重症患者侵袭性肺曲霉菌病的诊断与治疗

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重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南简介侵袭性真菌感染是指由真菌引起的一种严重感染，常见于免疫抑制的患者，如重症肝炎、肿瘤等患者。

该感染的致病菌数种，如白色念珠菌、曲霉菌等，均为普通环境微生物。

重症患者因身体免疫力差，易受侵袭性真菌感染困扰，提高了治疗难度，进而影响治疗效果和预后。

因此，本文将介绍重症患者侵袭性真菌感染的诊断和治疗指南以帮助临床医生更好地对该疾病进行诊治。

诊断流程病史采集重症患者因抵抗力较弱，更易受侵袭性真菌感染的侵袭，医生在病史采集时需要详细了解患者的病史，包括高危因素，如免疫抑制，长期使用抗生素或糖皮质激素等。

临床表现重症患者侵袭性真菌感染临床症状多样，如体温升高，白细胞减少等。

医生需通过患者的临床表现判断是否存在真菌感染，同时也需要排除其他疾病所致的表现相似的症状。

实验室检查实验室检查非常重要，主要侧重穿刺刮取病灶等样本进行真菌培养和PCR检测，以确定病种并确定真菌感染的病灶。

治疗指南治疗方案权威机构如CDC（美国疾病控制与预防中心）和IDSA（美国感染病学会）等已制定了治疗侵袭性真菌感染的指南，包括选择治疗药物等方面的内容。

治疗原则是尽早进行抗真菌药物治疗，同时联合抗生素等治疗，以提高治疗效果。

抗真菌药物抗真菌药物是治疗侵袭性真菌感染的主要药物。

针对不同的致病菌需要选择不同种类抗真菌药物，例如曲霉菌侵袭者需要选择伊曲康唑、氟康唑、甲氧苄啶等治疗药物，白色念珠菌可以使用伊曲康唑、氟康唑等。

联合治疗联合治疗是针对侵袭性真菌感染治疗的重要策略之一。

通过对感染症状、细菌药物敏感性及患者情况进行综合判断，选择正确的抗真菌药物及联合其他药物一起进行治疗，以提高治疗效果。

预防措施预防侵袭性真菌感染非常重要。

针对重症患者，建议加强住院环境的消毒清洁等工作，合理使用抗生素，以及对患者进行定期检查，及时发现问题进行治疗。

侵袭性真菌感染治疗较为困难，治疗过程中需要严格依照治疗指南进行个性化治疗，且患者的各项指标也需要时刻监测。

侵袭性肺曲霉病诊断及治疗论文

侵袭性肺曲霉病诊断及治疗【中图分类号】r519 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0743-02侵袭性肺曲霉病（invasive pulmonary asper.gillosis，ipa）指由曲霉引起的支气管肺部真菌感染，临床分为原发性和继发性。

原发性ipa较罕见。

继发性侵袭性肺曲霉病的易感人群主要是免疫功能低下者，包括接受高剂量免疫抑制治疗、中性粒细胞减少症、造血干细胞移植（hsct）术后、实体器官移植术后、艾滋病及cgd 者。

值得注意的是，侵袭性曲霉病也可发生在免疫功能正常者，如慢性坏死性肺曲霉病常发生在存在结构性肺病（如肺结核及肺脓肿等）的患者，或轻度免疫功能低下的患者（如糖尿病、营养不良及慢性阻塞性肺疾病等），甚至接受低剂量糖皮质激素治疗者，以及无免疫性疾病史的其他疾病重症患者。

目前ipa的诊断主要根据临床高危因素、临床症状、胸部影像学及实验室诊断，治疗主要以抗真菌药物为主。

1 ipa的诊断ipa是一种严重的真菌感染，病死率高达62 ～85% ，如在慢性阻塞性肺疾病（copd）中lpa的病死率可高达67%～100%[1]，与中性粒细胞缺乏症合并lpa患者相比，在无中性粒细胞缺乏症合并ipa 者重的ipa病死率更高[2]。

确诊病例需要组织病理学依据或自正常无菌部位标本曲霉培养呈阳性。

临床诊断病例需有宿主因素（如发生于中性粒细胞减少症、移植及接受免疫抑制治疗者等）、临床依据（症状、体征和影像学特征）和微生物学证据，拟诊病例需有高危因素，临床症状。

现常用的检查方法有以下几种。

1.1 ct早期影像学表现为胸膜下单发或多发结节或斑片状阴影，数天后病灶周围出现晕轮征，10～15d后肺实变区周围坏死、液化出现新月征。

这是较为特征的征象。

但能够侵犯血管的其他真菌（如隐性菌、毛霉及根霉等）或细菌（如铜绿假单孢菌等）感染也可产生类似的ct征象。

除前述典型征象外，ct显示楔形梗塞或空洞形成对诊断也有帮助。

肺曲霉病患者的诊断和内科治疗

肺曲霉病患者的诊断和内科治疗肺曲霉病是由曲霉属感染或吸入曲霉属抗原所引起的一组急慢性肺部疾病，包括对曲霉的过敏反应、寄生型曲霉病和侵入性曲霉病。

95％以上的人类曲霉病由烟曲霉引起，其他偶尔引起感染的有黑曲霉、土曲霉、黄曲霉和构巢曲霉。

1 发病机制与病理改变肺曲霉病主要为外源性感染，绝大多数经呼吸道吸入曲霉孢子所致。

经皮肤创伤性接种亦为感染途径之一，严重者可侵入血循环而播散至肺部。

1.1 过敏性支气管肺曲霉病(ABPA) 曲霉抗原刺激机体，产生IgE和IgG抗体引起I型、Ⅲ型变态反应和细胞介导的Ⅳ型变态反应。

致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛、水肿和嗜酸性粒细胞聚集，而免疫复合物形成后与补体结合，进一步导致炎症介质释放。

强烈的炎症反应可能使支气管破坏、支气管扩张，产生肺间质炎症以及肺纤维化。

偶尔形成支气管中心性肉芽肿病和支气管黏液栓塞。

1.2 曲霉球曲霉寄生于肺部空洞内，菌丝及细胞残渣等在空洞内形成一球体，即曲霉球。

肺结核和结节病是最常见的基础疾病，其他容易并发曲霉球的情况有：癌性空洞、肺囊性纤维化、尘肺、肺脓肿空洞、其他感染性肺部疾病(特别是球孢子菌病)、支气管扩张、肺栓塞、肺大泡等。

1.3 侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病是由曲霉(主要是烟曲霉)侵入组织所致，产生侵袭性肺曲霉病有两个先决条件，即患者有不同程度和类型的免疫缺陷及接触曲霉。

最常见的感染途径是经气道吸入曲霉，经皮肤或消化道感染后血源播散至肺少见。

为易发生侵袭性肺曲霉病的危险因素。

其病理特征为化脓和梗塞，其他包括肺实质结节性损害、支气管肉芽肿性损害、侵入性气管支气管炎等。

2 临床表现及实验室检查2.1 ABPA 急性期有喘息、咯血、黏脓痰、发热、胸痛、咳出棕色痰栓。

急性期症状持续时间较长，需要长期局部吸入或全身应用激素。

影像学改变大多出现于病程的某一阶段。

病变性质包括肺实变、肺不张、条状阴影、分叉或直线状条带影以及囊状圆形阴影。

肺功能损害包括肺动力学和气体交换的异常，静止期多为阻塞性损害，而出现肺浸润的急性加重期则合并限制性损害。

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(200...

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）
中华医学会重症医学分会
推荐意见1：预防IFI首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障(推荐级别为E级)
推荐意见2：预防IFI需加强对ICU环境的监控(推荐级别为E级)
推荐意见3：对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为A级)
推荐意见4：对ICU内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗(推荐级别为C级)
推荐意见5：对于拟诊IFI重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（推荐级别为E 级）
推荐意见6：对ICU内临床诊断IFI患者建议行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据（推荐级别为E级）
推荐意见7：对ICU内IFI高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（推荐级别为C级）
推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性(推荐级别为C级)
推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量(推荐级别为D级)。

重症患者侵袭性真菌病的诊断和治疗

南方医科大学珠江医院ICU
定植与感染
ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
分比显著高于非念珠菌定植患者 P=0.02
14% 12%
13.2%
念珠菌定植
无念珠菌定植
进展为IC的百分比
10%
P=0.04
P=0.01
8%
6%
8.0%
8.4%
4%
2%
2.8% 1.2%
.Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis.
0% 尿道肺部
0.0% 直肠
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
南方医科大学珠江医院ICU
真菌定植真菌定植是指在人体与外界相通的部位，如消化道、上呼吸道、泌尿生殖道等部位有大量呈孢子状态生长的真菌而并未损伤局部组织或出现症状。存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同时在2个或2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同）或某一部位持续定植（指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性）。若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定植指数（CI）≥0.4时有意义。
尿培养标本送检
• 多次收集或24小时尿不能用作培养 • 室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也要尽可能及时送检，不宜超过8h
南方医科大学珠江医院ICU

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

immunocompetent
ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点
是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU患者往往带屏障损害，因此使得
正常定植于的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。
内容提要
ICU真菌感染的特点
患者比例
(%)
Charles PE et al. Intensive Care Med. 2003;29:2162-2169.
念珠菌感染的预后--高死亡率
49家美国医院开展的为期3年的医院内血液感染的监测研究
50% 40% 40%
Mortality(%)
30% 20% 10% 0% 念珠菌血症
临床诊断
抗真菌治疗
Defining invasive fungal disease
Host factor Clinical feature
Mycology
Tissue
组织病理学仍是诊断的“金标准”
Invasive Fungal Infections Cooperative Group
Mycoses Study Group
d级免疫调节治疗?主要包括胸腺肽1白细胞介素ggcsfgmcsf和mmcsf粒细胞输注等?目的是增加中性粒细胞吞噬细胞的数量激活中性粒细胞吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性增强细胞免疫缩短中性粒细胞减少症的持续时间等?研究表明免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的ifi患者的预后但尚缺乏大规模随机对照研究?尚不被推荐作为常规治疗外科治疗?对于曲霉肿
医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。
推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早
期恢复解剖生理屏障。(E级)

侵袭性肺曲霉病

侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的肺部感染性疾病，最常见烟曲霉。

主要病理改变是呈急性广泛坏死性出血性肺炎或有肉芽肿，曲霉丝侵入血管，导致坏死性血管炎。

【诊断要点】见三级诊断标准。

1.临床表现：急性肺炎症状(咳嗽、咯痰、发热、咯血)，抗生素治疗无效。

抗生素治疗无效的持续性发热、干咳、呼吸困难、咯血2.辅助检查：影像学表现：（1）急性侵袭性肺曲霉病：CT早期可见晕轮征(磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围)，2-3周出现空气新月征(原有病灶中出现新月状的低密度透光区)，后期可形成曲霉球。

（2）慢性坏死性肺曲霉病：CT可见上叶和下叶背段肺浸润性病变或结节影，伴有或不伴有空洞，可见曲霉球。

（3）气道侵袭性肺曲霉病：影像学提示；①急性气管-支气管炎：X线多数正常；②细支气管炎：HRCT可见小叶中心性结节和“树-芽”征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，好发于下叶，可有支气管扩张、大量黏液嵌塞。

微生物检查：GM试验阳性。

微生物检查：合格痰标本、支气管吸取物、BALF或胸腔积液涂片典型形态为45°分枝的有隔菌丝。

【治疗要点】一线治疗：首选伏立康唑。

备选治疗：卡泊芬净、两性霉素B、两性霉素B脂质体。

缓解期用药：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到临床或影像学表现缓解或者稳定。

大咯血时如有条件可行手术治疗或支气管动脉栓塞。

【药物处方】一线治疗：伏立康唑：第一天0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)静点12小时1次；以后0.9%氯化钠/5%葡萄糖250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)静点12小时1次。

备选治疗：处方1：卡泊芬净：第一次负荷量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净70mg 静点(至少1h)。

维持量：0.9%氯化钠250ml+卡泊芬净50mg 静点(至少1h) 每日1次。

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则

谢谢！
临床处理程序和策略
IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染，
临床处理要求尽可能确诊后治疗（确诊治疗）
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在高危因素，临床过程急骤和凶险，需要及时按拟诊治疗（经验治疗）或按临床诊断治疗。
1-3-ß-D-葡聚糖检测
是酵母菌及丝状真菌细胞壁的一种成分。应用范围：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌、毛孢子菌、酵母菌、足分支菌隐球菌、毛霉菌除外已在欧、美等一些国家得到批准
1-3-ß-D-葡聚糖检测
假阳性：血液透析，使用血制品，使用含有葡聚糖的纱布临床上阳性结果出现较晚使用某种抗生素是否会导致假阳性？
按拟诊治疗
即通常所说的经验性治疗。适用于病情危重，难以获取或不能等待病原学诊断的患者。应考虑广谱、有效、安全和性价比等因素选择抗真菌药物。
按临床诊断治疗
亦称先发治疗。在高危患者开展系统性连续监测，如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。药物选择参考所检测到的真菌种类而定。
按确诊治疗
即靶向治疗。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择参考药物抗菌谱和有关药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等权衡后选定。
8-34 45-62 50-67
真菌学实验室诊断技术评价
影像学组织病理学/细胞学培养血清学分子生物学方法
传统的真菌学实验室
多年来，真菌学实验室的作用仅限于显微镜下进行真菌鉴定：缺乏有效的诊断侵袭性真菌感染的方法真菌尤其是念珠菌及曲霉菌的诊断方法取得了进展。
Platelia Aspergillus
假阳性
同抗生素使用相关的假阳性---ß-内酰胺类？可能同新生儿肠道内的菌群有交叉反应自身抗体，饮食实体器官移植其他真菌如隐球菌，双歧杆菌脂多糖可能存在交叉反应

重视慢性阻塞性肺疾病重症患者继发侵袭性肺曲霉菌病的诊治

目前关于ＣＰ继发ＩＡ的发病率尚缺乏大ＯＤＰ
规模的流行病学资料，现有的数据都来源于单中心的回顾性报道。Ｍｕｕｍ等［结了１９ｑｉ２１总９４年１月到
后，患者病情逐渐缓解。大量的研究证实，Ａ是好发于重度免疫抑制ＩＰ人群中的一种重症感染性疾病。传统认为，血液系
年间，ＯＤ继发ＩＡ的发生率一直处于上升之中，ＣＰＰ
从２０００年的７１０／００增加到２００７年的１／００同３１０。时，该资料显示，与单纯ＣＰ５２ＯＤ７．％的生存率相比，ＯＤ继发ＩＡ的生存率仅为２．。鉴于ＣＰＰ８３％
转，迅速出现再次恶化，吸短促进行性加重，但呼肺部病灶明显进展，转来我科。入院后多次痰培养故提示“ 曲霉菌大量生长 ” 结合病史、部影像学特，胸征、痰培养及大量激素使用的历史，我们考虑患者在ＣＰ的基础上继发了侵袭性肺曲霉菌病（ｖｓｅＯＤｉａｉｎｖ
镜等。对于病情严重者，立即开始抗曲霉菌治疗有其
一定合理性，在治疗的Fra bibliotek程中再进一步完善相关检
查，而确立诊断或推翻原先的推断。从
ＣＰＯＤ重症患者继发ＩＡ临床表现往往缺乏特Ｐ征性，并可能被严重的基础疾病状态所掩盖，因此给
诊断带来了极大的难度。发热、胸痛、咯血等症状较

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南中华医学会重症医学分会重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。

为使重症医学工作者对IFI 有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。

一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。

以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。

在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。

研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。

尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。

（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。

ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。

但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。

侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。

曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。

曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。

另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。

（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者[6]。

侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

最新：侵袭性曲霉菌病的治疗策略

最新：侵袭性曲霉菌病的治疗策略侵袭性曲霉菌病是免疫功能受损宿主中最常见的霉菌感染，其最常见危险因素包括中性粒细胞减少和使用糖皮质激素，其他危险因素包括造血干细胞移植(hematopoietic cell transplantation, HCT)、实体器官移植(尤其是肺移植)、使用生物制剂、肺部疾病，以及危重病。

最常见的感染菌种是烟曲霉(Aspergillus fumigatus)复合群，其他常见的致病复合群包括黄曲霉(A. flavus)、土曲霉(A.terreus)和黑曲霉(A.niger)。

据报道，在高度免疫抑制患者中，不常见的菌种也可引起感染，例如，构巢曲霉(A.nidulans)、热焦曲霉(A. calidoustus)、lentulus曲霉(A.lentulus)，以及许多其他菌种。

这些不常见或“神秘”菌种许多通常都难以鉴定，由于其对抗真菌药的敏感性各不相同。

目前侵袭性曲霉菌病的有效治疗措施包括优化预防、及时诊断和早期抗真菌治疗，对部分病例还包括免疫调节和手术治疗。

本文将重点讨论侵袭性曲霉菌病的抗真菌治疗策略。

治疗方案的选择现有三类抗真菌药可用于治疗曲霉菌病：多烯类、唑类及棘白菌素类。

曲霉菌病的恰当疗法取决于宿主的免疫状态、器官功能(肝和肾)，以及既往治疗。

初始治疗：以下推荐旨在适用于侵袭性曲霉菌病的各种临床表现，其中最常见的临床表现是侵袭性肺曲霉病。

●对于大多数侵袭性曲霉菌病患者的初始治疗，我们推荐伏立康唑或艾沙康唑单药治疗。

对于重度侵袭性曲霉菌病患者，我们用伏立康唑＋棘白菌素类联合治疗。

但即使对于这些患者，一些专家仍倾向于伏立康唑或艾沙康唑单药治疗。

大多数指南不推荐常规使用联合治疗，因为缺乏明确的随机临床试验数据支持。

而决定是否给予联合治疗，应权衡毒性风险和静脉给药的可行性。

●有研究显示，对于因严重反应不能耐受伏立康唑的患者，可用耐受性更好的艾沙康唑。

其他治疗方案包括两性霉素B脂质体(AmBisome)或两性霉素B脂质复合物(Abelcet)。

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则

另选方案为：泼尼松＋克林霉素(600mg，每8h静滴1 次)＋伯氨喹（含基质）30mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应)；或喷他脒4 mg•kg－1•d－1 静脉滴注×21d。
精选ppt
37
肺孢子菌肺炎
非急性轻中症患者（呼吸空气时PaO2 >70mm Hg）：
SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜 100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
精选ppt
14
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据
精选ppt
15
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。
精选ppt
17
临床诊断IPFI
至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据
精选ppt
18
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
精选ppt
19
拟诊IPFI
至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
精选ppt
20
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究。

侵袭性肺曲霉病的诊断治疗进展

自１９５３年报道第一例ＩＰＡ患者［１１后，ＩＰＡ发病率呈上升趋势。Ｇｒｏｌｌ等［２３报道１９７８～１９９２年侵袭性霉菌病在全部尸检病例中的比例由０．４％升至３．１％，其中ＩＰＡ在侵袭性霉菌病中的比例由１７％升至６０％。发病率升高的原因主要与器官移植、免疫抑制剂和糖皮质激素的应用增加、ＡＩＤＳ患者数量的增加、诊断水平的提高有关。２危险因素
ＩＰＡ主要见于免疫缺陷者，相关危险因素有：① 长期中性粒细胞减少（大于３周）或中性粒细胞功能障碍（如慢性肉芽肿性疾病），②糖皮质激素的应用（特别是长期大剂量使用者），③器官移植（特别是肺移植和骨髓移植为高危因素），④恶性血液系统疾病，⑤细胞毒性药物，⑥ＡＩＤＳ（危险性与ＣＤ４计数呈负相关）。其中，中性粒细胞减少是最重要的危险因素，持续时间越长则危险性越大。据估计，中性粒细胞减少患者ＩＰＡ的发病风险３周内约１％，３周后则增至４％。器官移植，特别是肺和骨髓的移植，是ＩＰＡ的另一项重要的危险因素。文献报道约有５％的骨髓移植者发生ＩＰＡ，病死率高达３０％～８０％。ＩＰＡ最易发生于移植失败后的几周内和应用
作者单位：６１００４１成都，四川大学华西医院呼吸科
万方数据
糖皮质激素治疗宿主的排异反应阶段。骨髓移植前长时间的中性粒细胞减少、免疫抑制剂的使用及长时间的住院可使移植后发生ＩＰＡ的风险增加。ＡＩＤＳ患者极易发生ＩＰＡ，并且成为一个独立的危险因素。现已有越来越多的关于无其它ＩＰＡ危险因素的ＡＩＤＳ患者发生ＩＰＡ的报道。发生ＩＰＡ的ＡＩＤＳ患者气管支气管受累的发生率也有增加，治疗效果很差。另外，病程长的ＣＯＰＤ患者特别是口服糖皮质激素者ＩＰＡ发病率增加尤为明显。少数情况下，ＩＰＡ也可发生于轻度免疫缺陷的患者（如酒精中毒、慢性肝脏疾患、糖尿病酮症酸中毒等），甚至可发生于免疫功能正常者。在５４５例ＩＰＡ患者的回顾性研究中，骨髓移植是最常见的危险因素（３２％，其中自体移植７％，异体移植２５％），其次是恶性血液系统疾病（２９％），实体器官移植（９％），ＡＩＤＳ（８％），有２％的患者无相关危险因素［３］。３临床表现