慢性前列腺炎诊断与治疗新进展

Drach在70年代用实验证明正常人前列 腺液能够杀灭从慢性前列腺炎患者前列 腺液中分离出来的细菌。因此,普遍认 为锌在慢性前列腺炎的发生和发展中起 重要作用。


有学者观察到有些慢性前列腺炎患者虽 然临床治愈,前列腺液细菌检查阴性1年 以上,可是前列液中锌含量仍持续偏低, 这类病人以后易出现前列腺炎复发。 因此锌和慢性前列腺炎的关系还有待于 进一步研究。
慢性前列腺炎诊断与治疗新进展
陈修德 山东省立医院泌尿微创医学中心

慢性前列腺炎是最令泌尿外科医生困惑不解， 而且束手无策的疾病，主要原因是慢性前列 腺炎尤其是非细菌前列腺炎的发病机理至今 不甚清楚，诊治方法也纷乱复杂，没有规范 化和系统化。尽管慢性前列腺炎并非致命性 疾病，但它不仅引起病人的各种不适，还对 其身心健康造成极大的危害，严重地影响着 病人的生活和工作，并且浪费大量的医疗资 源



Green和Dean等曾经在研究中把慢性前 列腺炎患者描述为一种精神性的神经症。 Mellan等进一步将这一概念定义为“前 列腺神经症”。 这些症状为：焦虑、抑郁、恐惧和不安 全感等。


慢性前列腺炎患者大多过度关心自己的 健康状况，以及自己躯体功能和情绪的 变化。 因此有人提出将慢性前列腺炎视为一种 身心健康疾病。
目前建议的治疗意见是按分类 选择治疗



Ⅰ类：抗生素治疗，需要时导尿管引流。 Ⅱ类：有效抗生素长疗程治疗，六周至十二 周，难治或再发，预防性抗生素及按摩。 ⅢA:至少用抗生素（喹诺酮或TMP/四环素类） 一个疗程，若这些抗生素无效，不再用其他 抗生素。 按摩对1/3病人有帮助。 有梗阻症状应用α-受体阻滞剂有帮助。


Ⅲ B:极难治愈，治疗的主要目的是改善症状。 应用止痛剂、α-受体阻滞剂、肌肉松弛剂、 三环抗抑郁剂，序贯应用或同时应用，生物 反馈、按摩治疗、饮食和生活方式的调整， 对有些病人有帮助。 近年来，由于病因学及病理生理学研究的深 入，使得治疗方法及药物出现改进，治疗效 果得到提高。


90年代以来，随着CPPS疼痛机制研究的深入， 有学者认为通过神经和肌肉调控有可能是治 疗CPPS顽固性疼痛的最有希望的途径。 电刺激治疗原理如下：（1）模拟神经电活动 控制器官功能；（2）阻断或抑制神经电活动， 改变其舒张和收缩状态。（4）长期慢性刺激 改变组织结构和功能，达到治疗目的。
二、病因学
概念 早在1893年Belfield就提出，前列 腺炎是由于会阴部反复损伤，如骑马、性 生活过度、手淫、暴饮暴食等所致。 以后发现与淋病，革兰氏阴性和阳性细菌 感染有关。五十年代，注意到了还有非细 菌性原因。 1983年提出了盆底及会阴复合性神经肌肉 疾病是引起前列腺疼的原因。


（一）病原体感染


Zermann等发现88％的前列腺炎患者盆 底肌肉的病理性触疼是与盆底肌肉不能 进行适当收缩和舒张有关。 频繁性交或手淫、酗酒或食用刺激性食 物、长距离骑车或久坐、局部不注意保 暖等多种因素造成的前列腺长期充血, 可能是CPPS发病机制中的重要病因。
三、免疫学因素



近来较多地关注免疫因素与前列腺炎的关系。 细胞因子基因表达水平的复杂变化过程可能 在前列腺炎发病机制中起重要作用,前列腺炎 患者前列腺液中常常可以出现IL-1β和TNFα 细胞因子水平的变化。 精浆和前列腺液中细胞因子表达水平已有较 多的报道,如炎症前因子TNFα、IL-1β等表 达水平增高。

精神心理因素在前列腺炎发病机制中占 有重要地位,几乎50%以上的患者都存在 这方面的问题。

祖国医学认为慢性前列腺炎的病因与湿热、 瘀血、肾虚等因素关系密切。因此，中医 学很早就认识到精神心理因素对“白淫”、 “白浊”的发病有着重要的影响。


如《素问· 痿论》云:“思想无穷,所愿不 得,意淫于外,……及为白淫”; 《寿世保元》指出:“精之主宰在心,精 之藏制在肾,凡人酒色无度,思虑过情, 心肾气虚,不能管摄,往往小便频数,便 浊之所由生也”,以后历代文献均有类 似论述。
衣原体和支原体感染


Bruner等在1983年[13]对957例CP患者 的前列腺液进行了UU分离,20.3%呈阳性, 采用四环素治疗后绝大多数患者UU清除 并症状改善。 有些研究已经证明，前列腺炎患者前列 腺液内的病原体与他们的性伴侣阴道分 泌物培养的致病菌结果相同。
二、物理与化学因素

前列腺炎可能是由于长期的盆底肌肉挤 压所致,随后导致对盆腔内容物慢性永 久性的自我刺激,包括对尿道、射精管 和直肠等软组织以及神经的刺激。

细菌感染 Krieger等应用特殊PCR和宽谱PCR方法在 77%的III型CP病人的前列腺液中检出了 细菌特有的16SrRNA，预示着感染在III 型CP中起一定的作用，进而有人提出初 始感染引起继发免疫炎症的假说。


16SrRNA是细菌染色体上编码rDNA相对应的 RNA序列,与细菌染色体其他基因组的变化相 比,保守性极强,某些序列片段为所有细菌所 共有。 因此有人将rRNA基因称为细菌的“化石”。 应用PCR方法在慢性前列腺炎病人的前列腺中 探测到细菌的基因，提示前列腺中可能有我 们尚不知道的细菌感染存在，或者说是应用 现有的细菌培养手段不能成功培养的细菌存 在。

Shahed等在研究CPPS患者前列腺液中的 氧化应激反应以及革兰氏阳性菌生长和 对治疗的反应时CPPS患者前列腺内也存 在氧化应激增强的情况。

有人据此提出可以将氧化应激情况作为 对前列腺炎综合症进行分类的基础，并 用以指导临床治疗和评价预后。
五、精神心理因素


在生活和工作节奏日益加快的现代化社会里， 生活和工作压力也日益加大，当然人们的心理 压力也在增加，慢性前列腺炎患者合并精神、 心理因素的改变占整个前列腺炎的比例将会处 于上升趋势。 在对其进行心理学调查时发现患者有明显的精 神心理因素和人格特性的改变,表现为焦虑,压 抑,疑病症、癔症,有时甚至出现自杀倾向。
一、流行病学
我国前列腺炎发病率尚无确切的统计资
料，尸体标本发现病理发病率为24.3%， 国外报道前列腺炎发病率为9%.病理发 病率约6.3～73.0%.泌尿外科门诊前列 腺炎患者约占25%，男性一生中出现过 前列腺炎症状约占50%，前列腺炎是50 岁以下的男性到泌尿外科就诊的最常见 原因，占到泌尿外科就诊患者的40.68 ％。

此治疗目的是增加本体感受器的感觉和 促进自主收缩，一旦这些治疗目的达到， 就可以开始进行生物反馈训练，目的是 松弛盆底。

Ⅳ类：无需治疗，除非病人有其他疾病。
六、神经内分泌因素

局部损害所释放的肽类物质以及交感神 经所释放的去甲肾上腺素和前列腺素, 是前列腺炎产生疼痛与前列腺液过度分 泌的重要因素,也似乎是慢性骨盆疼痛 综合征(CPPS)发生的基础。
七、其他因素


前列腺液中锌含量与前列腺炎的关系 人体不同组织中微量元素锌的含量差别 很大。前列腺液或精液中锌含量明显高 于其他器官或体液。 锌含量和前列腺的抗感染能力有关,锌 含量降低时前列腺对炎症的防御机制下 降,抗菌能力也下降。


Shafik等发现，在直肠下段的痔静脉丛 与泌尿生殖静脉丛之间有2～6条痔生殖 静脉相交通，这些交通支可以把直肠回 流的静脉血单向输送到前列腺周围的泌 尿生殖静脉丛。 因此，直肠肛门的感染病原体就可以通 过这些交通支播散到前列腺及其周围， 造成前列腺炎。


总之，慢性前列腺炎的病因及发病机理 十分复杂，涉及很多因素，其中包括非 感染性因素和感染性因素，而且二者有 密切的关系。 任何单一因素都不可能合理解释前列腺 炎众多复杂的临床表现，而往往是多种 因素通过不同的机制共同作用的结果， 其中可能有一种或几种起关键作用。
四、氧化应激作用
机体的氧自由基代谢紊乱可导致氧自由
基产生过多和(或)清除自由基的酶系统 活力降低,由此造成细胞蛋白质、DNA、 细胞膜以及细胞器的脂质过氧化损伤, 加速前列腺组织的淤血、缺氧、水肿、 变性、纤维化。

Pasqualotoo等在研究慢性前列腺炎病 人精液的氧化应激反应时发现无论精液 内的白细胞是否增多，慢性前列腺炎或 前列腺痛患者精液的氧化应激作用都明 显增强，表现为过低的总抗氧化能力和 过度的产生活性氧。

感染在慢性前列腺炎发病中的作用近年 来受到密切的关注，并做了大量的研究， 其中具有突破性的进展是16SrRNA基因 在CPPS患者前列腺中具有很高的阳性率， 提示细菌感染在前列腺炎的发病中起着 重要作用。

目前，心理因素在慢性前列腺炎发病中 的作用并没有引起临床医生的重视，但 慢性前列腺炎患者具有的心理障碍是普 遍存在的，并有一些相关研究报道。
盆腔静脉疾病与前列腺前 列腺炎患者有前列腺静脉丛扩张。 部分前列腺炎没有明确病因存在时,可 能与盆腔的静脉性疾病相关,例如精索 静脉曲张、痔、前列腺静脉丛扩张、甚 至阴茎海绵体的静脉瘘等,它们彼此之 间也相互影响。

Pavone等在研究盆腔静脉性疾病和慢性 前列腺炎的关系时发现，精索静脉曲张 在慢性前列腺炎患者中的发生率可以高 达14.69％，明显高于对照组的5.08％。
三、诊

断

1995年美国提出了NIH分类系统，目的 是用于研究，经过了3年临床和研究应 用，1999年证实，这是一种实用的方法。 但对于慢性疼痛综合症的进一步分类是 否适用于临床，还需进一步研究。
美国国立卫生研究院的慢性前列 腺炎分类诊断标准（NIH）



Ⅰ型急性前列腺炎（前列腺急性感染） Ⅱ型慢性细菌性前列腺炎 Ⅲ型慢性非细菌性前列腺炎 Ⅲa炎症性慢性疼痛综合症 Ⅲb非炎症性慢性疼痛综合症 Ⅳ型无症状性前列腺炎。

2002年12月美国发表了NIH今年有关本 病的研究报道，认为可作为前列腺炎诊 断及处理本病的标准参考。