药历书写规范
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初始治疗方案监护计划
疗效监护 不良反应监护
患者教育
2020/6/12
11
药物治疗日志内容（从第二天开始）
患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
教学药历首页
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
2020/6/12
7
药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。 初始药物治疗方案：
2020/6/12
12
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
2020/6/12
13
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
2020/6/12
9
带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
Fra Baidu bibliotek
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/6/12
10
药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析
治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药 的途径及用药剂量。 家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素 个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及 年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
2020/6/12
8
药物治疗总结
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
基 本
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
要
求 （4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出 现一处1分，≥5处为重度缺陷）
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药
物/食物相互作用等； 4.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/6/12
4
教学药历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
2020/6/12
5
教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
姓名
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
2020/6/12
15
教学药历质量点评
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
2020/6/12
16
教学药历质量点评
项目
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
2020/6/12
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
2020/6/12
14
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
年月日
身高(cm)
性别
民族 联系地址
出生日期
年 月 日 住院号
出院时间 工作单位
年月日
邮编
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
教学药历的写作
2020/6/12
1
内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
2020/6/12
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药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为
疗效监护 不良反应监护
患者教育
2020/6/12
11
药物治疗日志内容（从第二天开始）
患者一般情况记录 主要检验指标、检查结果的分析 初始药学监护方案的落实 药物疗效评价 患者病情变化
症状、体征、检验指标 排除药物因素 治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案 的执行） 药师建议/干预 药物不良反应及相互作用监护 患者教育
教学药历首页
药物不良反应及处置史： 系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过敏史）
入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物： 系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
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药物治疗日志
药物治疗日志 病例特点描述：
系指对病人主诉、病史特点、用药史、相关检验检查结果等信息的概括性描述。 初始药物治疗方案：
2020/6/12
12
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况 主要检验与检查结果 出院带药 用药指导
药物正确的服用与保存方法 常见不良反应及药物/食物相互作用 监测指标及监测周期 自我监测内容 。。。。。。
2020/6/12
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药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1） 患者一般情况 检验指标 药学监护指标 治疗方案的变更与分析 药师建议 新的监护计划制订 患者教育
2020/6/12
9
带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
Fra Baidu bibliotek
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/6/12
10
药物治疗日志内容（第一天）
病例特点 药物治疗原则 初始药物治疗方案 初始药物治疗方案的分析
治疗指南/专家共识 根据治疗原则分类分析 药理、药动、药效学特点 注意个体化
既往用药史：填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药 的途径及用药剂量。 家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，明确家族性疾病的危险因素 个人史及婚育史：职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及 年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；
（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
2020/6/12
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药物治疗总结
系指根据本次入院诊断所设计的初始药物治疗方案
初始治疗方案分析： 系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
基 本
（3）带教老师未按时修改或评语缺 乏针对性（5）
要
求 （4）表格药历填写有漏项（2）
（5）药物名称未使用通用名（每出 现一处1分，≥5处为重度缺陷）
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药
物/食物相互作用等； 4.患者出院后继续治疗方案和用药指导； 5.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
疾病名称等可以使用外文 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/6/12
4
教学药历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
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教学药历首页
建立日期： 年 月 日
建立人：________
姓名
住院时间
籍贯
家庭电话 手机号
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教学药历质量缺陷评价表（修改版）
基本要求 首页 药物治疗日志 总结 合格标准
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项目
缺陷内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读 （重度缺陷）
（2）有证据证明系拷贝行为导致的 原则性错误（重度缺陷）
对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据
是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
2020/6/12
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药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 应当使用药品通用名称 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
用图或表进行归纳 药物变更情况 检验指标
2020/6/12
14
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时 应随时记录
忌大段摘抄说明书内容 忌完全依赖病程记录 注重理论联系实际，学会运用指南 宜体现个体化 前后呼应
体现监护计划的执行和结果 不良反应的预防和结果
年月日
身高(cm)
性别
民族 联系地址
出生日期
年 月 日 住院号
出院时间 工作单位
年月日
邮编
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
教学药历的写作
2020/6/12
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内容提要
药历及其基本要求 教学药历格式 教学药历质量点评
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药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通 过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的 病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为