《诊断学》 第二节 四肢和关节检查

（二）膝关节
【视诊】
1．膝外翻（genua varum）：令患者暴露双膝关节，处站 立位及平卧位进行检查，直立时双腿并拢，二股骨内髁及二
胫骨内踝可同时接触，如两踝距离增宽，一小腿向外偏斜，
双下肢呈“X”状，称“X 形腿”，见于佝偻病（图 2-8-9）。
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2．膝内翻（genua valgtlm） 直立时，患者双股骨内髁 间距增大，小腿向内偏斜，膝关节向内形成角度，双下肢形 成“O”状，称“O 形腿”，见于小儿佝偻病（图 2-8-10）。
第二节 四肢与关节检查
四肢（four limbs）及其关节（arthrosis）的检查通常运用 视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。 四肢检查除大体形态和长度外，应以关节检查为主。
一、上肢 （一）长度 双上肢长度可用目测，嘱被检者双上肢向前手掌并拢比 较其长度，也可用带尺测量肩峰至桡骨茎突或中指指尖的距 离为全上肢长度。上臂长度则从肩峰至尺骨鹰嘴的距离。前 臂长度测量是从鹰嘴突至尺骨茎突的距离。双上肢长度正常 情况下等长，长度不一见于先天性短肢畸形，骨折重叠和关 节脱位等，如肩关节脱位时，患侧上臂长于健侧，肱骨颈骨 折患侧短于健侧。 （二）肩关节 1．外形 嘱被检者脱去上衣，取坐位，在良好的照明情 况下，观察以下内容，双肩姿势外形有无倾斜。正常双肩对 称，双肩呈弧形，如肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方 肩”，见于肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低， 颈短耸肩，见于先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折， 远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状，见于 外伤性肩锁关节脱位（图 2-8-3），锁骨外端过度上翘所致。 2．运动 嘱患者做自主运动，观察有无活动受限，或检
匙状甲（koilonychia）：又称反甲，特点为指甲中央凹陷， 边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙有条纹（图 2-8-8）常见于缺 铁性贫血和高原疾病，偶见于风湿热及甲癣。
4．运动 腕关节及指关节运动范围见表 2-8-2。
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表 2-8-2 腕关节及指关节运动范围
关节
背伸
掌屈
内收（桡
外
侧）
侧
腕关节
掌指
近端指间 远端指间
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查者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关 节外展可达 90°，内收 45°，前屈 90°，后伸 35°旋转 45°。 肩关节周围炎时，关节各方向的活动均受限，称冻结肩。冈 上肌腱炎时肩关节外展达 60°范围时感疼痛，超过 120°时 则消失。肩关节外展开始即痛，但仍可外展，见于肩关节炎； 轻微外展即感疼痛见于肱骨或锁骨骨折；肩肱关节或肩锁骨 关节脱位搭肩试验常为阳性（dugas 氏征）阳性。做法是嘱患 者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不 能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位。
3．摩擦感 医师一手置于患膝前方，另一手握住患者小 腿做膝关节的伸屈动作，如膝部有摩擦感，提示膝关节面不 光滑，见于炎症后遗症及创伤性关节炎。推动髌骨作上下左 右活动，如有摩擦感，提示髌骨表面不光滑，见于炎症及创 伤后遗留的病变。
4．活动度 膝关节屈曲可达 120°～150°，伸 5°～10°， 内旋 10°，外旋 20°。
检
检查方法
查内容
屈
患者仰卧，医师一手按压髂嵴，另一手将屈曲膝关节
曲 推向前胸
～
后
患者俯卧，医师一手按压臀部，另一手握小腿下端，
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伸 屈膝 90°后上提
内
仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，一侧下肢自中立位向
收 对称下肢前面交叉内收
外
患者仰卧，双下肢伸直，固定骨盆，使一侧下肢自中
展 立位外展
旋
患者仰卧，下肢伸直，髌骨及足尖向上，医师双手放
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脊髓空洞症和麻风等；④餐叉样畸形：见于 colles 骨折。 杵状指（趾）（增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状（图 2-8-7）。 其发生机制可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损 害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软 组织增生，末端膨大。杵状指（趾）常见于：①呼吸系统疾 病，如慢性肺脓肿、支气管扩张和支气管肺癌；②某些心血 管疾病，如发绀型先天性心脏病，亚急性感染性心内膜炎； ③营养障碍性疾病，如肝硬化。
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2．局部肿胀与隆起 腕关节肿胀可因外伤、关节炎、关节结核而肿胀，腕关 节背侧或旁侧局部隆起见于腱鞘囊肿，腕背侧肿胀见于腕肌 腱腱鞘炎或软组织损伤。下尺桡关节半脱位可使尺骨小头向 腕背侧隆起。手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎， 骨性关节炎也出现指关节梭形肿胀，但有特征性的 Heberden’ s 结节。如单个指关节出现梭形肿胀，可能为指骨结核或内生 软骨瘤，手指侧副韧带损伤可使指间关节侧方肿胀。 3．畸形 腕部手掌的神经、血管、肌腱及骨骼的损伤或先天性因 素及外伤等均可引起畸形，常见的有： ①腕垂症：桡神经损伤所致；②猿掌：正中神经损伤； ③爪形手：手指呈鸟爪样，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩；
3．压痛点 肩关节周围不同部位的压痛点，对鉴别诊断 很有帮助，肱骨结节间的压痛见于肱二头肌长头腱鞘炎，肱 骨大结节压痛可见于冈上肌腱损伤。肩峰下内方有触痛，可 见于肩峰下滑囊炎。
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（三）肘关节 1．形态 正常肘关节双侧对称、伸直时肘关节轻度外翻， 称携物角，约 5°～15°，检查此角时嘱病人伸直两上肢，手 掌向前，左右对比。此角>15°为肘外翻：<15°为肘内翻。 肘部骨折，脱位可引起肘关节外形改变，如髁上骨折时，可 见肘窝上方突出，为肱骨下端向前移位所致；桡骨头脱位时， 肘窝外下方向桡侧突出；肘关节后脱位时，鹰嘴向肘后方突 出，Hüter 氏线，及 Hüter 氏三角（肘关节伸时肱骨内外上髁 及尺骨鹰嘴形成的联线，和屈肘时形成的三角）解剖关系改 变（图 2-8-4）。检查肘关节时应注意双侧及肘窝部是否饱满、 肿胀。肘关节积液和滑膜增生常出现肿胀。 2．运动肘 关节活动正常时屈 135°～150°，伸 10°， 旋前（手背向上转动）80°～90°，旋后（手背向下转动） 80°～90°。 3．触诊 注意肘关节周围皮肤温度，有无肿块，肱动脉 搏动，桡骨小头是否压痛，滑车淋巴结是否肿大。
（3）侧方加压试验：患者取仰卧位，膝关节伸直，医师 一手握住踝关节向外侧推抬，另一手置于膝关节外上方向内 侧推压，使内侧副韧带紧张度增加，如膝关节内侧疼痛为阳 性，提示内侧副韧带损伤，如向相反方向加压，外侧膝关节 疼痛，提示外侧副韧带损伤。
（三）踝关节与足
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【视诊】 踝关节与足部检查一般让患者取站立或坐位时进行，有 时需患者步行，从步态观察正常与否。 1．肿胀 ①匀称性肿胀：正常踝关节两侧可见内外踝轮 廓，跟腱两侧各有一凹陷区，踝关节背伸时，可见伸肌腱在 皮下走行，踝关节肿胀时以上结构消失，见于踝关节扭伤、 结核、化脓性关节炎及类风湿关节炎。②局限性肿胀：足背 或内、外踝下方局限肿胀见于腱鞘炎或腱鞘囊肿；跟骨结节 处肿胀见于跟腱周围炎，第二、三跖趾关节背侧或跖骨干局 限性肿胀，可能为跖骨头无菌性坏死或骨折引起，足趾皮肤 温度变冷、肿胀，皮肤呈乌黑色见于缺血性坏死。 2．局限性隆起 足背部骨性隆起可见于外伤，骨质增生 或先天性异常，内外踝明显突出，见于胫腓关节分离，内外 踝骨折；踝关节前方隆起，见于距骨头骨质增生。 3．畸形 足部常见畸形有如下几种（图 2-8-13）： （1）扁平足（flatfoot）：足纵弓塌陷，足跟外翻，前半 足外展，形成足旋前畸形，横弓塌陷，前足增宽，足底前部 形成胼胝。 （2）弓形足（clawfoot）：足纵弓高起，横弓下陷，足背 隆起，足趾分开。 （3）马蹄足：踝关节跖屈，前半足着地，常因跟腱挛缩 或腓总神经麻痹引起。
先天性短肢畸形，骨折或关节脱位。并观察双下肢外形是否
对称，有无静脉曲张和肿胀。一侧肢体肿胀见于深层静脉血
栓形成；肿胀并有皮肤灼热、发红肿胀，见于蜂窝织炎或血
管炎。并观察双下肢皮肤有无出血点，皮肤溃疡及色素沉着，
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下肢慢性溃疡时常有皮肤色素沉着，然后作下肢各关节的检 查。
（一）髋关节 【视诊】 1．步态 由髋关节疾患引起的异常步态主要有： （1）跛行：①疼痛性跛行：髋关节疼痛不敢负重行走， 患肢膝部微屈，轻轻落下足尖着地，然后迅速改换健肢负重， 步态短促不稳，见于髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无 菌性坏死等。②短肢跛行：以足尖落地或健侧下肢屈膝跳跃 状行走，一侧下肢缩短 3cm 以上则可出现跛行，见于小儿麻 痹症后遗症。 （2）鸭步：走路时两腿分开的距离宽，左右摇摆，如鸭 子行走，见于先天性双侧髋关节脱位，髋内翻和小儿麻痹症 所致的双侧臀中、小肌麻痹。 （3）呆步：步行时下肢向前甩出，并转动躯干，步态呆 板，见于髋关节强直，化脓性髋关节炎。 2．畸形 患者取仰卧位，双下肢伸直，使病侧髂前上棘 连线与躯干正中线保持垂直，腰部放松，腰椎放平贴于床面 观察关节有无下列畸形，如果有多为髋关节脱位，股骨干及 股骨头骨折错位。 （1）内收畸形：正常时双下肢可伸直并拢，如一侧下肢 超越躯干中线向对侧偏移，而且不能外展为内收畸形。
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（四）腕关节及手 1．外形 手的功能位置为腕背伸 30°并稍偏尺侧，拇指于外展时 掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势（图 2-8-5）。手的自 然休息姿势呈半握拳状，腕关节稍背伸约 20°，向尺侧倾斜 约 10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状， 屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节 处（图 2-8-6）。
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（2）外展畸形：下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收，
称外展畸形。
（3）旋转畸形：仰卧位时，正常髌骨及足母趾指向上方，
若向内外侧偏斜，为髋关节内外旋畸形。
3．肿胀及皮肤皱褶 腹股沟异常饱满，示髋关节肿胀；
臀肌是否丰满，如髋关节病变时臀肌萎缩；臀部皱褶不对称，
示一侧髋关节脱位。
4．肿块、窦道瘢痕 注意髋关节周围皮肤有无肿块，窦
5．几种特殊试验 （1）浮髌试验：患者取平卧位，下肢伸直放松，医师一 手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集