5稿山东：胸痹心痛

胸痹心痛

山东中医药大学附属医院

冠心病心绞痛是由于冠状动脉供血（氧）不能满足心肌代谢需要而造成心肌急性缺血、缺氧所引起的临床征候群。临床以心前区发作性憋气，疼痛为主要表现的一种病症。轻者偶发短暂轻微的胸部憋闷隐痛，重者前胸剧烈疼痛或呈压榨样绞痛，或向背部发射性疼痛。常伴有心悸、气短、乏力、多汗等，多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，也可无明显诱因或休息时发病。是老年人常见病、多发病，也是危害老年人生命的疾病之一。大多数是由于冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞所致。

本病属祖国医学“胸痹”、“心痛”等病症范畴。早在《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》、《脾胃论》、《景岳全书》等医著中对其病因证治就有较为详细记载.自70年代初开展三病（高血压、冠心病、肺心病）防治以来，经过近40年的研究发展，认为其病因病机是由于脏腑阴阳气血失调正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝等痹阻心脏脉络所致，逐渐形成以益气化瘀为主要治法的辩证施治诊疗方法。

近几年来兴起的冠心病热毒学说将冠心病的研究和临床治疗提高到新的水平。热毒的形成主要是脏腑亏虚失调所产生的瘀血、痰浊瘀久化热化毒，属内毒。热毒损其心血、心脉，造成胸痹心痛（不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、心肌梗塞）病情复杂、凶险多变、缠绵难愈,益气、化瘀、清热解毒为主辨证施治，初步形成了热毒学说的理法方药框架。

一、诊断标准

1、西医诊断标准参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。以及中华医学会《冠心病防治指南》

2、中医诊断标准参照GB 《中医临床诊疗术语证候部分》1997 - 03 - 04发

布及高等医药院校教材《中医内科学》（中国中医药出版社，2003年1月，第1版）。

二、中医治疗

辨证论治:

1、气虚血瘀型

主证：心胸疼痛，胸闷，气短，乏力，劳累引发，休息多可以缓解。舌体胖，质暗红或有瘀斑，苔薄白，脉沉细缓或结代。常见于劳累性稳定性心绞痛。

治法：补益心气，活血化瘀通痹

方药：黄芪一号方（自拟经验方）

黄芪45克麦冬15克五味子9克川芎15克水蛭6克冰片0.2克野葛根15克元胡15克三七粉3克（冲）甘草6克水煎服日一剂。

随证加减，气虚较重加人参、洋参，胸部下坠短气加柴胡、升麻；心绞痛较重多因寒盛血瘀可选加白芷、制附子、制川乌、细辛；血瘀疼痛较重者加莪术、土元、地龙、血竭、红花，元胡改30克；伴有肢体疼痛、害冷、多汗等营卫不调证加桂枝、芍药、防风。

2、气虚血瘀热毒型

病证：①具有气虚血瘀证型基本症状表现，病程较长，病情较重，益气活血治法疗效不理想；

②并发症较多如高血脂症、高血粘症、糖尿病、代谢综合症、便秘等；

③西医诊断属不稳定心绞痛、急性冠脉综合症、心肌梗塞、冠脉介入后并发症等

治法：益气活血解毒

方药：黄芪二号方（自拟经验方）

黄芪一号方选加连翘、半枝莲、黄连、黄芩、栀子、大黄、牛黄、瓜蒌等。水煎服日一剂。

随证加减同上。

3、气滞血瘀型

主证：心胸刺痛，常牵及肩背两胁，胸满堵塞感，情志不畅则加重，部分病人胸痛轻微运动反而缓解，舌紫暗，有瘀点，瘀斑，脉弦紧涩

治法：理气活血通络止痛

方药：血府逐瘀汤加减

柴胡15克枳壳9－12克川芎9－15克丹参9－15克赤芍15克红花12克当归12克元胡15－30克水蛭6克冰片0.2克甘草3－9克。水煎服日一剂。

气郁化火，血瘀蕴毒者，症见病程较久，心绞痛反复发作，程度较重，舌苔黄厚，脉象滑弦数，加丹皮、栀子、黄连、黄芩、半枝莲、连翘等。合并胃胀胃疼，恶心返酸加半夏泻心汤，黄连温胆汤等。

4、痰瘀互结型

主证：胸闷胸痛，心胸部堵塞感，或心胸刺痛，部位固定，每遇阴雨天加重，形体肥胖，苔厚腻，脉滑或涩。

治法：通阳宣痹，化瘀止痛。

方药：栝蒌薤白半夏汤和血府逐瘀汤加减。

栝蒌9－30克薤白9－15克半夏6－9克柴胡15克川芎12－15克水蛭6克冰片（冲）0.2克石菖蒲9－15克甘草3克。水煎服日一剂。

胃脘胀满食欲不振加木香、砂仁、檀香、沉香、薏苡仁；便秘或大便粘滞不爽加大黄、槟榔；痰热者加小陷胸汤、黄连温胆汤。化热蕴毒者加连翘、半枝莲、黄连、黄芩等。

5、阴虚火旺型

主证：心胸灼痛，心悸，心烦不眠，多汗，口干，头晕，乏力，舌暗红，苔少，浅黄苔，脉细数。

治法：滋阴降火，荣络活血。

方药：知柏地黄汤和桃红四物汤加减。

生地15克山萸肉9－12克茯苓9－12克丹皮15克泽泻15克知母15克黄柏9－12克当归12克赤芍15克红花12克丹参15克冰片（冲）0.2克。水煎服日一剂。

头晕、视物模糊者加制首乌、枸杞、菊花；多汗者加当归六黄汤；失眠严重者加酸枣仁汤；心阴亏虚加天王补心丹；更年期综合征、阴阳两虚者加二仙汤。

6、阳虚寒凝型

主证：胸痛彻背，背痛彻心，胸闷，气短，畏寒，肢冷，冬季遇寒多发。舌质

淡胖，有瘀斑，苔白，脉沉迟或结代。

治法：温阳散寒，活血化瘀

方药：参附汤加味。

人参15－30克黄芪30－45克附子9－15克干姜6－9克薤白9－12克桂枝9－15克丹参15－30克元胡15－30克。水煎服日一剂。

根据临床表现亦可选加白芷、制川乌、川椒、防风、吴茱萸等。病久阴阳俱虚者应本着阴中求阳原则加用地黄、山萸肉等。

7、辨证应用中成药

心绞痛较重或发作较频繁时可即时或每日3－4次含化复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸。亦可配合静脉注射中药针剂如丹参注射液、川芎嗪注射液、生脉注射液、参麦注射液等。必要时临时含化硝酸甘油片等

病情缓解稳定后用中成药继续调理强化治疗巩固疗效。针对个体辩证处方配成丸药、胶囊、膏剂长期服用，基本方：洋参（或人参）、黄芪、水蛭、冰片、麝香、三七等或中成药心通口服液、步长脑心通、通心络胶囊、复方丹参滴丸、速效救心丸、麝香保心丸等辩证选用。

三、护理（略）

四、临床评价

评价标准：

（1）心绞痛疗效显效：心绞痛发作次数减少80%以上，硝酸甘油消耗量减少80%以上或同等劳累程度不引起心绞痛。有效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少50～80%。无效：心绞痛发作次数及硝酸甘油消耗量均减少不到50%。加重：心绞痛发作次数、程度及持续时间加重，硝酸甘油消耗量增加。

（2）心电图疗效显效：静息心电图恢复正常。改善：静息心电图缺血性ST段下降治疗后回升0.5mm以上，或主要导联T波倒置变浅达50%以上，或T波平坦转直立。无改变：静息心电图与治疗前基本相同。加重：静息心电图ST段较治疗前下降≥0.5mm,主要T波加深≥50%或直立T波变为平坦，或平坦T波转为倒置。

疗效情况：（参见后附病例报告）

通过10多年来的临床回顾及记录较全的几百例冠心病例的总结，中医中药对冠