急性心梗病例讨论ppt课件
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1例急性心肌梗死患者的病例讨论PPT课件
主要治疗经过
▪ 2014.04.30（D2） ▪ 无明显胸痛，查体：T36.2℃，P64次/分，R18次/分，
BP120/67mmHg。两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。HR64次/ 分，律齐，未及病理性杂音。双下肢无浮肿。
▪ 肝功能：ALT 77U/L，AST 90U/L ▪ 肾功能：UREA .4mmol/L，Cr-s 86μmol/L，
Q2.如何评价患者降脂药的使用？
日期 2014.04.29 2014.05.06 2014.05.06
治疗药物 阿托伐他汀（立普妥）40mg qd 阿托伐他汀（立普妥）20mg qd 多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg tid
停止 2014.05.06
《2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死指南》
▪ 替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本身及其代谢产 物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因此，它不但可快速强效地抑 制ADP介导的血小板聚集，而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性 影响。
▪ 该患者经三抗血小板及抗凝治疗后，复查CAG仍显示血栓影，可能存 在氯吡格雷抵抗，予换用抑制血小板作用更强并快速起效的替格瑞洛 治疗，合理。
Q3.该患者能否使用塞来昔布，此时患者骨骼 或肌肉疼痛时应如何选择止痛药？
《2013年ACCF/AHA ST段抬高型心肌梗死处置指南》 非甾体类抗炎药(NSAIDs)可能与增加死亡、再梗死、高血
压、肾功能不全、心力衰竭或心脏破裂的风险相关。对于 STEMI患者，禁忌用非甾体抗炎药。在急性期不应该开始 使用，在住院前已使用的患者应该停用。
病史介绍
▪ 既往病史：有“高血压病”史半月，口服“左旋氨氯地 平（施慧达）”及“缬沙坦（代文）”控制血压，未监 测血压。今年体检发现血糖轻度升高，未服用降糖药物。 有“高脂血症”病史5年，未服药。有“痛风”病史5年， 平素在痛风发作时口服止痛药物。无“肝炎、结核”等 传染病史。
急性心梗病例分析 PPT课件
其他优点
PCI治疗
• 血流TIMI3比例 • 80%-90% • 在梗死发生率 2% • 卒中总发生率 1% • 在梗死发生率 <0.1%
缺点
Title
• 任何时间 • 任何地点 • 所有医生 • 无时间延迟
• 受导管室数量 限制 • 白天和夜晚
溶栓治疗的首选条件
• 无条件实施介入治疗，或就诊延误，转送患者
支架置入术
术后治疗
抗凝药物应用如：低分子肝素
肢体制动6h
•适当饮水尽早促进造影剂排出 • 术侧肢体按摩，促进血液循环
术后护理
心力衰竭病例分析
Contents
1
病例介绍 定义 分类 病因与诱因
2
3
4
简要病史
1988年 1992年 1994年 2002年 2005年
肥胖，高 脂血症， 血压正常， 抽烟喝酒
本病例所选用的药物
阿司匹林0.3g，氯吡格雷75mg嚼服 UK150万U，30min内静滴
评价 • 心电图抬高段2h内回降>50% 标准 • 胸痛于2h内基本消失 •2h没出现再灌注性心律失常 •血清CK-MB酶峰值提前出现， 间接判断血栓溶解
Text
T 患者于两周后治疗
冠脉造影
示：左冠状动脉主段阻塞75% 造影后护理：
禁忌证
• 既往发生过脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或 脑血管事件 • 颅内肿瘤 • 近期（2-4周）有活动性内脏出血 • 可疑为主动脉夹层；入院时严重未控制的高血压 • 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有活动性 内脏出血 • 近期（2-4周）创伤史，近期（<3周）外科大手 术近期（<2周）曾有在不能压迫的部位的大血管 行穿刺术。
3-4天恢复
PCI治疗
• 血流TIMI3比例 • 80%-90% • 在梗死发生率 2% • 卒中总发生率 1% • 在梗死发生率 <0.1%
缺点
Title
• 任何时间 • 任何地点 • 所有医生 • 无时间延迟
• 受导管室数量 限制 • 白天和夜晚
溶栓治疗的首选条件
• 无条件实施介入治疗，或就诊延误，转送患者
支架置入术
术后治疗
抗凝药物应用如：低分子肝素
肢体制动6h
•适当饮水尽早促进造影剂排出 • 术侧肢体按摩，促进血液循环
术后护理
心力衰竭病例分析
Contents
1
病例介绍 定义 分类 病因与诱因
2
3
4
简要病史
1988年 1992年 1994年 2002年 2005年
肥胖，高 脂血症， 血压正常， 抽烟喝酒
本病例所选用的药物
阿司匹林0.3g，氯吡格雷75mg嚼服 UK150万U，30min内静滴
评价 • 心电图抬高段2h内回降>50% 标准 • 胸痛于2h内基本消失 •2h没出现再灌注性心律失常 •血清CK-MB酶峰值提前出现， 间接判断血栓溶解
Text
T 患者于两周后治疗
冠脉造影
示：左冠状动脉主段阻塞75% 造影后护理：
禁忌证
• 既往发生过脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或 脑血管事件 • 颅内肿瘤 • 近期（2-4周）有活动性内脏出血 • 可疑为主动脉夹层；入院时严重未控制的高血压 • 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有活动性 内脏出血 • 近期（2-4周）创伤史，近期（<3周）外科大手 术近期（<2周）曾有在不能压迫的部位的大血管 行穿刺术。
3-4天恢复
急性心梗病例讨论课件
急性心梗的症状和体征
1 症状：
2 体征：
典型症状包括剧烈胸痛、呼吸困难和出冷 汗。
体征可能包括血压升高、心率加快和心肌 杂音。
危险因素和预防措施
危险因素：
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。
预防措施：
保持健康的生活方式、定期接受体检、控制危险因素等。
急性心梗的诊断和治疗方法
1
诊断：
心电图、血液检查、冠状动脉造影等。
治疗：
2
急救处理、血管扩张剂、抗凝药物、
血小板抑制剂等。
3
康复：
康复训练、心理支持和药物治疗。
病例讨论
现在让我们一起对之前介绍的病例进行讨论，分析诊断和治疗的过程，以及 患者的康复情况。
总结和讨论要点
通过今天的讨论会，我们深入了解了急性心梗的病因、症状、诊断和治疗方 法，以及预防措施和康复。希望大家能从中受益，提高对心脏健康的认识。
急性心梗病例讨论
欢迎大家参加今天的讨论会。我们将深入讨论急性心梗的病例以及相关的诊 断和治疗方法。
病例介绍
今天我们将介绍一位60岁男性患者的病例，他在日常生活中突然出现了严重 的胸痛。
心梗的定义和病因
1 什么是心梗？
。
2 病因：
最常见的原因是动脉粥样硬化和血栓形成。
急性心梗病例讨论-PPT课件
• PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。
• 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
• DES患者PCI术后长期抗血小板治疗并不仅仅是为了防止支架血栓 形成，其目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成。然而复杂 病变患者这类高危人群，DES术后需要进行多长时间的抗血小板 治疗，目前仍然没有明确的结论。
• 由于术中决定术后强化抗血小板治疗，同时也进行了抗凝治疗， 为了防止术后出血的发生，尤其是应激或给予抗血小板药物之后 导致的胃粘膜损伤，于术前给予兰索拉唑可以预防急性胃粘膜损 伤导致的出血的可能。
• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上 述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少 许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同 时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐 缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变， 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸 部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜 眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院 后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴 有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬 高0.1mv。
急性心肌梗死-课件(演示)
急性心肌梗死-课件(PPT演示)
介绍心肌梗死，其定义，原因，症状，诊断，处理方法，康复治疗和预防措 施。
什么是心肌梗死？
1 简介
心肌梗死是由于血液供应 性心肌缺血性坏死所致的 病变。
2 危险因素
高脂血症、高血压、糖尿 病、吸烟、肥胖、缺乏体 育锻炼等都是心肌梗死的 危险因素。
3 预防
保持健康的生活方式和积 极治疗慢性病，在医生的 指导下进行用药治疗。
诊断心肌梗死的状态，明确冠状动脉病变的程度 和范围。
急性心肌梗死的处理
1
药物
肝素、潘生丁、硝酸甘油等药物可以纾解症状和改善预后
2
冠状动脉再通术
采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和血栓溶解剂治疗（TNK），可以减少死亡率 和更好地保护心肌功能。
3
支持治疗
包括氧疗和针对心脏症状的治疗。
患者后续治疗和康复
心肌梗死的症状
强烈胸痛
胸骨或心前区的疼痛感会非常 强烈，并持续数分钟到数小时。
呼吸困难
心脏承担不了正常的心脏工作， 患者会感到呼吸困难、出汗等 症状。
恶心
患者可能会出现恶心、呕吐等 症状。
心肌梗死的诊断
心电图 血清热蛋白 冠状造影
能迅速了解心肌是否发生缺血和心肌梗死的位置 和程度
心肌梗死发生后会导致热蛋白浓度波动
定期体检
了解自己身体状况，及早发现隐藏的慢性病。
戒烟和少饮酒
烟和酒会增加心血管疾病发生的风险。
规律的锻炼
可以减轻心肌梗死带来的损伤， 恢复身体基本功能。
健康饮食
低脂低油、多维生素、含纤维素 和蛋白质等健康饮食可以提高身 体免疫力。
定期就医
定期检查身体健康，挖掘任何可 能存在的健康证券问题。
介绍心肌梗死，其定义，原因，症状，诊断，处理方法，康复治疗和预防措 施。
什么是心肌梗死？
1 简介
心肌梗死是由于血液供应 性心肌缺血性坏死所致的 病变。
2 危险因素
高脂血症、高血压、糖尿 病、吸烟、肥胖、缺乏体 育锻炼等都是心肌梗死的 危险因素。
3 预防
保持健康的生活方式和积 极治疗慢性病，在医生的 指导下进行用药治疗。
诊断心肌梗死的状态，明确冠状动脉病变的程度 和范围。
急性心肌梗死的处理
1
药物
肝素、潘生丁、硝酸甘油等药物可以纾解症状和改善预后
2
冠状动脉再通术
采用经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和血栓溶解剂治疗（TNK），可以减少死亡率 和更好地保护心肌功能。
3
支持治疗
包括氧疗和针对心脏症状的治疗。
患者后续治疗和康复
心肌梗死的症状
强烈胸痛
胸骨或心前区的疼痛感会非常 强烈，并持续数分钟到数小时。
呼吸困难
心脏承担不了正常的心脏工作， 患者会感到呼吸困难、出汗等 症状。
恶心
患者可能会出现恶心、呕吐等 症状。
心肌梗死的诊断
心电图 血清热蛋白 冠状造影
能迅速了解心肌是否发生缺血和心肌梗死的位置 和程度
心肌梗死发生后会导致热蛋白浓度波动
定期体检
了解自己身体状况，及早发现隐藏的慢性病。
戒烟和少饮酒
烟和酒会增加心血管疾病发生的风险。
规律的锻炼
可以减轻心肌梗死带来的损伤， 恢复身体基本功能。
健康饮食
低脂低油、多维生素、含纤维素 和蛋白质等健康饮食可以提高身 体免疫力。
定期就医
定期检查身体健康，挖掘任何可 能存在的健康证券问题。
急性心肌梗死-精(演示)01385PPT课件
编辑版pppt
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三.再灌注心肌
❖ 起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞的冠状 动脉再通，心肌得到灌注，濒临坏死的心肌 可能得以存活或使坏死范围缩小，减轻梗死 后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗 措施。 常用的方法有溶栓疗法、经皮冠状动 脉介入治疗（PCI）、紧急主动脉－冠状动脉 旁路移植术 。
2-4
3-5
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19
并发症
❖ 1．乳头肌功能失调或断裂:心尖区出现收缩中晚期喀喇音 和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣 后乳头肌，见于下壁心梗。
❖ 2．心脏破裂:常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂， 造成心包积血引起急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸 骨左缘3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，但有 的为亚急性。
心肌梗死的心电图特点是：无病理性 Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV， 但aVR导联（有时还有V1 导联）ST 段抬高，或有对称性T波倒置。
编辑版pppt
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❖ 2．图形演变与分期 (1)早期(超急性期)：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高， ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数 小时。
急性心肌梗死
编辑版pppt
1
概念
❖ 急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发 生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心 电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一 种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为 冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性 冠状动脉栓塞等。
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18
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
项目 心肌肌钙蛋白 CK CK_MB AST
急性心梗病例讨论ppt课件
06
病例诊断与鉴别诊断
诊断依据与标准
诊断依据 典型临床表现：胸痛、呼吸困难、心悸等。
心肌酶学和心电图的动态变化。
诊断依据与标准
• 影像学检查如超声心动图、冠状动脉造影等。
诊断依据与标准
01
诊断标准
02
03
04
典型临床表现和心电图改变。
心肌酶学升高或心肌坏死标记 物阳性。
排除其他原因引起的心肌损伤 。
02
心电图的这些表现反映了心肌缺 血和心肌坏死的病理生理过程。
心电图诊断与鉴别诊断
根据心电图表现，结合患者症状和体征，可以初步诊断急性 心梗。
但需注意与其他疾病如心肌炎、心肌病、心包炎等进行鉴别 诊断。
心电图动态变化分析
心电图的动态变化对于判断病情和预 后具有重要意义。
同时，定期复查心电图可以监测病情 变化，及时发现并发症如心律失常、 心力衰竭等。
主动脉夹层 血压明显升高，可有主动脉瓣关闭不全表现。
胸痛呈撕裂样，可放射至背部和腹部。
心电图无特异性改变，超声心动图和主动脉造影有助于 诊断。
特殊情况处理
急性心梗并发心律失 常
预防性使用抗心律失 常药物。
根据心律失常类型选 择药物治疗或电复律。
特殊情况处理
心源性休克
使用血管活性药物和正性 肌力药物。
病情简介
症状
持续胸痛、呼吸困难、出汗
体征
血压下降、心率增快、心音低钝
心电图表现
ST段抬高、T波倒置
诊疗过程简述
诊断
急性下壁心肌梗死
治疗
紧急冠状动脉造影，植入支架，药物治疗（抗血小板、降脂、降压 等）
转归
病情稳定，康复出院
02
《心梗病例讨论》课件
总结和问题讨论
通过总结心梗的重要信息和策略，我们将开展问题讨论，帮助医生更好地了解和解决可能出现的挑战。
诊断心梗的方法和标准
了解准确的诊断方法和标准非常重要，以便快速确认患者是否患有心梗，并采取适当的治疗措施。
不同类型的心梗病例讨论
通过举例不同类型的心梗病例进行讨论，我们将突出不同类型心梗的特点和 治疗方式，帮助医生更好地了解如何应对不同情况。
心梗的治疗和预防措施
在这一部分，我们将介绍心梗的治疗方法和预防措施，以帮助患者恢复健康 并避免再次发生心梗。
《心梗病例讨论》PPT课 件
通过研究心梗病例，我们的目标是了解心梗的发生机制和帮助医生更好地处 理这种心血管疾病。
心梗的定义和病因
了解心梗的定义以及引起它的病因是识别和处理这种疾病的关键。我们将深 入探讨各种心梗的原因和可能的风险因素。
常见症状和临床表现
心梗的常见症状和临床表现是及早诊断和治疗的关键。我们将详细介绍不同 类型心梗的特征和病人可能出现的症状。
急性心梗病例汇报PPT课件
发病后2小时
就诊方式
自行前往医院急诊
既往病史与家族史
家族史
父亲有冠心病史，母亲有 高血压病史
过敏史
无药物过敏史，无食物过 敏史
既往病史
高血压病史10年，规律服 药控制；糖尿病史5年， 饮食控制
手术史
无手术史，无输血史
02
临床表现与诊断
症状描述
典型胸痛
患者主诉突然发生的、位 于胸骨后的压榨性疼痛， 程度剧烈，常伴有濒死感
管药物改善心肌供血。
介入治疗
根据患者病情和冠脉造影结果， 选择经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）或冠状动脉旁路移植术（ CABG）等手术治疗方式。
经验教训分享
1 2
重视早期诊断
急性心梗的早期诊断和治疗对于改善患者预后具 有重要意义，医生应加强对患者症状的识别和诊 断能力。
个体化治疗
不同患者的病情和身体状况存在差异ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医生应根 据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
03
治疗过程与方案
急救措施
立即停止活动，保持安静，减少心肌耗氧 量。 迅速给予吸氧，提高血氧饱和度。
建立静脉通道，便于给予急救药物。
持续心电监护，密切观察病情变化。
药物治疗方案
给予硝酸甘油类药物，扩张冠状动脉，增 加心肌供血。
使用抗凝药物，如阿司匹林、氯吡格雷等 ，防止血栓形成。
应用β受体阻滞剂，如美托洛尔等，减少 心肌耗氧量，缓解心绞痛。
3
加强团队协作
急性心梗的救治需要多学科协作，医生、护士、 检验科、影像科等团队成员应密切配合，确保患 者得到及时有效的救治。
未来研究方向展望
新型生物标志物的研发
01
寻找能够早期预测急性心梗的生物标志物，提高诊断的准确性
就诊方式
自行前往医院急诊
既往病史与家族史
家族史
父亲有冠心病史，母亲有 高血压病史
过敏史
无药物过敏史，无食物过 敏史
既往病史
高血压病史10年，规律服 药控制；糖尿病史5年， 饮食控制
手术史
无手术史，无输血史
02
临床表现与诊断
症状描述
典型胸痛
患者主诉突然发生的、位 于胸骨后的压榨性疼痛， 程度剧烈，常伴有濒死感
管药物改善心肌供血。
介入治疗
根据患者病情和冠脉造影结果， 选择经皮冠状动脉介入治疗（ PCI）或冠状动脉旁路移植术（ CABG）等手术治疗方式。
经验教训分享
1 2
重视早期诊断
急性心梗的早期诊断和治疗对于改善患者预后具 有重要意义，医生应加强对患者症状的识别和诊 断能力。
个体化治疗
不同患者的病情和身体状况存在差异ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医生应根 据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
03
治疗过程与方案
急救措施
立即停止活动，保持安静，减少心肌耗氧 量。 迅速给予吸氧，提高血氧饱和度。
建立静脉通道，便于给予急救药物。
持续心电监护，密切观察病情变化。
药物治疗方案
给予硝酸甘油类药物，扩张冠状动脉，增 加心肌供血。
使用抗凝药物，如阿司匹林、氯吡格雷等 ，防止血栓形成。
应用β受体阻滞剂，如美托洛尔等，减少 心肌耗氧量，缓解心绞痛。
3
加强团队协作
急性心梗的救治需要多学科协作，医生、护士、 检验科、影像科等团队成员应密切配合，确保患 者得到及时有效的救治。
未来研究方向展望
新型生物标志物的研发
01
寻找能够早期预测急性心梗的生物标志物，提高诊断的准确性
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中医辨病辨证依据
患者以“胸闷痛”为主症，中医四诊合参，属祖国医学之“真心痛”范 畴。该患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，水液 内停，痰浊化生，凝聚为痰，痰浊壅盛，心脉淤阻，故胸闷痛、气 短，心脉突然闭塞，气血运行中断，故心胸猝然大痛；舌质红，苔 白腻，脉弦滑为痰浊壅盛之象。本病病位在心，属本虚标实之证， 治当通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀 汤加减治疗。
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西医鉴别诊断
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下 肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的 表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、 胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右 心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波 显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可 资鉴别。
病例讨论
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病历资料
• 姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁 • 入院日期：2017年10月24日 • 主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天
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• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上 述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少 许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同 时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐 缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变， 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸 部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜 眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院 后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴 有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬 高0.1mv。
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真心痛主要与心衰病和胸痹心痛相鉴别
1. 真心痛与心衰病
心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷 涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。
2.真心痛与胸痹心痛
胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚 则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性， 一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气 短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗 出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生 猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解， 伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重证候。
2.6mmol/L • 葡萄糖：7.29mmol/L • 血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未见明显异常。
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中医鉴别诊断
1.《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”，指出其预后不良。
2.汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴 弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒汤 等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础，其正经不可 伤，伤之而痛为真心痛。”
4.《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷， 汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不 治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之， 以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰冷， 面目青红(见《辨证录·心痛门》)。
.
西医诊断依据
• 1.男性患者,60岁。
• 2.有"冠心病"病史多年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高 血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结核病 史，否认地方病史及职业病史。无药物、食物及其他过敏。
• 3.因"发作性胸闷痛，气短3年，加重1天"入院。现症见：发作性 胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧， 身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻 度水肿。
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3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电 图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。 4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前 区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早 期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身 症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向 下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
• 4.查体：Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音， 腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢 水肿（+）。
• 5.辅检：血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng. /ml。心电图结果示：急性下壁、
• PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。
• 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
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实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
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• 既往史：有"冠心病"病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认 “高血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结 核病史，否认地方病史及职业病史。
• 过敏史：无药物、食物及其他过敏。 • 家族史：否认家族遗传性疾病史。 • 个人史：生活规律，无烟酒嗜好。
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• 入院查体： • T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHg
中医辨病辨证依据
患者以“胸闷痛”为主症，中医四诊合参，属祖国医学之“真心痛”范 畴。该患者年过七旬，脏腑功能衰退，脾胃虚弱，脾失健运，水液 内停，痰浊化生，凝聚为痰，痰浊壅盛，心脉淤阻，故胸闷痛、气 短，心脉突然闭塞，气血运行中断，故心胸猝然大痛；舌质红，苔 白腻，脉弦滑为痰浊壅盛之象。本病病位在心，属本虚标实之证， 治当通阳泄浊，活血化瘀为主。方药以瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀 汤加减治疗。
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西医鉴别诊断
1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下 肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的 表现，无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、 胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。 2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右 心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉 充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波 显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可 资鉴别。
病例讨论
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病历资料
• 姓名：郭定福 性别：男 年龄：60岁 • 入院日期：2017年10月24日 • 主诉：发作性胸闷痛，气短3年，加重1天
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• 现病史：患者3年前因劳累后出现胸闷痛，心慌，气短，身软乏 力，多次在当地门诊治疗，诊断为“冠心病”，间断服药。此后上 述症状时有发作。近一周觉胸闷痛发作程度及次数较前加重，少 许活动后即出现胸闷痛，每次持续时间在几分钟至十几分钟，同 时伴有肩背部疼痛及周身乏力、大汗及头晕不适，休息后可逐渐 缓解。遂于今日来我院门诊就诊，门诊查心电图示：ST-T改变， 遂以“急性冠脉综合征”收入我院。现症见：发作性胸闷，时有胸 部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧，身软乏力，夜 眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻度水肿。入院 后患者再次出现上述症状，疼痛程度较前加重，持续不缓解，伴 有恶心、心悸、大汗淋漓。急查心肌酶学检查示：心肌酶正常。 血清肌钙蛋白Ⅰ0.675ng/ml。心电图示：急性下壁、右室ST段抬 高0.1mv。
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真心痛主要与心衰病和胸痹心痛相鉴别
1. 真心痛与心衰病
心衰病主要表现为心悸、气短、尿少、浮肿并见,或伴有胸闷 涩痛、气急喘不得卧、唇甲紫、胁下症积等症状。
2.真心痛与胸痹心痛
胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚 则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性， 一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气 短、自汗，甚则喘息不得卧，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗 出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生 猝死。真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解， 伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青紫，脉微或结代等危重证候。
2.6mmol/L • 葡萄糖：7.29mmol/L • 血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng/ml，余未见明显异常。
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中医鉴别诊断
1.《灵枢·厥病》：“真心痛，手足清至节，心痛甚，旦发夕死， 夕发旦死。”，指出其预后不良。
2.汉代张仲景《金匮要略》中有胸痹心痛专篇，认为“阳微阴 弦”(阳气衰微，阴寒内盛)为其主要病机，并提出瓜蒌薤白白酒汤 等9首处方，奠定了胸痹心痛的辨治基础，其正经不可 伤，伤之而痛为真心痛。”
4.《医碥·心痛》：“真心痛，其证卒然大痛，咬牙噤口，气冷， 汗出不休，面黑，手足青过节，冷如冰，旦发夕死，夕发旦死，不 治。不忍坐视，用猪心煎取汤，入麻黄、肉桂、干姜、附子服之， 以散其寒，或可死中求生。”其证心痛恰在心窝之中，伴手足冰冷， 面目青红(见《辨证录·心痛门》)。
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西医诊断依据
• 1.男性患者,60岁。
• 2.有"冠心病"病史多年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认“高 血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结核病 史，否认地方病史及职业病史。无药物、食物及其他过敏。
• 3.因"发作性胸闷痛，气短3年，加重1天"入院。现症见：发作性 胸闷，时有胸部隐痛，无明显放射痛，心慌，气短，动则加剧， 身软乏力，夜眠欠安，纳食欠佳，大便干结，夜尿频，双下肢轻 度水肿。
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3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等， 均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电 图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。 4.急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前 区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早 期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身 症状一般不如MI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向 下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
• 4.查体：Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清， 未闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音， 腹软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢 水肿（+）。
• 5.辅检：血清肌钙蛋白Ⅰ0.873ng. /ml。心电图结果示：急性下壁、
• PE:Bp：110/70mmHg 颈软，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音清，未 闻及干湿啰音，心率63次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，腹 软，肝脾未及，肝颈回流征（-），双肾区无叩击痛，双下肢水 肿（+）。
• 舌脉：舌质红，苔白腻，脉弦滑
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实验室检查
• 血常规：血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. • 生化示：总蛋白65g/L,白蛋白37.3g/L，乳酸脱氢酶255U/L，乳酸
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• 既往史：有"冠心病"病史3年，间断服用银丹心泰滴丸治疗；否认 “高血压”、"糖尿病"，"肝炎"病史，无外伤，中毒，输血，结 核病史，否认地方病史及职业病史。
• 过敏史：无药物、食物及其他过敏。 • 家族史：否认家族遗传性疾病史。 • 个人史：生活规律，无烟酒嗜好。
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• 入院查体： • T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP：110/70mmHg