社区高血压综合管理-XY.ppt
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高血压社区健康管理服务规范PPT
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率 某病患者健康管理率 2.某病患者规范管理率 某病患者规范管理率 3.管理人群血压（血糖）控制率 管理人群血压（血糖） 管理人群血压 4.冠心病（脑卒中）事件率 冠心病（脑卒中） 冠心病 5.其它 其它
国家 基本 公共 卫生 服务 规范
群体管理效果年度评估指标
常见慢性病管理考核指标
• =
2.某病患者规范管理率 某病患者规范管理率
规范管理数* 规范管理数 年内管理某病患者人数 ×100％ ％
*按照要求进行某病患者管理的人数
常见慢性病管理考核指标
3.管理人群血压（血糖）控制率 管理人群血压（血糖） 管理人群血压
*最近一次随访血压（血糖）达标人数 最近一次随访血压（血糖） 最近一次随访血压 = ×100％ ％ 已管理的高血压/糖尿病人数 已管理的高血压 糖尿病人数 *距评估最近的一次检查值
（二）首次就诊 ——排除危急情况 排除危急情况
1.病史采集 病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 全科诊疗记录（ 病史采集 全科诊疗记录 ）
2.首次评估（年初/度评估表） 首次评估（年初 度评估表 度评估表） 首次评估
（三）随 访 要 求
记录于随访记录表
1.病情平稳（血压、血糖达标） 病情平稳（血压、血糖达标） 病情平稳 2.病情变化 病情变化
应详细记录于 全科诊疗记录
周内必须随访1次 ⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访 次； 第一次调整治疗方案， 周内必须随访 ⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动 仍未达标或发现并发症建议转诊， 周内主动 随访。 随访。
（四）随访内容—— 随访内容
• 症状 体征 辅助检查 生活方式指导 服药依从性 药物不良反应 用药情况 转诊 不同疾病各自特点
高血压社区管理技术ppt课件
血压评估
收缩压≥180mmHg 舒张压≥110mmHg
紧急情况，观察 选择转诊
收缩压<180mmHg 舒张压<110mmHg
继续以下步骤。
1999年第十届世界卫生组织-国际高血压联盟大会 （日本）公布
类型
收缩压（mmHg）
理想血压
＜120
正常血压
＜130
正常高值
130-139
1级高血压（轻型） 140-159
家庭医生在日常看病时，其接诊程序至少包括 四个环节：
一、是确认并适当处理现患问题； 二、是对慢性问题进行规范化管理； 三、是根据时机提供适宜的预防性照顾； 四、是改善病人的就医遵医行为。
社区高血压病例管理初诊流程图
社区高血压病例管理随访流程图
高血压病例的筛查与管理
普通人群的筛查
年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人
高血压严重危害人群健康
30%
62％的卒中事件 由高血压直接导致
62% 卒
全球30% 的人
中
死于脑卒中、 心脏意外等心
49%
高
血管疾病
血
心 梗 49％的心肌梗死
导 致
压
由高血压直接导致
2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言
微小的血压差异带来较大的心血管获益
SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%
急、慢性 肾炎
血管疾病
夹层动脉 瘤
症状性动 脉疾病
眼部疾病
视网膜出 血或渗出
视乳头水 肿
白内障
肝脏疾病 脂肪肝
对居民进行全面的检查
询问患者生活习惯 辅助检查
1. 体重、身高、BMI 2. 血压、视力、眼底 3. 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度
社区高血压管理方案PPT课件
④有不能处理的其他疾病
血压控制满意，无其 他异常
血压控制不满意，无 其他异常
存在药物不良反应
新出现并发症或并发 症加重
处理
维持目前治疗，一 月时随访
首次 出现
查找原因 调整用药 两周时随访
再次 出现
转诊至上级 医院
①有针对 性地进行 生活方式 的指导 ②告诉患 者出现哪 些症状时 需就诊 ③提醒患 者按时服 药 ④填写随 访表 ⑤告诉患 者下次随
• 既往有高血压病史20年,服用“硝苯地平缓释片”一日一片,血压控 制 不稳定,糖尿病史10余年,皮下注射“胰岛素”早、晚各12u,空腹 血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.无烟酒嗜好,否认家族遗传病史
•. • 查体:神志清晰,呼吸平稳,T36.8度,BP180/88mmHg,体重70kg,身高
社区网格化管理模式
服务的精确性
服务的及时性
服务的延续性
使服务对象定量、 定性、定位，从而 实现管理的精细化
信息化管理平台
高血压病人检出 建立健康档案 随访
信息化管理平台
社区高血压个案管理
高血压管理 案例分析
病例分享
• 患者吴阿姨,女,69岁,因“反复头晕半月，加重一天”就诊，伴恶心、 无呕吐，无明显胸闷心悸，无视物旋转。
高血压团队基本要求
• 成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含 助理公共卫生医师)等组成的高血压管理团队
• 家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员
组建 高血压 管理团队
• 血压计 ✓推荐上臂式电子血压计 ✓允许使用台式水银柱血压计
• 其他应配备设备 ✓身高体重计 ✓血常规分析仪 ✓尿常规分析仪等
年龄最小的才20周岁 一级管理 71 人 二级管理188人 三级管理 40 人
血压控制满意，无其 他异常
血压控制不满意，无 其他异常
存在药物不良反应
新出现并发症或并发 症加重
处理
维持目前治疗，一 月时随访
首次 出现
查找原因 调整用药 两周时随访
再次 出现
转诊至上级 医院
①有针对 性地进行 生活方式 的指导 ②告诉患 者出现哪 些症状时 需就诊 ③提醒患 者按时服 药 ④填写随 访表 ⑤告诉患 者下次随
• 既往有高血压病史20年,服用“硝苯地平缓释片”一日一片,血压控 制 不稳定,糖尿病史10余年,皮下注射“胰岛素”早、晚各12u,空腹 血糖7-8mmol/l,餐后8-10mmol/l.无烟酒嗜好,否认家族遗传病史
•. • 查体:神志清晰,呼吸平稳,T36.8度,BP180/88mmHg,体重70kg,身高
社区网格化管理模式
服务的精确性
服务的及时性
服务的延续性
使服务对象定量、 定性、定位，从而 实现管理的精细化
信息化管理平台
高血压病人检出 建立健康档案 随访
信息化管理平台
社区高血压个案管理
高血压管理 案例分析
病例分享
• 患者吴阿姨,女,69岁,因“反复头晕半月，加重一天”就诊，伴恶心、 无呕吐，无明显胸闷心悸，无视物旋转。
高血压团队基本要求
• 成立由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含 助理公共卫生医师)等组成的高血压管理团队
• 家庭医生为经国家统一考核合格的医务人员
组建 高血压 管理团队
• 血压计 ✓推荐上臂式电子血压计 ✓允许使用台式水银柱血压计
• 其他应配备设备 ✓身高体重计 ✓血常规分析仪 ✓尿常规分析仪等
年龄最小的才20周岁 一级管理 71 人 二级管理188人 三级管理 40 人
高血压社区综合防治路径课件
分类
根据病因，高血压可分为原发性 高血压和继发性高血压。
高血压的危害与影响
01
02
03
靶器官损害
长期高血压可导致心、脑、 肾等靶器官的损害，如心 脏肥厚、脑血管意外、肾 功能不全等。
心血管疾病
高血压是心血管疾病的主 要危险因素，可增加冠心 病、心力衰竭、脑卒中等 疾病的发生风险。
死亡风险
高血压患者发生心血管事 件和死亡的风险显著增加， 严重影响预期寿命和生活 质量。
定期随访与评估
对高血压患者进行定期随 访，评估干预效果，及时 调整治疗方案，提高控制 率。
05
高血压的药物治疗与管理
高血压药物治疗的原则与方法
药物治疗原则
根据高血压患者的具体情况，选 择合适的降压药物，以达到有效
控制血压的目的。
药物治疗方法
根据患者的血压水平、危险因素、 靶器官损害和临床情况，制定个
妊娠期高血压
结合孕妇的生理变化和临床表现， 进行
社区高血压防治的组织与管理
建立社区高血压防治组织
01
成立专门的高血压防治工作小组，负责制定和实施防治计划，
协调各方资源。
制定高血压防治管理制度
02
制定高血压防治工作管理制度，明确工作职责、工作流程和考
高血压的评估内容与方法
评估内容
评估高血压的严重程度、靶器官损害 和相关危险因素，如心血管疾病、糖 尿病等。
评估方法
通过血压测量、实验室检查、心电图、 超声心动图等方法进行评估。
特殊人群高血压的诊断与评估
儿童高血压
根据年龄和身高别体重等指标， 结合血压测量结果进行诊断与评
估。
老年人高血压
关注老年人的特点，如脉压差大、 易伴有多种疾病，进行个体化评估。
根据病因，高血压可分为原发性 高血压和继发性高血压。
高血压的危害与影响
01
02
03
靶器官损害
长期高血压可导致心、脑、 肾等靶器官的损害，如心 脏肥厚、脑血管意外、肾 功能不全等。
心血管疾病
高血压是心血管疾病的主 要危险因素，可增加冠心 病、心力衰竭、脑卒中等 疾病的发生风险。
死亡风险
高血压患者发生心血管事 件和死亡的风险显著增加， 严重影响预期寿命和生活 质量。
定期随访与评估
对高血压患者进行定期随 访，评估干预效果，及时 调整治疗方案，提高控制 率。
05
高血压的药物治疗与管理
高血压药物治疗的原则与方法
药物治疗原则
根据高血压患者的具体情况，选 择合适的降压药物，以达到有效
控制血压的目的。
药物治疗方法
根据患者的血压水平、危险因素、 靶器官损害和临床情况，制定个
妊娠期高血压
结合孕妇的生理变化和临床表现， 进行
社区高血压防治的组织与管理
建立社区高血压防治组织
01
成立专门的高血压防治工作小组，负责制定和实施防治计划，
协调各方资源。
制定高血压防治管理制度
02
制定高血压防治工作管理制度，明确工作职责、工作流程和考
高血压的评估内容与方法
评估内容
评估高血压的严重程度、靶器官损害 和相关危险因素，如心血管疾病、糖 尿病等。
评估方法
通过血压测量、实验室检查、心电图、 超声心动图等方法进行评估。
特殊人群高血压的诊断与评估
儿童高血压
根据年龄和身高别体重等指标， 结合血压测量结果进行诊断与评
估。
老年人高血压
关注老年人的特点，如脉压差大、 易伴有多种疾病，进行个体化评估。
社区高血压病患者的综合管理
社区高血压病患者的综合管理[摘要] 高血压病是以血压升高为主要临床表现的综合症，高血压病因发病率高和危害性大已成为重要的公共卫生问题，以社区全科医学团队合作开展的高血压规范化管理是目前高血压社区管理的主要发展方向。
文章介绍了高血压病社区综合管理的内容及方法。
［关键词］医院社区；高血压；综合管理。
改革开放以来随着经济发展与社会转型，随着生活水平的提高，生活方式逐渐变化，导致高血压患病率逐年增加，但多达75%的人血压控制不能达标[1]，有调查研究显示，我国人群高血压知晓率为30.2%，控制率为6.1%[2] 。
因高血压是心、脑血管疾病发病的重要诱因，易诱发多种心、脑血管疾病，严重威胁患者生命健康[3]，因此高血压病防治工作刻不容缓。
本文就作者所在社区卫生服务中心对高血压病的社区综合管理工作具体实施成效与体会浅谈一二。
1 三级预防措施1.1一级预防干预对象为全民，尤其是高血压病的高危人群。
主要通过改变生活方式和行为习惯等预防高血压的发生。
加大健康教育力度，综合多种健康教育手段，如社区宣传栏张贴健康宣教海报、利用社区老年活动中心播放相关健康教育视频、举办高血压防护讲座、发放健康教育手册等，提高社区居民对高血压的认知度，使社区居民知晓并能主动进行如下行为干预：（1）合理饮食搭配：①减少钠盐摄入，平均每人每日食盐量不超过6g；②减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，以减少脂肪的摄入；③补充钾盐：每日吃新鲜蔬菜和水果；（2）戒烟限酒；(3)主动科学的运动，有得于减轻体重；（4）良好的作息习惯；（4）心理健康，保持心态平衡。
1.2二级预防高血压病的早发现、早诊断、早治疗。
高血压病的筛查：对辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压，对于高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
对已经患病的群体采取规范化管理措施，以防止疾病的复发或加重。
1.3三级预防对确诊高血压病的患者予以积极治疗，并予以每年一次免费健康体检。
社区高血压防治ppt课件
☆ ☆ ☆
☆ ☆
☆ ☆ ☆
12
高血压患者随访步骤与内容（七）
由上级医院转入的患者 项 目 高 级 ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ 初 级 中 级
检测血压：每个月至少一次 非药物治疗和健康教育：强化和监督 药物治疗：执行上级医院的治疗方案 建立健康档案 测量BMI：每3个月一次 危险因素 检测血脂 * 监 测 检测空腹血糖 *
34
高血压的健康教育（二）
方法和步骤
1. 了解受教育对象的危险因素特点及导致 其不健康行为的原因。 2. 针对其存在的并发症情况和自身具备的 客观条件制定具体可行的健康教育方案。
心力衰竭 左室肥厚 心肌梗死后 糖尿病伴 微量蛋白尿 心绞痛 周围血管病 收缩期高血压 糖耐量低减 前列腺肥大 糖耐量低减
禁 忌 症
妊娠 双侧肾动脉狭窄
慎
用*
重度血容量减少 重度主动脉、二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 重度充血性心衰 肾功不全（Cr>3mg/dL） 充血性心衰 （维拉帕米及地尔硫卓 禁用或慎用）
ACEI+利尿剂+CCB+中枢α1激动剂
依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平缓释 片+哌唑嗪
福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平缓释 片+可乐定
32
降血压药物的治疗步骤
复方制剂（一）
第一步 初始剂量应用（单药）
药物名称 复方降压片 北京降压0号 用法 1片，3次/日 1片，1次/日
第二步 加倍剂量应用（单药）
药物名称 用法
慎
痛风
用*
糖
老年患者 收缩期高血压
血脂异常 性功能活跃的年轻
β受体阻滞剂
社区血压综合管理论坛(ppt)
N Engl J Med 2007 ,356,2088-98
我国的心脑血管时间拐点在哪？
美国
波兰
NHLBI Chartbook 2007 MW Massing et al.Prevention and Control 2005;1:165-174
2011年美国“百万心脏”计划中的ABCS策略
强调管理好血压
三个成年人进餐：一袋食盐可用23天
四个成年人进餐：一袋食盐可用18天
五个成年人进餐：一袋食盐可用14天
列举几种食物含盐量
1小平勺盐 6克
二量油饼 0.8克
二两榨菜 11.3克
1个咸鸡蛋 2克
一袋方便面 5.4克 两片酱萝卜 0.8克
1片火腿肠 1克
一片配餐面包 0.8克
限制钠盐
高血压 患者
不超过 3g/日
98%的高血 压患者合并1个 或1个以上危险 因素。
1. 危险因素的关 注程度需要提 高。
2. 发现后应该如 何合理干预？
高血压治疗的基本原则
• 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官 损害或临床疾患，需要进行综合干预。
• 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数 患者需长期、甚至终身坚持治疗。
欧美日三国最新高血压指南再次强调 强效降压、持久降压及心脑血管保护的“立体化” 管理理念
2013年ESH/ESC高血压指南 JNC8 指南
分级
收缩压， 200 120
mm Hg
110
180
• 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可 能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。
血压综合管理
首先对所有的高血压患者及危险人群提供非药物治疗建议
社区高血压综合管理XY课件
为等信息。
数据分析
对收集到的数据进行统计分析 ，比较管理前后各项指标的变
化情况。
专家评估
邀请专家对社区高血压综合管 理效果进行评估和指导。
比较研究
与其他社区或机构的高血压综 合管理效果进行比较，找出优
势和不足。
管理效果评估实践
制定评估计划
明确评估目的、指标和方法， 制定详细的评估计划。
数据收集
按照评估计划收集相关数据， 确保数据的准确性和完整性。
鼓励患者积极参与高血压的治疗，提 高治疗依从性。
指导患者自我管理
指导患者进行自我管理，包括饮食控 制、运动锻炼、按时服药等。
03
社区高血压综合管 理实践
社区高血压患者的筛查与识别
总结词
早期发现、准确识别
详细描述
通过定期开展健康体检和高血压筛查，早期发现高血压患者，提高高血压的识 别率。同时，对于疑似高血压患者应进行进一步的诊断和评估，确保准确识 别。
机遇
随着医疗技术的进步和社会的发 展，社区高血压综合管理迎来了 提高管理效率、创新管理模式等 机遇。
社区高血压综合管理的未来发展方向
智能化管理
利用信息技术和智能化设备，实 现高血压的智能化监测和管理，
提高管理效率。
跨学科合作
加强跨学科合作，整合医疗资源， 提高高血压的综合治疗效果。
社区与医院联动
加强社区与医院的联动，实现高血 压的预防、治疗和康复一体化服务 。
数据分析与报告
对收集到的数据进行统计分析 ，撰写评估报告，总结管理效 果。
反馈与改进
将评估结果反馈给相关人员， 针对不足之处进行改进，提高
管理效果。
05
社区高血压综合管 理未来展望
数据分析
对收集到的数据进行统计分析 ，比较管理前后各项指标的变
化情况。
专家评估
邀请专家对社区高血压综合管 理效果进行评估和指导。
比较研究
与其他社区或机构的高血压综 合管理效果进行比较，找出优
势和不足。
管理效果评估实践
制定评估计划
明确评估目的、指标和方法， 制定详细的评估计划。
数据收集
按照评估计划收集相关数据， 确保数据的准确性和完整性。
鼓励患者积极参与高血压的治疗，提 高治疗依从性。
指导患者自我管理
指导患者进行自我管理，包括饮食控 制、运动锻炼、按时服药等。
03
社区高血压综合管 理实践
社区高血压患者的筛查与识别
总结词
早期发现、准确识别
详细描述
通过定期开展健康体检和高血压筛查，早期发现高血压患者，提高高血压的识 别率。同时，对于疑似高血压患者应进行进一步的诊断和评估，确保准确识 别。
机遇
随着医疗技术的进步和社会的发 展，社区高血压综合管理迎来了 提高管理效率、创新管理模式等 机遇。
社区高血压综合管理的未来发展方向
智能化管理
利用信息技术和智能化设备，实 现高血压的智能化监测和管理，
提高管理效率。
跨学科合作
加强跨学科合作，整合医疗资源， 提高高血压的综合治疗效果。
社区与医院联动
加强社区与医院的联动，实现高血 压的预防、治疗和康复一体化服务 。
数据分析与报告
对收集到的数据进行统计分析 ，撰写评估报告，总结管理效 果。
反馈与改进
将评估结果反馈给相关人员， 针对不足之处进行改进，提高
管理效果。
05
社区高血压综合管 理未来展望