药历书写规范

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药历书写规范

临床药师培训教学药历书写规范(带教药师培训用)一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)；(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)教学药历首页建立日期：年_月_日建立人：___________家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况, 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果入院诊断:出院诊断:初始治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。

药历书写规范

日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容忌完全依赖病程记录注重理论联系实际，学会运用指南宜体现个体化前后呼应
体现监护计划的执行和结果不良反应的预防和结果
2020/4/12
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疾病名称等可以使用外文应当使用药品通用名称药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/4/12
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教学药历格式
教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语
2020/4/12
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教学药历格式
——教学药历首页
建立日期：年月日
建立人：________
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
2020/4/12
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教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/4/12
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药历首页
内容完整，不应有空项鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反应史的完整描述
2020/4/12
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药物治疗日志内容（第一天）
病例特点治疗原则初始治疗方案初始治疗方案的分析
药理作用简述治疗指南/专家共识药动、药效学特点

药历书写要求

药历书写要求建立患者药历的主要目的是为完整保存与传递信息，对保护患者药物治疗的完整性有十分重要的作用，也体现了药师的责任和提供服务的价值。

因此，药历的书写规范和持续提高药历质量具有重要的意义。

1、药历书写应当使用蓝黑墨水、碳素笔。

2、书写药历应符合相关法律、法规和规章制度，应遵循各类疾病标准诊疗指南。

药历书写应当使用规范的医学、药学术语。

药品名称应当使用中文或英文通用名称。

3、药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，保证语句完整。

4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5、尊重患者的隐私权与知情权，交流方式应简单明确。

6、药历应当按照规定的内容书写，客观、真实、完整记录患者的“基本情况”“病史”及“历次用药记录”，并由指导药师签名。

7、“备忘录”中应主要记录医师或药师的用药建议，用药后的反应，患者向医师或药师咨询的问题等。

如：一老年女性患者因小便后尿道疼痛就诊，经诊断为尿路感染，开据处方：诺氟沙星胶囊（治疗泌尿系感染的常用药），之后其到药店购药。

药师查看了她的药历。

药师通过查看该患者的用药记录，并询问了解到该患者患有高血压及糖尿病，因为诺氟沙星胶囊（喹诺酮类药物）具有降低血糖的潜在性危险，而糖尿病性低血糖的危害远大于高血糖，因此应当慎用喹诺酮类药物。

通过进一步询问，药师了解到该患者对青霉素不过敏，故将用药调整为头孢氨苄胶囊。

头孢氨苄胶囊属于头孢菌素类抗生素，对治疗泌尿系感染具有很好的疗效。

最后，药师对患者进行了嘱咐和强调（备忘录中可填）：诺氟沙星这类喹诺酮类药物具有降血糖作用，以后要慎用此类药物；使用头孢氨苄胶囊时随时注意，如有身体不适请及时就诊。

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规范

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规范

姓名
住院时间
籍贯
家庭电话手机号
年月日
身高(cm)
性别
民族联系地址
出生日期邮编
年月日
出院时间工作单位
住院号年月日
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•2024/2/10
•7
教学药历格式
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
•2024/2/10
药物不良反应及处置史：系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史）入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
•2024/2/10
•6
教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志病例特点描述：
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；

规范药历的书写PPT课件

清晰易读
药历的格式应清晰易读，便于医生快速了解患者的用药情况和病史。
分类明确
药历的内容应按照一定的逻辑和分类进行组织，以便医生快速找到所需信息。
统一规范
药历的格式应遵循统一规范，以便不同医疗机构之间的信息共享和交流。
语言要求
医学专业
药历应使用医学专业术语，避免使用非专业术语或俚语，以确保信息的准确性和可靠性。
生活方式
体格检查
饮食、运动、吸烟、饮酒等习惯。
生命体征、身高、体重、 BMI等。
分析患者信息
评估患者情况
根据收集的信息，评估患者的病情状况、治疗需求和用药风险。
确定治疗目标
根据评估结果，明确治疗的主要目标和次要目标。
制定治疗计划
根据治疗目标，制定个性化的药物治疗和非药物治疗计划。
制定用药方案
内容要求
完整性
药历应包括患者的个人信息、病史、用药记录、药物过敏史等内
容，确保信息的完整性。
准确性
药历中的信息应准确无误，避免使用模糊或不确定的措辞，以免误导医生或患者。
时效性
药历应及时更新，确保记录的信息与患者的当前情况一致，特别是药物过敏史和用药记录等关键信息。
格式要求
01
02
03
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好的生活习惯等。
示例二：糖尿病患者药历
糖尿病患者基本信息
姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式等。
注意事项
指导患者控制饮食、适量运动、保持良好的生活习惯等。
病史记录
糖尿病病程、家族史、其他慢性疾病史等。
血糖监测
定期记录患者血糖情况，评估治疗效果。

药历书写规范

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)教学药历首页建立日期：年月日建立人：家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

教学药历书写范文

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

教学药历的书写规范

教学药历
是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力；培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力；培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采集、综合分析
以及整理归纳的能力；培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。
教学药历的书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性；是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料主诉和现病史既往病史既往用药史家族史伴发疾病与用药情况过敏史药物不良反应及处置史
入院诊断出院诊断初始治疗方案分析初始药物治疗监护计划主要治疗药物药物治疗日志药物治疗总结带教老师评语

医院药历书写制度

医院药历书写制度药历是临床药师的必备资料，药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。

通过药历可便捷地了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等。

为日后设计用药方案提供参考依据。

1.药历记录应用钢笔书写（有条件的可以做电子药历），力求语句通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，临床药师应签全名。

2.药历一律用中文书写，药品名称应用正规通用名（并备注生产厂家或商品名）。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.药历首页要简明扼要。

内容包括病员的姓名、性别、年龄、身高、体重或体重指数、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等。

4.病程摘要指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及患者的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。

包括病情变化、上级医师对病情的分析及诊疗意见，药物治疗过程和效果、药物不良反应等。

药历记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

要如实地反映药物的治疗质量，每个患者使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况应及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。

便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。

5.用药记录应包括;人院前用药史，包括使用的药品、剂量，用法、药效，不良反应。

人院后用药史，包括住院期间使用的药物名称、剂量、用法，开始及停止用药的时间，用法、药效及不良反应等，6.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

7.使用下列药物时，可考虑建立药历。

①治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环孢素 A等。

特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低;②具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。

药历书写规范

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规程

药历书写规程
【目的】规范药历书写。

【范围】适用于所有药学部的临床药师。

【责任人】临床药师。

【内容】
1.书写药历的目的和意义
药历是药师参与临床合理用药，体现患者药学监护的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要文书。

2.药历的基本内容
2.1药历书写要使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。

2.2患者一般信息无遗漏。

2.3患者病史：包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史和禁忌、不良反应史、个人史、婚育史（女性需记录月经史）、家族史、入院查体情况和近期检查结果。

2.4患者用药史：包括患者近期用药史（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）和既往用药及依从性分析。

2.5患者入院诊疗方案：包括患者特点、入院诊断、治疗计划、初始治疗方案（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）、初始治疗方案的分析和评价、药学监护方案等。

2.6药学监护日志：普通患者每3天书写1次，重症患者及特殊监护者应逐日书写。

内容包括患者日常情况、查体问诊、检验结果回报、诊断分析、治疗方案调整、药学监护记录及后续方案、药师干预记录（对医师、患者双向）、患者不良反应监测及处理、用药教育和指导等。

临床药师用药历书写规范

• 过敏史（药品、食物、营养品），生活环境及嗜好
本 • 药品不良反应史及临床处置过程
情 • 既往病史，现病史及家族病史
况 • 临床诊断
• 检查指标及结果
药 • 药品名称，规格，剂量，给药途径，
物时间间隔，方法及起止时间
治 • 执行者
疗过
• 实际用药方案
程 • TDM结果分析及对临床方案的建
议
临床药师用药历书写规范
为什么建立药历
病历
• 医师、护士 • 患者个人资料 • 医疗活动过程记录
药历
• 临床药师 • 患者个人资料 • 用药过程记录
药历是临床药师的重要工具和凭证
1. 真实记录反映病人的用药过程及相关
药
内容
历 2. 便于临床药师深入思考, 从中找出规
的
律，不断提高工作能力
作 3. 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献
• 指导内容 □用法用量 □不良反应 □药效说明
□相互作用 □处方变更 □保管方法 □合并用药 □重复用药 □TDM □依从性 □漏服对策 □提醒复诊
• 指导对象 □患者本人 □患者家属（
）
□其他（
）
门诊药历
（二）门诊咨询记录表 • 编号 • 患者情况 • 药品及用法 • 咨询问题 • 解决结果
门诊药历
会
药学问题
诊
医护提问情况
记
与患者交流情况
录
药学建议及结果
查
（二）临床药师参与会诊记录
房
会诊形式
及
病例摘要
会
用药情况医疗和药学问题
诊
药师会诊意见
记
遗留问题及解决方式
录
随访情况

临床药师用药历书写规范

了解患者的用药史和过敏史，避免使用可能导致过敏的药物
。
剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差异，调整药物的剂量，确保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径，如口服、注射、外用等，确保药物能够准确到达作用部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特点和患者的病情，合理安排给药时间，确保药物能够发挥最佳疗效。
据，为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析，评估用药教育的实际效果和存在的问题，为改进和优化用药教育提供参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制，根据评价结果及时调整教育内容、方式和计划，不断提高用药教育的质量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下，尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式，如开展用药知识讲座、建立患者用药交流群等，提高患者的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容，制定具有可操作性的效果评价指标，如患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法

药历书写规范

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。