颈部疾病

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甲状腺危象处理措施
应急措施：应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧 、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持 阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服， 200～300mg/次，神志不清者经鼻饲管给药 抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化 钠1g，稀释于10％葡萄糖液500ml中静脉滴注； 地塞米松每日30~50mg，分次静滴 降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔20～ 80mg po，或加葡萄糖溶液中静脉滴注，q4h，危 急时普萘洛尔5mg 吸氧及对症处理高血压
良性
恶性
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超声检查
甲状腺超声检查（病变影像）
甲状腺多灶性癌 甲状腺功能亢进
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甲状腺核素扫描
Normal
Hot nodule
Warm nodule
Cold nodule
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X线检查
颈部肿物致气管左移 胸正位片 胸正、侧位片 甲状腺癌肺转移X线表现双肺散在大小不等略高密度结节，边界清楚
服硫氧嘧啶类药物+碘剂注意事项 碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合 成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲 状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢 症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂 碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩 小变硬，便于手术
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普萘洛尔
适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大 、对碘过敏、经上述药物处理后心率仍 在90次/分以上者 用法：初始剂量为60mg/d，q6h，逐日 增加至160mg/d，服药4～7d后脉率可降 至正常，即可手术 注意事项：鉴于普萘洛尔半衰期小于8 小时，故术前需1～2小时需服药1次， 术后继续服药4～7日普萘洛尔
（TMA）
8
0-25
%
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二、甲状腺形态学检查方法
（一）超声检查 （二）甲状腺核素显像 （三）X线、淋巴造影
（四）CT、MRI
（五）病理学检查
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超声检查
正常甲状腺超声表现
R L
T A O V
纵截面腺体回声
T：甲状腺 A：颈总动脉 V：颈内静脉 O：食管
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超声检查 甲状腺超声检查（病理影像）
高 功 能 腺 瘤
原 发 性 甲 亢
继 发 性 甲 亢
非 缺（ 青 碘 地 春 区 期
单 纯 性 甲 状 腺 肿
急 性 甲 状 腺 炎
亚 急 性 甲 状 腺 炎
桥 本 氏 甲 状 腺 肿
恶性
良性
癌
乳 头 状 癌
滤 泡 状 腺 癌
其他恶性肿瘤 甲状腺腺瘤
淋 巴 畸 胎 转 移
未 分 髓 化 样 癌 癌
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硫氧嘧啶类药物+碘剂
用法：先服硫氧嘧啶类药2～4月，至甲亢
症状基本控制后，再开始服用碘剂
常用复方碘化钾溶液，TID，第1日每次3滴 ，第2日每次4滴，依此类推，至每次16滴并 维持至手术 碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白 的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲 亢症状
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1. BMR增高，20~30%轻度甲亢， 30~60%中度甲亢，大于60%重度甲亢。 2. 甲状腺摄取131碘量增高： 2小时＞25%，24小时＞50%。
3. 血清中T3和T4含量增高。
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甲亢外科治疗指征及手术禁忌证
手术指征
•继发性甲亢或高功能腺瘤； •中度以上的原发性甲亢； •腺体大有压迫症状的甲亢； •甲亢复发或不能坚持长期服药者。
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甲状旁腺损伤
甲状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后 出现甲状旁腺功能低下 临床表现：口唇麻木、四肢抽搐 处理：补充钙、维生素D3、双氢速甾醇（DT10 ）油剂，能明显提高血中钙含量，降低神经肌 肉的应激性 如术中已发现甲状旁腺被切除，可立即将其植 入胸锁乳突肌内
甲亢病因分类
原发性甲亢 又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿 、Basedaw病、Graves病和Parry病等。 继发性甲亢 又称毒性多结节性甲状腺肿等。 高功能腺瘤 又称自主性功能性甲状腺结节等。
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甲亢诊断

症状 体征 辅助检查
甲亢患者的症状
甲亢患者眼部体征
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甲亢辅助检查
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喉上神经损伤
损伤外支出现音调降低，源于声带松弛 损伤内支饮水时会有误咽，源于喉黏膜 感觉丧失 预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静 脉时应紧贴腺体上极
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喉返神经损伤
永久性损伤是术中切断、结扎喉返神经所致 暂时性损伤是钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致 经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内可恢复 一侧损伤仅声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼 吸困难甚至窒息 预防措施在于术中注意保护腺体后基底膜部分的完整 ，甲状腺残创面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉返 神经 作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了解病人发音 情况
4. 甲状旁腺功能减退；
5. 甲状腺危象。（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服 或静脉注射、心得安、激素－氢化可的松）
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术中注意事项和术后处理
切除腺体以80%~90%为宜，即每侧残叶约 患者拇指末节大小。腺体切除过多易发生 术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术 后复发 术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助 于防止神经及甲状旁腺的损伤
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瘤 瘤 瘤
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甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism
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甲状腺功能亢进概念
甲状腺功能亢进(甲亢) (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状 腺素分泌的反馈控制机制丧失， 引起循环中甲状腺素的异常增多， 而出现以全身代谢亢进为主要特 征的疾病总称。
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一、甲状腺功能检查方法
（一）基础代谢率概测
（二）甲状腺吸碘率测定
（三）血液中甲状腺分泌物质测定
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基础代谢率概测 （basal metabolic rate,BMR) • 可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器 测定。 • 公式：BMR=（脉率+脉压）-111
• 正常值±10%；轻度甲亢20~30%； 中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%。
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颈部疾病包括： （1）肿瘤：①原发性肿瘤：甲状腺腺瘤 、 舌下囊肿和血管瘤；甲状腺癌、恶 性淋巴瘤、涎腺癌②转移性肿瘤：原 发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺 、纵膈、乳腺、胃肠道等处 （2）炎症：急慢性淋巴结炎、淋巴结结 核、涎腺炎、软组织化脓性感染等 （3）先天或畸形：甲状腺舌骨囊肿或瘘 、胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤 、颌下皮样囊肿等
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完成术前准备的指标
脉搏稳定于每分钟90次以内； BMR在+20%以下； 病人情绪稳定； 睡眠质量好且体重增加。
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甲状腺次全切除术
必须保留两叶腺体背面部分
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甲状腺手术主要并发症及处理
1. 术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软 化、神经损伤）；
2. 喉返神经损伤； 3. 喉上神经损伤；
成人甲状腺重约30克，正常甲状腺看或触摸不到
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甲状腺与喉神经
喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行， 在甲状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支 ，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌 ，使声带紧张
喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一 侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声带麻痹
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甲状腺血管、淋巴
甲状腺血供丰富，主要由甲状腺上、下动脉供血 ，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支 共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下 静脉汇入无名静脉
甲状腺淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结
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甲状腺的主要功能
甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺素 甲状腺素是含碘酪氨酸的有机结合碘，分为两 种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原 氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后， 与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡 腔中 血液中T4占90%，T3占10%
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甲状腺素的生物学作用
1. 2. 3. 4. 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化
交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃 肠蠕动增强）； 5. 对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻 力下降）
6. 调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）
结果
0.07 7.6 28.9 6.2 237.3 5.2 10
提示
↓ ↑ ↑ ↑ ↑
正常参考值
0.3—5.5 2.66—6.07 9.41—22.91 1.35—3.15 70—156 0-18.9 0-35 mU/L pmol/L pmol/L nmol/L nmol/L ng/ml %
甲状腺微粒体抗体
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甲状腺吸碘率测定
甲 状 腺 吸 131I 率 曲 线 甲 状 腺 吸 碘 率 （ ％ ）
100 80 60 40 20
甲状腺功能亢进
正常 甲状腺功能减退
2 2
4 4
6
时间
24h
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甲功八项测定
检查项目
促甲状腺素-III代（TSH-3GEN） 游离T3 游离T4 三碘甲腺原氨酸 甲状腺素 人甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白抗体 （FT3） （FT4） （TT3） （TT4） （hTG） （TGA）
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甲状腺疾病 总论
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甲状腺解剖生理概要
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甲状腺解剖生理概要
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甲状腺应用解剖
正面观
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甲状腺应用解剖
背面观
侧面观
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甲状腺解剖毗邻关系
甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和 左右两个侧叶构成
包膜两层，内层为固有包膜，薄，紧贴腺体； 外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲 状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状 腺能随之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松 ，手术时分离在此两层被膜间进行
禁忌症
•青少年患者 •症状轻者 •不能耐受手术者
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甲亢手术前准备
药物准备
术前检查
目的：是降低基础代谢率； 方法：
A.开始即用碘剂（复方碘 化钾溶液）口服； B.先服抗甲状腺药物，后 加用碘剂； C.服用β受体阻滞剂（心 得安），后加用碘剂。
心理和 一般准备
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术前检查
• • • • • 测T3、T4 ，了解甲状腺功能状态 颈部X线照片，了解气管有无受压或移位 心电图检查 测定血清钙和磷 作喉镜检查，了解声带活动情况
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CT、MRI检查
甲状腺MRI表现
甲状腺CT表现
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病理穿刺细胞学检查
乳头状癌
滤泡状癌
未分化癌
髓样癌
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甲状腺外科疾病
先 天 性 甲 状 腺 疾 病
甲亢
甲状腺 肿
地 方 性 甲 状 腺 肿 缺 碘 地 区 散 发 性 甲 状 腺 肿
甲状腺肿瘤
甲状腺炎
甲 状 舌 管 囊 肿
异 位 甲 状 腺
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Neck disease
乳腺甲状腺外科 卢冠铭
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教学大纲要求
熟悉单纯性甲状腺肿的病因、临床表现及治疗原则。 掌握甲状腺结节的诊断和处理原则。 掌握甲状腺功能亢进的手术指征与术前准备。 熟悉甲状腺大部切除术后并发症及其处理。 熟悉甲状腺炎、甲状腺癌的诊断和治疗。 了解常见的颈部肿块的诊断与鉴别诊断。 了解颈淋巴结结核的处理原则。
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甲状腺功能主要的调节机制
下丘脑 + TRH 垂体前叶
T4/T3 增高
调节甲状腺激素分泌的 反馈系统 TRH - 促甲状腺激素释放激素
+
TSH - 促甲状腺激素
+ = 促进 - = 抑制
+ TSH 甲状腺 T4>T3
T4/T3 降低
血液 T4 T3
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颈部查体
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甲状腺疾病 常用特殊检查方法
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甲状腺危象
多在术后12～36h内发生 原因是术前准备不足、甲亢症状未能很 好控制，或手术适应证选择不当，术后 甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋 临床表现为高热、脉速（120～140次/分 ）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕 吐、腹泻等消化道症状 治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预 防和治疗并发症
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术中注意事项和术后处理
术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及 伤口引流和渗血情况 继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每 次16滴每日3次开始， 遂减至每次3滴止， 共服用2周左右
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呼吸困难
最多发、最危险的并发症，多发在术后48h内 原因及处理 ①血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦 出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血 ②喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所 引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入 可缓解，严重病例行气管切开 ③气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软 化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插 管，一般几天后周围组织可支撑气管