心理辅导知情同意书
心理辅导知情同意书样本
心理辅导知情同意书样本
尊敬的家长/监护人：
您好！感谢您选择我们的心理辅导服务。
为了确保您和您的孩子对我们的服务有充分的了解，并保护当事人的权益，我们需要您在接受心理辅导之前签署此知情同意书。
请您详细阅读以下内容，并在同意接受心理辅导的基础上签署此同意书。
1. 我们的心理辅导服务旨在提供专业的心理支持，帮助儿童/青少年解决各类心理问题。
2. 心理辅导过程中，心理咨询师将根据儿童/青少年的具体情况，进行个别或小组辅导，使用适宜的心理技术和方法。
3. 在心理辅导过程中，我们将确保儿童/青少年的隐私和保密性，除非遇到法律规定的必须报告的情况，否则不会向任何第三方透露心理咨询的内容。
4. 我们将协助儿童/青少年建立一个安全、信任的心理辅导环境，鼓励他们积极参与，主动表达自己的想法和情感。
5. 在进行心理辅导时，我们将尽力保障儿童/青少年的身体和心理安全。
若出现紧急情况或治疗风险，我们将及时通知家长/监护人并与其共同商讨解决方案。
6. 在某些情况下，我们可能需要与儿童/青少年所在学校或其他专业机构进行协作，以促进心理辅导的全面有效。
7. 本同意书的有效期为一年，一旦签署并生效，将可在有效期内持续享受心理辅导服务。
请您确认，您已经充分理解以上内容，并同意配合我们的心理辅导服务。
如有问题或需要进一步了解，请随时联系我们。
谢谢！
家长/监护人签名：______________________
日期：______________________。
(完整版)最新版心理治疗知情同意书
(完整版)最新版心理治疗知情同意书欢迎您选择我们提供的心理治疗服务。
在进行治疗之前，我们需要您了解并同意以下内容：1. 目的和形式心理治疗的目的是帮助个体调整心理状态、解决心理困扰，提高个人心理健康水平。
治疗的形式包括但不限于个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等。
2. 保密性我们将严格保护您的个人隐私和治疗信息，除非得到您的明确授权或法律要求，否则不会将相关资料透露给第三方。
3. 专业权利和责任作为心理治疗师，我们将遵循职业道德规范和法律法规的要求，提供专业的治疗服务。
在治疗过程中，我们将尽力保障您的利益和安全，但不承担您个人的行为和决策所带来的后果。
4. 知情权为了您能够全面了解治疗过程和可能的风险，我们向您提供以下信息：- 治疗过程中可能会触发您的一些敏感话题或情绪，带来一定的心理压力。
- 治疗效果因个体差异而异，可能存在滞后或治疗效果不明显的情况。
- 在治疗过程中，您可能需要主动配合、参与一些练或作业，以加强治疗效果。
- 治疗过程中的对话和行为记录可能会用于讨论、分析和评估治疗进展。
5. 知情同意当您签署本知情同意书时，代表您已经明确了解并同意以下内容：- 我愿意参与心理治疗，并配合治疗进程和要求。
- 我了解心理治疗的目的和形式，并愿意接受治疗师的指导和辅导。
- 我理解治疗过程中可能产生的风险，并愿意承担相应责任。
- 我同意个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等形式的治疗。
- 我同意将治疗过程中的一些对话和行为记录用于讨论、分析和评估治疗。
6. 后续跟进根据您的治疗进展和需求，我们将与您沟通并制定相应的治疗计划。
在治疗结束后，我们可能会与您进行跟进，以了解您的治疗效果和后续需求。
请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时与我们沟通。
谢谢！____________________________个体姓名：日期：____年__月__日治疗师姓名：。
心理协助来访者需知(学生知情同意书)
心理协助来访者需知(学生知情同意书)
尊敬的来访者：
欢迎您来到我们的心理协助中心。
在接受我们的心理协助服务之前，请您务必仔细阅读以下内容，并在同意后签署本同意书。
1. 心理协助的目的
我们的心理协助中心旨在提供专业的心理辅导和支持服务，帮助您解决各种心理困扰和问题。
2. 心理协助的保密性
我们严格遵守心理协助的保密原则。
除非您同意透露信息，我们不会向任何人或任何机构泄露您的个人信息或心理状况。
3. 权利和义务
您有权获得适当的心理协助服务，并且有权决定是否接受提供的建议或方案。
您也有义务提供真实、准确的信息，以便我们能够更好地为您服务。
4. 协助服务的局限性
请注意，心理协助服务的效果可能因个人差异而有所不同。
我们会尽力提供专业的帮助，但无法保证结果。
在协助过程中，可能需要您的主动参与和配合。
5. 接受心理协助的风险
接受心理协助服务可能会引起您的情绪波动或触发您的某些隐秘的心理问题。
我们会尽力应对这些情况，但无法完全消除风险。
请在接受服务前，认真考虑这些因素。
6. 结束心理协助服务
您可以随时决定结束心理协助服务，并且有权要求删除您的个人信息。
我们将尽量按照您的要求处理。
7. 同意书签署
我已仔细阅读了上述内容，理解其中的内容并同意接受心理协助服务。
我知晓心理协助的保密性、权利和义务以及风险，并愿意承担这些责任。
签署日期：（年/月/日）
签名：（您的姓名）
以上为学生知情同意书，谢谢您的合作！
---。
心理问题学生家长知情同意书
心理问题学生家长知情同意书
尊敬的家长：
根据学校的要求，我们需要请您在下方选择同意或不同意的选项，以便您的孩子能够获得心理辅导服务。
请您认真阅读以下内容：
我了解并同意以下条款：
1. 学生将接受专业心理辅导师的个体或小组心理辅导服务。
2. 学生的参与是自愿的，他们可以随时选择终止辅导服务。
3. 辅导师将严格遵守保密原则，除非学生本人出现自杀、自残、滥用药物或他人生命安全受到威胁时，否则不会向第三方透露任何个人信息。
4. 心理辅导师将根据学生的需求制定个性化的辅导计划，并根据需要向学生提供必要的咨询和指导。
5. 学生的心理辅导记录将被妥善保存，并不会影响其学业或其他学校事务。
6. 家长可以随时联系辅导师了解子女的进展情况，并与辅导师进行沟通。
7. 家长同意支付相关心理辅导服务的费用。
请选择下面的选项，来表明您是否同意您的孩子接受心理辅导服务：
1. 我同意，并确认以上内容。
2. 我不同意，我不希望我的孩子接受心理辅导服务。
请在下方签字确认：
家长姓名：________________________ 日期：___________________________。
心理学实验知情同意书
心理学实验知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我校心理学研究的关注与支持。
在进行实验前，我们将以本知情同意书的形式，向您说明实验的目的、过程、可能的风险及隐私保护措施，以确保您的权益得到充分尊重和保护。
请您在仔细阅读并充分理解本知情同意书后，自愿决定是否参与本实验。
一、实验目的本实验旨在探讨（请在此处简要描述实验目的）。
二、实验过程1. 实验时间：（请在此处填写实验时间）2. 实验地点：（请在此处填写实验地点）3. 实验内容：（请在此处简要描述实验内容）三、实验风险本实验过程中，您可能会遇到（请在此处描述可能遇到的风险）。
我们将采取措施尽量降低风险，并在实验过程中为您提供必要的指导。
四、隐私保护我们将严格遵循相关法律法规和学术规范，对您的个人信息和实验数据进行保密，仅用于本实验的研究目的。
实验结束后，相关数据将予以销毁。
五、自愿参与与退出您有权在实验开始前随时决定是否参与本实验，也有权在实验过程中随时退出。
您的决定不会影响您在我校的学业和其他权益。
六、实验报酬为感谢您的参与，我们将为您提供（请在此处填写实验报酬）。
七、联系方式如果您在实验过程中有任何疑问或需要进一步了解，请随时联系（请在此处填写联系方式）。
请您在充分了解本知情同意书后，于（请在此处填写日期）前填写以下回复表格，以表示您对本实验的知情同意。
--------------------------------------回复表格：姓名：（请在此处填写姓名）性别：（请在此处填写性别）年龄：（请在此处填写年龄）联系方式：（请在此处填写联系方式）本人已充分了解并自愿同意参与本实验，确认以下内容：1. 我了解本实验的目的、过程、可能的风险及隐私保护措施。
2. 我有权在实验开始前随时决定是否参与本实验，也有权在实验过程中随时退出。
3. 我同意实验结束后，相关数据将予以销毁，且我的个人信息将受到严格保密。
4. 我了解实验报酬为（请在此处填写实验报酬），且我有权放弃领取报酬。
心理咨询《老年人知情同意书》模板
心理咨询《老年人知情同意书》模板尊敬的参与者：感谢您对我们心理咨询研究的支持与参与。
本研究旨在探究心理咨询对老年人心理健康的影响。
为了确保研究的公正性和透明性，请您仔细阅读并签署以下知情同意书。
研究目的本研究旨在了解心理咨询对老年人心理健康的影响，以期为老年人提供更有效的心理支持服务。
研究方法本研究将采用前瞻性队列研究设计，将参与者随机分为实验组和对照组。
实验组将接受定期的心理咨询服务，而对照组将不接受特殊干预。
所有参与者将在研究开始时和研究结束时接受心理健康评估。
研究过程1. 研究开始时，您将接受心理健康评估，以记录当前的心理状态。
2. 如果您被随机分配到实验组，您将接受定期的心理咨询服务，包括但不限于心理治疗、心理咨询和心理教育等。
3. 如果您被分配到对照组，您将不接受特殊干预，但将参与研究结束时的心理健康评估。
4. 在研究结束时，您将再次接受心理健康评估，以比较实验组和对照组的心理状态变化。
潜在风险与收益潜在风险1. 心理咨询过程中可能会触及到敏感或痛苦的话题，引起情绪波动。
2. 个别参与者可能无法完全适应心理咨询的过程，出现不适感。
潜在收益1. 改善心理健康状况，提高生活质量。
2. 为老年人提供心理支持，增强心理韧性。
隐私保护我们将严格遵守相关法律法规，对您的个人信息和心理咨询记录进行保密。
只有研究者和授权人员可以访问这些信息，且这些信息将仅用于本研究。
自愿参与与退出您的参与完全自愿，您有权在任何时候选择退出研究，且不会受到任何惩罚或影响。
如果您选择退出，您的数据将被保密并从研究中删除。
同意书签署请您仔细阅读并理解以上内容。
如果您同意参与本研究，请在下方签署您的姓名和日期。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与研究者联系。
签名：______________________ 日期：______________________研究者签名：______________________ 日期：______________________感谢您的参与和支持！---以上为《老年人知情同意书》模板，请您根据实际情况进行调整和填写。
心理问题学生家长知情同意书
心理问题学生家长知情同意书心理问题在学生中并不罕见，而家长在学生的心理问题中起着重要的角色。
为了保障学生的心理健康，学校通常会要求学生家长签署知情同意书。
这篇文章将围绕着“心理问题学生家长知情同意书”展开讨论，强调其重要性和作用。
我们来解释一下什么是心理问题。
心理问题是指个体在心理层面上出现的困扰、障碍或异常。
这些问题可能包括焦虑、抑郁、自卑、学习困难等。
这些心理问题对学生的学习和生活产生了负面影响，需要引起重视和关注。
学生心理问题的早期识别和干预对于预防其进一步恶化至关重要。
学校通常会通过心理辅导师、教师和其他专业人员来评估和指导学生的心理健康。
然而，学校一方面的工作有限，另一方面，学生在家庭环境中度过的时间更长。
因此，学校需要学生家长的支持和配合，才能更好地帮助学生解决心理问题。
知情同意书是一种法律文件，用于确保学校和家长之间的有效沟通和合作。
在签署知情同意书之前，学校通常会向家长提供关于学生心理问题的相关信息，包括其性质、原因、表现和可能的干预措施等。
家长通过签署知情同意书表示他们了解并同意学校采取必要的措施来帮助学生。
签署知情同意书的目的是为了加强学校和家长之间的合作，共同关注学生的心理健康。
这种合作可以体现在多个方面。
首先，学校可以向家长提供有关心理问题的培训和指导，使他们能够更好地理解和处理学生的心理问题。
其次，学校可以与家长分享学生的心理评估结果和干预计划，以便双方能够共同制定解决方案。
最后，学校可以通过家长的支持和配合，在学校和家庭两个环境中共同关注学生的心理健康。
签署知情同意书还有助于保护学生的隐私和权益。
学校和家长之间的合作应该基于相互尊重和保护学生的隐私。
学校需要向家长解释他们将如何处理学生的个人信息，并确保这些信息不会被滥用或泄露。
家长也要承诺保护学生的隐私和权益，不将学生的心理问题随意公之于众。
心理问题学生家长知情同意书在学生心理健康中起着重要的作用。
它促进了学校和家长之间的合作，共同关注学生的心理健康。
学生心理辅导 家长知情协议
学生心理辅导家长知情协议学生心理辅导家长知情同意书尊敬的家长：感谢您对我们工作的支持与理解。
本同意书旨在说明学生心理辅导的相关事宜，并确保学生、家长、学校之间的权益得到充分保障。
请您仔细阅读，并在充分了解并同意后签字。
一、心理辅导的目的和性质心理辅导的目的是为了帮助学生更好地应对学习和生活中的挑战，提高其心理素质和社会适应能力。
心理辅导是一项专业的服务，由经过专业训练的心理咨询师或心理教师提供。
二、心理辅导的过程和内容心理辅导的过程将依据学生的具体情况，采用个体咨询、团体辅导等形式进行。
内容可能包括学习策略指导、情绪管理、人际关系处理等。
三、辅导人员的资质和责任所有提供心理辅导服务的人员都具备相应的专业资质，并遵循职业道德规范。
他们将严格保守学生的个人信息，除非涉及学生安全或法律要求，否则不会泄露给第三方。
四、家长的知情权和参与家长有权了解孩子在接受心理辅导过程中的进展和情况。
我们鼓励家长积极参与到孩子的心理辅导过程中，与专业人员保持沟通，共同促进孩子的健康成长。
五、隐私和保密学生的个人隐私和咨询内容受到严格保护。
除法律规定的特殊情形外，未经学生或家长同意，任何辅导材料和信息不得对外公开。
六、风险和限制虽然心理辅导旨在提供支持和帮助，但必须认识到任何形式的专业咨询都存在一定的风险和局限性。
学生和家长需理解并接受这一事实。
七、同意和授权通过签署本同意书，家长明确表示同意孩子接受心理辅导，并授权学校或辅导机构进行必要的记录和资料保存。
八、协议的修改和终止本协议可根据三方协商一致进行修改。
任何一方均有权在提前通知的情况下终止协议。
九、法律适用和争端解决本协议受中华人民共和国法律管辖。
如发生争端，应首先通过协商解决；协商不成的，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
十、其他本协议自签字之日起生效。
家长确认已阅读、理解并同意本协议的全部内容。
家长签字：_________________ 日期：____年__月__日（请在此处签字，以证明您已经阅读并同意上述内容）---请注意，本文档为模板性质，具体内容需要根据实际情况调整，并且在使用前应咨询法律专业人士以确保其合法性和适用性。
青少年心理咨询知情同意书范文
青少年心理咨询知情同意书范文英文回答：Informed Consent Form for Adolescent Psychological Counseling.I, [Teen's Name], understand that I am seeking psychological counseling services from [Counselor's Name].I am aware that this counseling service aims to support my mental and emotional well-being. Before proceeding with the counseling sessions, I want to ensure that I have a clear understanding of the nature of counseling and my rights as a client.1. Purpose of Counseling:I understand that the purpose of counseling is to provide me with a safe and confidential space to discuss my thoughts, feelings, and concerns. The counselor will listen attentively, provide guidance, and help me develop copingstrategies to deal with various challenges I may be facing.我，[青少年的名字]，明白我正在寻求来自[咨询师的名字]的心理咨询服务。
我知道这个咨询服务旨在支持我的心理和情绪健康。
在继续进行咨询会话之前，我希望确保我对咨询的性质和我作为客户的权利有清晰的理解。
心理疾病学生 家长知情同意书
心理疾病学生家长知情同意书心理疾病学生家长知情同意书我司非常重视学生的心理健康问题，并积极采取措施帮助和支持有心理疾病的学生。
为了确保学生的权益得到保障，我们需要您作为家长或监护人提供同意，以便我们能够更好地提供帮助和支持。
请您阅读以下的内容，并在同意的情况下，签署本知情同意书。
学生信息学生姓名：学生学号：学生班级：学生年级：心理疾病问题学生的心理疾病类型：学生病情的简要描述：学生心理疾病的影响范围：知情同意内容1. 我同意将学生参与心理疾病相关的评估和诊断过程，以便更准确地了解学生的病情和需求。
2. 我同意学校在有需要的时候，为学生提供必要的心理咨询和支持，包括但不限于个人辅导、心理治疗、药物治疗等。
3. 我同意学校与其他专业机构或个人进行合作，以便为学生提供更全面和专业的心理疾病治疗服务。
4. 我了解学校会采取必要的措施来保护学生的隐私和信息安全，仅在必要的情况下与我进行沟通和共享信息。
5. 我同意与学校保持密切的沟通，并及时提供学生的病情变化和需求变化的信息，以便学校能够及时做出调整和提供支持。
6. 我了解学校会尽力提供支持和帮助，但无法保证学生的病情完全康复或永久解决。
7. 我同意在需要的情况下，与学校共同制定学生的个性化心理疾病管理计划，并积极参与执行和评估。
8. 我同意按照学校的要求，针对学生的特殊情况，提供医疗和心理治疗方面的证明和材料。
我所提供的信息和同意是真实和有效的。
我明确理解并同意上述内容，并愿意积极配合学校提供相关的支持和协助。
学生母亲/父亲/监护人签名：日期：学生签名：日期：。
心理辅导知情同意书
心理辅导知情同意书1.保持专业。
心理辅导老师有责任为来访学生提供专业的心理辅导服务，不会涉及个人感情和利益。
2.保持保密。
心理辅导老师必须严格遵守保密原则，不会透露来访学生的个人信息和咨询内容。
3.尊重来访学生。
心理辅导老师应该尊重来访学生的意愿和需求，不会强迫或施加压力。
4.提供支持。
心理辅导老师应该提供支持和鼓励，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。
5.提供专业建议。
心理辅导老师有义务根据来访学生的情况提供专业的建议和指导，但不会代替来访学生做出决定。
6.遵守职业道德。
心理辅导老师应该遵守职业道德准则，不会从咨询中获取个人利益或利用咨询信息进行其他活动。
7.提供必要的信息。
心理辅导老师有责任向来访学生提供必要的信息，包括心理辅导的基本原则、咨询的流程和注意事项等。
8.接受督导和个案讨论。
心理辅导老师应该接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。
9.保证服务质量。
心理辅导老师应该保证心理辅导的服务质量，提供有效的心理辅导服务，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。
为了保护来访学生和心理辅导老师的利益，我们制定了心理辅导知情同意书。
首先，我们强调了保密原则，来访学生的个人信息和咨询内容不会被随意透露。
但在特定情况下，___访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向，或者问题涉及法律责任时，我们可能需要透露相关信息。
同时，我们会在咨询过程中记录来访学生的个人信息，但这些信息只用于心理辅导中的管理，不会透露给其他任何单位和个人。
来访学生也有自己的权利和义务，他们应该以积极的态度对待咨询，自主选择心理辅导老师，并尊重心理辅导老师的意愿和需求。
同时，来访学生也有义务按照心理辅导老师的要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理辅导进行辅助治疗。
最后，心理辅导老师也有自己的权利和义务，他们应该保持专业、保持保密、尊重来访学生，并提供支持和专业建议。
同时，心理辅导老师也应该遵守职业道德准则，接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。
心理咨询知情同意书模板范文
心理咨询知情同意书模板范文英文回答：Informed Consent Form for Psychological Counseling.Participant Name: [Participant's Name]Date: [Date]Introduction:I am [Therapist's Name], a licensed psychologist, and I will be providing psychological counseling services to you. Before we begin, it is important for you to understand the nature of counseling, the potential risks and benefits, and your rights as a participant. This form aims to provide you with the necessary information to make an informed decision about participating in counseling.Nature of Counseling:Counseling is a collaborative process that involves a therapeutic relationship between the therapist and the participant. The goal of counseling is to help individuals explore their thoughts, feelings, and behaviors, and to develop strategies for personal growth and problem-solving. The therapist will provide support, guidance, and feedback throughout the counseling process.Benefits of Counseling:Counseling can help individuals gain insight into their emotions, improve their coping skills, enhance their relationships, and achieve personal goals. It provides a safe and confidential space for individuals to express themselves and work towards positive change.Risks and Limitations:While counseling can be beneficial, it is important to note that it may also involve some risks. Discussingcertain topics or memories may cause temporary discomfortor emotional distress. Additionally, counseling may not be effective for everyone, and there is no guarantee of specific outcomes or results.Confidentiality:Confidentiality is an essential aspect of counseling. All information shared during sessions will be keptstrictly confidential, except in the following circumstances:1. When there is a risk of harm to yourself or others.2. When there is suspicion of child or elder abuse.3. When required by law or court order.Participation and Rights:Your participation in counseling is voluntary, and you have the right to withdraw at any time without penalty. You have the right to ask questions, seek clarification, andreceive information about the counseling process. You can also request a copy of your records, subject to legal and ethical limitations.By signing below, you acknowledge that you have read and understood the information provided in this form. You voluntarily consent to participate in counseling and understand the potential risks and benefits involved.Participant's Signature: ______________________。
心理问题学生家长知情同意书
心理问题学生家长知情同意书
家长知情同意书
家长您好：
根据《中小学心理健康教育指导纲要（2012年修订）》《XXX关于加强2019年春季学期中小学生心理健康教育和心理危机识别干预工作的通知》（粤教思函[2019]13号）等文件精神，出于防范学生身心受到严重伤害，甚至产生意外伤亡等事件，我校制定此《家长知情同意书》。
您的孩子现怀疑出现的情况有以下打“√”的选项：
1.学生遭遇突发事件，导致情绪低落，无法自行排解；（）
2.学生出现自残自伤行为；（）
3.学生表达过轻生的念头；（）
4.学生有故意伤害他人的行为，或言语、念头；（）
5.学生在研究、生活、人际等方面受到挫败，导致情绪持续低落；（）
6.学生出现幻觉、妄想、语无伦次等症状；（）
7.学生情绪失控、苦恼难自制、易激惹；（）
8.情绪持续消沉，无法提振，嗜睡，原因不清晰；（）
9.其他：（）
因此，建议您签署此《家长知情同意书》，代表您已知情并同意履行以下义务：1.知晓学生的心理异常状态，并听取和接受学校人员的书面指导意见；2.明确学生目前状态可能带来的风险，对学生潜在造成的伤害事件、财产损失履行监护人义务；
3.及时与学校人员反映学生心理状态，实施有效监管；
4.按时接送学生上学、放学，承担学生在校园外的一切安全责任问题。
5.家长应积极寻求专业心理治疗和辅导力量应对孩子的问题。
我校领导、德育处主任、年级主任、班主任、XXX老师和心理教师将与您一起，解决学生心理问题。
如果学生的心理问题处理难度过大，我校老师可以辅佐家长联系专业心理医疗机构，进行转介。
其他事宜备注：
XXX学校
家长签署：。
2024年度心理咨询服务协议暨知情同意书
心理咨询服务协议暨知情同意书合同编号：__________心理咨询服务协议暨知情同意书第一章：合同双方基本信息1.1甲方信息：名称：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________电子：____________________1.2乙方信息：名称：____________________地址：____________________联系人：____________________联系电话：____________________电子：____________________第二章：服务内容2.1服务范围：乙方为甲方提供心理咨询服务，包括但不限于心理健康评估、心理治疗、心理辅导等。
2.2服务地点：乙方提供服务的地点为：____________________。
2.3服务时间：乙方提供服务的具体时间为：____________________。
第三章：服务费用3.1费用标准：乙方向甲方收取的心理咨询服务费用为：____________________。
3.2支付方式：3.3费用调整：乙方有权根据市场情况调整服务费用，调整后的费用应提前通知甲方。
第四章：双方权利与义务4.1甲方权利与义务：甲方有权享受乙方提供的心理咨询服务。
甲方应按时支付服务费用。
甲方应提供真实、准确的信息，以便乙方进行心理健康评估。
4.2乙方权利与义务：乙方有权按照合同约定向甲方收取服务费用。
乙方应保证服务质量和专业性。
乙方应对甲方的个人信息保密，不得泄露给第三方。
第五章：违约责任5.1甲方违约责任：如甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付完毕。
5.2乙方违约责任：如乙方未能按照合同约定提供心理咨询服务，甲方有权要求乙方退还已支付的费用。
5.3不可抗力：双方在履行合同时，如因不可抗力导致无法履行，应及时通知对方，并协商解决。
心理咨询知情同意书(风险与规避)
心理咨询知情同意书(风险与规避)本文档旨在确保您充分了解心理咨询的风险与规避措施，并自愿参与心理咨询服务。
在签署本同意书之前，请务必仔细阅读以下内容：1. 心理咨询的风险心理咨询是一种受控的治疗过程，但仍然存在一定的风险。
以下是可能存在的风险：- 内在情感的激活：心理咨询可能会引发您内在情感的激活，包括但不限于焦虑、愤怒、悲伤等情绪体验。
- 心理症状加重：在进行心理咨询过程中，由于谈论和面对个人困扰，您的心理症状可能会暂时加重，但通常会逐渐减轻。
- 人际关系调整：心理咨询可能会对您的人际关系产生影响，包括与家人、朋友、同事等的互动。
- 法律义务限制：心理咨询师有义务根据法律规定，采取行动来保障您和他人的安全。
在特定情况下，可能需要透露相关信息。
2. 规避措施为了规避心理咨询过程中可能存在的风险，我们将采取以下措施：- 保密性：我们将确保您的咨询内容和个人信息的保密性，除非遵守法律法规要求或存在紧急情况。
- 专业训练：心理咨询师将具备专业的训练和资质，并遵守专业道德准则来保障您的利益。
- 辅导过程中的支持：我们将为您提供适当的支持和指导，在您需求时提供必要的资源和建议。
3. 自愿参与和解除同意通过签署本同意书，您确认以下内容：- 您已阅读并理解了心理咨询的风险与规避措施。
- 您自愿参与心理咨询，并愿意承担可能存在的风险。
- 您确认已经提供了真实和准确的个人信息。
- 您具备合法能力签署本同意书。
本同意书将在您撤销同意书或咨询结束时终止。
请您在签署前再次确认您已充分理解并同意以上内容。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时向我们咨询。
[签署线]日期：__________签字：__________。
心理辅导来访者需知(学生知情同意书)
心理咨询知情同意书
以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字说明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。
1、心理咨询每次约为40分钟，通常需要持续而定期进行。
2、来访者在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经来访者的书面同意不会泄露给第三者。
但是如果出现涉及来访者本人或他人的生命平安的情况（比方自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。
3、来访者有权利在任何时候终止咨询，但是如果要更改咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。
4、预约时间迟到，会按时结束，不延长咨询时间。
我已阅读并理解上述信息，且知道我可以询问有关的问题。
我同意参加心理咨询。
来访者签名：咨询师签名：
日期：日期：。
心理治疗知情同意书样本
心理治疗知情同意书样本介绍本文件是一份心理治疗知情同意书样本，旨在确保心理治疗的受治者充分了解和理解治疗过程中可能涉及的事项，并明晰双方的权责。
在签署本同意书之前，请仔细阅读以下内容。
受治者信息- 姓名：______________- 年龄：______________- 性别：______________- 联系方式：______________目的本次心理治疗的目的是为了提供心理辅导、康复和支持，以促进受治者身心健康的发展和改善。
治疗过程- 受治者将与心理治疗师进行一对一的心理治疗，每次治疗约为__________分钟。
- 治疗形式包括但不限于面对面交流、电话、在线视频等，根据实际情况灵活调整。
- 治疗期限预计为__________，具体根据治疗进展情况而定。
- 治疗频率为每周__________次，具体根据治疗师和受治者的协商确定。
机密性心理治疗过程中的所有信息和内容将被视为机密，并受到法律的保护。
治疗师将采取适当的措施，确保受治者的隐私和保密。
风险和责任在心理治疗过程中，可能会出现某些风险或不适感。
我们将尽最大努力保证治疗的安全和有效性，但不能完全排除以下可能性：1. 在治疗过程中可能会出现情绪波动、疲劳或其他身心反应。
2. 治疗结果可能因个体差异而有所不同，不能保证一定达到预期效果。
3. 在治疗中可能会涉及到个人敏感或痛苦的话题，可能引发情绪上的不适或困扰。
在任何治疗过程中，受治者有权随时终止治疗或请求改变治疗方法。
受治者也有责任配合治疗师的指导和建议，主动参与治疗过程。
同意和确认我已阅读并理解本知情同意书的内容，对可能涉及的风险和责任有所了解。
我同意遵守治疗师的要求和建议，配合治疗过程，并保证提供真实的个人信息。
受治者签名：______________ 日期：______________治疗师签名：______________ 日期：______________联系方式如需进一步了解或有任何问题，请随时联系：- 治疗师姓名：______________- 联系方式：______________。
家长对学生心理治疗的确认和同意书
家长对学生心理治疗的确认和同意书
背景
学生心理健康对于其全面发展至关重要。
为了确保学生在校园环境中能够获得适当的心理支持和治疗，我们需要获得家长的确认和同意。
本文件旨在确保家长理解和同意学生接受心理治疗的重要性及相关规定。
目的
本文件的目的是明确家长对学生接受心理治疗的确认和同意，以便学校能够提供学生所需的心理支持和治疗。
家长确认和同意
1. 我确认我是学生的合法监护人，并有权代表学生作出关于心理治疗的决定。
2. 我理解心理治疗是一种帮助学生解决心理问题和增进心理健康的方法。
3. 我同意学校为学生提供心理治疗，并会支持学校在必要时向学生提供适当的心理支持和咨询。
4. 我理解学校会采取必要的措施保护学生的隐私和保密性，但在以下情况下，学校可能需要向我提供关于学生心理治疗的信息：- 学生表示有自杀意向或对他人造成伤害的意图；
- 学生受到严重虐待或忽视的威胁；
- 学生涉及犯罪行为；
- 学生的心理健康状况需要紧急干预。
5. 我同意配合学校的相关规定和程序，以确保学生能够充分受益于心理治疗。
联系方式
请填写以下联系信息，以便学校与您取得联系：
- 家长姓名：
- 学生姓名：
- 联系
- 邮箱地址：
请在下面签署您的姓名，以表明您已阅读、理解并同意以上内容：
[家长签名]______________________
[日期]______________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理辅导知情同意书
为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访学生和心理辅导老师的利益，保证心理辅导的顺利进行，就心理辅导基本原则、来访学生和心理辅导老师的责任和义务做如下说明：
一、咨询说明
1. 咨询保密原则：保密是心理辅导的工作原则之一。
来访学生的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访学生的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。
一般来说，来访学生是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。
但下述几种情况除外：（1）来访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向。
（2）来访学生的问题涉及法律责任。
（3）为了能更好的帮助来访学生，心理辅导老师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访学生的个人化信息。
2. 为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访学生的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理辅导中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。
3. 如果心理辅导中心或心理心理辅导老师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访学生同意。
4. 每次会谈时间一般为40分钟。
会谈次数由来访学生和心理辅导老师协商，双方严格遵守。
5.心理辅导不能代替药物治疗，请来访学生严格按照医嘱进行药物使用。
6.心理辅导机构及心理辅导老师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家长的告知义务，不承担其他责任。
对由于来访学生及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。
二、来访学生的权利和义务
1. 以积极的态度对待咨询，坦诚地向心理辅导老师表露自己，不掩饰或伪装。
2. 自愿。
来访学生有权决定中止或结束咨询，可以自主选择心理辅导老师，与心理辅导老师协商修正咨询的方向及方法。
3. 自主。
努力实现自我成长，为咨询负责，不期待心理辅导老师帮你做决定。
4. 尊重心理辅导老师。
5. 坚持按设置接受咨询。
咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就解决所有问题。
6.遵守约定的咨询时间。
7.来访学生有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。
8.有义务按照心理辅导老师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理辅导进行辅助治疗。
9.你有权利在任何时候终止咨询；但是，来访学生如要改变时间的设置，请尽早直接与心理辅导老师协商。
三、心理辅导老师的权利和义务
1．真诚。
热情诚恳地接待每一位求助者，耐心倾听，建立互相信任的咨访关系。
2．保密。
对来访学生的咨询访谈内容严格保密，对有关资料妥善保管，不在咨询室以外的地方随便谈论来访学生的事情。
3. 尊重。
尊重来访学生的思想和意愿，接受来访学生的情绪情感。
4. 当咨询师存在个人限制时，坦诚地告诉来访学生并及时转介。
5. 避免双重关系。
咨询师不得接受来访学生的礼物，且不在咨询之外与来访学生进行咨询性质的面谈。
四、咨询费用和时间
心理辅导中心对本校学生免费咨询。
长期接受咨询的来访学生需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。
来访学生需在预约的时间准确到达。
在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。
咨询师若需要改变咨询时间，须提前将有关信息贴在咨询中心门口，疾病，车祸等非人为事件除外。
五、双方承诺
我已经读完本《心理辅导知情同意书》，愿意与咨询师∕来访学生建立咨询关系，在咨询过程中履行相应的权利和义务。
来访学生：日期：
心理辅导老师：日期：。