再生障碍性贫血

其他实验室检查
▪ 体外造血祖细胞培养：CFU-GM、CFU-E、
BFU-E 均明显减少，甚至为 0
▪ 免疫功能检查：T淋巴细胞亚群异常、造血
负调控因子TNF-α和IFN-γ水平增高
▪ 其他：粒细胞碱性磷酸酶活性升高，血
EPO水平升高

诊断
1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 2）一般无脾脏大 3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生

发病机制
1、造血干细胞缺陷：（种子 seed） 干细胞具有自我复制和分化作用。再障骨
髓的造血干细胞数量减少，CD34阳性细胞 和长期培养起始细胞明显减少或缺如。 2、造血微环境缺陷：（土壤 soil） 造血干细胞赖以生存和发育的环境。 造血微环境创造了干细胞增殖、分化所必 须的条件。

3、免疫功能紊乱：(虫子 worm)

3、骨髓活检 特征性病理改变：骨髓脂肪变，三系造血细胞和
有效造血面积均减少（<25%)；代替以脂肪组织 （红髓黄变），其间有淋巴细胞、浆细胞和组织 细胞分布在疏松的间质中。
▪ 呈向心性损害：首先累及髂骨，后波及脊椎和胸
骨；
▪ 能避免骨髓穿刺过程中因血液稀释造成的假性减
低，与骨穿结合能提高诊断准确性。
约半数患者T细胞亚群分布异常 Th/Ts（Th 辅助细胞生长/Ts抑制细胞生长）明显低于 正常人，使得骨髓细胞生长被抑制，临床 应用免疫抑制剂治疗再障有确切效果。

临床表现
主要表现为进行性贫血、出血、感染。 贫血
皮肤黏膜苍白，乏力，呼吸困难，心绞痛
出血
瘀点，瘀斑，血肿 严重者血尿，便血，甚至颅内出血

血小板>20×109/L



网织红绝对值<15

网织红绝对值>15×109/L

骨髓象 多部位增生极度减低

增生减低或活跃，



常有增生灶

预后 预后不良，多数6-12月内死亡 较好，少数死亡

实验室检查
血象
全血细胞减少：白细胞分类中中性粒细胞 减少，淋巴细胞比例相对增高
网织红细胞减少：多数<1% 甚至为 0，绝 对值小于24×109/L

贫血严重程度的确定
1 成人贫血的严重程度标准 Hb < 30g/L，为极重度 Hb 30 ～ 60g/L,为重度 Hb >60 ～ 90g/L,为中度 Hb >90 ～ 120g/L,为轻度 2 儿童诊断标准同成人

贫血的分类
可按多种方法分类，常依据贫血的病因、细胞形态、 骨髓增生程度等特点分类。

（三）生物因素
再障可以发生于病毒性肝炎之后，乙、丙 二型肝炎均可致病。约10－20％年轻患者 在全血细胞减少6周以前有肝炎史。这种病 例往往比较严重。通常认为有关的病毒既 能影响肝脏，又能影响骨髓，所谓原发性 再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸 道感染。

（四）其它
再障可发生于妊娠时，分娩后贫血减轻或 缓解。近年发现有少数再障病人的红细胞 对补体敏感，也有少数阵发睡眠性血红蛋 白尿病例最后逐渐演变成典型的再障。

再障骨髓象
1. 网状细胞 2. 浆细胞 3. 淋巴细胞

SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低

NSAA骨髓象：有核细胞增生减低

SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空 网状，仅见成纤维细胞、 淋巴细胞和大量网状纤维， 未见造血细胞
NSAA骨髓象:淋巴细胞较 多，可见中性晚幼粒细胞。 杆状核和分叶核粒细胞， 晚幼红细胞核高度致密， 浓缩呈“炭核”样

急性再障-II型或更重再障（VSAA）
1 临床表现同急性再障。 2 血象中性粒细胞绝对值< 0.2×109/L 血小板2×109/L， Hb < 30/L 。其余同急 性再障-I型 3 骨髓象同急性再障-I型

慢性再障（CAA）
1 临床表现 发病慢，贫血，感染，出血均 较轻，以皮肤出血点多见，内脏出血及严 重感染少见。预后较好。 2 实验室检查 （1）血象 全血细胞减少，少数病例可呈一 系或两系减少，贫血呈正细胞正色素，淋 巴细胞比值增高，中性粒细胞碱性磷酸酶 活性增高。

2、化学毒物：苯是工业用化学物品中用途 最广，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引 起再障似与剂量无关，可能是一种特异性 反应，不过长期与苯每天接触比一次大剂 量接触的危险性更大。偶尔可以与苯已停 止接触后数月甚至数年才出现骨髓抑制现 象。

（二）物理因素
各种电离辐射如X线、放射性同位素等除了 损伤造血干细胞还可损伤造血微环境，影 响干细胞的增殖和分化。损伤程度与接触 核辐射剂量有关。

(4) 大细胞性贫血 MCV（fl)>94 MCH（Pg)>32
MCHC（%） 32～36
巨幼细胞贫血、骨髓高度 增生所致的大细胞贫血

造血功能障碍性贫血
常见类型的有 1 再生障碍性贫血：
（1）全血细胞性 （2）单纯红细胞性 （3）急性造血功能停滞（急性红细胞、
粒细胞、巨核细胞造血停滞） 2 骨髓病性贫血：MF、转移癌等
再障- PNH综合征的诊断：凡AA转化为PNH或 PNH转化为AA或兼有两病特征的分为以下四种情 况：

1.再障- PNH指原有肯定的AA（而非未能诊断的 PNH 早期表现），转化为确定的PNH，而AA的 表现已不明显。
2. PNH-再障原有肯定的PNH,转化为确定的AA， 而PNH的表现已不明显。



因此，骨髓活检有重要诊断意义。

慢性再障（CAA）诊断标准
1 临床:发病慢，贫血、感染、出血均较轻 2 血象：Hb、WBC、PL、RC降低，但均较急性 再障为高。 3 骨髓象 （1）3系或2系减少，至少1个部位增生不良 红系中晚幼红比例增高。巨核细胞减少。 （2）骨髓小粒中非造血细胞增多。
再生障碍性贫血

定义 流行病学 病因 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断

定义
再生障碍性贫血（简称再障）是一种多能 干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨 髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中 全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血， 感染和出血。

贫血的诊断标准
1 成人诊断标准 男性：Hb<120g/L 女性：Hb<110g/L 孕妇：Hb<105g/L 2 小儿诊断标准 出生10天的新生儿Hb<145g/L 10天～3个月是生理性贫血期 3个月～6岁Hb < 110g/L 6岁以上Hb < 120g/L
感染
口咽部，肺，肛周为最好发部位 多出现于中性粒绝对值<1.0甚至0.5×109/L时 细菌感染为主，广谱抗菌素应用可继发真菌感染

临床根据严重程度分急性和慢性。
急性再障：AAA：少见；起病急；病程短， 平均8个月；出血感染突出，贫血早期轻， 但进行性加重；治疗效果差，约1/3—1/2 患者于数月—1年内死亡，常死于出血或感 染。
贫血一般为正细胞正色素性

2、骨髓象：
急性：骨髓增生减低或重度减低，有核细 胞显著减少，主要是粒及红系细胞减少， 巨核细胞减少或消失。淋巴细胞比例增多， 非造血细胞如浆细胞、组织细胞和组织嗜 硷细胞增多。

慢性：至少要有一个部位增生不良，如抽 取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生 活跃，红系和粒系细胞减少不一定很明显， 甚至可以增多，但巨核细胞仍减少，一般 慢性病例应该多部位骨髓穿刺，同时作骨 髓活检。
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（一）药物及化学物质
1、药物：最常见的致病因素
1）与剂量有关，只要所接触的剂量较大，任 何人均能发生骨髓再生障碍，如氮芥、环 磷酰胺、6－巯嘌呤、马利兰等抗肿瘤药物； 一般是可逆的；预后较好。
2）与剂量无关：如氯霉素、保泰松、磺胺类 等药物；一般是不可逆的；预后较差。
氯霉素是药物引起再障中最多见的病因。

(2)小细胞低色素性贫血 MCV(fl)<80 MCH（Pg)<26 MCHC（%)<31 缺铁性贫血、慢性失血、 铁粒幼细胞贫血、海洋性贫血。

(3 )单纯小细胞贫血 MCV(fl)<80 MCH（Pg)<26
MCHC（%）31～36
遗传性球形细胞增多症、感染、 中毒、尿毒症等引起的贫血。
• 骨髓增生异常综合征（MDS） • 白细胞不增高性白血病 • 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 相同于再障：外周三少 不同于再障：全血三少较轻、网织红>1%，外周
见有核红，含铁血黄素尿（+）、酸溶血试验 （Ham）(+)；中性粒细胞酸性磷酸酶活动力正 常或降低；骨髓象可以为溶贫骨髓象。骨髓或外 周血CD55＋、CD59＋细胞↓ 。



溶血性贫血、继发性贫血、巨幼贫

（2）增生不良性贫血



急性、慢性再生性贫血、局灶性



造血功能障碍、急性造血功能停滞

3 按红细胞形态分类
(1)正细胞性贫血 MCV（fl)80 -100 MCH（Pg)26 -32 MCHC（%）31-35 如再生障碍性贫血、急性溶血、 急性失血、慢性消耗性疾病等

（2） 骨髓象



① 骨髓增生减低（至少1个部位增生减低）



② 一般粒、红、巨三系减低，但较急性型为好，



细胞形态大致正，也常见较多油滴，如穿



刺到增生灶，可见较多的幼红、幼粒细胞，



但早期幼稚细胞较少见。



③ 巨核细胞减少，血小板散在少见，



④ 非造血细胞比例增高，片尾非造血细胞团



易见。铁染色正常。

（3）骨髓活检 由于骨髓发生脂肪变，

2 实验室检查

（1）血象：

Hb<30g/L，除Hb降低较块外，须具

备下列数项中的2项

① 网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L。

② 白细胞显著减少，<1×109/L

中性粒细胞绝对值<0.5×109/L

③

血小板20×109/L。

（2）骨髓象
骨髓增生重度减低,粒、红、巨三系均 重度减低。多部位增生减低，三系造血细 胞明显减少，非造血细胞相对增多，如淋 巴细胞、浆细胞、组织细胞等。骨髓稀薄， 油滴增多，片尾多见非造血细胞团。
3. PNH伴有AA特征指临床、实验室均说明病情 以PNH为主，但伴有一个及以上部位增生低下， 有核细胞减少，网织红不增高的AA表现。
4. AA 伴有PNH特征指临床、实验室均说明病情 以AA为主，但具有PNH的实验诊断结果阳性者。

2）骨髓增生异常综合症（MDS）；克隆性 疾病。骨髓有病态造血
活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见 非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检）。 4）能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性 睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难 治性贫血等。 5）一般抗贫血药物治疗无效。

鉴别诊断
全血细胞减少的疾病？

鉴别诊断
与全血细胞减少的其他疾病相鉴别

慢性再障：CAA：多见；起病缓慢；病程 长，数年，个别可急性发作；贫血是首发 和主要表现，出血轻，严重感染少见；慢 性再障治疗后约80%患者病情缓解，但仍 有不少患者病情迁延不愈，少数患者能完 全恢复。

急性再障（AAA）（又称重型再障-I 型）
1 临床表现:
发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严 重感染和内脏出血，发热一般在38.5℃以 上，常发生皮肤、黏膜出血，口腔血泡， 呼吸道、消化道出血，眼底出血，颅内出 血，约50%的病人发生颅内出血。无肝、脾、 淋巴结肿大。

AA流 行 病 学
再障是一种比较常见的造血系统疾患，其 发病率4/10万。患者以青壮年占绝大多数， 男性多于女性。

病因学
约半数以上病例因找不到明显的病因，称 为原发性再障。
部分病例由于化学、物理或生物因素对骨 髓的毒性作用所引起，称为继发性再障。
最常见的原因是药用工业或生活中接触到 化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式 的电离辐射，较少见的病毒感染和免疫反 应等.引起继发性再障的原因如下：

急、慢性再障的诊断与鉴别诊断

主要表现为贫血、出血和感染。再根据临床表现和发病急缓将再障分为急性 再障和慢性再障



急性再障

慢性再障

起病 急

慢

出血 严重，常发生在内脏

轻，皮肤 黏膜多见

感染 严重，内脏感染，败血症

轻，呼吸道为主

血象 中性粒细胞<0.5×109/L

中性粒细胞>0.5×109/L



血小板 <20×109/L
1 按病因分类 （1）缺乏造血物质
缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、 混合性贫血、铁粒幼细胞性贫血。 （2）造血功能障碍 再生障碍性贫血、继发性贫血 骨髓病性贫血（AL、MM、MF等）

（3）红细胞破坏加速



溶血性贫血

（4）红细胞损失过多



急性、慢性失血性贫血

2 按骨髓增生度分类

（1）增生性贫血



缺铁性贫血、急性失血性贫血