家庭情况调查表及贫困生申请表
(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
普通高等学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
家庭情况调查表和认定申请表
附件 1xxx学院经济困难学生认定工作细则根据 xxx 学院《学生校园导航》第三部分《特困生管理及资助办法》的规定，结合学院对经济困难学生认定工作实际，为使经济困难学生的认定工作更具可操作性和可比性，现将经济困难学生的认定工作进一步进行量化，以分值的形式进行计算，以便于更好地开展经济困难学生的认定工作。
一、经济困难证明材料（总分20 分，符合几项条件的按最高项得分）1、具有县、乡（镇）、村（街道）三级民政部门出具的困难证明的得20 分；2、具有乡（镇）民政部门和村（街道）两级出具的困难证明的得18 分；3、具有村（街道）级出具的困难证明得15 分；4、只有个人申请的得10 分。
二、家庭经济状况（总分40 分，符合几项条件的按最高项得分）1、父母亲有一方被追认为烈士的得40 分；2、本人是孤儿或生活在单亲家庭的属家庭经济困难的得40 分；3、家庭遭遇重大变故或遭受重大灾害的得35 分；4、属低保家庭的（须提供低保证）得 35 分；5、因父母丧失劳动能力而造成家庭经济困难的得35 分；6、父母均下岗的且家庭经济困难的得30 分；7、家庭无固定收入且经济困难的得30 分；8、来自贫困地区且家庭经济困难的得25 分；9、家庭经济困难的得20 分。
三、班级学生综合评议（40 分）班级学生综合评议工作须在班主任（辅导员）的组织下，组成班级评议小组，对本班提出经济困难申请的学生平时消费情况及综合表现进行评议，由高到低进行排序，最高得 40 分，低于 15 分则取消申请资格。
四、认定结果：1、经济困难学生认定按上述三项分值累加得出总分后进行排序并作为各类资助的依据。
2、得分在 85 分以上的学生为特别困难；得分在65— 84 分的学生为比较困难；得分在 50—64 分为一般困难。
3、各系须每学期组织困难学生认定工作，并将认定结果报学工处审核备案。
附件 2高等学校学生及家庭情况调查表学校：系班姓名性别出生民族学年月生身份证政治面入学前本□城镇□农村人号码貌户口基本家庭人个人情口数特长况孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭详细通讯地址通讯信息邮政编码联系电话（区号）－年与学生姓名工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况龄关系家庭成员情况家庭人均年收入（元）。
高等学校贫困学生家庭情况调查表
情
况
姓 名
年 龄
与学生
关 系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康情况
影响
家庭
经济
状况
有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况:
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学
生
高等学校学生贫困学生家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 班级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证
号 码
入学前户 口□城镇 □村政 治面 貌
家 庭
人口数
联系方式
手机号码
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士或优抚
对象子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在
地的乡（镇）或街道民镇部门核实、盖章后，交到学校。
贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
学生
陈述
申请
认定
理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组意见。
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
自己
学生家长或监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部分
该生家庭经济是否困难：经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部分信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。需根据学生申请困难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。
四川省高校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生
自己
基本
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(版)
…
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
】
'
"
!
~
.
影响家庭经济
|
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
{
学生本人
学生家长或监护人
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
注：本表仅供参考。
附表1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
-
出生年月
民 族
身份证号 码
·
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
(
毕业
学校
个人
特长
:
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
；
邮政编码
大学生贫困补助申请表 高校家庭情况调查表
该生家庭经济是否困难：
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
职业
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
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章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
附件1：
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
大学生贫困补助申请表 高校家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
年收入
（元）
健康
状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
附件1：
高校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
家庭经济困难学生认定申请表
学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。
评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。
辅导员签字：分团委书记签字：。
贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
先生
陈述
申请
认定
理由
先生签字：年月日
注：可另附具体情况说明.
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济普通困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组定见.
职业
年收入
（元）
健康
情况
影响
家庭
经济
情况
有关
信息
家庭人均年收入（元）.先生本学年已获帮助情况.家庭蒙受天然灾祸情况：.家庭蒙受突发不测事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
签
章
先生
本人
先生家长或监护人
先生Байду номын сангаас庭
所在地乡
镇或街道
民政部分
该生家庭经济是否困难：经办人签字：
□分歧意评议小组定见.调整为：
.
工作组组长签字：
年月日
黉舍
先生
帮助
管理
机构
定见
经先生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组定见.
□分歧意工作组和评议小组定见.调整为：
.
负责人签字：
年月日
（加盖部分公章）
(2020年编辑)《高等学校学生及家庭情况调查表》和《高等学校家庭经济困难学生认定申请表》(最新版)
附表1：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。
(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表
三一文库（）
〔(贫困助学)家庭情况调查表、国家助
学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫
困证明 500字〕
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
第1页共4页
学校：
普通高等学校国家助学金申请表
学校：
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，
愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
24。
贫困生申请表格范例(标准版)
贫困生申请表格范例
贫困生档案是确定国家助学贷款、学费减免、困难补助、勤工助学和社会资助对象，以及评定各类清寒奖学金的重要依据，为了保证档案的完整性、真实性、准确性，确保资助到位，定于每年3月中旬至4月上旬对原有贫困生档案进行更新、调整，对新生贫困生档案开始建立。
贫困生申请表格范例
附件1：高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：院(系)：专业：年级：
附件2：高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院(系)：专业：年级：word格式/A4打印/下载后可修改 1。
贫困生调查、申请空白表
述
理
由
评议小组组长签字：已签
：年月日
B .家庭经济困难□
C .家庭经济特殊困难□
D .家庭经济不困难□
认定决定
院
（系）意
见
经评议小组推荐、本院（系）认定审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见；调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签
章
学生本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均年收入
学院
系
专业
年级
级班Leabharlann 在校联系电话学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推
荐
档
次
A .家庭经济一般困难□
贫困生申请表.doc
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难 □
C.家庭经济突发事件特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生Βιβλιοθήκη 人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
家庭经济困难学生家庭情况调查表
家庭经济困难学生家庭情况调
查表(总2页)
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
附件一：
遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共2页，打印)
分院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。
所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。
3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。
4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。
各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。
5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。
6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。
7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。
家庭经济情况调查表及认定申请表
状况有关信息
家庭人均年收入元;学生本学年已获资助情况
;
家庭遭受自然灾害情况：;家庭遭受突发意外事件：;
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：;
家庭成员失业情况：;家庭欠债情况：;
其他情况：;
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
加盖公章
年月日
民政部门信息
;
负责人签字：
年月日
加盖部门公章
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：书院：专业：年级：
学生本人基本身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
书院
意见
经评议小组推荐、本书院认真审核后,
□同意评议小组意见;
□不同意评议小组意见;调整为;
工作组组长签字：
年月日
学生事务服务中心意见
经学生所在书院提请,本机构认真核实,
□同意工作组和评议小组意见;
□不同意工作组和评议小组意见;调整为：
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号－
新乡医学院三全学院家庭经济困难学生认定申请表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业
学号
年级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难□
陈述理由
评议小组组长签字：年月日
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学生资助中心意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）