 以肝肾两脏最为重要。肝气通, 则心气和; 肝气滞, 则心气乏。肾者,心之鬼, 肾若受寻, 必传于心, 故心病治肾, 乃逐其邪也。脾居中央, 具疏泄之能, 可升清降浊, 浊气逆心则心病而生, 即心之脾胃失调之意。

3病性与病情

本虚标实之证。本虚为血脉发生逆变, 虚气留滞, 而成气滞塞不通, 从而发生瘀血阻脉或血虚不荣。标实为脂液痰浊、气滞、血瘀。属内科急症重症。

4病因病机

本病发生之原委是多源性的,既有内伤之情,又有六淫之邪内侵,更有疫病之邪内犯,亦有督脉病变所引,另外饮食所伤、药源之变等均可导致本病的发生。就其因而言, 内伤所致者, 多由饮食、情志失调而成。

饮食所伤平素多嗜膏粱厚味、肥甘之品。甘能生中满,肥能充填腠理, 久则化生脂液,流注于五脏,侵犯于血脉,脉为心之所主,故久而不解,则心之血络、毛脉、气血阻塞不通而成本病。饮者,多以酒为主。酒者, 乃五谷之精华, 质寒性热, 有大毒。先入于胃,然后入胆,因心胆气通,通过其气道、血道而转逆于心,久则酒毒壅于心,则心体受损,心络受伤而成。饮食所伤者,亦有因于咸味所致,因咸主凝血,血凝则心脉气阻, 故亦可发生本病。

情志所伤多以喜怒、忧思为患。喜为心志,过喜伤阳,阳伤则心气虚,气虚则血不畅。怒为肝志,怒则气激,肝气内变,变则为损,损则肝失藏血之功、调血之能、疏泄凝血之源,血凝则血络不畅。血者,心之神也, 神乃心气之主,血络之师,故血凝则心脉受损而成病。忧为肺志,忧则气聚,引发肺气不清,浊气内泌,由气道侵犯于心, 心乏清阳之气而成本病。思为脾志,思过则脾气呆滞,滞则升降枢轴受制,不升不降。气浊不清, 血则为凝, 留着于心,心气内变,血络阻绝而成本病。

寒邪所伤寒邪所伤,其因有二: 一者,素体阳虚,寒自内生。有虚于上,亦有虚于下者。本病多以上焦胸阳虚损,寒滞于上,寒主收引,故使上焦阳气不得宣通,血失阳气之温煦,

血液凝聚,久而为积为毒,积毒侵犯心之血络,其病发矣。二者,亦有外在寒邪之毒,直犯少阴心脏,引而发病。

厥心痛者,除寒邪所伤外,临床亦见热毒为害而发病者。所以然者,热主蒸散暗耗血液之水、津、液, 导致血液浓稠,血稠而为瘀, 瘀久生毒, 毒随血道侵犯于心而发病。

年老体弱年老体弱为患,多因人体自然发展、衰落规律所致。人年四十,阴气自半, 腠理始疏,荣华颓落,头发斑白。人年五十,肝气始衰,胆汁分泌不足,少阳升发之气衰减,故而两目昏花。人年六十,心气始衰,脉气始减,血行迟缓。故高年之人, 真气耗竭, 气血两亏, 五脏衰弱极易患病。欲防此者,应依仗饮食以资气血,调神志, 节情志,颐养天年。反此者,若生冷无节,饥饱失宜,则动成疾患,尤以心病为甚,当戒之慎之。

先天禀赋为患心之先天,禀赋不足,五行调控→排序→编码→表达机能不全,开合功能失控,合多开少,气血闭塞,心脉神机欲通不达,心脉不通则绌急,故病出焉。

5 辨证论治

本病属内科急症,为本虚标实之疾,急则治标,以理气活血、化痰通络为法;缓则治本,调整脏腑气血阴阳为要,临床治疗多标本兼治。

心脾气虚证候: 心前区隐隐作痛气短、乏力、神疲自汗,兼见面色无华,纳差胃胀,苔薄白,舌质淡,脉沉细或代、促。治宜补益心脾。方药: 归脾汤( 《济生方》 ) 药用人参、蜜炙黄芪、生白术、当归尾、茯神、远志、红枣、木香、龙眼肉、生姜、大枣。方中以人参、炙黄芪、白术、甘草、生姜、大枣甘温, 补脾益气; 当归甘辛, 温养肝而生心血; 茯神、枣仁、龙眼肉甘平养心安神;远志交通心肾而定志宁心; 木香理气醒神, 以防过于滋腻, 使脾气呆滞。气虚无力运血, 伴血瘀者, 可加川芎、白芍、三七、郁金或用补阳还五汤。脾虚痰浊阻络, 证见胸闷脘痞, 苔腻者, 可加半夏、砂仁、陈皮, 或合用温胆汤。

心阴不足证候: 隐痛忧思, 五心烦热, 口干梦多, 兼见眩晕耳鸣, 惊惕潮热, 苔净或少苔, 或苔薄黄, 舌质红, 脉细数或代、促。治宜: 滋养心阴。方药: 天王补心丹(《世医得效方》) 。重用生地以滋阴养血,玄参、天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火, 丹参、当归补血活血,人参、茯苓益气宁心, 枣仁、五味子、柏仁养心安神。若心肾阴虚兼见腰酸膝软者, 改用左归饮; 若阴虚阳亢, 兼见面潮红、肢麻者, 可加石决明、牛膝、夏枯草或改用镇肝熄风汤。

心阳不足证候: 心胸闷痛时作,形寒心悸,面白肢凉,兼有精神倦怠,汗多肿胀, 舌淡胖,苔薄白,脉沉细弱,或沉迟,或结、代,甚则脉微欲绝。治宜:温阳宣痹。方药: 炙甘草汤( 《伤寒论》 ) 合瓜蒌薤白白酒汤( 《金匮要略》) 。药用炙甘草、人参、大枣、生地、麦冬、阿胶、麻仁、瓜蒌、薤白、白酒、生姜、桂枝。方中以炙甘草、人参、大枣益气补心脾; 生地、麦冬、阿胶、麻仁甘润滋阴,养心补血; 瓜蒌、薤白、白酒、生姜、桂枝辛温,具有通阳复脉之功,使气血流通,脉道通利。共起到益气通阳, 滋阳复脉之功。由阳气虚弱,不能温化水湿,湿聚痰凝而见苔厚腻者,加菖蒲、郁金化痰通络。可合用肾气丸。若心肾阳虚并水饮上凌心肺, 兼见水肿、喘促、心悸者,用真武汤。

痰浊闭阻证候: 闷痛痞满,口粘乏味,纳呆脘胀,兼有头重身困,恶心呕吐,痰多体胖,苔腻或黄或白滑,脉滑。治宜: 化痰开窍。方药: 温胆汤(《备急千金要方》) 。方中以半夏为君,燥湿化痰,以竹茹为臣,清热化痰;枳实行气消痰;佐以陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,使以姜、枣、甘草益脾和胃;全方共奏理气化痰开窍之功。

心血瘀证候: 膻中部或左胸膺部刺痛,痛处固定,面晦唇青,心悸怔忡,兼有爪甲青紫,发枯肤糙,舌紫暗,或有瘀斑,或舌下脉络紫胀脉涩或结代。治宜: 活血化瘀。方药:通窍活