下颌骨髁突矢状骨折手术治疗

骨折块的复位而复位， 将复位后的关节盘与关节囊 ［32 ］ 和翼外肌缝合 ， 翼外肌、 关节囊相对固 使关节盘、 定， 预防关节盘再次脱离关节腔。 笔者术中所见， 部 分患者骨折发生后关节盘不移位； 部分髁突矢状骨 折患者关节盘移位情况与骨碎块移位成正相关 ， 受 翼外肌的牵拉， 关节盘同样向前内下方向移位， 但移 位程度较骨碎块小， 往往将骨碎块复位后， 用弯钳夹 持部分关节盘向后外拉出， 并将其覆盖复位后的髁 突头， 最后用缝线将关节盘与邻近组织缝合防止其 再次移位。关闭关节囊后， 为降低发生关节症状的 可能， 向关节囊内注射适量透明质酸钠， 以起润滑作 。 用 SFMC 较有效的治疗方 法 是 手 术 治 综上所述， 疗， 但手术入路、 术区视野、 碎骨复位及有效的内固 定这几方面仍需要不断的改进。 术区视野的限制、 复位时对抗翼外肌的牵拉及复位游离碎骨仍然存在 很大的手术难度。术后部分患者出现不同程度的关 节强直， 关节功能的康复也需要不断的追踪研究 。
［15 ］
拉， 甚至出现碎骨块翻滚至颅底， 所以需要对于髁突 游离骨块进行捕获及复位： ① 应用剥离子， 在术区向 内下找出移位碎块， 用一把圆钝燕尾剥离子将髁突 及附着其上的翼外肌向后上复位到原来的解剖位 置
［6 ］
。
关节窝固定 关节由关节窝及下颌骨髁突组成， 不动， 要增大空间只能移动下颌骨， 临床在术中主要 以降下颌升支的方式打开关节间隙以扩大手术直视 ［12 ］ 操作空间 。笔者曾尝试以下 4 种方法： ① 在下颌 后牙区加力压向下， 或在后牙上加牙垫并用力推前 牙闭合， 但咬肌牵拉的原因难以长时间维持； ② 使用 燕尾叉或下颌切迹勾夹牵拉器置于乙状切迹处推 （ 拉 ） 下颌骨， 但术区易被遮挡； ③ 巾钳夹持下颌角， 或下颌角部做小切口， 安放螺钉并与牵拉器相连， 下 拉升支， 但本法可引起面部瘢痕或面神经损伤， 巾钳 前端易折断； ④ 使用长螺钉， 在下颌骨髁突颈部， 骨 皮质较坚硬的部位旋入 12 mm 长螺钉， 留出约 5 mm
广东牙病防治 2015 年 11 月
第 23 卷
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· 综述 ·
下颌骨髁突矢状骨折手术治疗
何善志， 王科， 杨磊 综述； 彭国光 审校
佛山市中医院口腔医疗中心 ， 广东 佛山（ 528000 ）
【摘要】 下颌骨髁突矢状骨折 （ sagittal fracture of the mandibular condyle， SFMC ） 是髁突骨折的一种特殊类型 ， 骨 折线从髁突关节面斜向髁突颈内侧 ， 呈矢状走行， 髁突游离端被翼外肌牵拉向前 、 下、 内侧移位， 或伴有下颌支高 度降低。髁突骨折的主要症状为张口受限和咬合紊乱 。随着技术的进步， 髁突矢状骨折的手术治疗得到更广泛 的认同。但由于颞下颌关节局部解剖结构复杂 ， 手术视野狭窄， 使髁突矢状骨折的复位和固定仍存在一定困难 。 本文复习近年来关于下颌骨髁突矢状骨折手术治疗的文献 ， 从手术入路、 增大手术视野到髁突游离端复位及内固 定等方面的进展进行综述 。 【关键词】 下颌骨髁突； 【中图分类号】 Ｒ782． 4 616． 矢状骨折； 手术治疗 【文章编号】 10065245 （ 2015 ） 1161304 【文献标识码】 A
【引用著录格式】 何善志，王科，杨磊，等． 下颌骨髁突矢状骨折手术治疗 ［J］． 广东牙病防治，2015，23( 11) : 613-
髁突由于特殊的解剖结构特点， 是下颌骨骨结 构的薄弱区域， 外伤后易发生髁突骨折， 占下颌骨骨
［1 ］ 折 25% ～ 50% 。髁突骨折至今临床广泛使用的分 型有： 高位骨折（ 髁突头骨折或囊内骨折） 、 中位骨折 ［2 ］ （ 髁突颈部骨折 ） 、 低位骨折 （ 髁突基底部骨折 ） 。 囊内骨折分为 4 型： ① A 型， 骨 根据骨折线的位置，
限制， 除了面神经、 颞浅动脉及腮腺等结构外， 强大 ， 的闭口肌群使下颌骨向上靠拢 骨折间隙明显缩小， 限制了术中操作视野。 闫晓晨等
［6 ， 9 ］
用燕尾形叉推
乙状切迹使下颌骨向下移动以增大手术视野， 但术 ， 。 中创口较大 同时术区容易被器械遮挡 对于错位 明显的在手术前行颌间结扎， 在磨牙后区放置 5 mm 厚的 皮 垫 同 时 行 上 下 颌 间 牵 引， 使下颌升支下 降
耳屏前切口作为 SFMC 手术入路较为常见。 从 耳部作切口暴露髁突骨折部位， 手术切口沿耳屏的 走行， 向颞部延伸， 这种切口几乎不留瘢痕。 周昌龙 ［910 ］ 等 采用耳屏前切口， 垂直部分自耳轮脚至耳垂， 弧形部分自耳轮脚向后上绕耳轮脚与颞部形成的耳 颅沟底约 2 ～ 3 cm， 不进入发际。 类似切口还有： 切 口垂直部分下端从耳垂下缘水平开始， 沿耳屏前皱 ， ， 襞向上 上缘止于耳轮脚前方 然后斜形部分以约
［11 ］ ［12 ］ 150° 角斜向前上， 行走于发际内 。黄旋平等 改
3
手术视野的扩大 SFMC 切开复位内固定术术区视野受到较大的
螺钉尾部， 术中用钳夹钉尾部进行牵拉下颌骨， 固定 成功后取出长螺钉。 该法要求暴露髁突颈部， 创伤 相对增加， 同时骨质疏松患者不宜使用。 现笔者临 床常以上述前 2 种方法为主。 4 髁突游离骨块的捕获及复位 SFMC 发生后， 骨碎块被翼外肌向前、 向内下牵
参考文献
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及手术治疗。 但在国内外， 手术与否仍然是一个争 论的问题， 未有明确标准。 非手术治疗主要是应用 单纯观察法、 使咬合关系基本 牙 合垫法及颌间牵引法， 恢复正常， 但这种咬合关系是一种错位的下颌骨髁 突骨折的功能改建， 后期易引起关节粘连强直， 导致 张口受限。临床对于儿童、 青少年 SFMC 、 骨碎块移 位不明显、 下颌升支未降低、 无关节症状等 SFMC 患 ［4 ］ 者多采用非手术治疗。 刘昌奎等 对 39 例髁突骨 32 例下颌功能达到良好， 7例 折儿童保守治疗 1 年， 好， 无一例下颌功能表现一般或差， 未发生关节强 研究发现保守治疗的基础是髁 突较强的改建能力， 随着患者年龄越大， 改建能力越 差， 其对 10 例成人髁突骨折保守治疗随访发现， 髁 突骨折并未获得良好的改建， 骨折愈合不良， 错位愈 合， 关节形态不佳， 并伴有 关 节 疼 痛、 弹 响 等 症 状。 ［6 ］ 闫晓晨等 指出 69% ～ 74% 的关节强直由髁突骨折 引起， 经手术治疗后关节强直的复发率约仅为 6% ～ 8% 。随着技术的进步、 手术耗材及器械的不 断更新， 手术治疗显示出对髁突骨折治疗的相对优 ［7 ］ 势。Duan 等 认为矢状骨折 线 经 过 关 节 面 外 1 /3 至颈部内侧， 碎骨块发生位移， 这类骨折使用保守治 。 疗多发生关节强直 对髁突骨折块明显移位、 严重 功能障碍、 骨折错位愈合伴严重功能障碍， 髁突骨折 经保守治疗未能缓解症状者应采取手术治疗。 对骨 折错位明显、 移位骨折块位于内侧、 但骨折块较小不 影响垂直高度、 咬合关系无明显改变、 张口受限明显 直。但是， 王翔等
； ② 暂留螺钉法： 适当剥离暴露骨碎块后斜面，
在该处植入一骨螺钉 （ 暂留螺钉 ） ， 余留约 5 mm 尾 部暴露在外， 用血管钳夹持住暂留螺钉， 将骨碎块复 位
［16 ］
； ③游离回植： 将髁突碎骨端游离后用螺钉或
钛板重新把碎骨复位固定。骨折线经过髁突后斜面 外 1 /3 ， 骨折片较大， 并向前内移位明显， 残留在骨折 远中线部分髁突的骨性结构少， 宜采用游离再植法 复位
髁突囊内骨折的另一种类型， 骨折线通过髁突表面， 向下延伸至翼外肌附着处的下方， 临床根据骨折线 的走行亦可诊断为以上 4 种分型。 随着技 术 的 进 步， 手术治疗得到更广泛的认同， 但由于颞下颌关节 局部解剖结构复杂， 手术视野狭窄， 使髁突矢状骨折 的复位和固定仍存在一定困难。本文复习近年来关 于下颌骨髁突矢状骨折手术治疗的文献， 从手术入 路、 增大手术视野到髁突游离端复位及内固定等几 方面的进展进行综述。 1 非手术治疗、 手术治疗与关节强直 下颌骨髁突矢状骨折治疗大体分为非手术治疗
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者， 可以考虑直接游离并取出碎骨 2 手术入路
。
从耳屏间切迹沿耳屏缘偏内侧至耳 良耳屏缘切口， 前切迹， 再于耳前切迹向前上约 45° 朝颞部方向延伸 1 ～ 1． 5 cm。 如果需要显露更大范围可于耳屏间切 迹往下至耳垂。 对 SFMC 手术入路笔者倾向于沿耳部软骨进行 解剖， 如图 1 所示， 沿耳屏软骨切开入路， 伤口长 2 ～ 3 cm， 逐层分离软组织， 分离过程中使用针头定位髁 突， 避免经髁突后缘分离过深而超过髁突， 到达髁突 后内侧。同时注意保护血管及面神经分支， 可顺利 暴露骨折部位， 伤口创伤较小， 伤口愈合后， 术后患 ［1314 ］ 。 者瘢痕隐蔽
［17 ］
， 术后应密切关注随访游离骨块愈合生长情
［1314 ］
况； ④应用下颌骨髁突矢状骨折复位钳
： 该钳钳
可顺利避开 嘴有一定的长度和弯度， 在暴露术区后， 关节凹等骨面阻挡， 进入关节深面， 在有效的空间内
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有效夹持并复位骨碎块， 进而迅速进行内固定， 大大 减少了手术时间。 5 内固定 SFMC 的内固定法当下常见的有使用螺钉固定 、
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折线经过髁突头的外 1 /3 ； ② B 型， 骨折线经过髁突 头的中 1 /3 ； ③ C 型， 骨 折 线 经 过 髁 突 头 的 内 1 /3 ；
［3 ］ ④M 型， 髁突头粉碎性骨折 。 下颌髁突矢状骨折 SFMC ） 是 （ sagittal fracture of the mandibular condyle ，
【收稿日期】20150528 ； 【修回日期】20150806 【基金项目】佛山市医学科研基金 （ 2015330 ） 【作者简介】何善志， 医师， 硕士，Email： shanzhi@ yeah． net 【通讯作者】彭国光， Email： guoguang828@ aliyun． com 主任医师， 学士，