华润武钢总医院医疗质量记录填写说明

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华润武钢总医院医疗质量记录填写说明

医疗质量管理记录填写说明1、科主任为本科室医疗质量与安全管理第一责任人。

应在本科内组织本科人员对医疗质量与安全管理进行组织、计划、实施工作，负责相关制度的落实。

科主任应组织科内人员对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，对医疗质量与安全进行定期检查，并召开会议,讨论、制定、实施改进措施，并将本科室各项工作进行记录。

总则2、本管理记录每月记录一次，主要对涉及科室的医疗质量与安全相关的指标、重点疾病和手术、病案质量管理等方面工作进行分析、讨论、制定并实施改进措施等工作进行记录。

3、本记录每月10日前应完成上一月的相关记录,电子版交医务科，科室打印纸制版备查. 4、如记录内容超出表格设计时，可在原表格增加。

每月登记本科室医务人员构成，手术、操作权限人员结构，权限变动情况。

科室人员基本情况1、每月统计本科室的门诊、住院、手术操作等数据，对未达到医院标准、指标趋势异常的工作，应进行分析，并制定相应的改进措施。

一、基本指标统计与分2、数据来源:信息每月7日前提供到各临床科室析1、记录本科每月的培训情况. 2、科室每周至少开展培训一次，每次不少于一小时. 二、科内培训管理3、培训内容包括医疗管理制度学习、专业理论等,以提高科室医务人员的医疗技术水平和医疗质量安全水平。

4、培训相关课件、签到表、照片等资料应留底备查。

1、记录本科每月核心制度自查、改进措施的制定与实施情况。

2、科室每月至少对5个以上核心制度的知晓、熟悉、执行情况进行自查，并将检查情况记录。

三、核心制度管理3、对发现的问题科内应制定改进措施，并明确措施的具体行动、参与人员姓名、责任人、起止日期、预期效果。

4、每月应对前期已开展改进措施的实施情况进行总结（阶段小结），检查改进成效或进展。

1、记录本科每月的病例讨论情况，讨论包括:疑难病例、死亡病例、手术(特殊操作）前讨论。

2、每例死亡病例必须讨论 3、疑难病例讨论每周不少于1次。

疑难病例讨论内容包括但不限于疑难病例，亦可针对院内外有价值病例、典型性病例、成功病例等进四、病例讨论管理行讨论 4、手术（特殊操作)讨论：按医院术前（操作）讨论制度讨论。

2017华润武钢总医院临床科室医疗质量与安全管理小组

2017华润武钢总医院临床科室医疗质量与安全管理小组华润武钢总医院（骨科）科质量与安全管理小组工作本目录（2017年度）一、科室医疗质量与安全管理小组成员组成二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、科室医疗质量与安全管理制度四、科室疾病诊疗指南和临床操作规范五、科室医疗质量与安全管理小组计划六、科室医疗质量与安全管理小组活动记录一、科室医疗质量与安全管理小组组成为加强临床科室医疗质量与安全管理，提高科室管理水平，保证医疗质量和医疗安全，我科成立医疗质量与安全管理小组：组长：李绍刚副组长：孙承军组员：王艳芳、王斌、马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、常见忠、肖伟、周逸驰、仇春华、芦娟、袁利在医疗质量与安全管理小组下设以下管理组：护理质量管理组组长：王艳芳组员：仇春华病案质量管理组组长：常见忠组员：王斌马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰临床路径单病种管理组组长：常见忠组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、舒冬平、肖伟、周逸驰医疗技术管理组组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰培训（三基三严、规章制度、法律法规、医疗安全知识等）组组长：舒冬平组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌医疗安全（不良）事件管理组组长：毛小兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、王斌医院感染管理组组长：孙承军、王艳芳副组长：肖伟、芦娟组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、芦娟、舒冬平药品器械管理组组长：周逸驰王艳芳组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、周逸驰、王艳芳、袁利、舒冬平综合（消防、纪律等）管理组组长：李绍刚组员：孙承军王艳芳补充：输血管理小组组长：周逸驰组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平抗菌药物管理组组长：马兵组员：马兵、毛小兵、彭勇骏、朱思宏、常见忠、肖伟、王艳芳、、舒冬平二、科室医疗质量与安全管理小组职责（一）科室医疗质量与安全管理小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等组成，科室主任是科室质量第一责任人。

医疗质量管理病历书写规范

十二、病历书写与信息技术应用
1.医院应积极推广和应用电子病历系统，提高病历书写的效率和准确性。
2.电子病历系统应具备权限管理、电子签名、时间戳等功能，确保病历的法律效力。
3.医院应定期对电子病历系统进行升级和维护，保障系统的稳定性和数据的安全性。
4.医务人员应接受电子病历系统的操作培训，熟练掌握系统功能，提高病历书写质量。
2.培训内容应涵盖病历书写规范、医疗法律法规、病历质量管理等。
3.医务人员应当通过病历书写考核，考核不合格者不得独立执业。
4.医院应将病历书写质量纳入医务人员绩效考核体系，作为评价其业务能力和工作质量的重要指标。
八、病历信息安全管理
1.医院应建立健全病历信息安全管理制度，保护患者隐私，防止病历信息泄露。
4.病பைடு நூலகம்记录应当反映患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及不良反应等，内容包括：
（1）日常病程记录：记录患者每日病情、治疗及护理措施等。
（2）上级医师查房记录：记录上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗意见及查房时间。
（3）会诊记录：记录会诊医师的姓名、职称、会诊意见及时间。
（4）手术记录：记录手术名称、时间、术者、麻醉方式、手术经过及术后处理等。
3.住院病历应由主管医师负责组织书写，并确保在患者入院后24小时内完成入院记录。
4.病程记录应及时更新，反映患者病情变化和诊疗措施，不得迟于患者病情变化后24小时。
5.手术和麻醉记录应由术者和麻醉师分别在手术当日完成。
六、病历书写质量控制
1.医院应建立病历书写质量控制小组，定期对病历书写质量进行审查和评价。
3.通过病历质量控制，医院可以及时发现和解决医疗过程中的问题，保障患者安全。
二十四、病历书写与医疗法规遵守

医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制是保障医疗服务质量和安全的重要手段，记录本是记录和整理医疗质量控制过程中所采取的措施和结果的工具。

本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式，包括记录本的标题、页眉、页脚、目录、正文和附录等部份。

二、记录本的标题记录本的标题应明确反映其内容，简洁明了。

例如，可以使用“医疗质量控制记录本”作为标题。

三、页眉页眉应包括记录本的名称和页码。

记录本的名称应位于左侧，页码应位于右侧。

例如，“医疗质量控制记录本第1页”。

四、页脚页脚应包括制作日期和版本号。

制作日期应为记录本制作的日期，版本号应标明记录本的版本信息。

例如，“制作日期：2022年1月1日版本号：V1.0”。

五、目录目录是记录本的索引，用于指导读者查找所需内容。

目录应包括记录本的各个章节和附录的标题及其对应的页码。

例如：1. 引言 (1)2. 记录本的标题 (2)3. 页眉 (3)4. 页脚 (4)5. 目录 (5)6. 正文 (6)6.1 章节标题 (6)6.2 章节标题 (7)7. 附录 (8)7.1 附录标题 (8)7.2 附录标题 (9)六、正文正文是记录本的核心部份，用于详细描述医疗质量控制的过程和结果。

正文应包括多个章节，每一个章节应有明确的标题。

正文的内容可以根据实际情况进行编写，以下是一个示例：6.1 章节标题在这里记录医疗质量控制的具体内容，包括控制措施的制定、实施和监督等。

可以描述医院内部的质量控制流程、质量监测指标的设定和监测结果的分析等。

6.2 章节标题在这里记录医疗质量控制的结果和改进措施，包括质量控制的效果评估和改进方案的制定等。

可以描述质量控制措施的实施效果、患者满意度的调查结果和改进措施的执行情况等。

七、附录附录是记录本的补充部份，用于展示与正文相关的详细信息。

附录应包括多个附录，每一个附录应有明确的标题。

附录的内容可以根据实际情况进行编写，以下是一个示例：7.1 附录标题在这里附上与医疗质量控制相关的文档、报告或者数据等。

医疗服务质量检查记录

医疗服务质量检查记录概述本文档记录了医疗服务质量检查的过程和结果，旨在评估医疗机构的服务质量，提供改进建议。

检查信息- 日期：[填写检查日期]- 检查人员：[填写检查人员姓名]- 检查地点：[填写检查地点]检查内容1. 医疗设施和环境- 检查医院建筑结构和维护情况- 检查科室间的卫生状况- 检查医疗设备的使用情况和维护记录2. 医务人员- 检查医生和护士的资质证书- 检查医务人员的服务态度和沟通能力- 检查医务人员的工作纪律和专业知识3. 病例管理- 检查病历记录的完整性和准确性- 检查医嘱执行情况和医嘱记录- 检查药物管理和药品存储情况4. 患者安全- 检查手卫生和消毒操作是否规范- 检查医疗事故报告和处理情况- 检查病患隐私保护措施检查结果根据本次检查，提供以下结果及建议：1. 医疗设施和环境- 结果：医院建筑结构良好，科室间卫生状况一般，部分医疗设备维护不佳。

- 建议：加强科室间卫生管理措施，改善医疗设备维护情况。

2. 医务人员- 结果：医生和护士资质齐全，服务态度良好，沟通能力较强，纪律良好，专业知识过硬。

- 建议：继续加强医务人员的培训和沟通技巧，提高服务水平。

3. 病例管理- 结果：病历记录完整，医嘱执行情况良好，药物管理和存储合规。

- 建议：保持病历记录的准确性和完整性，加强医嘱执行监管。

4. 患者安全- 结果：手卫生和消毒操作规范，医疗事故报告和处理及时有效，患者隐私受到保护。

- 建议：继续加强手卫生和消毒操作的培训，完善医疗事故处理机制。

总结本次医疗服务质量检查结果显示，医疗机构在医疗设施和环境、医务人员、病例管理以及患者安全等方面表现良好。

然而，仍有一些改进的空间。

我们建议医疗机构根据本次检查结果，加强科室间卫生管理、医嘱执行监管、医务人员培训和沟通技巧等方面，进一步提升医疗服务质量。

以上为本次医疗服务质量检查的记录和评估结果，如有需要，请及时整改并进行内部评估。

感谢您对我们的支持和配合！。

医疗纪录书写规范制度

医疗纪录书写规范制度第一章总则第一条制度目的医疗纪录是医疗机构紧要的管理工具之一，对于供应医疗服务、保障医疗质量、防范医疗纠纷具有紧要作用。

本规范制度的目的是规范医疗纪录的书写，确保医疗纪录的准确、完整、规范，保护患者权益，提高医疗质量。

第二条适用范围本规范制度适用于医院内全部医务人员（以下简称“医务人员”）在医院内书写医疗纪录的行为。

第三条严禁私自修改医疗纪录医务人员严禁私自修改医疗纪录，如有必需更改内容的情况，应依照规定的程序进行，全部修改应明确标注原因和修改时间，不得涂改或删除任何原始信息，原始记录应保存完整。

第二章医疗纪录书写规范第四条文字书写规范1.医疗纪录书写应采用统一的规范术语，如有缩写应使用通用缩写。

2.书写应使用工整、清楚的字迹，不得使用涂改液遮盖错误，如有错误应按规定的修改程序进行更正。

3.书写时应避开使用无关的个人观点或情感评价，以客观事实为基础进行记录。

第五条书写内容规范1.患者基本信息：包含患者姓名、性别、年龄、民族、联系方式等。

2.就诊时间：记录患者就诊或住院的具体时间。

3.主诉：认真记录患者的主诉，如症状、疼痛部位、连续时间等。

4.体格检查：认真记录患者的体格检查结果，包含生命体征、皮肤、呼吸系统、心血管系统等。

5.辅佑襄助检查：记录患者进行的各种辅佑襄助检查，包含试验室检查、放射学检查等。

6.诊断：依据患者的症状和检查结果，供应明确的诊断或临时诊断，并注明诊断依据。

7.治疗方案：依据诊断结果，供应认真的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗等。

8.治疗过程：认真记录患者的治疗过程，包含用药情况、手术操作过程等。

9.疗效评价：依据治疗过程和治疗结果，评价疗效，并记录患者的病情变动。

10.出院引导：对患者出院后的病愈、饮食、运动等方面供应引导和建议。

11.其他事项：记录其他与患者相关的紧要事项，包含不良反应、医嘱更改等。

第三章医疗纪录管理第六条纸质医疗纪录管理1.医务人员应依照规定的格式和内容书写医疗纪录，确保书写准确、完整。

武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本

武钢二医院
科室医疗质量及医疗安全管理记录本
科病区年月
医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明
1、临床科室（以病区为单位）组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。

由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。

4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。

医疗质量控制检查记录

医疗质量控制检查记录一、背景介绍医疗质量控制是保障患者安全和提高医疗服务质量的重要手段。

为了确保医疗质量达到标准要求，医疗机构需要进行定期的质量控制检查。

本文将详细介绍医疗质量控制检查记录的标准格式和内容要求。

二、检查记录格式医疗质量控制检查记录应按照以下标准格式进行填写：1. 检查日期：记录检查的具体日期，精确到年月日。

2. 检查人员：记录参与检查的人员姓名及职务。

3. 检查地点：记录检查的具体地点，可以是医院的某个科室或者特定的诊疗区域。

4. 检查内容：详细描述本次检查的具体内容，包括检查的项目、标准和要求。

5. 检查方法：说明本次检查采用的方法和工具，例如观察、访谈、抽样等。

6. 检查结果：记录本次检查的结果，包括符合标准的项目和不符合标准的项目。

7. 不符合标准的项目：列出不符合标准的具体项目，包括项目名称、问题描述和影响程度。

8. 整改措施：对于不符合标准的项目，提出具体的整改措施和改进计划。

9. 责任人：指定负责整改的具体责任人，记录其姓名和职务。

10. 整改期限：规定整改措施需要在何时完成，并记录具体的期限。

11. 复查情况：记录对不符合标准的项目进行复查的结果，包括是否已经整改完成和复查人员的意见。

三、填写要求和注意事项在填写医疗质量控制检查记录时，需要注意以下要求和事项：1. 准确详细：填写时应尽量准确描述检查内容和结果，确保记录的详细性。

2. 逻辑清晰：按照标准格式填写，使记录具有良好的逻辑性和可读性。

3. 数据支持：如有可能，尽量提供相关数据和统计结果，以支持检查结果和整改措施的有效性。

4. 问题描述：对于不符合标准的项目，应详细描述问题的具体情况，包括问题的性质、原因和影响程度。

5. 整改措施：提出的整改措施应具体可行，能够解决问题并提升医疗质量。

6. 责任明确：明确指定负责整改的责任人，确保整改工作的落实和跟进。

7. 期限合理：整改期限应合理设定，考虑到问题的严重程度和整改的复杂性。

医院医疗质量检查情况记录单

医院医疗质量检查情况记录单1. 基本信息
•医院名称: XXX医院
•检查日期: 2022年10月15日
•检查人员:张三、李四
2. 医疗设备检查情况
2.1 手术室
•手术台床单是否整洁干净：是
•手术灯是否正常工作：是
•单位内可供手术使用的器械是否完备：是
2.2 门诊部
•门诊诊室是否明确显示医生姓名、职称：是
•门诊等待区环境是否整洁：是
•门诊医生是否按规定穿着工作服：是
3. 医护人员工作情况
3.1 医生
•医生是否按规定工作时间执业：是
•医生是否定期参加继续教育：是
•医生是否规范填写病历：是
3.2 护士
•护士是否根据规范操作：是
•护士是否悉心照顾患者：是
•护士是否主动与医生配合：是
4. 其他检查情况
•病房卫生状况：整洁
•医疗垃圾处理是否符合规定：是
•病患饮食是否按医嘱进行配餐：是
5. 检查结果总结
根据上述检查情况，本次检查结果显示：医院医疗质量整体较好，各项指标基本符合相关规定要求，但仍需进一步加强医护人员继续教育培训，加强医患沟通，提升服务质量。

6. 检查人员意见
•张三：本次检查结果较为满意，希望医院能够持续保持良好状态。

•李四：建议医院加强对医疗设备的定期维护，并加强医护人员的规范操作培训。

以上为本次医院医疗质量检查情况记录单，如有疑问请及时联系检查人员进行进一步沟通。

医疗质量控制记录本

医疗质量控制记录本一、引言医疗质量控制记录本是为了监测和评估医疗机构的质量控制工作而设计的一种文档。

本记录本旨在记录医疗质量控制的各项指标和相关数据，以便于医疗机构进行质量管理和改进工作。

本文将详细介绍医疗质量控制记录本的标准格式和内容要求。

二、记录本的格式要求1. 封面：记录本的封面应包括医疗机构的名称、标识和版本号等基本信息。

2. 目录：记录本应包含目录，方便用户查找和浏览各项指标和数据。

3. 页眉页脚：每页应包含页眉和页脚，页眉应包括医疗机构的名称和记录本的名称，页脚应包括页码和日期。

4. 表格：记录本应使用标准的表格格式，每个表格应包含表头和数据行，表头应明确列出各项指标的名称和单位。

5. 字体和字号：记录本应使用统一的字体和字号，确保文字清晰可读。

三、记录本的内容要求1. 基本信息记录：记录本应包含医疗机构的基本信息，包括机构名称、机构类型、机构级别、机构地址等。

2. 质量控制指标记录：记录本应包含各项质量控制指标的记录，如手术感染率、药物错误率、术后并发症发生率等。

每个指标应有明确的定义和计算方法，并按照统一的时间周期进行记录。

3. 数据记录：记录本应包含各项指标的具体数据记录，如每个时间周期内的手术感染病例数、药物错误数等。

数据应准确无误，并按照统一的单位进行记录。

4. 质量评估：记录本应包含对各项指标进行质量评估的内容，如对手术感染率进行评估，判断是否达到预期目标。

评估结果应有明确的判断标准，并进行相应的记录和分析。

5. 改进措施记录：记录本应包含对质量问题的改进措施的记录，如针对手术感染率高的问题，采取的改进措施和效果等。

改进措施应具体、可行，并进行相应的跟踪和评估。

四、记录本的使用要求1. 定期更新：记录本应定期进行更新，确保记录的指标和数据与实际情况相符。

更新频率可根据实际需要进行调整。

2. 审核和验证：记录本的数据应经过审核和验证，确保数据的准确性和可靠性。

审核和验证的过程应进行记录和存档。

医疗质量评价记录表

医疗质量评价记录表
1. 评价记录概述
本记录表旨在对医疗质量进行评价和监控，以确保提供的医疗服务符合标准，并持续改进医疗质量。

2. 评价内容及指标
评价内容包括但不限于以下几个方面：
- 医疗设施的设备和环境
- 医疗操作的安全性和有效性
- 医疗服务的及时性和满意度
- 医疗人员的专业素质和表现
评价指标可根据具体情况进行确定，例如：
- 检查设备的使用情况和维护记录
- 手术操作的纪录和评估
- 就诊等待时间统计和患者满意度调查
- 医疗人员的学历和培训记录
3. 评价方法和频率
评价可采用定期检查、抽样观察、患者满意度调查等方法进行。

评价频率可以根据医疗机构的规模和需求确定，建议至少每季度进
行一次评价。

4. 评价结果和改进措施
评价结果应详细记录，并针对不符合标准的方面提出改进措施。

改进措施应明确责任人和时间节点，并进行跟踪和监督，确保及时
落实。

5. 监督和追踪
医疗质量评价应由质量管理部门负责监督和追踪。

监督可以包
括现场检查、抽查核实和数据分析等方法，以确保评价工作的科学
性和客观性。

6. 评价记录保密和存档
评价记录应妥善保管，严格控制查阅权限，遵守相关法律法规
和隐私政策。

评价记录应按规定时间进行归档，保留一定的历史记录，以便追溯和参考。

以上为医疗质量评价记录表的基本内容及要点，具体实施应根据医疗机构的需要和实际情况进行调整和完善。

填写医疗记录规范化制度

填写医疗记录规范化制度一、目的与范围为保障医院医疗记录的质量和准确性，提高医疗服务质量，规范医务人员填写医疗记录，特订立本规范。

本规范适用于医院内全部临床科室、门诊及病房等医疗记录的填写工作。

二、定义和缩写解释1.医疗记录：指医务人员记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果等与病患相关的信息。

2.医务人员：包含医生、护士和其他与患者治疗相关的医疗服务人员。

3.缩写解释：为避开歧义和误会，医务人员应使用统一商定的缩写，或按需解释缩写含义。

三、医疗记录的填写要求1.患者基本信息：每份医疗记录应包含患者姓名、性别、年龄、住院号或门诊号等基本信息，并在首次接诊时进行核实。

2.日期和时间：每次填写医疗记录时，应准确记录填写的日期和时间，并遵从24小时制。

3.项目内容：医疗记录应包含患者病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、用药和操作等内容，确保全面详实。

4.书写规范：医务人员应工整书写，使用不易模糊、易于辨认的汉字，不得使用难以辨认的字体或轻率潦草的书写。

5.记录时间次序：医疗记录应依照填写时间的先后次序进行排列，便于后续查询和追踪。

6.签名和认证：填写医疗记录的医务人员应在相应的栏位处签名，并写明签名的日期和时间，以确保责任到人。

四、医疗记录的注意事项1.完整性：医疗记录应准确完整地反映患者的病情和医疗处理过程，不得有遗漏和删除的情况。

2.特殊情况：对于特殊情况或特殊患者，医务人员应当记录相关信息，如不宜按规范方式填写的情况，须在医疗记录中进行说明。

3.实时性：医务人员应及时填写医疗记录，尽量做到实时记录，避开记忆遗忘或信息不全。

4.保密性：医疗记录应始终确保患者信息的保密性，严禁将患者的隐私信息泄露给未经授权的任何人。

5.错误更正：如发现填写错误，医务人员应立刻进行更正，确保正确性，并在错误处注明更正日期和时间。

五、医疗记录的保管和归档1.保管期限：医疗记录应依照相关法律法规的要求进行保管，一般不少于10年。

医院医疗质量检查情况记录单

医院医疗质量检查情况记录单背景医院医疗质量是医院安全管理的一项重要内容，也是医院与患者建立良好信任关系的关键因素之一。

因此，医院的医疗质量监督检查必不可少，只有严格按照规定进行检查并做好记录，才能真正达到提升医院医疗质量的目的。

目的本文档旨在记录医院医疗质量检查情况，包括检查时间、检查内容、检查人员、检查结果等内容，以便于医院负责人了解医院医疗质量的现状和改进方向，同时也为做好日常的风险防范、医疗安全管理提供依据。

记录板块本文档包括以下板块：•医院基础信息板块：填写医院名称、医院级别、医院地址等基础信息。

•检查时间板块：填写检查时间，包括检查日期和具体时间段。

•检查内容板块：填写具体的检查内容，包括检查范围、检查重点、检查方法等。

•检查人员板块：填写参加检查人员的姓名、职称、单位等。

•检查结果板块：填写检查结果，包括问题发现、问题原因分析、整改措施等。

•板块：填写本次检查的和对下一步工作的建议。

填写要求1.所有信息必须真实、准确，不允许造假、误填。

2.所有检查必须按照规定时间、方法严格执行，不允许瞒报、漏报或随意修改。

3.所有问题必须实事求是，在分析原因基础上提出切实可行的整改措施，不允许敷衍了事、刻意回避。

4.所有记录必须妥善保管，不得泄露、损毁或丢失。

注意事项1.本文档由医疗质量保障科/部门负责填写，并加盖医院公章。

2.本文档应根据实际情况确定检查频次和时间，一般不少于半年一次。

3.检查结果必须及时反馈给有关部门和个人，并跟踪整改落实情况，确保问题得到解决。

4.本文档应在医院内部进行保存，方便随时查阅和统计数据。

医院医疗质量是一项极其重要的任务，只有做好监督检查和问题整改工作，才能保障患者的安全和健康。

本文档作为医院医疗质量监督检查的重要记录表格，应严格执行，确保质量监督工作得到真正落实。

医疗质量检查情况记录单

医疗质量检查情况记录单第一篇：医疗质量检查情况记录单医疗质量检查情况记录单检查日期_______________检查科室___________检查内容：医师交接班本（）、医疗不良事件上报（）、危急值报告制度（）、植入性医疗器械（）、业务学习（）、病例讨论（）、科室带教（）、住院病人回访记录（）、抗菌药物管理（）、临床用血管理（）、医疗核心制度（）病历环节质量（）其他：检查中存在问题：被查科室在场人员签名_____________检查人签名________第二篇：医院医疗质量检查情况记录单医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室（临床）检查内容：临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。

门诊病历、处方、其他患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：急诊科检查内容：病案质量（观察病历）、科主任台帐、外科急诊、内科门急诊日志、内外科急诊医师交接班本、护送病人登记本、留观天数、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：麻醉科检查内容：病案质量（麻醉记录单、术后回访等）、科主任台帐、查对制度、手术病人接送登记本、二次手术登记及汇报制度、急诊急救、医师交接班本、带教台帐、核心制度、其他注：检查手术科室病历时，同时检查麻醉科病历质量患者姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期诊断病历或处方书写医师床位医师上级医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：放射科检查内容：科主任台帐、随访登记、报告审签制度、摄片登记本完整性、每日读片评片制度、带教台帐、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、核心制度、其他患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断书写医师审签医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：检验科检查内容：科主任台帐、随访登记、室内质控、报告准确性、急诊报告及时性、标本管理、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他患者姓名性别年龄床号住院号检验日期诊断检验医师申请医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名医院医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室：特检科检查内容：科主任台帐、随访登记、诊断报告符合率、急诊备班实行24小时负责制、带教台帐、核心制度、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）、其他注：检查病区病历时，同时检查特检科诊断报告符合率患者姓名性别年龄床号住院号辅检日期诊断检查医师申请医师检查中存在问题：1．2．3．4．5．被查科室签名检查人签名第三篇：医院医疗质量检查情况记录单侨润街道社区卫生服务中心医疗质量检查情况记录单检查日期检查科室（临床）检查内容：临床：病案质量、科主任台帐、带教台帐、核心制度、住院医师24小时负责制签到本、医疗安全（投诉、医疗争议、医疗事故）。

医疗质量持续改进记录表填写要求

医疗质量管理编码4-4医疗质量持续改进记录表填写要求
1、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度放射科要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、放射科根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常放射科医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对放射科质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度放射科医疗质量控制情况进行总结。

放射科医疗质量管理小组
组长：王悦中
成员：戴放王浩楠刘铁斌刘锦波
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医疗记录填写及审核流程

医疗记录填写及审核流程背景医疗记录是医疗机构中非常重要的一项工作，它记录了患者的病历、诊断和治疗等相关信息。

正确填写和审核医疗记录对于医疗质量和安全至关重要。

目的本文档的目的是为医疗机构提供医疗记录填写和审核的流程指导，以确保准确、完整和合规的医疗记录。

流程概述1. 医疗记录填写：- 医疗记录填写人员根据患者的就诊情况和医生的指导，将必要的信息填写到医疗记录中。

- 医疗记录填写人员需要确保填写的信息准确、完整，并遵循医疗机构的规定和相关法律法规。

2. 医疗记录审核：- 医疗记录审核人员对填写完整的医疗记录进行审核，确保记录内容的准确性和合规性。

- 合规审核包括但不限于：- 确认医疗记录中的诊断和治疗措施符合医生的要求和医疗机构的规定。

- 确保医疗记录中的用药、手术操作等事项符合医疗行为规范和相关法律法规。

- 审核人员需要详细审查医疗记录的内容，如发现问题，应及时与填写人员沟通并协商解决。

3. 医疗记录归档：- 审核完毕的医疗记录需按照医疗机构的要求进行归档。

- 归档时应注意保护患者隐私，并确保归档的医疗记录易于查阅和备份。

流程细节1. 医疗记录填写：- 在填写医疗记录前，填写人员应阅读患者的病历和检查结果等相关信息，确保了解患者的病情，并与患者核对信息的准确性。

- 选择合适的医疗记录表格或电子系统进行填写，确保填写的信息与表格或系统对应。

- 填写医疗记录时，应遵循医疗机构的规定，包括但不限于字迹清晰、语言简洁明了、使用正确的医学术语等。

2. 医疗记录审核：- 审核人员应对填写完整的医疗记录进行逐条审核，确保记录内容的准确性和合规性。

- 对于存在问题或不合规的记录，审核人员应与填写人员沟通并要求进行修改或补充。

- 审核人员应定期与填写人员进行交流和培训，提高填写医疗记录的准确性和合规性。

3. 医疗记录归档：- 归档人员应按照医疗机构的要求，将审核完毕的医疗记录进行归档。

- 归档时应注意保护患者的隐私，确保医疗记录仅对授权人员可见。

医疗质量报告编写指南

医疗质量报告编写指南在医疗领域，医疗质量报告是一项至关重要的工作，它可为患者、医务人员和政府监管部门提供有关医疗质量的详细信息。

为了确保报告的准确性和可读性，以下是医疗质量报告编写的指南。

一、引言医疗质量报告的引言部分应包括对医疗机构的简要介绍，如名称、地址、规模和服务范围等。

同时，也可在引言中提及医疗机构的愿景和使命，以便读者了解医疗机构的核心价值观。

二、报告背景在报告背景部分，应简要介绍编写此次医疗质量报告的目的和动机。

可以提及相关政策和法规的要求，以及医疗机构对质量改进的承诺。

三、质量评估指标在详细介绍医疗质量报告之前，应先列举并解释所采用的质量评估指标。

这些指标应涵盖医疗机构的各个方面，包括卫生安全、临床效果、患者满意度、医疗错误率等。

解释指标的选择和计算方法，以确保读者对指标的理解和接受。

四、质量评估结果质量评估结果是医疗质量报告的核心内容，它展示了医疗机构在各个质量评估指标上的表现。

为了使结果更加准确和可读，可以使用文字、表格和图表等形式展示数据。

同时，还需要提供对结果的解读和分析，以帮助读者更好地理解医疗机构的质量水平。

五、改进措施医疗质量报告不仅要反映医疗机构的质量现状，还应提供改进措施和行动计划。

在此部分，应列出医疗机构将采取的具体措施，以解决质量问题和提升服务水平。

这些改进措施可以包括培训计划、流程优化、设备更新等。

六、案例分享为了提高报告的可读性和吸引力，可以在医疗质量报告中增加一些真实的案例分享。

通过讲述患者的故事和医务人员的经验，可以更直观地展示医疗机构在质量改进方面的成果，并激发读者的共鸣。

七、总结与展望在医疗质量报告的最后，应对本次报告进行总结，并展望未来的发展方向。

总结部分可以回顾医疗机构在质量改进方面所取得的成绩和经验，展望部分则可提及医疗机构未来将采取的措施和目标。

以上是医疗质量报告编写的指南，编写时应注意使用简洁明了的语言，避免使用术语过多或过于复杂的表达。

医疗质量检查记录本

医疗质量检查记录本
××××××××医院
医疗质量管理委员会职责
1、在院长和分管业务院长组织领导下，负责对全院医疗质量管理的监督、检查、指导。

2、委员会依据卫生部、卫生厅的有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊情况随时召开，研究问题，总结工作。