上消化道出血

上消化道出血的急诊处理

浙江省中医院急诊科黄小民

上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血。

上消化道出血是临床上常见而又严重的疾病，以呕血及/或黑便为主要临床表现。其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。同时和患者在出血时的全身情况（年龄、有无贫血、心肾功能）有关。由于各种治疗方法的不断更新，消化道出血的止血率明显提高;但病死率仍在10%左右。

上消化道出血急诊处理的步骤

出血量的估计出血部位的判断出血原因的判断血容量的补充止血药物及内镜的应用一，出血量的估计

潜血阳性8-20ml

黑便50-70ml

呕血250ml

大出血超过1000ml

或超过循环血量的20%(有体位

性低血压)

大出血的判断

严重出血--3H内需输血1500ml才能纠正其休克

大量出血--一小时需输血300 ml才能稳定其血压，

输血1000ml后Hb仍降至10g以下者

血容量不足的表现

体位性低血压:平卧位变为坐位时血压下降5-20mmHg

心率加快10次/分

提示血容量明显不足,是紧急输血的指征

如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,提示进入休克状态,为严重大出血

Rbc，Hb

急性失血早期暂无变化失血3-4H后组织液进入血管内，出现贫血，32H后Hb稀释到最大限度。

出血前无贫血，Hb在短时间内下降到7g以下表示大出血在1200ml以上

BUN-大出血数小时后上升，12-24小时达高峰，3-4天内降至正常，再出血则再升高。

原因：大量血液进入小肠，含氮产物吸收，若BUN，CR二者同时升高，表示血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降

判断出血是否停止：

肠道内积血约需3天才能排完；

一次出血后48小时末再出血，再出血的可能性小，过去有多次大量出史、本次出血量大、24小时内反复出血、出血原因为静脉曲张性者，再出血可能性较大。

活动性出血的指标

反复呕血或柏油样大便次数增多，质稀，甚至排出鲜红色或暗红色血液，伴肠鸣亢进，

经积极输血输液后，一般情况不见好转，血压脉搏仍不稳定。

<快速输液，输血后，IVP仍下降。胃管内抽出较多新鲜血液，HB，RBC压积继续下降。

输液量和排出量足够的情况下，原无肾病的患者BUN持续升高

二，出血部位的判断

呕血幽门部以上若出血量少可无呕血

便血幽门部以下，若球部出血量大，可返至胃内，引起呕血

三，出血病因的判断

非静脉曲张性上消化道出血的病因：消化性溃疡----50-70% 急性胃粘膜病变Dieulafoy 病Mallory-weiss综合征胃癌食管溃疡

上消化道出血的病因中，50%，以上是消化性溃疡，其中大部份是球部溃疡。由于溃疡周围的血管充血，侵蚀破裂，或基底肉芽组织的血管破裂引起。

病因判断

病史症状体征腹部压痛- 拇指征周围血管体征-肝掌毛细血管扩张

静脉曲张性上消化道出血

门脉系统包括起自肠道毛细血管，止于肝窦，由肠系膜上，下静脉和脾静脉汇合而成。

正常门脉压力(Ppv)：5-10mmhg

门脉高压：Ppv >10mmhg

门脉高压症临床常见的综合症

1882年意大利病理学家Banti首先描述本症,因原因不明,称之为Banti综合症.

1902年Gilbert倡用“门静脉高压症”.

门脉高压症的病因

门静脉血流量增加:动静脉瘘,非肝病性脾肿大.

门静脉血栓形成或阻塞.

各种肝病.

肝静脉或下腔静脉阻塞性疾病

心脏疾病:心包炎,心肌病等

门脉高压的病因

各种原因引起的肝硬化在门脉高压的病因中比例为80-90%

肝炎后肝硬化为主要原因,病毒性肝炎位居第一,约占68%

各型肝炎发展为肝硬化的为2.5-13.2%

欧美国家肝硬化主要病因是长期大量饮酒,20世纪80年代一项对中年人的研究表明,在酒精所致死亡中90%归因于肝硬化

肝硬化引起的门静脉高压食管胃底静脉张出血约占25% ，有相当部份的肝硬化门脉高压引起的上消化道出血，是合并消化性溃疡或急性胃粘膜病变-门脉高压性胃病(PHG)。

原因

1，门静脉高压胃粘膜动静脉短路形成，胃粘膜血流下降，或毛细血管静力压增高，通透性增加，粘膜广泛水肿，胃粘膜屏障破坏，腺上皮变性坏死

2，肝硬化时胃泌素灭活减少，使得大量H向胃腔逆弥散，或幽门括约肌功能失调，胆汁返流，从而导致粘膜糜烂，溃疡

3，肝功能不全，对各种致病因子抵抗力下降，应激力减低，造成胃粘膜损伤

4，内毒素增加及前列腺素减少也有关系，

胰源性门脉高压症少见的肝外型门脉高压

急性胰腺炎史（脾静脉与胰腺粘连）

胃底-食管静脉曲张(弧立的胃底静脉曲张)和反复的上消化道出血、脾大、脾亢而无肝硬化表现

肝窦压力不高、白蛋白不低，少有腹水形成

B超：肝脏正常、门静脉不扩张、脾静脉扩张及相应的胰腺病变处理：脾切除

特殊检查

内镜：消化道出血的首选捡查方法出血后24-48H内检查，阳性率95%，可同时进行治疗。

但在减少死亡率，输血量或缩短隹院时间上并无明显优点，血液动力学不稳定者检查有更多的并发症。

胶囊内镜：由胶囊内镜、数据记录仪、及RAPID工作站三部分组成

胶囊内镜为一次性，内含电池、光源、影像捕捉系统及发送器，吞服后胶囊借助肠肌的自身蠕动动力通过消化道，并传送其捕获图象的数据至患者携带在身上的接收传感器上。每秒捕捉图像2帧，持续工作6-8小时，每例患者可获取50000张图像。检查结束后医生从记录仪中下载图像数据至RAPID工作站进行处理

内镜捡查

活动性出血(Forrest-I型):病灶有喷血或渗血

近期出血(Forrest-II型):病灶基底有新鲜血块,褐色血点或裸露的小血管

如发现病灶但无出血表现，则为Forrest-III型

前二型应作内镜治疗，III型如有血管裸露，也应内镜治疗

男性22岁，发现黑便2 天

过去有类似出血史

体检：轻度贫血，巩膜不黄，心肺（-），腹软无压痛，肝脾不大，肠鸣音正常

急诊胃镜：浅表性胃炎伴糜烂，予常规处理

二天后突然呕血伴黑便

再次内镜：

胃窦后壁有粘膜缺损，中央有血管裸露

诊断：胃窦恒径综合症（胃窦血管发育不良）

局部注射1：100000肾上腺素，注射完毕，三天后复查

（四）、内镜检查：

活动期(A期)

分为2个不同阶段：

A1：溃疡面苔厚而污秽，周边粘膜充血肿胀，无皱壁集中；

A2：溃疡面苔厚而清洁，周围粘膜肿胀逐渐消失，开始出现向溃疡集中的粘膜皱襞。此期患者必须积极治疗。

球部溃疡胃窦溃疡

胃角溃疡胃体溃疡

愈合期(H期)：

此期因苔薄，又叫“薄苔期”。

H1特征为溃疡缩小，周边有上皮再生，形成红晕，粘膜皱壁向溃疡集中；

H2溃疡明显缩小，接近愈合。

此期患者一般尚需维持治疗。

瘢痕期(S期)

S1 为红色瘢痕期，溃疡面消失，中央充血，瘢痕呈红色，属不稳定可再发的时期，仍须巩固治疗

S2 为白色瘢痕期，有浅小凹陷粘膜皱壁向该处集中，颜色与正常粘膜相似，此凹陷可保留很久，以后亦可完全消失，代表溃疡痊愈并稳定。进入此期时一般可停止治疗。

特殊类型溃疡

穿透性溃疡胃角溃疡胃窦多发性溃疡