JCI规程考核

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JCI标准的护理质量管理

基于JCI标准的护理质量管理规范一、认识JCI1.什么是JCI？JCI是美国医疗机构认证联合委员会的国际部英文简称，创建于1998年，是世界卫生组织（WHO）认可的全球评估医院质量的权威评审机构。

在美国，JCI标准事实上就是国家标准，全美约84%的医疗机构接受JCAHO 评审。

JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。

2.JCI的内涵JCI认证体系及其所代表的医疗服务理念主要有以下四大特征：以病人为中心、注重病人及员工安全、强调流程管理及为病人提供同等质量服务。

JCI国际医院认证的特色可以归纳为：①以国际公认的标准作为认证的基础；②基本理念是以促进医疗质量与病人安全持续改进为原则；③把必须达到的标准列为“核心标准”， 2011-2013年度第四版JCI标准涵盖368个标准（其中200个核心标准，168个非核心标准），每个标准之下又包含几个衡量要素，共有1038小项，主要针对医疗、护理过程中最重要的环节，例如病人健康状况的评估、医院感染的控制与预防、病人及其家属的权利以及健康教育等等。

同时JCI标准也重视公共设施及安全管理、员工资格与培训、质量改进、医院领导层的协调合作以及信息管理等等。

④充分考虑标准体系与认证考核适应所在国家的法律、宗教、文化，以及行业等相关要求；⑤认证强调真实性3.JCI追踪检查的独特效能JCI考察小组分别由医生、护士、行政官各1名组成，每个认证官负责检查所负责的标准是否符合要求并进行评分。

认证所需时间大约3～5天，采用的是“现场追踪法”对医院整体状况即对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。

根据规定，通过JCI认证的医院并不是一劳永逸，3年之后还要重新申请，经过再次检查合格后才能保住JCI医院的称号。

2).改善交流的有效性，杜绝因交流不善造成的不良事件。

我院明确了口头医嘱只能是抢救病人使用。

检验、超声、心电图、内镜室等医技检查科室发布危急值的项目及范围，如血糖成人＜2.5，＞22.2必须10分钟内通知临床医生。

患者服务及评估组JCI任务分工及明细表2013-5-24

The First Affiliated Hospital Of Xinjiang Medical UniversityJCI任务明细及分工编号标准文件支持现状存在问题及改进负责人预计完成时间ACC.1 医院在评估患者医疗需求与医院宗旨和服务内容是否符合的基础上，使患者得到合适的住院治疗或门诊服务1、《门诊预检分诊及咨询制度》2、《发热患者预检分诊流程》3、《门诊便民服务措施》有制度，并执行进一步完善。

杨益沈艳玲邹英祖力皮亚文件制度5月份ACC.1 医院在评估患者医疗需求与医院宗旨和服务内容是否符合的基础上，使患者得到合适的住院治疗或门诊服务1、患者出入院制度2、入院接诊流程缺少制度：1、院前信息评估规定2、患者出院制度3、患者入院预检制度及流程修订：患者入院制度程建云5-6月ACC.1.1 医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程院字【2012】106号急诊患者入住病区规范管理办法及流程按此文件执行无入院服务流程标准化住院部ACC.1.1 医院有一个收治患者入院及门诊服务的流程。

1、《门诊就诊流程》2、《门诊预约诊疗流程》3、《门诊挂号、收费流程》4、《门诊医师接诊流程》5、《门诊导医服务流程》有制度，并执行员工熟悉有待于加强。

（尤其出诊医师）杨益沈艳玲邹英杨乐持续性改进The First Affiliated Hospital Of Xinjiang Medical UniversityACC.1.1.1 对急诊、有紧急需求或需立即处置的患者，优先给予评估和治疗。

1、急诊科建设指南2、急诊科接诊范围3、急诊患者病情分级指导意见4、急诊绿色通道管理规程5、急诊分诊制度6、急诊患者分级就诊相关规定7、急诊患者收住院制度8、急诊会诊制度9、急诊患者救治工作流程10、分诊登记本、分诊评估单11、重点疾病救治流程12、急诊患者转入、转出交接记录单13、急诊患者就诊登记本14、急性创伤患者评分系统缺少制度：1、特殊（传染病）患者就诊的管理规定2、急诊患者收住院优先流程曹静5-6月ACC.1.1.2 根据入院时患者的病情，判断患者在预防性、姑息性。

医院JCI基线评估应知应会(2)

JCI基线评估阶段员工应知应会（2）模拟问题1、医院住院病人床位收治的原则是什么？医院住院病人原则上是专科专治。

但当床位有限时，医院根据情况对部分患者实行优先收治或限制收治。

一是限制门诊病人、择期手术病人的收治，优先收治急诊病人；二是C楼各病区适当加床，但须确保医护力量及设施设备的配备；三是其他各病区由医务处协调收治，但仍由专科医生管理；四是了解各病区病人收治情况，加快周转。

2、医院对就诊和入院过程中存在困难的病人提供哪些服务？医院对就诊和入院过程中存在困难的病人，如无人陪护的老年患者、行动不便、感官障碍、病情较重的由一站式服务台或急诊科护士陪同或护送。

医院一站式服务台设有“院长代表”接待处，有困难的病人可请求院长代表帮助。

3、医院采取哪些措施保密患者的医疗信息？1）患者的检查报告/病历记录不得到处乱扔。

2）医生离开计算机必须退出患者界面。

3）在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，不得谈论患者病情或信息。

4）不准与患者诊疗组无关人员谈论病情。

5）诊疗组成员不得在病房内高声交流患者病情或交换意见。

4、医院规定初次评估在多少时间内完成？对患者再评估的频度是多久？医院规定应在患者入院后6小时内完成初次评估，也就是书写首次病程记录（包括询问病史、体格检查、初步诊断、制定诊疗计划）。

主管医生根据患者病情、治疗计划和个体需求，决定再评估的频度：对危重抢救患者，根据病情随时进行评估、记录，记录时间具体到分钟；新入院3天、病重患者、术后3天内患者至少每天进行一次评估、记录；病情稳定患者至少每3天进行一次评估、记录；重要检查结果和阳性检查结果24小时内进行评估、记录。

在下列情况下，须对患者随时进行评估并记录：1）病情危重、病情变化；2）诊断/治疗计划改变；3）需要急诊手术；4）药物/输血不良反应；5）判断药物或其它治疗是否有效；6）判断患者是否能转院、转科或出院。

5、医疗技术如何进行分类？医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；第三类医疗技术是指具有以下情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制的医疗技术：1）涉及重大伦理问题；2）高风险；3）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4）需要使用稀缺资源；5）卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

_JCI临床标准操作规程

临床标准操作规程（SOP）1）心跳呼吸骤停急救预案心脏呼吸骤停是临床上最紧急的危（wei）险情况，为恢复心跳与呼吸而采取的紧急急救措施称为心肺复苏（CPR），人工呼吸法、胸外按压法和体外电击除颤构成了现代心肺复苏的三大要素。

药物临床试验对象发生心跳呼吸骤停的危（wei）险情况，应按照以下程序进行积极抢救。

（1）.成人基本生命支持（BLS）成人基本生命支持的判断阶段极其关键．患者惟独经准确的判断后，才干接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道、人工呼吸或者胸外按压)，判断时间要求非常短暂、迅速。

1．判断患者反应如患者没有呼吸、不咳嗽、对刺激无任何反应，如眨眼或者肢体挪移等，即可判定心脏停傅，并即将开始CPR。

如果患者有头颈部创伤或者怀疑有颈部损伤，不适当的搬动对有脊髓损伤的患者可能造成截瘫。

2．患者的体位须使患者仰卧在坚固的平(地)面上，如要将患者翻转，应注意头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一个轴面上。

将双上肢放置身体两侧，这种体位更适于CPR。

3．开放气道(1)仰头抬颌法：为完成仰头动作，应把一只手放在患者前额，用手掌把额头向后推，使头部向后仰，另一只手的手指放在下颌骨处，向上抬颌，使牙关紧闭，下颌向上抬动，勿用力迫压下颌部软组织，否则有可能造成气道梗阻，避免用拇指拾颌。

(2)托颌法：把手放置患者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上。

握紧下颌角，用力向上托下颌，如患者紧闭双唇，可用拇指把口唇分开。

如果需要行口对口呼吸，则将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。

4．人工呼吸开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻，感觉有无气息，再观察胸部有无起伏动作，最后子细听有无气流呼出的声音，若无尚述体征可确定无呼吸，判断及评价时间不得超过10秒钟。

开放气道后发现无呼吸或者呼吸异常时，应即将实施人工通气，在不能确定通气是否异常时，也应即将进行人工呼吸。

根据情况可选用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对面罩呼吸、球囊面罩装置等方式进行。

医院质量检测指标管理规程

医院质量检测指标管理规程1.目的:准确收集并分析质量监测指标相关数据，有目标地采取改进措施,促进医院质量持续改进,并为医院发展提供决策依据。

2.范围:全院。

3.定义3.1质量监测指标:质量监测指标是指能够衡量医院质量管理水平的数据，能够反映医院的质量水平与管理水平。

3.2条文监测指标:JCI评审标准中针对质量监测指标的条文，要求医院收集该部分条文对应的质量监测指标相关资料,并对指标进行分析,以监控各类流程的执行情况。

3.3优先级监测指标:由于医院资源有限,不能监测工作流程中的每个环节,因此需要在相应领域内选择高风险、工作量大、易出错的相关指标进行优先重点监测，同时依据PDCA循环原理,持续进行质量改进。

4.权责4.1医院质量与安全管理委员会:讨论并确定年度院/科级优先级监测指标,并明确负责部门。

4.2各委员会:统计并分析上一年度各专业领域相关数据,提出该领域内的院级优先级监测指标。

4.3质量管理办公室:指导、督促院级及科级优先级监测指标进展,每月汇总、审核、整理、分析指标数据,定期完成报表并向全院公开发布。

4.4行政职能部门4.4.1对工作领域内的JCI条文监测指标进行日常收集、整理、统计、分析,并定期提交质量管理办公室统计汇总。

4.4.2拟定工作领域内的优先级监测指标,并提交质量管理办公室。

4.4.3指导临床医技科室开展工作领域内的科级优先级指标监测活动。

4.5各科室/部门:统计并分析科室/部门内的各项运营及管理数据,拟定下一年度科级优先级监测指标。

5.制度内容5.1条文监测指标5.1.1质量管理办公室根据JCI标准明确该年度条文监测指标，并明确负责部门。

5.1.2各负责部门将条文监测指标纳入日常监测工作中,明确指标的选定依据、定义、内容、收集方式、计算公式,收集频率等,并指定一名指标负责人。

该负责人应按照指标收集频率定期将指标数据情况上报至质量管理办公室,并每季度进行总结分析。

5.1.3质量管理办公室每月统计、汇总各条文监测指标情况。

JCI医院评审标准(第六版).pdf

JCI医院评审标准（第六版）第一部分：参加评审的要求21参加评审的要求23第二部分：以患者为中心的标准31国际患者安全目标（IPSG)33可及和连贯的患者医疗服务（ACC)46患者和家属的权利（PFR）65患者评估（AOP）78患者的医疗服务（COP)105麻醉和手术医疗服务（ASC)127药物管理和使用（MMU)140患者及家属的教育（PFE)156第三部分：医疗机构管理标准161质量改进和患者安全（QPS)163感染的预防和控制（PCI）175治理、领导和管理（GLD)190设施管理和安全（FMS)217人员资质和教育（SQE）237信息管理（MOI）263第四部分：学术型医学中心医院标准277医学专业教学（MPE)279人体受试者研究项目（HRP）285第一部分以患者为中心的标准国际患者安全目标（ipsg)目标1正确识别患者IPSG.1 医院制定并实施相应的流程，以提高患者身份识别的正确性。

目标2改进有效沟通IPSG.2 医院制定并实施相应的流程，以提高医务人员之间口头和/或电话沟通的有效性。

IPSG.2.1 医院制定并实施诊断性检查的危急值报告流程。

IPSG.2.2 医院制定并实施交接的沟通流程。

目标3改进高警讯药品的安全性IPSG.3 医院制定和实施相应的流程，以改进高警讯药品的安全性。

IPSG.3.1 医院制定并实施相应流程，以管理高浓度电解质的安全使用。

目标4确保安全手术IPSG.4 医院就术前核查和手术/有创操作部位标记制定并实施相应的流程。

IPSG.4.1 医院制定并实施相应流程，在手术/有创操作前一步执行术前暂停（timeout),在手术/有创操作结束之后执行离室前核查（signout)。

目标5降低医源性感染的风险IPSG.5 医院采用并实施循证的手卫生指南，以降低医源性感染的风险。

目标6减低患者因跌倒导致伤害的风险IPSG.6 医院制定并实施相应流程，以降低住院患者因跌倒导致伤害的风险。

JCI医院评审标准(电子版)

JCI医院评审标准前言JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。

JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。

它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。

JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。

这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。

目录1.国际患者安全目标(IPSG) (4)2.可及和连贯的患者服务(ACC) (8)3.患者和家属的权利(PFR) (16)4.患者评估(AOP) (26)5.患者服务(COP) (40)6.麻醉和手术服务(ASC) (47)7.药物管理和使用(MMU) (51)8.患者及其家属的健康教育(PFE) (59)9.质量改进与患者安全(QPS) (62)10.感染的预防和控制(PCI) (74)11.主管、领导和指导(GLD) (81)12.设施管理与安全(FMS) (89)13.员工资格和教育(SQE) (98)14.交流和信息的管理(MCI) (111)国际患者安全目标(IPSG)概述本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。

实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。

国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。

充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。

国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。

国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。

JCI标准第4版(最简版)

JCI医院评审标准( 第四版)第一章患者安全国际目标（IPSG）编号GOAL 标准衡量要素1 正确确认患者身份。

医院建立一种方法来改进患者身份识别的准确性。

1使用两种身份识别标记确认患者身份，不准使用病房号或床号。

2在给药、输血或血制品前要确认患者身份。

3在抽血和其它标本采集前要确认患者身份。

4进行治疗和检查前要确认患者身份。

5制度和程序在医院所有场所得到执行。

2 改善医务人员之间的有效交流。

医院建立一种方法，用以改善服务提供者之间交流的有效性。

1接收者要记录下完整的口头/电话医嘱或检验结果。

2向指令发出者复读完整的口头/电话医嘱或检验结果。

3指令发出者核对复述者记录的医嘱或检验结果是否正确。

4 确保制度和程序在全院得到一致地执行。

3 改进高危性药物使用安全。

医院要采取措施，改进高危性药物使用的安全性。

1制订制度/程序，规定高危药物的识别、使用场所、标记和储存。

2执行制度/程序。

3除非临床上需要，否则高浓度电解质不能存在病房中。

当制度允许在某些科室存放高浓度电解质时，应有相应措施来预防错误给药。

4允许存放的科室应给高浓度电解质贴上清楚的标签，限制无关人员接近。

4 确保正确的部位、正确操作、正确的手术患者。

医院要采取措施，确保正确的部位、正确的操作、正确的手术患者。

1医院统一使用一种清晰可辨的标记符号对手术部位进行标记，标记时让患者参与。

2医院使用核查单或其他方式在手术前核查部位、操作和手术患者是否正确，病历记录和所需器械是否准备就绪，是否正确并能正常运行。

3手术小组在手术前实施并记录“Time-Out”程序。

4 建立统一制度和程序，确保正确的部位，操作和患者，该制度和程序也适用于在手术室外进行的操作/手术，如内科、牙科等。

5 降低医疗相关感染的风险。

医院采取措施，降低医疗相关感染的风险。

1医院接受或采纳目前公开发表或普遍公认手卫生指南。

2医院实施有效的手卫生程序。

3制定制度和/或程序，支持继续减少医疗相关感染。

JCI管理培训试卷与答案

JCI管理培训试卷与答案一．名词解释：1.JCI:美国医疗机构评审国际联合委员会2.评审：是一个过程，由一个独立的，医疗机构以外的组织对医疗机构进行评估以确定医疗机构是否达到一系列旨在改进医疗安全和质量的要求。

3.验证目的：是评价JCI在评估医疗机构遵守国际标准方面的检查程序的有效性，是我们内部质量改进工作的一部分。

4.用药管理：以个案为基础的系统追踪探讨医院的用药管理流程并特别关注亚流程和潜在的风险点。

该追踪活动帮助检查员评价从药物采购到监测对患者效果全过程的用药管理连续性。

5.给药：对患者给药需要专门的知识和经验。

各医疗机构应负责确定那些具备必需的知识和经验、并持有相应的执照、证书、法律或法规许可的人员方可给药6.药事管理：是指以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。

7.医疗的连续性：指个人的医疗服务在不同的医务人员、不同的医疗机构和不同的时间之间的协调程度。

8.指标：指用于衡量一个医疗机构在一段时间其功能、过程、和结果的绩效的标准。

9.在职教育：指有组织的教育、通常在工作场所进行，旨在提高员工的技能和学科有关的新技能。

10.药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

11.药品高危警示：那些存在出错风险的药物，这些错误能导致明显的不良后果。

12.用药错误：任何可预防的药品使用不当或可危及患者安全的事件。

13.患者：接受护理、治疗、和服务的人。

14.利用管理：对资源的计划、组织、指导、和控制。

医疗机构如何将此与患者治疗结合起来。

15.“五专”管理（见填空题）16.毒性反应：虽然也是常规使用剂量，但由于使用音韵年龄体质状况而造成相对药物剂量过大或用药时间过长引起的反应。

JCI标准解读(第六版)-院内版

MMU.3.3（续）
• 特别关注1：有些放入抢救车的药品需要在20度以下，如肾上腺素，要如何操作 • 顾问/委员建议：已经有越来越多的循证证据显示，肾上腺素放在超过20度的环境中效期并不受影响，建议与药品生产商协商，当将这类药品放在可能会超过20度的环境中时，是否可以适当缩短有效期？在中国是否具备可行性？当不可行的时候医院用什么证据表示可以如此做？
• 评审委员
– 医院需要确定哪些是高风险的耗材 – 建议：对于部分产品，可以请生产厂商直接寄成品到医院，比较其与医院购买的产品的一致性，应对假冒伪劣产品的出现；去厂商直接查看；关注媒体报道 – 当出现问题时，医院的召回程序如何
– 以患者为中心的标准：8个 – 医院组织与管理标准：6个 – 学术医学中心标准：2个
• 主要变化：标准解释更清楚，严格循证，结合全球健康时讯。扩大构面，适度放宽，提高门槛——入门不易守门更难
IPSG.1
• 标准：允许门诊和住院患者采取两套不一致的身份辨识方法 • 评审委员：
– Best practice：姓名+出生年月日 – 关注特殊环境下的患者身份识别方法：昏迷、新生儿等 – 十分关注：母乳、食物
IPSG.4
• 标准：
– 血制品和植入物要纳入术前核对项目中 – “X”“+”强烈不推荐作为手术部位标记
• 评审委员
– 手术部位标记：主刀医生；双侧、多重结构、多平面的器官需要标记≠进针点 – 手术安全核查和timeout的表单一定要精准，要能够反映出标准要求的那些要素，否则就是 100% 的未执行（0分项）
• 评审委员
– 中药会是关注的重点，所有适用于西药的管理标准全部适用于中药，如标签、效期等 – 母乳、配方奶、患者自备药、样品药物、赠药等纳入重点审查，门诊和住院会同时审查

JCI医院评审标准第六版本

JCI医院评审标准（第六版）第一部分：参加评审的要求2 1参加评审的要求2 3第二部分：以患者为中心的标准3 1国际患者安全目标（I PSG)3 3可及和连接的患者医疗服务（A CC)4 6患者和家眷的权益（PFR）65患者评估（AOP）78患者的医疗服务（COP)10 5麻醉和手术医疗服务（ASC)12 7药物管理和使用（MMU)14 0患者及家眷的教育（PFE)15 6第三部分：医疗机构管理标准16 1质量改良和患者安全（Q PS)16 3感染的预防和控制（PCI）17 5治理、领导和管理（GLD)19 0设备管理和安全（FMS)21 7人员资质和教育（SQE）23 7信息管理（MOI）26 3第四部分：学术型医学中心医院标准27 7医学专业教课（MPE)27 9人体受试者研究项目（HRP）28 5第一部分以患者为中心的标准国际患者安全目标（IPSG)目标1正确辨别患者医院拟订并实行相应的流程，以提升患者身份识其余正确性。

目标2改良有效交流医院拟订并实行相应的流程，以提升医务人员之间口头和/或电话交流的有效性。

医院拟订并实行诊断性检查的紧急值报告流程。

医院拟订并实行交接的交流流程。

目标3改良高警讯药品的安全性医院拟订和实行相应的流程，以改良高警讯药品的安全性。

医院拟订并实行相应流程，以管理高浓度电解质的安全使用。

目标4保证安全手术医院就术前核查和手术/有创操作部位标志拟订并实行相应的流程。

医院拟订并实行相应流程，在手术/有创操作前一步执行术前暂停（time -out),在手术/有创操作结束以后执行离室前核查（signout)。

目标5降低医源性感染的风险医院采纳并实行循证的手卫生指南，以降低医源性感染的风险。

目标6减低患者因摔倒致使损害的风险医院拟订并实行相应流程，以降低住院患者因摔倒致使损害的风险。

医院拟订并实行相应流程，以降低门诊患者因摔倒致使损害的风险。

可及和连接的患者医疗服务（ACC)到院预检分诊对计划住院患者及门诊患者进行预检，以确定医院的主旨和医疗资源是否切合他们的医疗需求。

(医疗质量及标准)JCI医院评审标准(第四版)最全版

（医疗质量及标准）JCI医院评审标准(第四版)JCI医院评审标准（第四版）前言JCI（国际医院认证联合委员会）是JACHO（卫生组织认证委员会）下属的JCR（联合委员会资源部）的一个主要分支机构。

JCI的宗旨是通过提供千秋范围的认证服务和咨询服务来提高全球医疗机构的服务质量，确保医疗安全。

它的理念的最大限度地实现医院“以患者为中心”的服务，为患者提供周到、优质的服务。

JCI自成立以来，一直致力于医院质量认证标准的制定，其标准被公认为是真正的国际标准，是对世界各地的医院进行认证的基础。

这项认证被认为是医院走向国际市场、参与国际竞争的“通行证”。

目录1.国际患者安全目标(IPSG)42.可及和连贯的患者服务(ACC)93.患者和家属的权利(PFR)174.患者评估(AOP)275.患者服务(COP)416.麻醉和手术服务(ASC)487.药物管理和使用(MMU)528.患者及其家属的健康教育(PFE)609.质量改进与患者安全(QPS)6310.感染的预防和控制(PCI)7511.主管、领导和指导(GLD)8212.设施管理与安全(FMS)9013.员工资格和教育(SQE)9914.交流和信息的管理(MCI)112国际患者安全目标(IPSG)概述本章节阐述了国际患者安全目标，JCI要求所有通过国际医院标准评审的医院自2011年1月1日起实施国际患者安全目标。

实施国际患者安全目标的目的是推动医院能在患者安全方面做出具体改进。

国际患者安全目标关注医疗服务中容易出问题的领域，并提出以循证或专家共识为基础的解决方案。

充分认识到设计完善的制度、流程是保障安全、高质量医疗服务提供的关键，因此在可能的情况下，国际患者安全目标一般要求系统性的解决方案。

国际患者安全目标的标准结构形式与其它标准一致，包括标准、解释和ME。

国际患者安全目标的评分也与其它标准的评分方法一致，分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”。

尽管国际患者安全目标在其它相关标准章节仍然重复体现，但评审决议规则是将医院对国际患者安全目标的符合情况作为一个独立的决策项目。

JCI医院评审标准(第四版)

J C I医院评审标准(第四版)第一章国际病人安全目标(IPＳG）概述自２0１1年1月1日期，所有通过医疗机构评审国际联合委员会的国际标准评审的医院，都应按照“国际病人安全目标”的要求执行。

“国际病人安全目标”的目的是促进病人安全得到切实的改进。

这些目标着重于医疗服务中可能存在的问题，并针对这些问题在循证和专家共识的基础上提出解决办法。

鉴于健全的系统设计对于提供安全、优质的医疗服务的重要性，这些目标侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。

本章“目标”的阐述结构与其他“标准”的方式相同，包括标准（目标阐述)、解释和测量要素。

“国际病人安全目标”的评分与其他标准一样，氛围“符合”、“部分符合”或“不符合”。

评审决策规则中,将遵守国际病人安全目标作为一个独立的决策项目。

标准、要求、测量要素和解释第二章可及和连贯的病人服务（ＡCC）概述医院应该把自己所提供的医疗服务看作是整个医疗体系中的一部分。

该体系是一个由服务项目、医务人员及不同级别的医疗服务所组成的连贯统一体。

医院的目标是为病人提供满足其健康需求的服务，协调各项服务流程，并制订出院与随访计划,以提高病人的治疗效果和最大限度地利用医疗资源。

医院利用必要的信息做出下列决策:◆医院可以满足病人的哪些需求；◆有效的医疗服务流程；◆根据情况让病人出院回家或转到其它医院继续治疗。

第三章病人和家属的权利(ＰFR)概述每一位病人都是独特的,有其自身的需求、特征、价值观和信仰。

医院要与病人建立相互信任和开放的交流，理解并保护每一位病人的心理、社会、精神仙文化价值观。

当病人、家属或病人的代理人参与到医疗决策，并在此过程中尊重他们的文化价值观时，病人就能取得较好的治疗效果。

为了保证病人在医院中的权利，医院必须首先定义出病人权利的内容,然后把这些权利向病人和员工宣教。

告知病人这些权利及如何使用这些权利。

教育员工理解和尊重病人的信仰和价值观,并提供维护病人尊严的周到的医疗服务。

JCI规程考核

规程考核一、单选题 (1题2分，共40分)1、硬膜外麻、全麻、腰麻术后测量生命体征，下列正确的是（）A、每半小时一次B、每一小时一次C、每一小时一次D、每15分钟测量一次，连续1小时稳定后停测2、数字等级评定量表(numerical rating scale,NRS) 适用于哪类患者（）A、能清晰表达疼痛的患者B、1-4 岁儿童C、婴儿（1 岁以下）、幼儿或任何不会讲话的孩子，对于严重的生长发育迟缓或严重的智力障碍D、适用于交流困难，但意识清醒患者成人和儿童（4-14岁）3、用 0～10 数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，4～7 为（）度痛A、无痛B、轻度疼痛C、中度疼痛D、剧烈疼痛4、面部表情疼痛量表（Wong-Banker）适用于哪类患者（）A、能清晰表达疼痛的患者B、1-4 岁儿童C、婴儿（1 岁以下）、幼儿或任何不会讲话的孩子，对于严重的生长发育迟缓或严重的智力障碍D、适用于交流困难，但意识清醒患者成人和儿童（4-14岁）5、患者疼痛评估工具共有几种（）A、三种B、四种C、五种D、六种6、全院护理人员的心肺复苏培训和考核组织工作由哪个部门负责（）A、医务科 B、人事科 C、护理部 D、质控科7、医院员工每年集中进行多少次心肺复苏培训和考核（）A、一次B、两次C、三次D、四次8、抢救区域无除颤仪时，借出科室应必须在几分钟内送达抢救地点（）A、三分钟 B、五分钟 C、十分钟 D、三十分钟9、抢救结束后，由谁填写《心肺复苏事件记录单》报医务科（）A、所在病区医生B、所在病区护士C、所在科主任D、所在科护长10、新入院患者护士进行首次疼痛筛查应在几小时内完成（）A、24小时B、12小时C、8小时D、1小时11、1—3分的疼痛患者，应多久告诉主管或值班医师( )A、30分钟内B、立即报告C、24小时内D、1小时内12、4—6分的疼痛患者，应多久告诉主管或值班医师( )A、30分钟内B、立即报告C、24小时内D、1小时内13、主管医生下达“临终关怀”长期医嘱后，护士长/护理组长须在提供临终关怀服务后什么时间内进行临终关怀服务的评价？（）A、8小时B、12小时C、24小时D、48小时14、轻度疼痛（1-3 分），每天评估次数（）A、每天一次B、每天两次C、8小时一次D、每小时一次15、使用镇痛泵的患者，至少每隔多久评估并记录一次（）A、8小时B、12小时C、24小时D、1小时16静脉、肌注及皮下注射给予镇痛药物多长时间护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应（）A、10分钟B、15分钟C、30分钟D、60分钟17、口服或直肠途径给予镇痛药物多长时间护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应（）A、10分钟B、15分钟C、30分钟D、60分钟18、成人跌倒风险分为几个等级（）A、3个B、4个C、5个D、6个19、对于初筛发现有跌倒风险评估者，护士应建立什么记录单（）A、《住院患者跌倒风险因子评估及预防措施记录单》。

JCI第六版门诊管理规程

门诊管理规程1．目旳：规范门诊医疗、服务质量，对门诊每个环节旳原则进行规定，为患者提供优质旳服务。

2．范围：门诊医生、门诊护理单元、『门诊部办公室工作人员及保洁、安保人员。

3．定义：无4．权责4．1门诊部办公室：负责门诊部管理规程旳制定、组织和实行工作，全面掌握并认真监督执行本规程，加强与各部门科室旳联络，积极积极协调与各部门科室之间旳工作关系，亲密合作使门诊有序、有效、规范开展工作；负责门诊医疗质量旳平常管理、检查和监督。

4．2门诊部护理单元：负责门诊旳预检分诊、门诊服务旳组织实行和护士旳组织管理和协调工作，履行《护士长岗位职责》以及《门诊护土岗位职责》4．3临床医技科室主任：负责其科室参与门诊工作旳医务人员旳指派，随时理解其门论诊断状况，监控督导门诊医疗工作。

4．4门诊部医生、护士：门诊部医生认真遵守《门诊医生应诊管理措施》，作好患者旳诊断、征询等工作；门诊部护士认真遵守《门诊护土岗位职责》，作好患者旳预检分诊、评估等工作。

4．5保洁人员：作好门诊旳保洁工作。

4．6保安人员：作好门诊旳安保工作。

5．作业内容5．1各临床科室（除急诊、CU）均设有门诊。

各临床科室旳门诊包括一般门诊、专病门诊、专家门诊5．1．1专家门诊由副主任医师职称以上旳医生应诊。

5．1．2专病门诊由主治医师职称以上旳专科医生应诊。

门诊工作时间521周一至周日自助推号机桂号时间2小时，就ン时间上午8001305＋午143012305．2检查科门诊抽血时间夏季：700－101430～1730：冬季：715－1130 14:30~17:303门诊布局及设施5．3．1门诊部为监控区域，设置监控区域提醒标识。

32门论一機大厅设有一站式门论导论服务台，口论导诊服务台接受导诊、征询、预约、投诉受理，协助和指导患者就医征询；设有公布门诊排班旳公告牌，供患者查看；「门诊所有旳自助机均能打印检查成果汇报单。

5．33在门诊各层设置明显旳指示牌，指导忠者到对应科室就诊、检查5．3．4各科室诊间有常见病旳科普知识宣传单。