_拯救脓毒症运动_2008严重脓_省略_读_三_病源学诊断和抗生素的应用_马海英
拯救脓毒症运动研究重点
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
脓毒症诱发的灌注不足初始复苏的最佳液体
• 未来研究方向包括： • 应进一步研究将平衡晶体液与0.9%生理盐水用于无高氯血症
或酸中毒的患者进行比较。
• 了解白蛋白对死亡率的影响，评估引入白蛋白的最佳时间/指
• 乳酸被用作组织缺氧的标志物，但脓毒症患者乳酸动力学通常落
• 花斑评分或 CRT 等皮肤灌注参数已被认为是灌注不足的重要标
志。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
脓毒症诱发的灌注不足初始复苏的最佳液体
• 未来研究方向包括： • 需要研究将目前使用的血流动力学变量与对不同关键器官灌注
可能会造成危害。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
肾上腺素在感染性休克中的作用
• 未来研究方向包括： • 在不强制添加多巴酚丁胺的情况下，应将一线肾上腺素与去甲
肾上腺素进行比较。
• 需要更多的试验来评估治疗策略，特别是脓毒性休克和心功能
不全患者，试验应包括器官特异性生物标志物的测量和重要器 官微循环的（间接）评估。
下复苏可能与更低的死亡率、更快的器官功能障碍恢复和更少的 治疗干预使用相关。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
预测最佳液体复苏的指标
• 生物指标，例如混合静脉血氧饱和度（Svo2）/中心静脉血氧饱
和度 （Scvo2）、血乳酸和静脉动脉二氧化碳差（Pvaco2），目 前用于床旁评估 CO 的充足性。
症算法的金标准？
• （3） 如何在临床工作流程中最好地实施自动脓毒症筛查？
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
拯救脓毒症运动(五)：病原学诊断和抗菌素的应用
病原学诊断
如果导管血培养呈阳性结果的时间 早于外周血2小时以上，则导管可能是 感染源。 留取血培养的血量至少10 ml。 呼吸道分泌物的定量或半定量培养 有助于诊断呼吸机相关性肺炎。 感染标本(特别是呼吸道标本)革兰 染色能协助判断致进行影像学检查，留取感 染部位标本。 病情极其不稳定，可用床旁 检查如超声等(推荐级别：1C)。
拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南
病原学诊断和 抗菌素的应用
芳村急诊 杨时鸿
病原学诊断
使用抗生素前留取合格的 标本送培养。同时不能延误抗 生素的使用。(推荐级别：1C)
病原学诊断
在使用抗生素前至少应留取两份血 培养标本：一份直接留取外周血，另一 份经放臵的导管留取（除非导管放臵时 间少于48小时）。 如果考虑其他部位存在感染，也应 在抗生素使用之前留取相应的培养标本 (最好是定量培养)。(推荐级别：1C)
SOD(选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃 局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。
抗生素治疗
经验用药需考虑 用药史、基础疾病、临床 表现
●
抗生素治疗
●
经验用药需考虑
考虑到真菌、革兰阳性细菌、高
度耐药的革兰阴性杆菌、MRSA、万
古霉素耐药的肠球菌和青霉素耐药
抗生素治疗
不建议将PCT作为诊断重症感 染的指标。 降钙素原降低可以作为经验性抗 生素治疗过程中的停药依据。（ 2C）
抗生素治疗
选择性肠道去污和口腔去污可 以减少呼吸机相关性肺炎的发生。 （ 2B）
抗生素治疗
提议采用或探讨SDD或SOD以减 少VAP；这些感染控制方法可随后在 健康护理单位和区域继续进行，因已 证明在这些场所仍有效（1B）。
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 (NXPowerLite)
俯卧位通气的实施
治疗时机 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP 仍不能将吸入氧浓度（FiO 2 ）降至60% 以下 在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能 障碍，也可以使用PPV。
禁忌证 血流动力学不稳定、颅内高压、急性出 血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手 术、妊娠、不能耐受头部朝下的姿势
具体方法
三、感染源控制
需紧急处理的特定感染争取在症状出现6 小时内确定或排除诊断 对严重脓毒症患者进行评估，确定是否 有可控制的感染源存在 病原学治疗采用损伤最小的干预措施 建立其他血管通路后，立即拔出疑为感 染灶的血管内器具
四、液体疗法
晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显 多于胶体 脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体 液体复苏的初始目标： CVP至少达到8mmHg 机械通气12mmHg
2、对机械通气的影响 胸廓的顺应性下降。 潮气量降低，每分钟通气量下降 血CO 2 水平升高。 措施： 把压力支持水平提高或将通气方式改
为定容通气;同时，应注意重新设置气道压力报 警上限。
3、各种管道的脱出 翻身过程中要注意 路。
4、其它 外周神经损伤、关节脱位、眼球或 角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、褥疮 等 原因：多由俯卧安置不当 所致
无创通气
仅对符合下列条件者推荐：
1、轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和 PEEP PEEP有效） 2、血流动力学稳定 3、能自主咳痰和保护气道 4、主观期望早日康复 5、较舒适且易唤醒
脱机时机
在进行自主呼吸试验的同时满足以下条 件：
1、可唤醒 2、血流动力学稳定 3、无新的潜在严重疾病 4、只需低通气量和低PEEP 5、面罩或鼻导管给氧可满足要求
存在问题及预防
1、血流动力学的影响 影响不大。
_拯救脓毒症运动_2008严重脓_省略_血液制品在脓毒症休克治疗中的应用_程彤
#专题笔谈#5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用程彤1,吴志茹2,申丽旻1,赵鹤龄1(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050051;2.石家庄市第三医院肾内科,河北石家庄050011)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)10-0754-031糖皮质激素1.1推荐意见1我们建议仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C)。
糖皮质激素用于脓毒症休克患者的辅助治疗已争论了数十年,30年前即开始应用短程大剂量皮质激素,但随后研究并未证实这种方法能改善患者生存率,并发现与激素治疗有关的重复感染所致病死率增加。
对液体复苏和血管活性药反应差的脓毒症休克患者给予长程小剂量氢化可的松可较早逆转休克并降低病死率,以此为主要依据,包括指南、综述和2篇荟萃分析均推荐脓毒症休克患者应用小剂量氢化可的松。
法国一项多中心随机对照研究(R CT)表明,对血管活性药物没有反应的脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不全(RA I),建议静脉内给予糖皮质激素。
另两个小样本RCT 显示,激素对逆转休克有显著效果。
处于严重应激状态的患者常存在RA I,血皮质醇水平升高但是仍不能满足机体的需要,是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。
RA I在严重脓毒症中较为常见,应用替代治疗可降低ICU和住院20天时病死率。
但目前准确的RA I诊断标准尚有争论。
2008年发表了氢化可的松治疗脓毒症休克的欧洲多中心研究(COR T ICU S),发现不论患者肾上腺对促肾上腺皮质激素反应如何,应用小剂量氢化可的松尽管较快逆转休克,但对脓毒症休克患者28天病死率无明显影响,可能与糖皮质激素使重复感染和新发感染增加有关,因此,不推荐糖皮质激素作为脓毒症休克患者一般辅助治疗,而仅用于液体复苏和大剂量升压药后仍呈低血压状态的脓毒症休克患者。
脓毒血症指南[]
![脓毒血症指南[]](https://img.taocdn.com/s3/m/0f8991377fd5360cba1adb6b.png)
血 不适用溶栓治疗
2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读 （三）脓毒症诱导急性肺损伤、急性呼吸窘
迫综合症的机械通气治疗 Ⅰ肺保护性通气策略
推荐对ALI/ARDS患者的目标潮气量为6ml/Kg Ⅱ预防VAP（床头抬高） Ⅲ NIV的应用 Ⅳ撤机方案
• 为提高对严重脓毒血症及感染性休克的治疗水平、降低死 亡率，我们依据全球2008年拯救严重脓毒血症及感染性休 克治疗指南，引进美国Code Smart管理理念，规范重症 患者诊治行为，结合医院和呼吸内科具体情况，拟成立重 症患者分层管理病房。
重症患者分层管理病房运行策划
二、重症患者分层管理病房运行策划方案 （一）组织结构及人员安排
脓毒症管理指南背景
• 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项 及或2项以上指标者：
• 体温＞38℃或＜36℃ • 心率>90次/分 • 呼吸>20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa
CO2）＜32mmHg或机械通气 • 白细胞 计数〉12*109/L或<4*109/L • 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。
（五）诊治流程 患者入院（呼吸内科）
详细询问病史、查体，进行必要的实验室检查（血常规、生化 、血气分析等）
粘质沙雷菌
早发性HAP致病菌 和MDR菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌
(ESBL+) 不动杆菌属
耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)
抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、 头孢他啶） 或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南） 或 β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西 林-他唑巴坦） 联合 抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙 星或环丙沙星） 或 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥 布霉素） 联合 利奈唑胺或万古霉素
脓毒症~
建议首选能够快速输入的广谱抗生素（一种或多种 对可能的细菌／真菌有效且能够渗透到感染部位的 抗生素） 对假单胞菌属的感染或中性粒细胞减少的患者经验 性选择联合用药。
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每天评估抗生素治疗效果 联合治疗不超过3～5d，然后根据细菌敏感情况降 阶梯使用抗生素； 抗生素使用时间一般为7～10d，如临床效果不 佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长
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常见微生物感染 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真菌 厌氧菌 病毒
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革兰氏阳性细菌败血症：
主要致病菌有金黄色葡萄球菌，其它：链球菌、肠球菌 等
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晶体
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血管活性药物
应用时机：危及生命的低血压时，需要血管活性药物以维 持最低限度的灌注压和维持足够的血流。 目标：· 维持平均动脉压（MAP）>65mmHg 药物：推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药 (尽量经中心静脉
导管给药)，推荐去甲肾上腺素2～ 20ug/（kg · min）或多巴胺5～ 20ug/（kg · min）
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致病微生物的经验判断
是细菌、真菌或其他病原体感染？
细菌
G+菌 G-菌
真菌
酵母菌
曲霉
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细菌致病机制回顾
①黏附并定植于人体某种组织细胞； ②适应人体特定环境进行增殖，向其他部位侵袭或扩散 ③抵抗或逃避机体的免疫防御机制 ④释放毒素或诱发超敏反应，引起机体组织器官损伤。
内毒素（LPS）
G-细胞壁组成部分，细菌死亡裂解后释放 出 较弱，引起发热、白细胞增多、内毒素 血症、内毒素休克、DIC等 不同G-菌脂质A结构基本相似，所以毒 性作用大致相同。LPS不直接损伤各种 组织器官
拯救脓毒症患者行动国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南概要精品PPT课件
1. 常规剂量：2~20ug/kg.min (up to 50)
2. 注意： Dopa>20ug/kg.min，应更换 SVRI显著降低：NE SVRI增高：Epi
肾上腺素(Epi)
• 药理作用: 强烈兴奋受体和受体 • 临床效应：正性肌力和缩血管 • 常规剂量：0.05~2ug/kg.min • 应用指征
• 传统观念
写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits19Fra bibliotek谢谢大家
荣幸这一路，与你同行
It'S An Honor To Walk With You All The Way
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
多巴酚丁胺(Dobu)
• 药理作用：受体强烈激动剂，对受体 无兴奋作用
• 临床效应：正性肌力作用 • 常规剂量：2~20ug/kg.min • 应用指征：感染性休克伴低心排
血管活性药物的进展
理想的血管活性药物
(1)迅速提高血压，改善心脏和脑灌注 (2)改善肾脏和肠道血流灌注
纠正组织缺氧 防止内脏器官衰竭
拯救脓毒症患者行动： 国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2012
• 脓毒症：感染引起的全身炎症反应 • 严重脓毒症：脓毒症伴其导致的器官功能障碍或组织灌注不足 • 脓毒性休克：脓毒症引起的低血压，虽经液体复苏仍无法逆转。 • 脓毒症所致组织灌注不足：感染引起的低血压、高乳酸血症和少
尿
脓毒症诊断标准
_拯救脓毒症运动_2008严重脓毒症和脓毒_省略_血糖控制_肾脏替代治疗在严重脓
#专题笔谈# 5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用马海英1,周文龙2,赵鹤龄1,申丽1,程彤1(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050071; 2.秦皇岛市山海关区人民医院,河北秦皇岛066200)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学中图分类号:R515文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)22-1665-031镇静、镇痛、肌松剂的应用1.1推荐意见当机械通气的脓毒症患者需要镇静时,推荐制定具有镇静目标的镇静方案(推荐级别:1B)。
重症患者常遭受伤害性刺激、不良体验和疼痛,因而需要镇静、遗忘和镇痛以减轻焦虑和痛苦。
越来越多的临床证据表明危重病患者机械通气时使用镇静策略能减少机械通气持续时间、减少I CU及住院时间、降低气管插管率。
在重症患者管理中,对包括镇静和镇痛方案的方法学不断进行短周期改进,证实能够减少患者每天费用、缩短ICU 住院时间。
而且,一项前瞻性前后对照研究显示,应用镇静方案能增加镇静效果,减少药费。
尽管镇静也能导致机械通气时间延长,但I CU住院时间没有明显延长。
虽然以主观方法评估脓毒症患者的镇静深度还缺乏证据,但已经证明使用目标镇静能减少危重患者机械通气时间。
一些医学文献中已经描述了主观镇静。
目前还没有比这些镇静分级更为明确、更好的镇静评价方法,应用镇静方案的益处要大于其风险。
1.2推荐意见如果机械通气的脓毒症患者需要镇静,推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度),并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别:1B)。
尽管不是在特别针对脓毒症患者进行的研究,提示间断镇静、日间唤醒、不断调整剂量达到预期镇静目标能减少机械通气时间。
神经肌肉阻滞剂的应用要遵循个体化的原则,危重病患者是采用间断、还是持续输入镇静剂,哪种方法对患者更有利,还需要进一步研究验证。
2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南
2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症(继发于感染)和脓毒性休克(严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压)每年影响成千上万患者,其中1/4甚至更多患者死亡,且病死率不断升高。
严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。
A 早期复苏1. 脓毒症所致休克的定义为组织低灌注,表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4 mmol/L。
此时应按照本指南进行早期复苏,并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压(CVP)8~12 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。
本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1(强力推荐:做或不做)、2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为A[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究]、B(中等质量RCT 或高质量观察性及队列研究)、C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)和D(病例总结或专家意见,低质量研究)。
——编者注2. 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中,尽管CVP已达到目标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]来达到目标(2C)。
B 诊断1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误,我们推荐在开始抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。
为更有效地培养得到病原微生物,推荐对患者至少采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。
在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下,应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。
《2012拯救脓毒症运动严重脓毒症、脓毒症休克诊治指南》儿科部分解读
万方数据万方数据万方数据《2012拯救脓毒症运动:严重脓毒症、脓毒症休克诊治指南》儿科部分解读作者：曾其毅， 宋远斌， 陈志江， 康朦梦作者单位：南方医科大学珠江医院儿科中心,广州,510282刊名：中华实用儿科临床杂志英文刊名：Journal of Applied Clinical Pediatrics年，卷(期)：2013,28(16)1.Dellinger RP;Carlet JM;Masur H Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2004(04)2.Dellinger RP;Levy MM;Carlet JM Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 2008(01)3.Dellinger RP;Levy MM;Rhodes A Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012 2013(02)4.Goldstein B;Giroir B;Randolph A International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics 2005(01)5.Kuch BA;Carcillo JA;Han YY Definitions of pediatric septic shock 2005(04)本文链接：/Periodical_syeklczz201316023.aspx。
活化蛋白C与脓毒症
活化蛋白C与脓毒症
张健;霍正禄;何建
【期刊名称】《中国急救医学》
【年(卷),期】2006(026)001
【摘要】二十世纪后半叶，由于抗生素的应用使急性感染性疾病的发病率和死亡
率都有所降低，但脓毒症的发生率仍有上升。
据美国流行病学专家统计，近二十年来脓毒症发生率由82．7／10万人上升至240．4／10万人，全球死亡率为28％；在美国严重脓毒症的死亡率更高达30％-50％。
近年来的研究证实，凝血系统异
常在脓毒症发生、发展过程中具有重要作用，其中蛋白C系统更是起到关键作用。
【总页数】3页(P56-58)
【作者】张健;霍正禄;何建
【作者单位】解放军第二军医大学长海医院急诊科,上海,200433;解放军第二军医
大学长海医院急诊科,上海,200433;解放军第二军医大学长海医院急诊科,上
海,200433
【正文语种】中文
【中图分类】R631
【相关文献】
1.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用 [J], 程彤;吴志茹;申丽更;
赵鹤龄
2.乌司他丁对脓毒症大鼠膈肌p38丝裂原活化蛋白激酶信号通路的影响 [J], 冯清洲;刘晅;黄建鑫
3.膜糖蛋白活化、造血系细胞特异蛋白-1磷酸化与脓毒症时血小板功能异常的关系研究进展 [J], 孙艳;孙炳伟
4.蛋白C／活化蛋白C通路治疗脓毒症研究进展 [J], 李淑娟;王佩燕
5.血红素氧合酶-1及p38丝裂原活化蛋白激酶在脓毒症患者血清中的表达及意义[J], 朱建昌;徐瑜;王雪春;任贝贝
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脓毒症治疗指南2008
Sepsis SIRS
Ischemic Trauma
Fire
Parasitemia Severe Sepsis Viremia
Others
Pancreatitis
Relationship of infection, SIRS and Sepsis
重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南
2008
证据等级
A B 随机对照研究 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究 C D 非随机对照研究 个案报告或专家意见
（1 C） • 血培养至少2次 （血量≥10ml ） 经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外） • 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤 口分泌物等 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查 （1 C）
3、抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗
重度脓毒症和脓毒性休克：1小时内 （1 D， 1 B ）
4、病因治疗
• 起病6小时内明确感染具体部位（1 D）
• 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，
尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、 去除潜在感染装置 （1 C） • 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活 组织分界明显后再采取有效的干预措施 （1 D）
• 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺
• 促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治
疗肾性贫血（1 B） • 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血 浆纠正凝血异常（2 D） • 反对使用抗凝血酶（1 B）
9、血制品的使用
• 输血小板指征： （2 D）
血小板＜5×109/L
血小板5-30×109/L，且出血风险较大
2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南
川，．或靠辅忭毫本投，ｒＪ这些删作川．给出的次皴处议＾示泼项治疗干预拊魄产生的作川效粜’ｊ可能产生的ｆ・栅作川
二嚣比较尚不明确．强级或者次强级的等级划分受哦型的足考虑临床的最婺性而，＇：足简币∞１：嗣等级’≯坶代表的
证船质匮。ｎ投ｆｆ达成敏意见办晰．钉‘一个止试解决泫Ｍ题的途径．建议分为ｉ１嘟分。包恬：ｌ笺接针肘严唾
１．４．３我们推荐在需要进行瘸源学治疗时。最好采
脓毒症休克时低血压的首选血管加压药物（在建立 电Ｄ静脉迎路后应该尽可能快的给药）（１
Ｃ）。
川对生王ＩＩ！｛ｉ，ｊ伤城小的订效干预料ｆ］沲。例如对脓肿进 行经皮引流而不是外科引流（１ Ｄ）。 １．４．４我们推荐在建立其他的血管通路后要立即去
除那些可能成为严重脓毒症或脓毒症休克感染灶的 血管内工具（１Ｃ）ｏ
性腹膜炎，胆管炎，肠梗塞一一要尽可能快的寻找 病因并诊断或者排除诊断（Ｉｔ），并且要在症状出
现的６小时以内（１ ｃ９；我们进一步推荐，所有表
现为脓，锄ｊ搠忠竹。我们婴对Ｊ￡感染灶的辅舫『Ｊ７拄
制情况做｝｝｛评估。尤其是当患者有脓肿引流或者有
局部感染灶，感染后坏死组织清创，摘除叮弓Ｉ起感 染的医疗工具。或者对已经发生的微生物感染的处
设计：５５位国际：争家通过分组、远程电话、电瑚５件以及全体大会等方式进行讨沦．最后统一意见对Ｄｌｐｈｉ方渤签行＿ｒ
修改。这个过程是在设有任何企业资助的前提下进行的． 方法：应用等级分级系统对证据进行评价．分从高级别盼Ａ级到低级别的Ｄ级共四个等级．并且以此决定建议的力度・ 给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担．羹
盼－腋体治疗（参考最初的笈苏甜彳ｌ｛ｊ『）（１
Ｄ），
１．５．５莸们推荐当只存Ｄ脏充盈压（ＣｖＰ或者肺
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读一 2008严重脓毒
・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(一)2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况赵鹤龄,申丽 ,程 彤,马海英(河北省人民医院ICU,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循症医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:10042583X(2008)07205232021 脓毒症和巴塞罗那宣言1.1 脓毒症定义 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。
全身炎症反应综合征(SIRS),符合下述2项或2项以上指标:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/ min;③呼吸频率>20次/min[或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)]或机械通气;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>0.01。
脓毒症:存在感染和全身炎症反应的表现。
严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。
脓毒症诱发的低血压,指收缩压<90mm Hg或平均动脉压<70mm Hg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降> 40mm Hg或低于正常年龄组收缩压<2SD。
脓毒症休克:尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。
1.2 脓毒症流行病学 美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者,全球估计每年1800万例,其发生率为3/1000,每年以1.5%的速度增加,预计到2020年美国将发生100万例。
发病率增加的原因包括:人口老龄化以及新生儿增加、有创操作增加、生命支持技术提高,以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染、抗生素耐药情况等因素。
脓毒症患者总体医院病死率28.6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%～30%和40%～70%,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。
《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要
《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要来源：《中国危重病急救医学》作者：姚咏明黄立锋2003年12月，参与“拯救脓毒症战役“(surviving sepsis campaign，SSC)行动的11个国际学术团体的44位专家，以近10年文献资料为基础，按照循证医学的基本原则，共同商讨和制定了《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》，推荐了多达46条治疗建议。
应该说这是当前关于脓毒症治疗方法最权威性的指导性意见，得到了学术界的高度关注与逐步应用。
随着更多的国际学术组织加盟SSC行动，新近召开了包括55位国际专家参加的统一意见研讨会，会议内容主要是利用循证医学方法来评估此前标准的质量，并对所提建议进行优化，以达到对治疗指南补充更新的目的。
《2008 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》对国际脓毒症论坛提出的狄尔菲(Delphi)分级标准进行了修改，根据等级评估系统(GRADE系统)来评价支持证据的质量，并决定所提建议的可采纳程度，GRADE 系统分为A~D级，即高等级(A级)、中等级(B级)、低等级(C级)和很低等级(D级)。
指南中推荐的程度分为强烈推荐(strong，1级)和一般建议(weak，2级)，前者是指其可预见的有益作用(包括风险、负担、费用等)明显优于其不良后果;后者则指意见本身所带来的有益及不利影响相差不大或不明晰。
指南推荐程度的强弱更注重其在临床实践中的重要性，而不仅是根据其支持证据质量的等级高低。
值得指出的是，虽然这些建议主要用于指导严重脓毒症或脓毒性休克患者的临床处理，但该治疗指南并不能完全替代临床医疗决策，当医生面对患者时还应根据个体情况的差异制定相应的治疗方案，并且这些建议同样适用于重症加强治疗病房(ICU)和非ICU脓毒症患者的处理。
与《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》相比，本指南的突出表现在：指南制定过程完全是独立进行的、不依赖任何商业支持或赞助，所提意见的客观性和科学性强;参与讨论的国际学术组织明显增加，代表性更广泛、权威性更强;所提建议的证据质量应用GRADE系统，推荐程度分为强烈推荐和一般建议两级，实际操作中易于记忆和掌握;指南中同类问题归纳表述，层次和内容清晰，克服了2004年版指南中推荐意见阐述分散、分类复杂、可操作性不够强等缺点。
脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读2008
美国胸科学会（ATS）
外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
Sepsis概念
1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过 划分了以下阶段并作了标准化的定义：
D 感染源控制
• 2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜 在感染灶者，最好待明确划分有活力组织 和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 • 3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生 理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿 进行经皮引起而不是外科引流（1D）。 • 4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些 可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶 的血管内器具（1C）。
• 1(强力推荐:做或不做)、 • 2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析 研究] B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研 究 )、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。
A 早期复苏
• 1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为 经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏， 并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到 患者入住ICU后实施。 • 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心 静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压 （MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg· h);④中 心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%， 混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读二 液体复苏和血管活
必须明确补液试验与单纯补液的区别 ,补液试验是在一 定时间限制内在密切监护下评估患者的补液反应并避免肺水
肿的给予大量液体的技术 。严重脓毒症患者血管内容量不足 的程度不同 ,伴随静脉扩张和毛细血管漏的发生 ,在最初 24小 时的管理中多数患者需要继续大量的液体复苏 。入量常大于 出量 ,入量 (出量 )比值有利于判断这段时间液体复苏的需求 。 3 血管升压药 3. 1 推荐意见 推荐维持 MAP≥65 mm Hg(推荐级别 : 1C)。
(1. 河北省人民医院 ICU ,河北 石家庄 050071; 2. 沧州市人民医院 急诊科 ,河北 沧州 061000)
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#专题笔谈# 5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(三)病源学诊断和抗生素的应用马海英,赵鹤龄,程彤,申丽旻(河北省人民医院ICU,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;体克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)09-0669-03在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效清创引流和应用广谱抗生素是治疗严重脓毒症和脓毒症休克的根本措施。
52008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐意见,以指导严重脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗。
1病源学诊断1.1推荐意见如果留取培养不影响抗生素的使用,应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。
为得到最理想的培养结果,我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于48小时。
如果考虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养),同时不能延误抗生素的使用。
(推荐级别:1C)及时准确的感染标本培养结果是病源学诊断的前提。
对于脓毒症的患者,应在留取培养标本后尽快给予抗生素治疗。
在应用抗生素之前留培养标本有助于明确致病菌及其药敏情况,在得到药敏结果后选择对致病菌敏感的窄谱抗生素,实现抗生素的降阶梯治疗,从而避免或减少抗生素耐药性和抗生素相关性腹泻等不良反应。
标本留取后应迅速送至微生物实验室,应用首剂抗生素后几个小时即可杀灭血培养标本中的病原体,因此,在使用抗生素前留取培养尤为重要。
对严重脓毒症和脓毒症休克推荐留取两份或更多的血培养;如果放置导管时间大于48小时,一份血培养应经导管抽取。
同时进行外周血和导管血培养具有重要意义,如果两份培养结果相同,则该微生物可能是导致脓毒症的致病菌;如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上,则导管可能是感染源。
经导管和外周取血的定量培养也有助于判断是否为导管相关的感染。
留取血培养的血量至少10ml。
呼吸道分泌物的定量或半定量培养有助于诊断呼吸机相关性肺炎。
感染标本(特别是呼吸道标本)革兰染色能协助判断致病微生物。
对脓毒症病人诊断感染的生物学标记作为辅助诊断的价值尚不明确。
尽管检测降钙素原水平常用于感染的诊断,但在识别病因方面如急性炎症和其他原因(比如手术后、休克)仍存在问题。
在不远的将来,快速诊断方法(聚合酶联反应,微芯片技术)可能对于迅速诊断致病菌和微生物耐药方面有非常好的应用前景。
1.2推荐意见对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查,留取感染部位标本;然而有些患者病情极其不稳定,以至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查,在这种情况下可用床旁检查如超声等(推荐级别:1C)。
影像学检查有助于筛查感染部位,但严重脓毒症和脓毒症休克病人常常因病情危重或生命体征不平稳等使得某些诊断手段并不能在床旁完成,即使在组织有序、人员精良的条件下,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。
危重患者常因气管插管或气管切开置管、呼吸机辅助呼吸等,外出检查时可发生气管插管脱出或人工呼吸无法保证适当的呼吸末正压,如果外出检查时间过长,可能出现氧气供应不足;危重患者可能需要血管活性药物维持血压;外出时可能出现微量泵供电不足,无法及时监测血压,导致血压过低;需要快速补液时,无法提供加压输液设备;不能有效排痰等。
此时要分析风险和获益之间的得失。
2抗生素治疗2.1推荐意见推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗,最好在诊断脓毒症休克(推荐级别:1B)和严重脓毒症(推荐级别: 1D)1小时内进行。
在使用抗生素治疗前,应及时正确的留取培养标本,但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别:1D)。
建立静脉通路并开始积极的液体复苏是治疗严重脓毒症或脓毒症休克最基本的治疗措施,而及时应用抗生素和液体复苏或升压药的应用同等重要。
临床研究证实脓毒症休克病人应用抗生素每延误1小时其病死率增加7.6%。
静脉输入抗生素可以迅速达到稳定的血药浓度,抑制细菌在体内的繁殖。
在选择抗生素时,应注意到有些抗生素能够快速输入,而有些抗生素需要延长输入时间,如果血管通路受限,同时需要输入多种不同药物时,建议首选能够快速输入的抗生素(表1)。
表1常用抗生素最大输注速度抗生素最大输注速度阿莫西林/青霉素可直接静脉注射头孢菌素可直接静脉注射美罗培南可直接静脉注射哌拉西林或哌拉西林/他唑巴坦至少30min环丙沙星外周血管至少60min/中心静脉至少30min左氧氟沙星500mg至少60min;750mg至少90min;甲硝唑至少30min万古霉素/氨基糖苷类至少60min2.2推荐意见初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物,这些药物能够覆盖所有可能病原体[细菌和(或)真菌],并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别:1B)。
由于开始时并不知道脓毒症病人的感染部位和病原体,应进行标本培养并及时静脉给予广谱抗生素。
经验性抗生素的选择需要考虑患者的病史、包括用药史、基础疾病、临床表现,同时也应考虑到真菌、革兰阳性细菌、高度耐药的革兰阴性杆菌、M RSA、万古霉素耐药的肠球菌和青霉素耐药的肺炎球菌感染,以及当地社区获得性感染致病菌的药敏情况、院内获得性感染致病菌的药敏情况,以及患者既往感染致病菌的药敏情况等流行病学资料。
对中性粒细胞减少的患者要注意是否存在广泛潜在的致病菌。
目前G-杆菌脓毒症发病率下降到25%~30%,G+菌和多种微生物感染分别为30%~ 50%和25%,而令人担忧的是多重耐药菌和真菌感染达25%,病毒和原虫(parasites)感染为2%~4%。
由于一些社区获得性脓毒症在入院前已应用抗生素治疗这使约30%患者培养结果呈阴性。
临床研究表明如果初识抗生素对病原体不敏感,将使严重脓毒症和脓毒症休克的预后恶化。
临床医生应注意到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)的毒力和逐渐增加的发病率,尤其在选择抗生素治疗某些社区和健康护理单元(尤其在美国)获得性感染。
自1980年革兰阳性菌开始取代革兰阴性菌作为严重脓毒症和脓毒症休克的主要病原体,应当识别革兰阳性菌感染的危险因素,例如社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎感染的危险因素包括晚期肾病、注射毒品、先前有流行性感冒、曾用抗生素治疗(尤其是氟喹诺酮类)等。
而厌氧菌一般很少作为致病菌引起严重脓毒症和脓毒症休克,仅少数见于腹腔、盆腔和坏死性皮肤肌肉灶,而且常为混合感染。
如果有明确的流行病学趋势,就要确保经验抗生素对该致病菌的有效性。
当开始经验治疗时,临床医生也要考虑是否有念珠菌血症的可能性,大约7%~8%的严重脓毒症和脓毒症休克的主要病原体可能是真菌。
如果存在深部真菌感染危险因素或可疑真菌感染,选择经验抗真菌治疗(如氟康唑、两性霉素B脂质体,或棘白菌素类)对大多数念珠菌属有效。
由于脓毒症患者病情危重,如果抗生素治疗不当会使病死率明显增加,故抗生素应尽可能广的覆盖所有致病菌,一般应避免选择近期使用过的抗生素。
已经有大量证据证明最初抗生素治疗失误将导致患者病死率大大增加。
严重脓毒症和脓毒症休克常需联合抗生素治疗,因为一种抗生素不可能充分覆盖所有的可能病原体菌谱,一种抗生素也不可能治疗多种病原体引起的感染,至于联合用药是否可减少抗生素耐药或具有协同作用尚未完全被临床证实。
铜绿假单胞菌感染常需联合抗生素治疗,一项200例铜绿假单胞菌血症患者的前瞻性研究证实,与单药治疗相比,联合用药时病死率降低(27%和47%),对一些难治性G-菌感染,如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、不动杆菌和粘质沙雷菌等联合治疗具有理论上的优势。
脓毒症和脓毒症休克患者在得到明确的培养和药敏结果之前建议使用广谱抗生素,对这类患者中不应为减少耐药发生和降低医疗费用而限制抗生素使用。
所有的患者均应给予接受充分的抗生素治疗,如抗生素敏感度、有效剂量、感染部位的穿透能力、药代学药效学特征、联合用药和相关不良反应等。
然而,脓毒症和脓毒症休克的患者经常合并肾功能或肝功能不全、液体复苏和体内液体的再分布等使抗生素表观分布容积发生变化,故应定时监测血药浓度更为安全。
有经验的临床医生应和药剂师一起合作以维持最大血药浓度和将抗生素的毒性降至最小。
2.3推荐意见推荐每天评估抗生素的使用情况,使之发挥最大作用,降低耐药性,减少毒性,降低费用(推荐级别:1C)。
对这类患者不应为防止抗生素耐药性产生或降低治疗费用而限制抗生素的使用,一旦病原学诊断明确后,应根据药敏结果更换为敏感抗生素或进行降阶梯治疗选择窄谱抗生素。
使用窄谱抗生素和减少抗生素的使用时间将减少机体发生超级耐药菌感染的机会,以及减少念珠菌属、难辨梭状芽孢杆菌、万古霉素耐药的肠球菌感染的可能性。
然而,不应为减少超级耐药菌的出现和其他并发症而不予充足的抗生素治疗感染。
2.4推荐意见对于已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染,我们建议抗生素联合治疗(推荐级别:2D)。
尽管没有一项研究或荟萃分析结果证实对于某一致病菌在特定人群中采取联合治疗有非常好的结果,但体外试验证实联合治疗能产生协同作用(尽管这种协同作用难以解释和预测)。
在某些临床情况下,两种以上联合治疗在生物学上有其理论依据,虽然没有充分的临床证据表明联合用药能改善预后,但在临床上可能是有效的。
在药敏结果没有得到之前,临床怀疑假单胞菌感染时,应联合治疗,至少有一种药物对该菌有效,并确实改善预后。
2.5推荐意见对于中性粒细胞减少合并严重感染,我们建议经验性抗生素联合治疗(推荐级别:2D)。
2.6推荐意见重症感染经验性联合抗生素治疗建议不要超过3~5天。
当得到药敏结果后,立即采用降阶梯治疗,选择适当的单药治疗(推荐级别:2D)。
临床医生应该认识到脓毒症和脓毒症休克的血培养阴性率大于50%,而这些患者很有可能是由细菌或真菌感染所致。
因而是继续使用抗生素、更改为窄谱抗生素、还是停用抗生素就要根据临床医生对病情的判断和患者的临床表现作出决定。
2.7推荐意见一般抗生素治疗时间推荐为7~10天,对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗(推荐级别:1D)。
2.8推荐意见如果目前临床表现是由非感染因素所致,推荐立即停用抗生素,以防止病人发生抗生素耐药细菌感染和抗生素的不良反应。
(推荐级别:1D)3感染源的控制了解常见的感染部位和致病菌有助于寻找感染源和选择经验性抗生素,1963~1998年16项研究包括8667例社区或医院感染的严重脓毒症和脓毒症休克患者中,常见感染部位为肺(35%)、腹腔(21%)、尿道(13%)、皮肤软组织(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明确(16%),65岁以上病人尿道是最常见的感染部位。