乳腺疾病的超声诊断

乳腺疾病的超声诊断第一节解剖概要成年妇女的乳腺，位于胸前第2-6肋软骨之间，胸大肌浅面。

外起自腋前线，内至胸骨缘。

乳头位于乳腺的中心，周围由乳头晕包绕。

乳晕表面有许多小隆起，其深面即乳晕腺，可分泌脂状物滑润乳头。

正常乳房内，每侧包含15-20个腺叶，每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由10-15个腺泡组成，腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，每个腺叶有一根单独的腺管，呈放射状，汇合后开口于乳头。

由乳房浅层至深层,依次为皮肤\浅筋膜浅层及皮下脂肪\乳腺腺体层(包括腺管及结缔组织)、浅筋膜深层、胸大肌及肋骨等。

上连皮肤和浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束，叫库柏氏（cooper）韧带。

乳腺受内分泌的影响而变化，在妇女不同时期，乳腺有所改变。

可分为以下几个时期：1、青春期。

2、性成熟期（增殖期、分泌期、月经期）。

3、妊娠期。

4、哺乳期。

5、老年萎缩期。

供应乳腺血液的动脉主要有：胸廓内动脉、胸外侧动脉、胸肩峰动脉、肋间后动脉。

乳房的淋巴网非常丰富。

乳房的淋巴液有四个输出途径：①大部分（约75%）导入腋窝淋巴结。

②一部分（约25%）导向胸骨旁淋巴结。

③乳房深部淋巴网沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向横膈和肝。

④乳房表皮淋巴网与胸壁、颈部、腹壁的皮肤淋巴网有广泛的联系。

第二节探测方法一、检查前准备：病人一般无需特殊准备。

二、体位①常规采用仰卧位，病人双臂上举，充分暴露乳房。

②扫查外上象限时，辅以侧卧位。

③当应用Octoson全自动超声仪时，病人需俯卧位，将乳房悬垂于检查台④探查腋窝时（寻找副乳腺、淋巴结），上臂上举并稍向外展开。

三、探头线阵式探头最好，凸阵式探头也可以用。

探头频率选择7.0MHZ以上频率较好。

二、检查方法（一）间接法将水囊置于乳房上，探头放在水囊上间接扫查乳房。

（二）直接法将探头直接接触乳房皮肤扫查。

（三）扫查手法横行扫查纵行扫查、冠壮扫查等多方位扫查联合应用第三节电正常声像图一、二维声像图妇女乳房大小差异很大，正常值无统一标准。

(一)皮肤：增强的弧形光带，厚度2mm左右。

边界光滑、整齐。

(二)皮下脂肪：低回声内有散在的弱光点，可见三角形增强光带为cooper韧带。

(三)乳腺腺体层：低回声杂有强光点及光条，部分可见无回声区导管。

(四)胸大肌：均匀低回声，内可见条状纹理。

(五)肋骨：横切时呈椭圆形衰减暗区，后方回声有声影。

一、血流显像二维图象上常不易识别小血管管强。

仔细检查、利用CDFI可检查出细小的动脉、静脉分支。

正常乳腺内小动脉血流速度Vmax10cm/s左右，阻力指数RI较低。

第三节病理声像图一、乳腺炎（一）临床特点急性乳腺炎多发生于产后哺乳期、以初产妇为多。

产后3-4周金葡菌的感染而引起。

病人可有高烧、寒颤、乳房红肿及疼痛。

炎症多位于乳腺的外下象限，形成硬结、有压痛。

短期内可形成脓肿，患侧腋窝淋巴结肿大，白细胞计数增高。

（二）声像特征1、乳腺内光点粗大、分布欠均匀，边界模糊。

2、病变区回声强弱不等，也可出现条状、囊状淤乳液暗区。

3、炎性肿块边缘局部增厚，回声增强，探头下压痛（+）。

4、当形成脓肿时，肿块内为无回声区，透声差，边缘毛糙。

5、慢性炎症或脓肿液化不全时，内部可出现不均质的光点和光团。

6、浆细胞性乳腺炎病变范围较大，常累及整个乳房，除腺体层光点，回声改变外，常伴有皮肤及皮下脂肪增厚。

乳腺炎的诊断应密切结合临床。

有时仅从图象上不易与乳腺癌、乳腺结核等鉴别。

二、乳腺小叶增生（一）临床特点常发生于30-40岁妇女，主要症状为乳房胀痛，疼痛常有周期性变化，在月经前及排卵期加剧，触诊时扪及结节，有压痛。

病人常述说结节时大时小。

（二）声像特征1、两侧乳房增大，乳房腺体层常增厚。

2、乳腺内部光点分布不均匀，回声强弱不一，见较多低回声结节或条状、、片状低回声区，其边界清楚或欠清楚，多方位扫查觉低回声区缺乏球体感。

3、常为双侧发病，声像类似。

4、CDFI示乳腺内血流无增多。

低回声区/结节内无血流显示。

*乳腺囊性增生症本病是在乳腺小叶增生声像+多发的液性暗区。

三、乳腺结核（一）临床特点不常见，约占乳腺疾病的1%。

乳腺结核为血行播散，原发于肺或肠系膜淋巴结核。

病人多为已婚的青壮年妇女。

病程长，进展慢。

早期形成硬结，数月后形成冷脓肿，破溃后形成溃疡及瘘道。

（二）超声表现乳腺内结构紊乱，可出现强回声区、低回声区或局限性肿块。

当冷脓肿形成时可探及液暗区，暗区内散在较多光点，光斑。

乳腺结核超声图象无特异性，早期似肿瘤或炎症图象，形成脓肿时，又似囊肿或肿瘤坏死液化性改变。

需结合临床，进行鉴别诊断。

四、乳腺纤维腺瘤（一）临床特点本病常见于青年妇女，约占乳腺肿瘤的10%。

单发或多发。

与女性雌激素的刺激有密切关系。

常发生于乳房的外上象限。

肿瘤边界光滑，呈圆形，活动度大。

病人常自己摸到肿块，但无痛感。

（二）声像特征1、肿块呈圆形，有光滑的包膜。

2、内部回声分布均匀，低回声。

3、后部回声多增强。

4、肿块内部可有粗大钙化点，亦可发生囊性变，但均不多见。

5、CDFI检测，75%以上在肿块内检出动脉血流，血流欠丰富，以点状血流为主，有时可见短条状血流，动脉血流速度Vmax5-10cm/s左右。

RI﹤50%。

CDE分级：Ⅰ-Ⅱ级。

五、乳房内异物（一）外伤性异物金属异物在超声图上反射强烈伴彗星尾征。

X线可显示。

非金属异物X线不能显示，超声图上显示出强光点、光团。

超声可以定位，以便手术取出异物。

（二）充填物近年来丰胸术常用硅胶囊充填作乳房再造。

对此种病例的超声定位，效果观察、追踪随访均有较大价值。

声像图：充填之硅胶囊呈液性暗区，边界清楚，囊壁光滑，其前方为乳腺腺体层，后方为胸大肌组织。

硅胶囊破裂时，可见前胸壁乃至前腹壁间液性暗区。

六、乳腺癌（一）、临床特点乳腺癌是一种严重威胁着广大妇女健康的恶性肿瘤。

乳腺癌在我国妇女中的发病率居女性恶性肿瘤的第二位（在美国等西方国家中第一位）。

男性也偶见患乳腺癌。

乳腺癌早期无任何症状，常在无意中摸到肿块，最初多为单发，可以推动。

癌瘤逐渐长大时，可侵入筋膜或cooper韧带，肿块处皮肤出现凹陷，继之皮肤有橘皮样改变及乳头凹陷。

肿块位置固定，不易推动。

可通过淋巴系统和血循环转移。

预后差。

（二）、声像特点1、乳腺内出现实质性肿块。

2、肿块边界不清，无包膜，形态不规则，边缘可见蟹足样凸起或其旁有卫星结节。

3、肿块多呈低回声，光点分布不均，回声强弱不等。

可有针尖状小强光点（微小钙化灶）。

肿块较大时，中间坏死液化可见无回声暗区。

4、肿块后方回声衰减。

5、常出现同侧腋窝淋巴结肿大。

6、多普肋血流显像CDFI示肿块周边及内部较丰富的血流信号，彩流呈棒状、条状多见，可见伸入性血管。

频谱多普肋测得动脉频谱，血流速度较高，最高可达117cm/s、平均Vmax15-20cm/s。

阻力指数可以较高，﹥72%，也可能较低（动静脉瘘形成）。

CDE分级：Ⅲ-Ⅳ级。

乳腺癌根据其病理及组织学特性的不同，声像稍有不同，具有代表性的为以下三类：①乳头状导管癌在乳腺的中心导管内可见癌组织呈乳头状充满管腔，且累及范围很广，呈多中心性散在分布。

挤压乳房的乳头，可挤出黏液，血液或绸状物。

超声图象上，肿瘤的边界不整齐，呈蟹足样浸润，肿瘤内部为低回声，后方常呈衰减暗区。

②髓样癌体积一般较大，常呈圆形，直径可过4-6cm，界限清楚，质地较软（肿瘤细胞多而间质纤维少），易发生坏死破溃。

肿块多位于乳房深部。

超声图象上，肿块直径较大，呈球形，边界较光滑，内部呈等回声或部分无回声区，后方回声一般不减弱。

③硬癌硬癌约占乳腺癌的70-80%，其体积虽小，但质地坚硬（肿瘤细胞少，大多数为纤维组织，集合成索状或片状），边界凹凸不平，境界不清，恶性程度高，易早期发生转移。

超声图象上，肿块边界不整齐、境界不清，内部及后方回声明显减弱，呈衰减暗区，是其特点。

第五节癌的早期诊断及小乳癌的诊断关于超声诊断早期乳腺癌，Amy指出：虽有时未发现肿块，但可以从间接征象中发现早期乳癌。

其特点是：1、皮肤征象—发现肿块区的皮肤变平增厚、分层，乳头收缩凹陷等。

2、韧带—可呈线性或三角形，增厚变直，有时呈双层变短等。

3、导管—可见导管扩张，在乳头后方成一角度，肿块处常呈强回声团。

发现上述间接征象者，应该定期随访，并借助其他检查尽早明确诊断。

为了早期发现小乳癌，可进行以下各项工作：①临床观察②乳房造影、乳房钼钯照相③实时超声显像④彩色多普肋血流显像及能量图（CDE）的详细观察分析⑤超声引导下穿刺活检（肿块﹥0.08cm）。

实践证明不同方法的联合运用，对诊断乳癌的价值很大。

附表乳腺良性、恶性肿块鉴别表良性恶性边缘轮廓整齐、光滑多有侧声影不整、粗糙，侧声影罕见包膜有无内部回声无回声或均质低回声分布不均，呈实性衰减后壁回声整齐、增强、清晰不整、减弱、不清后方回声正常或增强多有衰减皮肤浸润无有组织浸润无有动Vmax 5-10cm/s ﹥15cm/s脉血流RI 50%±减低或增高CDE Ⅰ-Ⅱ级Ⅲ-Ⅳ级。