消化性溃疡诊断与治疗规范(2016,西安) 李迎光
消化性溃疡诊断与治疗规范
消化性溃疡诊断与治疗规范2013年,中华消化杂志编委会组织了国内部分专家,结合国内外文献,基于循证医学证据,共同讨论拟定了我国《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳)》。
近3年来,随着学科技术的不断发展,在消化性溃疡诊断与治疗领域有了不少新进展,为使“消化性溃疡诊断与治疗规范”与时俱进,特对其进行补充和更新。
消化性溃疡的定义与流行病学1.消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡,溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深。
病变可发生于食管、胃或十二指肠,也可发生于胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内,其中以胃、十二指肠最常见。
2.近年来消化性溃疡的发病率虽有下降趋势,但目前仍是常见的消化系统疾病之一。
本病在全世界均常见,一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡。
但在不同国家和地区,其发病率有较大差异。
消化性溃疡在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料。
本病可见于任何年龄,以20-50岁居多,男性多于女性[(2〜5):1],临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡,两者之比约为3:1。
消化性溃疡的病因与发病机制3.消化性溃疡的发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。
其中,H.pylori感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃疡最常见的损伤因素,胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是导致溃疡形成的损伤因素。
4.H.pylori感染为消化性渍疡重要的发病原因和复发因素之一。
大量临床研究已证实,消化性溃疡患者的H.pylori检出率显著高于普通人群,而根除H.pylori后溃疡复发率明显下降,由此认为H.pylori感染是导致消化性溃疡的主要病因之一。
不同部位的H.pylori感染引起溃疡的机制有所不同。
在以胃窦部感染为主的患者中,H.pylori通过抑制D细胞活性,导致高促胃液素血症,引起胃酸分泌增加。
消化性溃疡诊断和治疗规范建议
可采取认知行为疗法等心理干预措施,帮助患者调整心态,建立正确的认知,缓 解焦虑、抑郁等负面情绪。
04
不良反应与处理
药物治疗不良反应及处理
胃肠道反应
肝损害
如恶心、呕吐、腹泻、便秘等,可调整药物 剂量或更换药物种类。
长期服用药物可能导致肝功能异常,需定期 检测肝功能并合理使用保肝药物。
肾损害
营养支持
饮食调整
消化性溃疡患者应遵循低盐、低脂、低刺激、易消化的饮食原则 。
营养支持
对于严重消化性溃疡患者,可给予肠内或肠外营养支持,以维持 患者的营养状况。
维生素和矿物质补充
消化性溃疡患者应适量补充维生素和矿物质,如维生素B12、叶 酸、铁剂、钙剂等。
03
预防与康复
预防措施
保持良好的作息
合理安排工作和休息时间,保证充足的睡眠,避 免过度劳累。
对于出血量较大的消化性溃疡患者,可在内镜下进行止血治疗,如应用止血 夹、喷洒止血药物等。
内镜下溃疡灶切除
对于较大的消化性溃疡或难以愈合的溃疡,可在内镜下进行溃疡灶切除,以 促进愈合。
手术治疗
胃大部切除术
对于较大的消化性溃疡、反复出血、穿孔、梗阻、癌变等患者,可考虑进行胃大 部切除术。
腹腔镜手术
对于部分消化性溃疡患者,可采用腹腔镜手术进行治疗,如腹腔镜下胃大部切除 术等。
实验室检查
医生会进行一些实验室检查,例如 血常规、尿常规、粪便隐血试验等 ,以了解患者的全身情况。
X线钡餐检查
医生会让患者口服含有钡剂的药物 ,并进行X线摄片检查,以观察胃黏 膜的形态和功能。
内镜检查
医生会让患者接受内镜检查,以观 察胃黏膜的病变情况并获取组织样 本进行病理学检查,以明确诊断。
医学资料消化性溃疡诊断与治疗规范
消化性溃疡病的病因与发病机制
• 药物,如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝 药的使用也可诱发消化性溃疡病,也是上消化 道出血不可忽视的原因之一。 • 吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、 应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也 起一定作用。
2019/3/30
消化性溃疡病的诊断
2019/3/30
消化性溃疡病的诊断
• 对消化性溃疡病鼓励常规进行尿素酶试验或核素标记 C呼气等试验,以明确是否存在幽门螺杆菌感染。 • 消化性溃疡病须与克罗恩病、结核、淋巴瘤、巨细胞 病毒等继发性上消化道的溃疡相鉴别。
2019/3/30
消化性溃疡病的治疗
• 消化性溃疡病是自愈性疾病,在针对可能的病因治疗同时,要注 意饮食、休息等一般治疗。在消化性溃疡病活动期,要注意休息, 减少不必要的活动,避免刺激性饮食,但无需少量多餐,每目正 餐即可 • 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。 PPI是首选药物。胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果 抑制胃酸分泌,使胃内pH值升高≥3,每天维持18~20 h,则可 使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常 采用标准剂量的 PPI ,每日 1 次,早餐前半小时服药。治疗十二 指肠溃疡疗程为4周,胃溃疡为6~8周,通常内镜下溃疡愈合率 均在90%以上。新一代的PPI抑酸作用更强,缓解腹痛等症状更 为迅速。对于Hp阳性的消化性溃疡病。应常规行Hp根除治疗。 在抗Hp治疗结束后,仍因继续应用PPI至疗程结束。
2019/3/30
消化性溃疡病的诊断
• 胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡痛的主要 方法。胃镜检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、 深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况。胃镜检查对鉴别良、 恶性溃疡具有重要价值。 • 对胃溃疡应常规行活组织检查,对不典型或难愈合溃疡, 要分析其原因,必要时行超声内镜检查或黏膜大块活检, 以明确诊断。NSAID溃疡以胃部多见,分布在近幽门、胃 窦和胃底部,溃疡形态多样,大小从0.2~3.0 cm不等, 呈多发、浅表性溃疡。
-消化性溃疡诊断与治疗规范
高剂量NSAID或阿司匹林治疗、 或联用两种以上NSAID
有溃疡病史但无并发症
合并应用NSAID和阿司匹林、 抗凝剂或糖皮质激素
低风险
无危险因素
可ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ用非选择性NSAID
PU的治疗
日本胃肠学会2021年PU循证临床实践指南: 1、未行风险分层,认为对于即使无PU病史的患者也应 行NSAID溃疡的预防治疗。 2、将低剂量阿司匹林相关性PU单独归为一类,认为 抑酸药可减少并预防低剂量阿司匹林相关性溃疡及其 出血的发生,即使患者既往无PU史,仍推荐抑酸治疗 以减少并预防低剂量阿司匹林相关性PU的发生。
PU的诊断
NSAID-溃疡并发症预防建议〔2021年ACG〕:
风险等级
危险因素
预防建议
高风险
曾有特别是近期发生溃疡并 发症
存在2个以上危险因素
停用NSAID和阿司匹林,不能停用则用选 择性COX2抑制剂+高剂量PPI
中风险
年龄大于65岁
(1-2个危险因素)
单独选用选择性COX2抑制剂或非选择性 NSAID+PPI
2、抗菌药物耐药率:
甲硝唑很高,克拉霉素、左氧氟沙星较高
阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率低,
可重复用
3、目前推荐方案:铋剂+PPI+两种抗菌药物
4、如果两次铲除失败,仔细评估,至少间隔36月再治疗
5、抑酸剂很重要:
选作用稳定、效高、受CYP2C19基因多态性
影响小的PPI
6、HP铲除治疗后需评估疗效
病理提示有活动性炎症时高度提示有HP感染 活动性PU排除NSAID-溃疡后HP感染率>95%
PU的诊断
鉴别诊断:
与其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别:
消化性溃疡诊断与治疗规范
轻度梗阻可采用胃肠减压、输液等非手术治疗方法;严重梗阻或非 手术治疗无效者需手术治疗。
预防
定期复查胃镜,了解溃疡愈合情况,及时发现并处理幽门梗阻。
癌变
诊断
消化性溃疡恶变成癌时,患者常有溃疡症状持续不缓解、食欲减退 、体重减轻等症状。胃镜检查发现溃疡边缘隆起、质地较硬等表现 。
治疗
根据癌变范围和患者身体状况选择手术治疗或放化疗等治疗方式。
01
02
03
04
出血
消化性溃疡可能导致出血,严 重者需手术治疗。
穿孔
消化性溃疡穿孔需立即手术治 疗。
幽门梗阻
消化性溃疡引起的幽门梗阻需 通过胃肠减压、输液等治疗。
癌变
长期不愈的消化性溃疡有癌变 可能,需定期复查及维持治疗
。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
CHAPTER 02
治疗方案及原则
药物治疗
抑酸治疗 抗幽门螺杆菌治疗
保护胃黏膜治疗 对症治疗
抑酸药物如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等,通过抑制胃酸分 泌,降低胃内酸度,缓解疼痛和促进溃疡愈合。
对于由幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡,需要采用抗生素、 铋剂和质子泵抑制剂等联合治疗,以消除感染并促进溃疡愈合
消化性溃疡诊断与治 疗规范
汇报人: 2023-11-17
目录
• 诊断流程与标准 • 治疗方案及原则 • 并发症处理及预防 • 患者教育与随访 • 疗效评估及注意事项
CHAPTER 01
诊断流程与标准
诊断依据
01
02
03
临床表现
消化性溃疡的典型症状包 括周期性发作的节律性上 腹痛、反酸、嗳气等。
药物治疗依从性教育
消化性溃疡病诊断与治疗规范建1
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008,黄山) 消化性溃疡病是最常见的消化系疾病之一,随着消化内镜检查的普及、H2受体拮抗剂(H2-receptor antagonist,H2-RA)和质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)的问世,非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAID)的广泛应用及对幽门螺杆菌( HeIicobacter pylori,Hp.pylori)在消化性溃疡病发生中作用的认识,使近二十年来对消化性溃疡病的诊断、治疗发生了巨大的变革,尤其是PPI及根除幽门螺杆菌在消化性溃疡病治疗中的应用,降低了消化性溃疡病的发病率和各种并发症发生率,使患者的生活质量得到很大提高。
我国幅员辽阔,对消化性溃疡病的治疗还存在较大的差异。
为进一步统一认识,有必要对消化性溃疡病的诊断和治疗进行规范,为此中华消化杂志编委会组织国内部分专家,于2008年3月和6月先后两次召开专题研讨会,结合国内外文文献,基于循证医学证据,对近年来消化性溃疡病的发病机制、诊断和治疗中28个主要问题进行深入认真的讨论,共同拟定了“消化性溃疡病诊断与治疗规范建议”,供各级医师在临床工作中参考。
消化性溃疡病的定义与流行病学1.消化性溃疡病是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎症与坏死性痛变,病变深达黏膜肌层,常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠为最常见。
2.近年来消化性溃疡病的发病率虽有下降趋势,但目前仍然是最常见的消化系疾病之一。
本病在全世界均常见,一般认为人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。
但在不同国家、不同地区,其发病率有较大差异。
消化性溃疡病在我国人群中的发病率尚无确切的流行病学调查资料,有资料报道占国内胃镜检查人群的10.3%~32.6%。
本病可见于任何年龄,以20~50岁居多,男性多于女性(2~5:1),临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡,两者之比约为3:1。
消化性溃疡的诊断及其治疗指南
消化性溃疡的诊断及治疗指南消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡,是一多发病、常见病。
溃疡的形成有各种因素,其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,因此得名。
可发生于酸性胃液接触的任何部位,如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室,绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃,故又称胃溃疡(GU)、十二指肠溃疡(DU)。
一、症状体征(一)消化性溃疡疼痛特点:1.长期性由于溃疡发生后可自行愈合,但每于愈合后又好复发,故常有上腹疼痛长期反复发作的特点,整个病程平均6~7年,有的可长达一,二十年,甚至更长。
2.周期性上腹疼痛呈反复周期性发作,乃为此种溃疡的特征之一,尤以十二指肠溃疡更为突出,中上腹疼痛发作可持续几天,几周或更长,继以较长时间的缓解,全年都可发作,但以春,秋季节发作者多见。
3.节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性,在一天中,凌晨3点至早餐的一段时间,胃酸分泌最低,故在此时间内很少发生疼痛,十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解,一部分十二指肠溃疡病人,由于夜间的胃酸较高,尤其在睡前曾进餐者,可发生半夜疼痛,胃溃疡疼痛的发生较不规则,常在餐后1小时内发生,经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复出现上述节律。
4.疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部,或在脐上方,或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高处,或在剑突下和剑突下偏左处,疼痛范围约数厘米直径大小,因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切,所以,疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。
5.疼痛性质多呈钝痛,灼痛或饥饿样痛,一般较轻而能耐受,持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
6.影响因素疼痛常因精神刺激,过度疲劳,饮食不慎,药物影响,气候变化等因素诱发或加重;可因休息,进食,服制酸药,以手按压疼痛部位,呕吐等方法而减轻或缓解。
消化性溃疡诊断和治疗规范建议
遵医嘱用药
遵循医生的建议,按 时服药,不随意更改 药物剂量或停药。
01
消化性溃疡的饮食及生活 习惯建议
饮食建议
规律饮食
软食为主
定时定量,避免暴饮暴食,以减轻胃肠道 负担。
选择清淡、细软、易消化的食物,如稀粥 、煮烂的面条、蒸蛋等。
避免刺激性食物
多食用富含营养的食物
避免食用辛辣、油腻、生冷、粗糙、酸甜 等刺激性食物,以免刺激胃酸分泌。
感谢您的观看
THANKS
方案。
自我管理建议
规律作息
保持良好的作息习惯 ,充足的睡眠有助于 消化性溃疡的愈合。
饮食调整
避免过度刺激性食物 和饮料,如辛辣、油 腻、咖啡因等。建议 少食多餐,细嚼慢咽 。
心理调适
保持良好的心态,避 免过度紧张和焦虑, 可采取放松技巧如深 呼吸、冥想等来缓解 压力。
戒烟限酒
吸烟和饮酒都会影响 消化性溃疡的愈合, 因此应戒烟限酒。
幽门螺杆菌检测
检测患者是否感染幽门螺杆菌对于消化性溃疡的诊断和治疗非常重要。常用的 检测方法包括呼气试验、血清学检测、便抗原检测等。
鉴别诊断
功能性消化不良
功能性消化不良与消化性溃疡症状相似,但内镜检查无溃疡。需要仔细鉴别两者 ,避免误诊。
胃癌
部分胃癌患者可表现为消化性溃疡症状,但内镜检查可发现肿瘤。应通过病理学 检查确诊是否为胃癌。
心理治疗
消化性溃疡可能与心理压 力有关,建议进行心理疏 导和治疗,缓解焦虑、抑 郁等情绪。
戒烟限酒
吸烟和饮酒都会刺激胃酸 分泌,加重消化性溃疡症 状,因此建议戒烟限酒。
01
预防与控制规范建议
预防措施
饮食调整
维持均衡饮食,选择易消化、低刺激 性的食物,避免过度饮酒和吸烟。
消化性溃疡诊疗和治疗规范建议
建议2023-11-06contents •概述•诊断与评估•药物治疗•非药物治疗•患者教育与随访•特殊情况处理目录01概述定义消化性溃疡是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,主要由幽门螺杆菌感染、胃酸过多、胃黏膜保护减弱等因素引起。
诊断标准根据临床表现、内镜检查和病理组织学检查进行诊断。
定义和诊断标准发病机制消化性溃疡的形成与胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染、胃黏膜保护减弱等因素有关。
病因主要包括幽门螺杆菌感染、长期服用非甾体抗炎药、吸烟、饮酒、精神压力等。
发病机制与病因首先进行病史采集和体格检查,然后进行内镜检查和病理组织学检查,以明确诊断。
根据病情选择合适的治疗方法。
诊疗流程以药物治疗为主,手术治疗为辅,同时采取饮食调理和心理疏导等综合治疗措施。
原则诊疗流程与原则02诊断与评估病史采集与体格检查病史采集医生应询问患者的症状,包括疼痛的部位、性质、持续时间以及是否有其他伴随症状,如恶心、呕吐、黑便等。
体格检查医生应检查患者的腹部,特别是上腹部,以确定是否有压痛、反跳痛等体征。
医生会进行血常规、尿常规、粪便隐血等检查,以了解患者的全身状况和是否有消化道出血。
影像学检查医生可能会建议进行胃镜、钡餐等影像学检查,以更直观地观察胃部和十二指肠的病变情况。
实验室检查实验室检查与影像学检查VS病情评估与分级病情评估医生会根据患者的病史、体格检查和实验室检查的结果,对病情进行评估。
分级根据病情的严重程度,医生可能会将患者分为轻度、中度和重度溃疡。
03药物治疗通过抑制胃壁细胞上的质子泵,有效减少胃酸分泌,是治疗消化性溃疡的主要药物。
通过阻断组胺受体,抑制胃酸分泌,常用于轻中度患者。
质子泵抑制剂H2受体拮抗剂抑酸治疗抗生素常用的有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑等,可有效杀灭幽门螺杆菌。
质子泵抑制剂联合抗生素治疗,可提高幽门螺杆菌的根除率。
抗幽门螺杆菌治疗可给予解痉药、镇痛药等,以缓解疼痛。
疼痛缓解出血防治并发症处理对有出血症状的患者,应采取止血、补液等措施,必要时手术治疗。
消化性溃疡诊断与治疗规范解读幻灯
Nagasue T, et al. Digestion. 2015;91(1):37-41.
指南中病因地位的变化
消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳) 消化性溃疡诊断与治疗规范(2016年,西安)
中华消化杂志编委会. 中华消化杂志. 2016;36(8):505-510
NSAIDs诱发消化道黏膜损伤发病机制
NSAID溃疡的防治
NSAID溃疡 风险因素
NSAID溃疡 治疗策略
NSAID溃疡 Hp的根除
中华消化杂志编委会. 中华消化杂志. 2016;36(8):505-510
应用NSAID患者胃肠道损伤因素
在应用NSAID和阿司匹林的患者中 约15%~30%会发生消化性溃疡
可能增加应用NSAID患者胃肠道损伤的因素包括
Hp是否根除成功需要评估
推荐所有患者均应在 根除治疗后进行复查
Hp 感 染 根 除 治 疗后的判断应 在根除治疗结 束至少4周后 进行
复查最好采用 非侵入方法, 包括尿素呼气 试 验 和 粪 便 Hp 抗原试验
中华消化杂志编委会. 中华消化杂志. 2016;36(8):505-510
残胃者用呼气 试 验 检 Hp 的 结 果并不可靠, 推荐至少采用 两种检测方法
美国ACG指南:NSAID相关溃疡并发症风险分层
将NSAID溃疡并发症的风险等级 分为高风险、中风险和低风险
高风险
• 曾有特别是近期发生溃疡并发症 • 存在2个以上危险因素
中风险 (1-2个危险因素)
• 年龄>65岁 • 高剂量NSAID和阿司匹林治疗、或联用两种以上的NSAID • 有溃疡病史但无并发症 • 合并应用NSAID和阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素
#消化性溃疡病诊断与治疗规范建议
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008,黄山)消化性溃疡病的定义与流行病学1.定义:指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎症与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠为最常见。
2.近年发病率虽有下降趋势,但仍然常见。
人群中约有10%在其一生中患过消化性溃疡病。
在不同国家及地区发病率有较大差异。
在我国发病率尚无确切的资料,有报道占胃镜检查人群的10.3~32.6%。
本病可见于任何年龄,以20~50岁居多,男性多于女性(2~5:1),十二指肠溃疡多于胃溃疡(约3:1)。
消化性溃疡病的病因与发病机制1.发病机制主要与胃十二指肠黏膜的损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。
最常见病因是胃酸分泌异常、HP感染和NSAID 应用。
2.胃酸:胃酸对消化道黏膜的损害作用一般在正常黏膜防御和修复功能遭受破坏时才发生。
许多十二指肠溃疡患者都存在基础酸排量(BAO)、夜间酸分泌、五肽胃泌素刺激的最大酸排量(MAO) 、十二指肠酸负荷等增高的情况。
胃溃疡患者往往存在胃排空障碍,食物在胃内潴留促进胃窦部分泌胃泌素,从而引起胃酸分泌增加。
Zollinger—Ellison综合征由于瘤体大量分泌胃泌素,导致高胃酸分泌状态,过多的胃酸成为溃疡形成的起始因素。
非HP、非NSAID 消化性溃疡病与胃酸分泌的关系,尚需更多研究。
3.HP感染:其致病能力取决于引起组织损伤的毒力因子、宿主遗传易感性和环境因素。
已证实,消化性溃疡病患者的HP检出率显著高于普通人群,而根除HP 后溃疡复发率明显下降。
HP的毒力包括空泡毒素(VacA)蛋白、细胞毒素相关基因(CagA)蛋白、鞭毛的动力、粘附因子、脂多糖、尿素酶、蛋白水解酶、磷脂酶A和过氧化氢酶等。
HP 依靠毒力因子的作用,在胃黏膜上皮定植,诱发局部炎性反应和免疫反应,损害黏膜的防御-修复机制,同时也增强侵袭因素而致病。
不同部位的HP感染引起溃疡的机制有所不同。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
NSAID-溃疡:
1、以胃部多见,分布在胃窦、胃体、胃角等不同部位 2、溃疡形态多样,大小不一 3、常呈多发、浅表性溃疡
十二指肠球部溃疡
胃角溃疡
胃体溃疡
幽门管溃疡
胃窦溃疡伴活动性出血
胃体溃疡基底可见血痂附着
PU的诊断
常规检测H.pylori:
H.pylori相关检查:
PU并发出血的治疗
对于溃疡出血患者,建议早期行H.pylori检查,根除治疗应在 出血停止后尽早开始。
对于急性期检测H.pylori阴性的溃疡出血患者,建议出血停止 4周后重复行H.pylori检测,根除治疗结束后应注意随访评估 根除的效果。
低剂量阿司匹林用于心血管二级预防患者发生消化性溃疡出血 时,我国专家共识( 2012年更新版)中提出:发生消化道损伤 后是否停用抗血小板药物需平衡患者血栓和出血的风险;出血 控制稳定后尽早恢复抗血小板治疗,但尚未给予具体恢复时间。
胃肠道溃疡病史;年龄;存在其他合并症(糖尿病、肝硬化、缺血 性心脏病、肿瘤、脑血管病等);并用抗血小板药物、抗凝剂、糖皮 质激素、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI等;慢性肾功能不全及血 液透析;合并HP感染等。
NSAID使用类型、剂量、疗程
PU的治疗
NSAID-溃疡并发症预防建议(2009年美国胃肠病学院ACG):
消化性溃疡病诊断与治疗规范 (2016西安)
李迎光 北京市第六医院 消化内科
2019.12.04
PU定义
在各种致病因子的作用下,粘膜发生炎症反应与坏 死、脱落、形成溃疡,溃疡的粘膜坏死损伤穿透粘 膜肌层,严重者可达固有肌层甚至更深。
病变部位:食管、胃、十二指肠,胃空肠吻合口附 近,含有胃粘膜的迈克尔憩室内。
PU流行病学
近年来PU发病率虽有下降趋势,但目前仍是常见消 化系统疾病之一。
一生中约10%罹患PU 任何年龄均可发病,多在20~50岁 男:女为2~5:1 DU:GU为3:1
PU的病因与发病机制
黏膜损害因素与粘膜自身防御-修复因素失衡
PU的病因与发病机制
H.pylori感染 NSAID和阿司匹林 胃酸、胃蛋白酶 其他药物:糖皮质激素、部分抗肿瘤药物、抗凝药、抗血
肠嗜铬样细胞(ECL)--释放组织胺—刺激壁细胞—胃酸分泌↑
胃体部-GU:壁细胞—炎症反应、萎缩—胃酸分泌↓--胃粘膜防御机制下降 HP感染者15%出现消化性溃疡--- H.pylori毒力、遗传易感性
PU的病因与发病机制
NSAID及阿司匹林:主要的病因之一,而且在消化道出 血中起重要作用
PU的复发和预防
复发因素:
主要原因: H.pylori感染、长期服用NASID和阿司匹林 其他原因:吸烟、饮酒、不良生活习惯 对复发性溃疡的治疗,首先分析其原因,做出相应处理。 对于非H.pylori感染、 H.pylori根除失败、其他不明原因的复发性消化性 溃疡的预防:建议应用PPI或H2受体拮抗剂维持治疗。 长期服用阿司匹林或NSAID不能停药者,更换为选择性COX2抑制剂,或同时 服用PPI预防PU(显著优于H2RA) 氯吡格雷和PPI联用利大于弊
对胃镜止血治疗后的高危患者,给予静脉大剂量PPI 72小时,并适当延 长大剂量PPI的疗程------标准剂量PPI静脉输注,每日2次,使用3~5 d-------口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。
奥美拉唑80+8方案:奥美拉唑80mg小壶—8mg/h泵入3天----40mg bid 静脉滴注3-5天-----20mg bid口服----溃疡愈合。(泵入及静脉滴注时间 根据临床调整)
状态。
PU的诊断
主要症状:
典型症状:中上腹痛、反酸 上腹痛呈周期性与节律性。 腹痛发生与进餐时间的关系:鉴别GU与DU 症状不典型者日益增多 NSAID相关溃疡:无症状者居多,部分以上消化道出血为
首发表现,或表现为非特异性症状:恶心、厌食、纳差、 腹胀等。
GU和DU腹痛鉴别
PU的诊断
PU的鉴别诊断
与其他疾病继发的上消化道溃疡鉴别:
胃癌 淋巴瘤 克罗恩病 结核病 巨细胞病毒感染
PU的治疗
一般治疗
1、活动期注意休息,避免剧烈运动 2、避免刺激性饮食 3、戒烟 4、戒酒
PU的治疗
抑酸治疗
1、地位:是缓解症状、愈合溃疡的最主要措施,首选PPI 2、用法用量:标准剂量PPI,日1次,早餐前半小时服 3、疗程:DU 4-6周,GU 6-8周,巨大溃疡、高危因素者延长 4、HP阳性PU:抗HP结束后继续用PPI,直到疗程结束 5、治疗胃泌素瘤:双倍标准剂量或更大量PPI,分两次用; 胃泌素瘤根治术后,仍需采用抑酸治疗维持一段时期。 6、其他抑酸药与抗酸药:H2受体拮抗剂:标准剂量,日2次, 疗程DU 8周,GU更长。
快速尿素酶试验RUT、组织学检测、13C或14C-尿素呼气试验、粪便抗原检测; 细菌培养:药敏试验、细菌性研究 血清抗体检测:人群普查
影响检测的因素:
1、应用抗菌药物或有抗菌作用的中药、铋剂----停药至少4周;抑酸剂----停药 至少2周。 2、尿素酶依赖试验假阴性:活动性出血、严重萎缩性胃炎、胃恶性肿瘤 3、肠化生组织中HP检出率低,病理提示有活动性炎症时高度提示HP感染 4、活动性PU排除NSAID-溃疡后HP感染率>95% 5、对策:不同时间,采用多种方法、非依赖尿素酶的方法
有溃疡病史但无并发症
合并应用NSAID和阿司匹林、 抗凝剂或糖皮质激素
低风险
无危险因素
可应用非选择性NSAID
PU的治疗
日本胃肠学会2015年PU循证临床实践指南:
1、未行风险分层,认为对于即使无PU病史的患者也应行NSAID溃 疡的预防治疗。 2、将低剂量阿司匹林(LDA)相关性消化性溃疡单独归为一类, 认为抑酸药可减少并预防低LDA相关性溃疡及其出血的发生,即 使患者既往无PU史,仍推荐抑酸治疗以减少并预防LDA相关性PU 的发生。
PU并发出血的治疗
尽可能早期应用PPI可改善出血灶在胃镜下的表现,减少内镜下止血的 需要。 Forret分级Ia至IIb的出血病例需行镜下止血治疗。
胃镜止血治疗后的高危患者:Forret分级Ia至IIb的患者,胃镜下止血困 难或内镜下止血效果不确定者,合并服用抗血小板药物或NSAID药物者。
PU的病因与发病机制
胃酸在消化性溃疡的发病中起重要作用。 “无酸无溃疡” 胃酸对胃粘膜的损伤作用一般只有在正常粘膜防御
及修复功能遭受破坏时才发生。 DU多存在BAO、MAO、夜间酸分泌、十二指肠酸
负荷等增高 GU除了幽门前区溃疡外,其酸分泌量一般正常甚至
低于正常。 一些神经内分泌肿瘤,如胃泌素瘤,呈高胃酸分泌
PU的治疗
NSAID-溃疡伴H.pylori感染行H.pylori根除治疗有争 议。
在接受长期NSAID和阿司匹林治疗前应检查并根除H.pylori, 可降低NSAID-溃疡的出血率。
2015年日本消化性溃疡诊治指南:已经使用NSAID的患者, 使用PPI预防溃疡发生的效果优于根除H.pylori治疗。且认为根除 H.pylori不加速NSAID-溃疡的愈合。
PU的治疗
根除H.pylori治疗
1、地位: H.pylori阳性PU的基本治疗,是溃疡愈合 和预防复发的有效防治措施。 2、抗菌药物耐药率:
克拉霉素(20-50%)、左氧氟沙星(20-50%)较 高,不可重复应用;
甲硝唑(40-70%)很高,足够剂量和疗程; 阿莫西林(0-5%)、四环素(0-5%)、呋喃唑酮 (0-1%)耐药率低,可重复应用。 3、《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐 方案:铋剂+PPI+两种抗菌药物,14日疗程,根除率达 85-94%
PU的治疗
其他治疗
1、联合应用胃黏膜保护剂:
提高溃疡愈合质量,减少复发 重点应用情形:
老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、复发性溃疡
2、中医药治疗
PU的治疗
NSAID-溃疡的防治:
首选停用NSAID,用药首选PPI 胃黏膜保护剂有一定治疗作用 增加应用NSAID患者胃肠道损伤的危险因素:
主要并发症:
上消化道出血最常见 穿孔:多见于老年患者 幽门梗阻:少见 癌变
统计学:十二指肠溃疡不增加胃癌的发生,甚至两者呈负相关; 胃溃疡与胃癌(尤其非贲门部位)呈正相关
病理组织学:胃溃疡会否恶变尚无定论
PU的诊断
胃镜检查
最主要的诊断方法
1、观察部位、形态、大小、深度、病期、周围黏膜情况 2、镜下溃疡的各种形态改变对病变的良恶性鉴别仅有参考价值 3、对胃溃疡应常规作活检,治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合 4、对不典型或难愈合的溃疡进一步做相关检查
PU并发出血的治疗
怀疑PU并发急性出血时,应尽可能24小时内行急诊内镜检查, 有循环衰竭征象者应先迅速纠正循环衰竭后再行胃镜检查。
欧洲胃肠内镜协会关于急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指 南: 极早期(12小时内)胃镜检查:充分液体复苏后仍存在血流 动力学不稳定,呕血及胃肠减压持续出血,存在中断抗凝治疗 反指征的患者。
小板药 吸烟、饮食因素、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运
动异常等
PU的病因与发病机制
H.pylori感染:为消化性溃疡重要的发病原因和复发因素之 一
消化性溃疡患者H.pylori检出率显著高于普通人群,根除 H.pylori后溃疡复发率明显下降
不同部位HP感染引起溃疡机制不同: 胃窦部--DU :抑制D细胞活性—高促胃液素血症—胃酸分泌↑
第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
PU的治疗
根除H.pylori治疗
4、方案的选择:根据当地的HP抗生素耐药率和个人用药史选择, 尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。含左氧氟沙星的方案不作 为初次治疗方案,可作为补救备选方案,余方案不分一线、二线。 5、如果两次根除失败,仔细评估,行药物敏感试验,至少间隔36月再治疗。 6、抑酸剂很重要:选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态 性影响小的PPI,如:雷贝拉唑。 7、HP根除治疗后需评估疗效:疗程结束4周后进行,非侵入性方 法:13C或14C-尿素呼气试验、粪便抗原检测。 8、益生菌能否有助于根除HP尚不明确。