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新生儿科大病历范文

新生儿科大病历范文[日期] [病历号]主诉：新生儿出生1天，体重轻。

现病史：患儿为男性，现年龄1天。

产程为顺产，孕期未见异常。

新生儿出生时体重为2.5千克。

产后喂养情况良好，大便规律。

父母皆无相关遗传病史。

既往史：孕期并无特殊疾病史。

家族史：家族中无相关遗传病史。

个人史：无特殊情况。

体格检查：一般情况：患儿清醒，表情平和，自发活动，无明显烦躁。

体格发育：体格发育正常，各部位外形正常，无畸形等明显异常。

皮肤及皮肤附件：皮肤光滑无明显异常，毛发分布正常。

头部及颈部：无异常。

眼：无明显异常，瞳孔对称，反应灵敏。

耳：外形正常，对声音有听觉反应。

鼻：通气良好，无明显异常。

口腔：口腔黏膜粉红，舌唇无明显异常。

颈部：无肿物，甲状腺无异常。

其他系统未见明显异常。

初步诊断：新生儿低体重治疗计划：1.保持室内温度适宜，避免受凉。

2.给予均衡营养，增加体重。

3.定期复查体重，观察发育情况。

诊疗经过：患儿入院后，按照治疗计划进行管理。

家属积极配合，定期带患儿复查，体重逐渐增加，发育状况良好。

病情观察：患儿体重逐渐增加，发育正常。

并发症及处理：无并发症。

出院指导：1.保持室内温度适宜，避免受凉。

2.定期带患儿复查体重，及时咨询医生。

3.合理饮食，均衡营养。

随访计划：每月复查一次，观察患儿体重和发育情况。

医生签名：。

新生儿病历

新生儿病历（一）
床号_________住院号____________
姓名入院日期
性别记录日期
日龄病史陈述者
籍贯住址
民族电话
出生于年月日时
主诉：
现病史：
母亲生产史：第胎第产胎龄周末次月经月经周期天双胎（大、小）
分娩方式（顺产、急产、胎吸、产钳、臀位助产、剖宫产、加腹压）胎膜早破否、有小时
循环系统：心率情况：
消化系统：腹部软，膨胀，紧张，肠型肠鸣音肝：肋下厘米，剑下厘米，脾：肋下厘米
腹包块脐肛门
神经系统：肌张力正常，减弱、增强、颈抵抗有、无
拥抱反射（Moro Reflex）握持反射（Grasping Reflex）
觅食反射(Rooting Reflex) 吸吮反射（Sucking Reflex）
泌尿生殖系统睾丸下降大阴唇闭合四肢脊柱
其他：
检验及其他检查：
最后诊断：初步诊断：
1、1、
2、2、
3、3、
上级医师签名 4、
年月日医师签名
一般情况：发育营养反应面色哭声呻吟：无有
皮肤：颜色皮疹黄疸水肿硬肿
头部：头发前囟厘米2，平软，膨隆，凹陷，后囟厘米2
骨缝：裂开，重迭，闭合，头颅塑形水肿/血肿
眼：凝视震颤其他耳：鼻：
口腔：口腔黏膜舌咽颈部气管位置
胸部：胸廓：对称隆起漏斗胸
肺部：节律呼吸暂停吐沫鼻扇三凹听诊
母姓名：年龄职业工作单位
健康情况：健康结核肝炎疟疾哮喘血液病黄疸心脏病肾脏病
甲状腺肿糖尿病其他遗传性疾病其他

新生儿入院病历

入院记录床号_________ 住院号________姓名出生地性别入院日期年龄记录日期民族家庭住址联系方式病史陈述者与患儿关系病史可靠程度主诉：现病史: 患儿系G1P1孕周顺产于我院妇产科，出生时体重g，羊水清亮，胎盘无异常，脐带绕颈一周，生后Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，生后天出现皮肤黄染，给予口服茵栀黄，效差，黄疸渐加重，今晨行经皮测胆仪17/17，给予化验血常规WBC：×10^9/L ，L：%，N：%，RBC：×10^12/L，Hgb：g/L，MCV fL，MCH pg，MCHC g/L，PLT：×10^/L，肝功：ALT U/L，AST：U/L，总胆红素umol/L，间接胆红素umol/L，间接胆红素umol/L。

患儿无发热、易激惹、惊厥；无恶心、呕吐；无呼吸暂停、发绀；配方奶与母乳混合喂养，吞咽协调，二便正常，大便黄软。

故今日以"新生儿高未结合胆红素血症"收住。

个人史/喂养史及孕母史第胎，第产，胎龄周，出生体重g，胎位loa,出生地:我院妇产科。

分娩方式：剖宫产。

羊水：量少，性质清亮。

胎盘：脐带：长度50cm。

APgar评分：生后1分钟10分，生后5分钟10分。

分娩用药：Vk15mg肌注。

早产可能原因：无。

胎粪排出时间：生后24小时内，第一次排尿时间：生后24小时内。

开奶时间：生后2小时，量：5ml。

母乳或和人工喂养：何时发现黄疸：卡介苗初种：已接种。

乙肝疫苗：已接种。

母亲有无妊娠合并症：母亲孕期有无疾病及用药史：母亲既往不良生产史：无。

家族史：父亲：侯新卫，年龄35岁，职业：职工，健康状况：健康。

母亲：高霞，年龄31岁；职业：职工；健康状况：健康。

父母近亲婚配：否，遗传性疾病史：无。

其他成员：否认。

体格检查神志清，反应可，哭声洪亮，发育正常，营养良好。

足月儿外貌，颜面、躯干皮肤中度黄染，弹性可，无水肿，无出血点，无皮疹，毛细血管充盈时间小于1秒。

新生儿病历

垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜之女住院号：49021新生儿病程记录2013-05-08 11:00闫娜之女，胎龄39+5周，于2013-05-08 09:00行剖宫产娩出，外观无畸形，哭声响亮，四肢活动好。

Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，脐带已消毒，断端无出血，体预防颅内出血，并预防接种，嘱母亲给重3300g，入母婴同室，予母乳喂养，肌注维生素K1于新生儿侧卧位，以免呕吐引起窒息。

观察。

医师：文娟2013-05-09 09:10新生儿出生后第一天，吸吮、反射好，大小便正常，无异常哭闹不适。

今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。

指示产妇予新生儿母乳喂养，注意观察新生儿一般情况。

医师：文娟2013-05-10 09:10新生儿出生后第二天，吸吮、反射好，大小便正常。

今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。

继续母乳喂养，观察新生儿一般情况及皮肤黏膜颜色变化。

医师：文娟2013-05-11 09:05新生儿出生后第三天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。

今早体温36.8℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

继续母乳喂养，观察。

医师：文娟2013-05-12 08:40新生儿出生后第四天，一般情况好，纯母乳喂养，大小便正常。

查体：今早体温36.6℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

继续母乳喂养，观察。

医师：文娟2013-05-13 08:45出生后第五天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。

生命体征正常，皮肤黏膜垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜之女住院号：49021稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

新生儿科模板

科别：NICU 姓名：住院号： ID号：入院记录姓名：家庭住址：性别：出生医院：年龄：入院时间：民族：记录时间：出生日期病史陈述者：主诉：皮肤黄染天现病史：患儿为第胎，第产，孕周，经出生，Apgar评分10分，出生体重克，羊水清亮，脐带绕颈周，胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。

生后已开奶，母乳喂养，吃奶量。

生后天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后天经皮测胆 mg/dl，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。

患儿出生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色黄。

流行病史：有明确肝炎病人接触史，患儿 HBsAg阳性。

过去史：母孕期体健。

开始喂奶时间：生后小时，按需哺乳。

母乳喂养，排便时间：生后小时。

已接种乙肝疫苗。

出生已应用乙肝免疫球蛋白。

个人史：生于三O二医院，第胎，第产，孕周，剖宫产/自然分娩，无窒息史，出生体重克，1分钟阿氏评分分，5分钟阿氏评分。

母亲血型家族史：父母体健，为HBsAg阳性，否认家族性遗传性疾病史。

病史情况属实患方签字：签字人与患者关系：签字时间：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 W kg 身长 cm 头围 cm 血压 mmHg 发育正常，营养良好，面容安静，体位自动。

皮肤粘膜色泽正常，皮肤巩膜重度黄染，皮肤弹性正常，皮肤湿度正常，皮疹无，无出血点，无水肿。

浅表淋巴结无肿大。

头颅外观正常，无水肿，前囟 cm，张力正常，后囟 cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无科别：NICU 姓名：住院号： ID号：充血，耳外观无畸形。

颈部无抵抗，无颈静脉扩张，气管位置居中。

胸部外观正常，肋间隙正常，无三凹征。

呼吸运动对称，呼吸节律规则，叩诊清音，双侧呼吸音清，罗音无。

心尖博动点距第V肋间左锁骨中线内厘米，无震颤，心前区无隆起，心界正常，心率次/分，心音有力，心律齐，无心脏杂音。

儿科完整病历模板

儿科完整病历模板
患儿姓名：性别：年龄：岁住院号：
主诉，患儿因（主诉症状）入院。

病史回顾，患儿（年龄）前出现（症状），病情逐渐加重，伴有（其他症状），家长给予（治疗措施），效果不佳，遂来我院就诊。

个人史，患儿出生情况良好，母孕期无特殊不适，母乳喂养至（年龄），生长发育情况良好。

家族史，患儿父母及兄弟姐妹无遗传性疾病史。

体格检查，患儿神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率（次/分），体温（℃），血压（mmHg），皮肤黏膜无黄染，无皮疹出血点，全身无浮肿，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见异常。

辅助检查，患儿入院后完成了（相关检查），结果显示（检查结果），提示（诊断依据）。

初步诊断，患儿经过详细检查，初步诊断为（初步诊断），并与家长进行了沟通，家长配合。

治疗方案，患儿入院后给予了（治疗方案），患儿病情好转，（治疗效果），未出现不良反应。

注意事项，患儿家长配合治疗，注意（注意事项），并做好出院指导工作。

出院情况，患儿病情稳定，无发热，无腹泻，饮食、睡眠、大小便正常，患儿及家长配合出院，遵医嘱定期复查。

医生签名，日期，年月日。

以上为患儿（姓名）的病历记录，如有不适或疑问，请及时联系医护人员。

儿科住院病历(新生儿)

住院病历姓名：xx月之子家长姓名：xx性别：男家长工作单位：务农年龄：1天15小时供史者：xx（患儿父亲）出生地：xxxx家庭住址：xx老子xx青牛巷222#民族：汉族入院日期：2012年10月26日04:30联系电话：记录日期：2012年10月26日05:32主诉：气促，xx36小时现病史：患儿出生后3小时即出现气促、口唇及面色青紫，偶有呼气性呻吟，伴口吐泡沫，无发热、咳嗽，无尖叫、双眼上翻，无眼球凝视。

当地接生医院诊断为“新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病？”，给予双鼻导管吸氧，“头孢吡肟、新青霉素”联合抗感染，“氨茶碱”兴奋呼吸中枢，“多巴胺、多巴酚丁胺”改善微循环，“碳酸氢钠”纠酸及能量合剂营养支持治疗，患儿有仍气促、呼吸困难，青紫无明显改善，经皮测血氧饱和度维持在80%左右，今为进一步诊疗由120急救转运至我院。

病程中，患儿已试喂少许糖水，无呕吐，未开奶，夜眠欠安，解胎粪1次，小便已解，尿色稍黄。

既往xx：母孕期各次产前检查均正常。

无生后患病史，否认结核、麻疹、百日咳、水痘等传染病接触史，无血制品使用及输血史，无挑马牙史，无擦口腔史。

个人xx+4出生xx：G2P2，胎龄38周，出生时间2012-10-24 13:30，剖宫产于泗洪县人民医院，医生接生。

出生时体重2.55kg。

Apgar评分:1分钟9分，5分钟10分，无窒息抢救史。

羊水清，量正常，无羊水吸入，无胎粪吸入史，无羊水早破，脐带正常，未出现黄疸。

喂养xx：未开奶，生后1小时已试喂少许糖水，无呕吐。

生后1小时排出胎粪。

预防接种xx：xx、乙肝疫苗已接种。

家族史：父亲雍海正，年龄28岁，常年在外打工,身体健康，血型不详。

母亲邱月，年龄26岁，个体户，血型A型Rh阳性，身体健康，非近亲结婚。

母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。

母妊娠2次，现存同胞1人，为2岁胞姐，体健。

家族成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

新生儿病历

产前用药：
家族史：母亲：年龄岁、职业血型：AB、A、B、O，Rh抗AB抗体效价：
父亲：年龄岁、职业血型：AB、A、B、O，Rh抗、健康疾病
近亲婚配、遗传、残、疾病家族史：
母亲传染病接触史：特殊物质接触史：
特殊嗜好：
其它：
新生儿出生情况：休重g、身长cm体温℃霉素滴眼：
Apgar评分窒息时间
1分钟
2分钟
5分钟
10分钟
复苏方法
产伤（有、无）部位：
畸形（有、无）种类：
ห้องสมุดไป่ตู้死胎、死产、原因：
呼吸
心跳
反射
肤色
肌张力
新生儿病历（二）
姓名住院号
新生儿出院记录：年月日
体格检查：一般情况：良好、寻常、差。
体重：克
脐带：干、湿、脓性分泌物、脐轮红肿、脱落。
皮肤：
头部：
胸部：
腹部：
四肢：
外生殖器及肛门：
首次粪便排出时间：生后小时，首次小便排出时间
新生儿病历（一）
母亲姓名性别产次单胎、双胎、多胎妊娠周数住院号
出生时间年月日时分家庭住址
母孕期：健康
孕期病毒感染史：风疹抗体弓形体抗体巨细胞病素养抗体单纯疱疹抗体
其它感染史：
贫血（轻、中、重）、原发性高血压、心脏病（风心、先心、心肌病）、肺病、肾病、乙肝系列及肝功（）、产前发烧、妊娠剧吐、妊高征（轻、中、重）、输血史（有、无）、孕期用药：
生后：小时。
首次母乳喂养时间：生后小时，黄疸出现时间，生后：小时
卡介苗（已种、未种）。
乙肝疫苗生后小时注谢ug，乙肝高效介免疫球旦白后小时注射IU
最后诊断：
建议：
签名
分娩史：

小儿病历模板

小儿病历模板姓名：性别：年龄：出生日期：家庭住址：联系电话：主诉，（患儿或家长自述病情，包括症状、持续时间、诱因等）。

现病史，（包括发病时间、症状表现、治疗情况等）。

既往史，（包括孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等）。

个人史，（包括生活习惯、饮食情况、睡眠情况等）。

家族史，（包括遗传病史、家族疾病史等）。

体格检查，（包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等）。

辅助检查，（包括实验室检查、影像学检查等）。

诊断，（包括初步诊断、鉴别诊断等）。

治疗方案，（包括药物治疗、非药物治疗等）。

随访计划，（包括复诊时间、复查项目等）。

医生签名：日期：以上是小儿病历的模板，医生在填写病历时需要尽可能详细地记录患儿的病情，以便进行科学的诊断和治疗。

在填写病历时，医生需要注意以下几点：1. 主诉要详细，患儿或家长在主诉中要详细描述症状的表现、持续时间、诱因等，医生应该耐心倾听，了解病情。

2. 现病史要全面，医生在记录现病史时要包括发病时间、症状表现、治疗情况等，以便分析病情发展和病因。

3. 既往史要细致，医生需要了解患儿的孕期、出生史、喂养史、疾病史、过敏史等，这些对疾病的诊断和治疗都有重要意义。

4. 个人史要关注，患儿的生活习惯、饮食情况、睡眠情况等都需要记录，这些对疾病的康复也有一定的影响。

5. 家族史要重视，医生需要了解患儿的遗传病史、家族疾病史等，这些对疾病的诊断和治疗也有指导意义。

6. 体格检查要细致，医生在进行体格检查时要细致入微，包括身高、体重、体温、心率、呼吸、血压等，这些都是诊断的重要依据。

7. 辅助检查要全面，医生在进行辅助检查时要根据病情需要进行实验室检查、影像学检查等，以便明确诊断。

8. 诊断要准确，医生在进行诊断时要根据患儿的病情和检查结果进行初步诊断和鉴别诊断，以便进行科学的治疗。

9. 治疗方案要科学，医生在制定治疗方案时要根据诊断结果进行药物治疗、非药物治疗等，以便患儿尽快康复。

10. 随访计划要明确，医生在制定随访计划时要确定复诊时间、复查项目等，以便对患儿的康复情况进行跟踪。

早产儿门诊病历书写范文

早产儿门诊病历书写范文英文回答：Patient Name: XXX.Age: XXX.Date of Birth: XXX.Gender: XXX.Date of Admission: XXX.Chief Complaint: The patient was born prematurely at 32 weeks of gestation and is presenting with respiratory distress, feeding difficulties, and jaundice.History of Present Illness: The patient was born prematurely and has been experiencing respiratory distress since birth. The patient also has difficulty feeding andhas developed jaundice. The patient was admitted to the neonatal intensive care unit (NICU) for further evaluation and management.Past Medical History: The patient has a history of premature birth and is currently being monitored for potential complications associated with prematurity.Family History: No significant family history reported.Physical Examination: On examination, the patient appears jaundiced. The patient is tachypneic with increased work of breathing. The patient's abdomen is soft and non-tender. The patient's weight is below the 10th percentile for gestational age.Assessment and Plan: The patient is being evaluated for respiratory distress, feeding difficulties, and jaundice. The patient will undergo further diagnostic testing, including blood tests and imaging studies, to determine the underlying cause of the symptoms. The patient will also receive supportive care, including respiratory support andnutritional support, as needed.Disposition: The patient will be admitted to the NICU for further management and monitoring.中文回答：患者姓名，XXX.年龄，XXX.出生日期，XXX.性别，XXX.入院日期，XXX.主诉，患者早产，32周孕龄出生，出生后出现呼吸困难、进食困难和黄疸。

新生儿大病历模板范文

新生儿大病历模板范文一、基本信息新生儿姓名：XXX性别：女出生日期：XXXX年XX月XX日母亲姓名：XXX父亲姓名：XXX家庭住址：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX二、主诉新生儿出生后，出现呼吸急促、喂养困难、体重下降等症状，家长非常担忧，遂来医院就诊。

三、现病史新生儿出生后不久，即出现呼吸急促，伴有轻微的咳嗽和喘息。

喂养时吸吮无力，食量减少，体重在出生后一周内下降了10%。

无发热、呕吐、腹泻等伴随症状。

家长自行观察数日后未见明显改善，遂来医院就诊。

四、既往史母亲孕期健康，无高血压、糖尿病等慢性病史。

父亲身体健康，无遗传性疾病家族史。

新生儿为足月顺产，出生时无窒息、产伤等情况。

五、体格检查1.一般情况：新生儿神志清楚，精神尚可，营养状况一般，体重下降。

2.呼吸系统：呼吸急促，鼻翼扇动，肺部听诊可闻及哮鸣音。

3.心血管系统：心率正常，心音有力，无杂音。

4.消化系统：腹部平软，肝脾未触及肿大。

5.神经系统：肌张力正常，反射存在。

六、辅助检查1.X线检查：肺部X线片显示肺部纹理增多，提示肺部感染。

2.血常规：白细胞计数正常，淋巴细胞比例增高，提示病毒感染。

3.痰液检查：痰液培养结果示肺炎链球菌生长。

七、诊断根据新生儿的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为新生儿肺炎。

八、治疗计划1.抗感染治疗：给予青霉素类抗生素静脉滴注，疗程7-10天。

2.对症治疗：给予氧气吸入，缓解呼吸急促症状；加强喂养，保证营养摄入。

3.密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

4.家长教育：指导家长正确喂养、护理新生儿，预防感染。

九、随访计划1.出院后一周内电话随访，了解新生儿病情恢复情况。

2.出院后一个月门诊随访，复查血常规、胸片等检查项目。

3.根据随访结果，调整后续治疗方案和康复计划。

通过以上新生儿大病历的详细记录和分析，医生可以全面了解新生儿的病情，为制定个性化的治疗方案提供有力依据。

同时，家长也可以通过这份病历了解到新生儿的病情和治疗计划，更好地配合医生和医护人员的工作，共同为新生儿的健康成长努力。

新生儿黄疸大病历—6床doc

入院记录姓名：*** 家长姓名：***性别：男家庭住址：******出生地：甘肃民勤可靠程度：可靠籍贯：入院日期：2015-6-23-16:00民族：汉族记录日期：2015-6-23-16:30主诉：皮肤黄染20余天，部流脓半天。

现病史：患儿系第二胎，第二产，母孕期无特殊疾病史，无有毒有害物接触史，孕39+5周顺产，生于我院产科，分娩过程顺利，羊水II度污染，无脐带绕颈，胎盘无异常，无胎儿窘迫史，否认产伤史、窒息史（Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），出生体重3500克，生后30分钟内开奶，母乳喂养，吃奶量正常。

于入院前20天（生后第3天）无明显诱因出现颜面部皮肤轻微黄染，4-7天皮肤黄染逐渐波及全身，10左右黄染渐退，无哭声高尖、嗜睡、呕吐、大便发白、腹泻等症状；第6天脐带结痂处有少量渗血，在妇幼保健院产科就诊，给予稀碘液涂擦，嘱家属每日做2次脐护，有异常及时复诊。

入院前半天患儿哭闹，黄疸加重，母亲发现患儿脐部流脓，急来就诊，以“1、新生儿高胆红素血症；2、新生儿脐炎”收住。

患儿自出生以来意识清，精神反应可，食奶正常，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，大小便正常。

流行病史：无明确肝炎病人接触史，无结核等传染病密切接触史，无外伤、手术史及输血史，无药物过敏史。

过去史：母孕期体健，无结核等急慢性传染病接触史。

开始喂奶时间：生后30分钟内，按需哺乳。

母乳喂养，排便时间：生后1小时。

卡介苗、乙肝疫苗已接种。

个人史：生于**妇幼保健院，第二胎，第二产，孕39+5周，自然分娩，无窒息史，出生体重3500克，1分钟阿氏评分9分，5分钟阿氏评10分。

家族史：父亲***，年龄26岁，常年在本县区打工,身体健康，血型不详。

母亲***，年龄27岁，务农，血型B型，身体健康，非近亲结婚。

母妊娠期体健，孕期无宠物接触史，无感染发热史，无药物过敏及服药史，无吸烟、吸毒及冶游史。

母妊娠2次，同胞兄出生因先天发育畸形，放弃治疗。

儿科大病历报告模板

儿科大病历报告模板患者信息患者姓名性别年龄出生日期住院日期医生姓名主诉患儿经常呕吐，并伴有腹泻和发热。

现病史患儿，男性，3个月大，出生体重为3.8公斤，正常分娩，母婴均未出现异常。

最近1周前开始出现频繁呕吐，每天呕吐次数在10次以上，同时有腹泻，每天拉稀6次以上，粪便呈绿色稀糊状，伴有发热。

家长对患儿口服过奥美拉唑颗粒和对乙酰氨基酚颗粒治疗，但症状未见明显好转。

家长带患儿到本院就诊。

既往史无过敏史，无手术史，无长期用药史。

个人史现为全母乳喂养，喂养次数约为4-5次/天，便次约为2次/天。

家族史无家族遗传疾病史。

体格检查•体温：38.9℃•心率：160次/分•呼吸率：60次/分•血压：90/60mmHg•头部：无肿物，颅缝未闭，头围为40cm•心肺：心脏听诊无异常，双肺呼吸音粗。

•腹部：腹壁柔软无压痛，未触及质地硬实的包块，肝大约2指，在脐下可触及。

•神经系统：无明显异常。

实验室检查检查项目检查结果血常规白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞占比90.1%CRP ≥50mg/L血钠129mmol/L血钾 3.2mmol/L尿液常规尿常规未见异常血气pH 7.30，CO2 20.0mmHg，BE -10.5mmol/L影像学检查患儿于入院当日行腹部B超检查，结果提示胃肠道内异物病变，胃液增多。

考虑需要行胃肠内镜检查，并进行吸引和冲洗。

同时，需要维持补液、纠正电解质紊乱和消化道分泌。

诊断1.胃肠道内异物梗阻2.肠道感染治疗及预后患儿经过积极治疗，胃肠镜检查发现塑料袋侵入肠道，成功行取出，术后恢复良好。

出院前抽血、尿液常规等复查无明显异常。

预计出院后继续高度警惕，并根据医生要求进行后续治疗和复查。

预后良好。

注意事项•治疗期间严格掌握儿童用药和剂量。

•家长要随时观察患儿的身体状况，观察小孩的排便次数和颜色，并及时向医生报告。

•出院后需根据医嘱持续进行治疗和复查，避免病情复发。

以上为儿科大病历报告模板，希望能对医护人员们提供一些参考。

儿科完整病历

儿科完整病历患者信息- 姓名： [患者姓名]- 性别： [患者性别]- 年龄： [患者年龄]主述患者于 [日期] 就诊，主诉 [患者主诉的症状]。

症状表现为 [症状的详细描述]。

无明显外伤或事故史。

现病史[患者病程的详细描述]。

曾服用过 [患者曾服用过的药物]，但未见明显好转。

既往史- [患者既往病史]- [患者手术史]- [患者过敏史]家族史- [患者家族成员是否有类似疾病史] 体格检查- 体温： [患者体温]- 呼吸频率： [患者呼吸频率]- 心率： [患者心率]- 血压： [患者血压]- 身高： [患者身高]- 体重： [患者体重]- 一般状况： [患者一般状况的描述] - 皮肤： [患者皮肤状况的描述]- 头部： [患者头部检查的结果]- 眼部： [患者眼部检查的结果]- 鼻咽喉： [患者鼻咽喉检查的结果]- 胸部： [患者胸部检查的结果]- 心脏： [患者心脏检查的结果]- 肺部： [患者肺部检查的结果]- 腹部： [患者腹部检查的结果]- 四肢： [患者四肢检查的结果]- 神经系统： [患者神经系统检查的结果]辅助检查- [患者辅助检查的项目和结果]诊断根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为 [初步诊断]。

治疗方案根据患者的诊断，制定以下治疗方案：- [治疗方案1]- [治疗方案2]- [治疗方案3]注意事项- [患者需要注意的事项]随访计划- [患者的随访计划]以上为儿科完整病历的内容。

根据患者具体情况，可以酌情添加或修改相应的内容。

新生儿病历

垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜之女住院号：49021新生儿病程记录2013-05-08 11:00闫娜之女，胎龄39+5周，于2013-05-08 09:00行剖宫产娩出，外观无畸形，哭声响亮，四肢活动好。

Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟均评10分，脐带已消毒，断端无出血，体预防颅内出血，并预防接种，嘱母亲给重3300g，入母婴同室，予母乳喂养，肌注维生素K1于新生儿侧卧位，以免呕吐引起窒息。

观察。

医师：文娟2013-05-09 09:10新生儿出生后第一天，吸吮、反射好，大小便正常，无异常哭闹不适。

今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。

指示产妇予新生儿母乳喂养，注意观察新生儿一般情况。

医师：文娟2013-05-10 09:10新生儿出生后第二天，吸吮、反射好，大小便正常。

今早体温36.6℃，皮肤黏膜红润，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥无渗血，脐周无红肿，四肢肌张力好。

继续母乳喂养，观察新生儿一般情况及皮肤黏膜颜色变化。

医师：文娟2013-05-11 09:05新生儿出生后第三天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。

今早体温36.8℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

继续母乳喂养，观察。

医师：文娟2013-05-12 08:40新生儿出生后第四天，一般情况好，纯母乳喂养，大小便正常。

查体：今早体温36.6℃，皮肤黏膜稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐周无红肿，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

继续母乳喂养，观察。

医师：文娟2013-05-13 08:45出生后第五天，新生儿一般情况好，母乳喂养，大小便正常。

生命体征正常，皮肤黏膜垣曲县人民医院病历续页姓名：闫娜之女住院号：49021稍黄染，前囟平软，心肺听诊无异常，腹软，脐带干燥未脱落，四肢活动好。

新生儿大病历系统回顾模板

新生儿大病历系统回顾模板住院病历姓名***家长姓名***性别男家长工作单位：自由职业年龄9月20天供史者***出生地：南京市家庭住址栖霞区小卫街***号民族：汉族入院日期：2012-02-2109:00联系电话：***记录日期：2012-02-2114:30主诉：咳嗽三大，发热两大现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。

无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。

2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。

外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。

病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。

咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。

目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

过去史：体质一般，平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。

4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。

7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。

否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人史：出生史：G1P1,孕38周顺产，出时体重3.1kg,Apgar评分10分，无室息抢救史，新生儿期健康。

母虹娠期体健，无感染发热史。

喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。

2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。

祖母有冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

新生儿病历

第四军医大学第而附属医院
新生儿病历（一）
母亲姓名性别产次单胎、双胎、多胎妊娠周数住院号
出生时间年月日时分家庭住址
母孕期：健康
孕期病毒感染史：风疹抗体弓形体抗体巨细胞病素养抗体单纯疱疹抗体
其它感染史：
贫血（轻、中、重）、原发性高血压、心脏病（风心、先心、心肌病）、肺病、肾病、乙肝系列及肝功（）、产前发烧、妊娠剧吐、妊高征（轻、中、重）、输血史（有、无）、孕期用药：
水肿（无、有）部位：
眼：鼻：耳：口腔；
颈部：
胸部：胸廓（对称、鸡胸、漏斗胸、三凹征）
心：心率次/分律、杂音
腹部：平软、胀肝脾脐
脊柱：四肢、拥抱、握持反射。
印象：
母右后拇指印：
新生儿足印
新生儿出院记录：年月日
体格检查：一般情况：良好、寻常、差。
体重：克
脐带：干、湿、脓性分泌物、脐轮红肿、脱落。
产前用药：
家族史：母亲：年龄岁、职业血型：AB、A、B、O，Rh抗AB抗体效价：
父亲：年龄岁、职业血型：AB、A、B、O，Rh抗、健康疾病
近亲婚配、遗传、残、疾病家族史：
母亲传染病接触史：特殊物质接触史：
特殊嗜好：
其它：
新生儿出生情况：休重g、身长cm体温℃霉素滴眼：
Apgar评分窒息时间
1分钟
2分钟
分娩史：
第一产程：小时分，第二产程：小时分，总产程：小时分
胎盘：前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破小时、钙化、粘连。
羊水：清亮、混浊（I、Ⅱ、Ⅲ）
脐带：绕颈周、脱垂、打结（真、假）、水肿、过细、过长、过短。
胎儿：宫内窘迫（有、无）胎心次/分胎位：
分娩方式：自然分娩、胎吸助产、产钳助产、臀位（助产、牵引），剖宫产，急产、滞产处理方法：

新生儿黄疸病史采集模板示例

新生儿黄疸病史采集模板示例新生儿黄疸病史采集模板示例黄疸病是新生儿时期常见的疾病之一，它指的是新生儿身体出现发黄的现象。

对于医护人员来说，了解新生儿黄疸病的病史非常重要，有助于提供更有效的治疗和护理。

本文将介绍一个新生儿黄疸病史采集模板示例，以帮助医护人员更好地了解患儿的情况。

1. 个人信息- 尊称：- 芳龄：- 性别：- 生日：- 位置区域：2. 胎儿情况- 孕期是否正常：- 体重（出生时/现在）：- 身长（出生时/现在）：- 产程是否顺利：- 是否有窒息现象：3. 母亲相关信息- 孕期是否正常：- 是否有糖尿病或高血压等疾病：- 是否有患传染性疾病：- 母亲是否有输血史：- 母亲是否有与胎儿血型不符的情况：- 母乳喂养情况：4. 出生后情况- 是否有出生窒息：- 是否有新生儿窒息缺氧脑损伤病历：- 是否有先天性疾病：5. 黄疸情况- 黄疸出现的时间：- 黄疸部位（面部、躯干、四肢等）：- 黄疸的颜色（浅黄、暗黄等）：- 是否有伴随其他症状（食欲不振、嗜睡等）： - 黄疸是否逐渐加重：- 是否进行了任何治疗：- 是否有家族遗传性黄疸病史：- 黄疸是否影响了生活质量：6. 随访和治疗情况- 是否定期随访：- 近期化验结果：- 是否接受了药物治疗：- 是否进行了光疗治疗：- 是否需要住院治疗：- 黄疸情况是否有改善：总结通过以上的黄疸病史采集模板示例，我们可以了解到患儿个人信息、胎儿情况、母亲相关信息、出生后情况、黄疸情况以及随访和治疗情况等方面的内容。

这些信息对于医护人员来说非常重要，可以帮助他们全面评估患儿的病情，并制定合理的治疗和护理措施。

从黄疸的发生时间、部位、颜色以及伴随症状等方面的描述，我们可以初步判断黄疸的原因和严重程度。

了解母亲的孕期情况、胎儿情况和黄疸的相关家族史也有助于进一步诊断和治疗。

定期随访和化验结果的记录则可以了解患儿的黄疸是否有改善，是否需要调整治疗方案。

需要注意的是，该模板示例提供了一般常见的采集内容，但具体情况可能因患儿个体差异而有所不同。

常见新生儿疾病的电子病例模板

新生儿肺炎诊断及鉴别诊断：主诉：呛奶，吐沫2天现病历：患儿于入院前2天（即生后18天)即出现呛奶吐沫，无青紫、呻吟样呼吸困难等，不伴发热外院予吸氧治疗，无明显好转，即转来我院，于门诊查血常规白细胞2。

0×1012/L,中性61％，淋巴39%，血色素207g/L，网织0.67％,血型“O",胸片示“胸片:两肺内带可见斑片状阴影，右肺可见水平叶间裂。

新生儿吸肺、湿肺”,故以“新生儿肺炎"收入院。

发病以来患儿精神反应稍弱，无哭声尖直及抽搐，未开奶,生后2小时排尿、排胎便，量正常。

（一)、新生儿吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因导致胎儿宫内或产时缺氧,由于低氧血症刺激胎儿呼吸中枢，出现喘息样呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛细血管吸收,羊水中的皮脂和脱落的角化上皮细胞在肺泡内可引起化学性和机械性的刺激而发生弥漫性肺炎.该患儿母亲因试产失败后性剖宫产，患儿可疑有缺氧史，且生后不久即出现呼吸系统症状，如呼吸促，入院后查体有呼吸促，双肺可闻及中小水泡音及结合胸片结果两肺内带可见斑片状阴影，“新生儿吸入性肺炎"诊断成立。

结合羊水清亮，故考虑为羊水吸入性。

待入院后观察呼吸系统表现及监测胸片进一步协助诊断。

（二)、新生儿湿肺该病多见于足月剖宫产儿未经产道挤压，或有宫内窘迫、出生窒息史的新生儿。

主要是由于肺液吸收延迟所致。

生后2~5小时出现呼吸增快，口周青。

肺部体征可见呼吸音低，或粗湿罗音.胸片示“叶间胸膜影”等，症状1～2天消失.该患儿为剖宫产儿,生后不久即出现呼吸系统表现，及结合胸片示右肺可见水平叶间裂，“新生儿湿肺”诊断成立。

鉴别诊断：1、新生儿肺炎(宫内或产时感染性）：该患儿有呼吸系统表现,血常规示白细胞偏高,且以中性粒细胞增高为主，其母有胎膜早破的病史，应注意新生儿肺炎（宫内或产时感染性）。

但患儿一般情况好，无感染中毒表现及宫内感染的其它器官受累的表现(如小头畸形,黄疸肝脾肿大等)，故目前暂不考虑,待入院后观察病情，查血CRP，TORCH等协助除外。