高坪区幼儿,学生免疫状况登记表

附表3儿童免疫状况登记一览表一年级(4)

2007-3-23 2007-7-7 2007-4-2
余庆县小腮镇翠屏路城关一小金盆小区
2007-9-28 0710/30 2007-4-2 2006-8-24 2007-5-2
罗芝园高树刚周庆陆虎饶粤黔余家富韦泽民
朱雪松杨义军杨平安罗中平陈敏王明会张福莲任永林毛红毛红杨光生杨洪江陈亚军
2007-2-3 2012-11-6 2007-9-15 2013-7-20 2007-12-15 2009-6-5
≥3 ≥3
时代花园后坝组子营路229号中华中路23号1单元8号
2007-9-29 2007-11-13 2007-12-25 2011-11-24 2007-10-20 2007-11-24 2007-8-21 07.4.28 2007-6-13 2008-2-16
2007-8-11 2013-3-10 ######### 2008-2-23 2007-10-6 2008-4-2 2008-7-16 2009-3-9 2008-2-23 2007-6-2 2008-2-1 2008-5-3
2007-11-24 2007-12-29 2007-7-26 2007-9-1
2007-08-08 2007-08-17 2007-04-27 2007-07-18 2007-03-11 2007-07-21 2006-10-22 2007-12-10 2007-06-17 2007-6-8 2006-12-23 2007-08-03 2006-07-21 2006-11-07 2007-07-08 2007-02-06 2006-11-29 2007-02-25 2007-02-28
<3 <3 ≥3 <3 <3 <3 0

木小一(3)班儿童免疫状况登记一览表

入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种证记录为：2007年1月12日，填写本表为07.1.12
2、百白破＋白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满3年栏：计算流脑A+C 1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员 _____________ 登记者 _____________。

入学入托儿童免疫状况登记一览表(小学校用)

注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员：登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员：登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员：登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

儿童入托入学查验预防接种证登记表

儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡)，今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)，本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村)，今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种 (补证)：①是②否，如需要补种 (补证)，具体补种 (补证)情况见补种(补证)通知单。

单位签章：日期：(各托幼机构、学校使用)郎溪益华双语学校 (学校、托幼机构) 年级班是否需要补证是否1 2 1 21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17预防接卡介出生日期种证苗(打 (有无) √) 脊灰疫苗(打 √) 基础免疫 1 2 3 乙肝疫苗(打 √) 基础免疫1 2 3 流脑疫苗(打 √)基础加强乙脑疫苗(打 √)初加种强麻疹疫苗(打 √) 初复种种是否需要补种是否白破疫苗 (打 √) 加强百白破疫苗(打 √)基础免疫 1 2 3 编号儿童姓名性别加强加强181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“ √”编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期： 20年月日二、家庭地址：县(市、区)乡(镇、街道)村(居委会)组(路)号室。

三、是否需要补种疫苗情况： 1、是 2、否(如需补种填写下表)四、是否需要补证情况： 1、是 2、否，如需要补证：补证或者预约补证日期：。

入托入学儿童免疫状况一览表

合计
入托、入学查验人员 _____________
登记者（填表人）张贻群
注：1.请在儿童已接种针次栏内划“√”，未接种栏划“×”。
________
填表时间
学儿童免疫状况一览表（学校或幼儿园用）（2013年）
城南中学-------学校（托儿所） ------------------------
百白破或白破百白破
儿童姓名
曾孟华曾婧杨海琪王童王明豪黄晨曦陈肖伟欧靖涵覃懿吴松泽蒋吉涛刘俊成黄瑶
蒋嘉琪
蒋俊豪刘于枫刘乙阳吕丰吉高宇涵张皓宇吴燕吴相辉韦东宏王悦陈洪静林苏琴陈思羽李明举李涵湘杜威姜鸿旅黎静
出生日期
2006年6月27 2007年2月10 2007年1月3 2007年1月29 2007年2月24 2007年7月27 2006年12月17 2006年12月19 2006年8月18 2007年4月20 2007年4月3 2006年5月19 2006年9月11 2005年11月26 2007年1月5 2007年2月8 2007年5月14 2007年6月5 2006年11月3 2007年5月28 2006年9月24 2006年12月2 2006年6月25 2006年9月27 2007年5月25 2007年6月2 2006年2月24 2006年10月20 2006年9月22 2006年12月21 2007年5月12 2007年4月10
年级班级
2019级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13 201班9级13

儿童免疫状况登记卡

1
2
2
3
3
4
水痘疫苗
1
百白破
1
麻腮疫苗
1
2
2
3
流感疫苗
1
4
2
白破
1
3
麻风疫苗
1
4
麻疹疫苗
1
5
麻腮风疫苗
1
腮腺炎疫苗
1
乙脑(减毒)1Leabharlann 风疹疫苗12
流脑A
1
2
3
4
流脑A+C
1
2
A+C群流脑
结合疫苗
1
2
甲肝活苗
1
甲肝灭活
1
2
附件3:儿童免疫状况登记卡
基本情况
受种者编号
接种证号
发证单位
姓名
性别
血型
出生日期
户籍地址
登记日期
现住地址
固定电话
父亲姓名
移动电话
母亲姓名
移动电话
免疫接种情况
疫苗名称
剂次
接种时间
补录日期
补录人
疫苗名称
剂次
接种时间
补录日期
补录人
卡介苗
1
HIB疫苗
1
乙肝疫苗
1
2
2
3
3
4
脊灰疫苗
1
轮状病毒苗

木小一(1)班儿童免疫状况登记一览表

入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种证记录为：2007年1月12日，填写本表为07.1.12
2、百白破＋白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满3年栏：计算流脑A+C 1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员 _____________ 登记者 _____________。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

儿童免疫状况登记一览表一年级

2006/8/24 2006/9/24 2006/10/24 2010/8/7 2006/9/24 2006/10/24 2013/5/16 2007/4/26 2008/5/7
2007/9/8 2007/10/13 2007/11/24
2007/10/13 2007/10/24 2007/12/29
附表3-2
家长姓名
儿童姓名
出生日期
本栏填写请参照备注3（填写0、<3 、≥3）
住址
任明忠陈军
刘小青梁恒彭兵
胡永江鄢忠林周兴和
岳俊肖林祥
马杰李军罗忠学刘再吉李显华田景华张修正张树国
任星霖
2007/08/08
余庆白泥镇子营
陈苇
2007/08/17 <3 余庆白泥镇子营
刘芷吟
一（4）是
2007/9/4 2007/10/4 2007/11/4 2011/9/8 2007/10/4 2007/11/4 2013/7/4 2008/3/4 2009/1/4 2007/6/8
一（4）是
2007/4/1 2007/5/12 2007/6/16 2011/1/6 2007/4/1 2007/6/16 2012/12/28 2007/8/25 2008/7/19 2006/12/23
朱雪松杨义军杨平安
余宇学韦东林朱锐晗杨晨曦杨浩然
2007/08/17
香港路教师新村
≥3
2007/02/12
香港路教师新村
<3
2007/8/8
中华中路23号5单元12号
<3
2007/5/25
中华中路工商局宿舍
≥3

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入学·入托儿童免疫状况登记一览表

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 09/05 09/06 0907
09/06 09/07 09/08 09/11 10/09 09/03 09/04 09/09 09/11 11/03 12/03
12/04 06/05
1 06/01 06/02 06/03 09/11 06/02 06/03 06/04 06/07 07/11 05/11 05/12 06/05 05/05 07/11 1 06/11 06/12 07/01 10/09 06/12 07/01 07/02 07/05 08/07 06/09 06/10 07/03 07/05 1 05/01 05/02 05/03 08/11 05/02 05/03 05/04 05/05 06/11 04/11 04/12 05/05 05/07 1 10/03 10/05
1 07/12 08/01 08/02 08/12 07/12 08/01 08/02 07/12 1 05/09 05/10 05/11 09/07 05/10 05/11 05/12 06/03 07/01 1 08/03 08/04 08/06 1 06/06 06/08 06/10 1 04/07 04/08 04/09
儿童入学·入托时及补种后免疫状况登记结果脊灰 1 2 3 4 百白破+白破 1 2 3 麻疹 1 2 1 乙肝 2 3 乙脑 1 2 流脑A+C 1 2 甲肝 1
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用）＿＿＿年
流脑 A+C首针次接种日期到入时已满3年（1= 是,2= 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 入托 ·入学时是否有接种证（1 ＝是， 2＝儿童家长是否同意补种

入托入学儿童预防接种情况评价单

入托入学儿童预防接种情况评价单评价单-入托、入学儿童预防接种情况1.儿童基本信息:儿童姓名:出生日期:性别:父母或监护人姓名:2.接种服务信息:接种单位名称:接种医生姓名:接种日期:3.儿童接种记录:疫苗名称，剂次，接种日期，接种单位/医生姓名------，------，------，------卡介苗，1，乙肝疫苗，1，脊髓灰质炎疫苗，1，百白破疫苗，1，麻疹疫苗，1，腮腺炎疫苗，1，流脑疫苗，1，乙脑疫苗，1，水痘疫苗，1，流感疫苗，1，其他疫苗，1，4.评估结果:-本次接种记录完整:是/否-儿童接种程序是否规范:是/否-儿童接种是否按照国家疫苗免疫程序进行:是/否-儿童疫苗是否保存得当:是/否-是否存在其他接种缺失或补种需求:是/否5.评估备注:（在此填写评估结果的详细说明，包括添加其他需要特别关注的事项。

）6.建议:（在此填写家长或监护人需要关注或采取的一些预防措施。

）注意事项:-需要保密儿童的个人隐私和健康信息。

-根据国家相关法律法规，儿童必须按照国家疫苗免疫程序接种疫苗。

-儿童接受的疫苗剂次可能会因个人情况和接种历史而有所不同。

-该评价单仅作为评估儿童预防接种情况的参考，不能替代医生的诊断和建议。

评价单生成日期:评估人姓名/职务:评估单位名称:以上为入托、入学儿童预防接种情况评价单。

请根据实际情况填写，以确保儿童接种情况的准确记录和评估。

在填写评估单时，请遵守保护个人隐私的相关法律法规，确保儿童信息的保密性。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

兰州市幼儿、学生免疫状况登记表(学校用)

表2 兰州市幼儿、学生免疫状况登记表（学校用）姓名出生日期地址年级班级是否有接种证是否有补种证明卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破或白破麻疹流脑(A+C)备注1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破1 2 1 2周永隆05.6.30 四季青街道671号学前班是√√√√√√苏鑫谋04.12.12 坡底村210号学前班是√√√√√√张钰瑄05.7.4 天水市北道区马跑泉镇学前班是√√√√√√韩弟辉04.5.9 永登县秦川镇保家窑631号学前班是√√√√√√孙绍轩05.2.19 陈坪街道小坪社区825号学前班是√√√√√√曹霖煜04.11.2 西固区柳沟街道60号学前班是√√√√√√孙文博05.8.20 甘肃省清水县孙山村54号学前班是√√√√√√巨吉罡04.12.20 永登县苦水乡胡家坝村7社学前班是√√√√√√刘学江04.10.27 广河路275号学前班是√√√√√√马文华05.8.23 皋兰县石洞镇中堡村1号学前班是√√√√√√邱吉腾04.8.16 广河路1号学前班是√√√√√√管新荣04.12.29 贾家堡53号学前班是√√√√√√饶安泽05.8.21 广河路215号学前班是√√√√√√齐雪燕04.11.2 四季青93号学前班是√√√√√√徐玺童05.2.15 永登县朱家岭村210号学前班是√√√√√√马瑞玲05.4.20 西柳沟街道环形中路7号学前班是√√√√√√史文博04.10.14 广河路68号学前班是√√√√√√注：此表由学校登记留档备查。

学校: 登记人: 登记时间：表2 兰州市幼儿、学生免疫状况登记表（学校用）姓名出生日期地址年级班级是否有接种证是否有补种证明卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破或白破麻疹流脑(A+C)备注1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4白破1 2 1 2马立祥05.4.26 广河路 143号学前班是√√√√√√祁晓康04.4.5 四季青 7号学前班无√俞海洋04.8.27 四季青857号学前班是√√√√√√赵亚娟05.4.9 西柳沟学前班是√√√√√√张婷05.5.16 四季青38号学前班是√√√√√√王泽林05.3.11 月牙桥603号学前班是√√√√√√王欢欢04.10.24 月牙桥201号学前班是√√√√√√伊晴05.3.16 四季青学前班是√√√√√√张云洋05.4.20 四季青78号学前班是√√√√√√陈作亮04.8.13 桃园社区317号学前班是√√√√√√马海车03.2.10 四季青503号学前班是√√√√√王晓妍05.9.30 桃园社区89号学前班是√√√√√√孙维佳05.2.14 桃园社区76号学前班是√√√√√√曹鸿恩05.5.26 上蔡县洙湖镇贾家堡67号学前班是√√√√√√李湘茹05.10.1 新庄塬村304家属院401号学前班是√√√√√√何倩辉04.11.27 新城村304家属院208号学前班是√√√√√√施冉芳04.10.4 树屏镇火电公司家属院101 学前班是√√√√√√注：此表由学校登记留档备查。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入托、入学儿童预防接种证查验及疫苗补种工作报表(模板：登记表)

说明：1。

此表用于学校儿童入托入学或转学时填，复印后报接种单位，本单位留存原件。

托幼机构和学校及时根据接种单位反馈的补证和接种信息将儿童相应信息填入此表。

2.是否有证:是指入托入学或转学报到查验时是否有接种证。

是填“√”，否填“×”；是否补证:是指入托入学或转学时无证，补证后填“√”，未补证时为空；
3.免疫状况登记结果：入托入学或转学报到验证时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种后，在相应疫苗剂次空格内填“△”未补种时为空；
4.是否合格：是指入托入学或转学报到验证时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“√”，否填“×”；
5.是否补种合格：是指入托入学或转学报到验证时未接种疫苗或剂次不全者，补种所有未种疫苗剂次后填“√”，未补种全时为空；
查验人责任人查验日期上报日期单位（印章）。

入托入学儿童免疫状况登记表

2009年瓯海时代幼儿园托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表说明：1.是否有证：是指入托入学报到查验时是否有接种证。

是填“1”，否填“0”；2.是否补证：是指入托入学报到查验发现无证无接种证后，是否补办接种证。

是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。

是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。

查验人李萍君查验日期2009.9.5 单位（印章）瓯海时代幼儿园2009年瓯海时代幼儿园托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表说明：1.是否有证：是指入托入学报到查验时是否有接种证。

是填“1”，否填“0”；2.是否补证：是指入托入学报到查验发现无证无接种证后，是否补办接种证。

是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。

是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。

查验人李萍君查验日期2009.9.5 单位（印章）瓯海时代幼儿园2009年瓯海时代幼儿园托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表说明：1.是否有证：是指入托入学报到查验时是否有接种证。

是填“1”，否填“0”；2.是否补证：是指入托入学报到查验发现无证无接种证后，是否补办接种证。

是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。

入托、入学儿童预防接种情况登记表

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。

（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。

中小学(幼儿园)疫情防控期间健康状况登记表模板

中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生本信息
姓名
班级
年龄
性别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年月日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；