腰骶部疼痛应用解剖

腰骶部疼痛应用解剖
刘宗良
昆明医学院人体解剖学教研室
Department of Anatomy, KunMing medicaΒιβλιοθήκη Baidu college
一、脊柱区颈部
体表标志
1、舌骨 位于甲状软骨上方，适对第3、4颈椎
间盘平面；舌骨体两侧可扪到舌骨大角。 2、甲状软骨(图2-1) 位于舌骨下方，上缘平对
第4颈椎上缘。
后方：脊髓，脊膜支和椎血管。
后外侧：构成椎间孔和前壁， 邻脊神经根。
第一颈椎又名寰椎(atlas)，呈环状，主要由前弓、后弓和侧块组
成。后弓与侧块连接处的上面有一深沟，称为椎动脉沟，有同名动脉及 枕下神经通过， 椎动脉易受到以沟环为主的诸多因素的挤压而使供脑血 循环的椎动脉的血流障碍致供血不足，产生眩晕、头痛等一系列症状， 这些症状称之为沟环综合症。
6、 腰部硬膜外腔阻滞治疗
穿刺方法：与脊柱成垂直方向刺入硬膜外隙，称直入穿刺法；从
脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。穿刺时主要根据阻力的改变来判断所 经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接
上带有生理盐水的针筒，小心的继续进针，穿破黄韧带时有“落空感”，
利用硬脊膜外隙的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液 平面变化，若随着负压的变化而搏动，则说明已进入硬膜外隙。
4、脊神经根管
脊神经根管也叫神经根通道，系指神经根自离开硬膜囊至穿出椎 间孔的一段周围比邻结构。实际上包括了侧隐窝和椎间孔两部分。神 经根在通过椎间孔时紧靠上位椎弓根，高于同位序数的椎间盘 。因此， 突出的椎间盘不易压迫同位序数的神经根，而易压迫到下一位序数的 神经根。
5、 椎间孔阻滞疗法 针找到横突后，针尖滑向横突上缘，紧贴横突，以45°-50°角， 向头侧相当于椎间孔处徐徐进针，待至一定深度，针尖可滑入压力减低处， 即为椎间孔处，有时患者有闪电感。针尖抵及横突尖后，针尖滑向横突下 缘，紧贴横突，以相似角度向尾侧，相当于下一个椎间孔徐徐进针，待至 一定深度，针尖可滑入压力减低区，即达下一个椎间孔处。对严重疼痛患 者，最后还不要将针拔出，改变方向，注射各关节突关节、椎旁骶棘肌髂 骨附着部及下腰三角软组织区。
8、枢椎棘突 用手指自枕外隆凸沿中线向 下压移，凹陷处触及骨突起，即为枢 椎棘突。 9、各颈椎横突的体表标志( 图2-1 ) 触 摸乳突，在乳突尖下1.5cm定点为第2 颈椎横突，第6颈椎横突为颈椎横突中 最突出的横突。从乳突到第6颈椎横突
作一连线，在此连线上第2颈椎横突
下2cm为第3颈椎横突，下3cm为第4 颈椎横突。第4颈椎横突在胸锁乳突 肌与颈外静脉交叉点上1.5cm处。
6、腰椎关节突关 节封闭治疗 腰椎下关节突的 关节与同节腰椎的棘 突下缘大致在同一水 平高度，后正中线旁 开2~2.5cm，认真 找到压痛点。定为穿 刺点，以压痛点为中 心做局部封闭。
2、侧隐窝：是硬脊膜外侧的间隙。其前界为椎体或椎间盘的后外 面，后界为椎间关节或椎板，外侧界是椎间孔内口或椎弓根，内界是经 硬脊膜囊侧壁的矢状面。椎间盘突出多占据侧隐窝造成侧隐窝狭窄，神 经根受卡压后出现淤血、水肿、渗出等炎症反应，所以侧隐窝是治疗腰 椎间盘突出症和神经根炎的最佳部位。
3、环状软骨（图2-10） 位于甲状软骨下方，环 状软骨弓平对第6颈椎高度。
4、颈动脉结节( 图2-1) 即第6颈椎横突前结节。
在环状软骨弓与胸锁乳突肌之间，向后可触及 其前方的颈总动脉搏动，并可压迫止血。
5、第1颈椎横突( 图2-1) 在乳突下前方沿乳突与
下颌角连线之间，可触到骨性突起即是。第1 颈椎平面相当于乳突平尖面。
第3-7颈椎椎体侧方 的椎体钩与相邻上位椎 体侧方的唇缘相连，构 成椎体侧方滑膜性关节 ，称之为钩椎关节（图 2-5），临床上所谓的 “Luschka关节”。当 颈椎间盘退化变薄时， 使钩椎关节间隙变狭窄 ，上下椎体缘往往可以 发生触碰和磨损，因而 也容易发生增生，导致 椎间孔缩小。
钩椎关节的毗邻：
（五）腰部骨纤维孔和骨纤维管
1、骨纤维孔又称脊神经后支骨纤维孔 。该孔位于椎间孔的后外方，开口 向后，与椎间孔的方向垂直.下界为下位椎骨横突的上缘，内界为下位椎骨上关节 突的外侧缘。骨纤维孔的体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上。 上位点在第1腰椎平面后正中线外侧2.3cm，下位点在第5腰椎平面后正中线外侧 3.2cm。骨纤维孔有腰神经后支通过。
2、骨纤维管 又称腰脊神经后内侧支骨纤维管 。
该管位于腰椎乳突 与副突 间的浅沟处。前壁为乳突副突间沟， 后壁为上关节突副突韧带，上壁为乳突，下壁为副突。 骨纤维 管的体表投影在同序数腰椎棘突下外方的两点连线上，上位点 在第1腰椎平面后正中线外侧约2.1cm，下位点在第5腰椎平面后 正中线外侧约2.5cm。 则按比例换算成等比例的长度。管内有 腰神经后内侧支通过。
竖脊肌（骶棘肌）： 纵列于躯干的背面，脊柱两侧的沟内。起自骶骨 背面和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，即髂肋肌、 最长肌和棘肌。
最长肌 作为中间柱，为三柱中最宽最厚者，分为胸最长肌 、
颈最长肌、头最长肌三部，胸最长肌止于腰椎的副突和横突、胸椎 的横突尖及其附近的肋骨部分。
4．多裂肌
为多数小肌束，属中间层，止点跨越2~4节椎骨，在下起自 骶骨后面，在腰部起自乳突，在胸部起自横突，在颈部起自关节 突，止于上位2~3棘突的下缘。多裂肌是脊椎的背伸肌，可以加 大腰椎前凸，在颈、胸部尚可以防止脊椎向前滑脱。
L 2 L 2
L 4
L 4
L 4
L 5
L5
L 5
二腰椎骨间连结
1、腰椎间盘 椎间盘突出最基本的病因是腰椎间盘的退行 性改变。在20岁以后椎间盘即开始逐渐退变，髓 核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力 也随之减退，在这种情况下，因各种负荷的作用， 椎间盘易在受力最大处，即纤维环的后部，由里 向外产生裂隙，在此基础上，某些因素可诱发纤 维环的破裂，导致髓核组织突出或脱出。
10、第7颈椎棘突 以手按压颈胸交界处，
嘱患者头部作各方向活动时，第7颈椎 棘突随头部活动而移动，第1胸椎棘突 则固定不动。
1、普通颈椎
颈椎椎体较小，椭圆形，
上下面均呈鞍状，第3-7颈椎椎 体的上面呈额状位方向的凹陷 ，在椎体两侧缘偏后部有向上 的嵴样突起，称椎体钩。椎体 的下面呈额状位方向的隆凸， 在其两侧缘有斜坡样的唇缘。
三、腰椎结构特点
腰椎的椎体呈横肾形，上下面平坦， 椎弓根粗大，椎弓根上切迹较浅， 椎弓根下切迹宽而深。棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后。关节突呈矢 状位，上关节突的关节面凹陷，向后内方。上关节突的后缘有一乳状突 ，
而横突根部的后下侧，有一小结节，称为副突 。下关节突的关节面凸隆，
向前外方。
三、脊柱区腰部
2．最长肌 作为中间柱，为 三柱中最宽最厚者，分为胸最长 肌 、颈最长肌、头最长肌三部， 胸最长肌止于腰椎的副突和横突、 胸椎的横突尖及其附近的肋骨部分； 最长肌恰巧将肋骨结节与胸椎横突 间的关节遮盖。 3．棘肌 作为内侧柱，为三 柱中最短者。起于下数个棘突，止 于上数个棘突，自上腰部一直延展 至颈部。
3、侧隐窝注射疗法
侧隐窝注射疗法是指将药物注射到侧隐窝治疗神经根炎或腰椎间盘突出 症引起的腰腿痛的方法。椎间关节与椎间盘在同一水平，关节突内缘穿刺是 侧隐窝注射疗法的首选入路。此入路的条件是上关节突内缘间距必须大于 16mm，一般关节突内缘间距较大，多选该入路，L4~L5的关节突内缘间距 因个体差异有的病人小于上述数据，故不可选用该入路。
5、 腰椎小关节紊乱综合征 周围包以薄而紧的关节囊，滑膜层又有 丰富的感觉神经纤维，对刺激和炎症反应极为敏感。 关节突关节受同节脊 神经后支的内侧支管理。当关节突关节的损伤、肿胀、炎症及其支配神经 受压或外伤造成移位、脱位、半脱位，如当腰前屈并向一侧旋转时，关节 间隙变大，滑膜进入关节隙，也称腰椎小关节紊乱综合征。直腰时将滑膜 卡压住，使柱活动受限，由于疼痛，腰肌呈保护性痉挛，腰椎变平或稍后 凸。滑膜上端的肿胀可刺激位于椎间孔内的神经根，产生放射性疼痛。
特殊连结： 寰枢关节， 寰枕关节
3、第七颈椎又名隆椎（图2-12） 横突粗大，后结节大而明显，前 结节则小而不显著，有的甚至缺 如。第7颈椎上关节突外缘间距 53.84mm；上关节突（关节面） 内缘间距为：27.88mm；下关节 突外缘间距为：51.04mm；关节 突腰部外缘间距为：49.62mm； 横突后结节间距为：66.48mm。 图2-12 第7颈椎（上面观） 1、椎体钩 2、横突孔 3、横突后结节 4、椎弓根 5、 上关节突 6、椎弓板 7、棘突
二、脊柱区胸部
胸椎：
椎体后部两侧有横突肋凹， 棘突斜向后下，呈叠瓦状排列。
胸神经前支：肋间神经和肋下神经，沿各肋沟向前 行于肋间内、外肌之间。 下五对肋间神经和肋下神经行于腹内斜肌和腹横肌 之间 至腹直肌。支配肋间肌和腹前外侧壁肌群。管 理胸、腹前外侧壁皮肤和壁胸膜及壁腹膜的感受觉。
胸神经前支的行程和分布
图2-3 颈椎 1、上关节凹（寰椎）、2、齿突（枢椎）、3、后弓（寰椎） 4、枢椎棘突 、5、椎弓板 、6、关节突关节
（二）脊神经的分支 前支、后支、脊膜支、交通支 后支分布于项、背及腰骶部深 层肌和皮肤。
图2-18 右侧颈脊神经
（右侧前外侧面观） 1、颈4 脊神经 2、颈5横突前结节 3、颈6横突前结节 4、中斜角肌 5、前斜角肌 6、膈神经 7、锁骨下动脉 8、颈总动脉 9、锁骨
椎管构成： 前壁：椎体后面，椎间盘后缘和后纵韧带。 后壁：椎弓板，黄韧带和头节突关节。 侧壁：椎弓根和椎间孔。
腰椎间盘
经皮椎间盘切吸术——最经典的微创技术
经皮L5-S1椎间盘切吸术
4、腰椎关节突关节
上部腰椎的关节突呈矢状面，其上关节突面向内，下关节突面向外； 在下部腰椎的关节突则逐渐改变为前后关节，至第5腰椎时，其下关节 突已向前了。第5腰椎和第1骶椎之间的后关节面为冠状位,一般情况下 并不负重。
（二）竖脊肌和多裂肌
竖脊肌（骶棘肌） 纵列于躯干的 背面，脊柱两侧的沟内。起自骶骨背面 和髂嵴的后部，向上分出三群肌束，即 髂肋肌、最长肌和棘肌。 1．髂肋肌 作为外侧柱，分为腰、 胸、颈三部，腰髂肋肌，由肌的总腱向 上止于下数肋角，胸髂肋肌起自下数肋 角止于上数肋角，颈髂肋肌起自上数肋 角止于下数颈椎横突后结节，纤维彼此 重叠，其止点使肋角变得粗糙。
4、腰神经后支的损伤 是导致腰腿痛的常见原因之一， 这与该神经行程中所经过的结构有关，综合介绍如下：腰神经 后支分出后向后行，经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为内侧支 和外侧支。内侧支分布至背伸肌和脊柱.外侧支在下位横突背面 进入竖脊肌，然后在肌的不同部位穿胸腰筋膜浅出，斜向外下 行。第1~3腰神经外侧支参与组成臀上皮神经。腰神经后支及 其分支的损伤和受卡压，是引起不过膝的腰腿痛的主要原因。
2、第二颈椎又名枢椎 其特点为自椎体向上有指状突起，称齿突。棘突耝大，下面有深沟， 末端分叉。横突短小，上面无沟，末端不分叉。
1
2
3 4
5
6
图2-9 枢椎（后上面观） 1、齿突 2、上关节突 3、横突 4、 横突孔 5、棘突
图2-10 枢椎（下面观） 1、椎体 2、横突孔 3、横突 4、下关节突 5、椎弓板 6、 棘突
六、腰骶部脊柱邻近软组织
（ 一）胸腰筋膜和背阔肌 胸腰筋膜腰区明显增厚，可 分为浅、中、深三层。中层位于竖脊肌与腰方肌之间，内侧附于 腰椎横突尖和横突间韧带，外侧在腰方肌外侧缘与深层愈合，形 成腰方肌鞘；深层较薄，位于腰方肌的前面，又称腰方肌筋膜。 三层筋膜在腰方肌内侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。