难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性肾病综合征的若干问题
1. 虚损为本
陈一清统计了论治本病的26篇文献，其1511 例病人，以虚损为主者有1093例，占总例 数的72.33％，说明虚损是本病之本。 虚损涉及到阴、阳、气、肝、脾、肾、肺 等，其中又以脾肾气（阳）虚与肝肾阴虚 较常见。
本病多有脾肾不足之证，元气不足推动血 行无力而使其瘀阻，实验检查有高凝状态、 血液粘滞增高趋势，而使用激素又能形成 “激素性瘀血证”，临床表现为特有的 “血液粘滞性过高综合征”。 因此，注意在激素使用的全过程中应用活 血化瘀类药物，不仅能消除其瘀血证，还 可拮抗激素所致的HPA功能的紊乱。
湿、热、毒、瘀这些实邪在本病中既是肺、 脾、肾等诸不足的病理产物，同时也可以 作为直接的致病因素，单独或联合作用于 机体而诱发或加重本病。在上述实邪中， 目前从湿热、瘀血方面论述的较多。
余江毅等对256例原发性肾小球疾病患者 （包括原发性肾病综合征90例〉统计发现， 肾病湿热证发病率为69.74％，说明湿热在 原发性肾小球疾病中很常见，并认为湿热 易于热毒兼夹为患，且易煎液成瘀，从而 使病情反复难愈。
山东省中医院 焦安钦
难治性肾病综合征(RNS) 是原发性肾病综合征 中频繁复发(FR) 、激素依赖 (SD)和耐药 （SR） 病例的总称。 FR 是指短期内多次复发 ,即患者对皮质激素治 疗有完全效应，但在 6 个月内有2 次或1 年内有 3 次以上复发。
难治性肾病综合征_周福德
根据不同原因有区别的进行个体化治疗是非常重要的， 其中治疗的重点在于积极去除可逆因素、合理规范使用 激素以及结合病理类型联合用药，现将相应的具体治疗 措施分述如下。 ３．１ 对症治疗：包括严格的饮食管理与利尿消肿。 ３．１．１ 饮食管理：（１）钠盐摄入，限制钠盐摄入量是 治疗肾病综合征水肿的基本措施，一般每日摄取钠２～ ３ ｇ ，禁用腌制食品，尽量少用味精及食碱。在临床实 践中，医生应该对患者的盐摄入量进行严格的监督与管 理，否则可能会影响患者的利尿效果。（２）蛋白质摄 入，适当的蛋白质摄入以补充尿中丢失的蛋白，有助 于预防营养不良的发生。过去常予高蛋白饮食（１．１ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ． ５ ｇ·ｇ－１·ｄ－１）［１１］以补充尿中丢 失的蛋白。但是，近年来的研究发现，高蛋白饮食可 促使尿蛋白排泄增多，并不能提高血浆蛋白水平，甚 至于加速肾脏病的进展［１２］；一些小样本量的病例对照 研究显示，给予肾病综合征患者低蛋白饮食（０．６～ ０ ． ８ ｇ·ｋｇ －１·ｄ －１＋ １ ｇ·ｇ －１·ｄ －１）治疗４周，在保 证足够热量摄入的前提下（３５ ｋｃａｌ·ｋｇ－１·ｄ－１），患者 的尿蛋白量可以减少，血浆白蛋白维持稳定［１３，１４］。因 此，目前多主张肾功能正常者每日摄入蛋白质以０．８～ １ ｇ ·ｋ ｇ －１ ·ｄ －１ 左右为宜，出治疗的总疗程需半年以 上。（５）对于有以下三种情况之一者，建议于下腔静 脉放置滤网［２０］：①有常规抗凝治疗禁忌证的急性静脉 血栓栓塞病人；②常规抗凝治疗无效的急性静脉血栓栓 塞病人；③严重肺栓塞者。 ３．２．２．３ 高脂血症［２，１５］：持续存在的高脂血症有两个 主要结果：（１）导致动脉粥样硬化，使发生冠心病及 肾动脉狭窄的危险因素增加。（２）促使肾脏病进展恶 化。因此，必须对难治性肾病综合征患者的高脂血症给 予积极治疗，具体方法包括：①饮食控制，膳食应少含 饱和脂肪酸及胆固醇（主要指动物油脂，每日胆固醇的 摄入量＜ ３ ０ ０ ｍ ｇ）， 而应富含多聚不饱和脂肪酸（豆 油、玉米胚油和芝麻油富含η６系脂肪酸，深海鱼油富含 η３ 系脂肪酸）及固醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富 含固醇）， 并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸 皮）；②降脂药物，以血清胆固醇增高为主者，应首选 羟甲基戊二酰辅酶Ａ （Ｈ Ｍ Ｇ ２ Ｃ ｏ Ａ ）还原酶抑制剂治 疗；而以血清甘油三酯增高为主者，应首选纤维酸类衍 生物治疗。两药均有一定的肝毒性及肌毒性，必须注意， 为此两药不宜轻易并用。两药均能使双香豆素类药抗凝 作用加强，所以与双香豆素类药物并用时，后者需酌情减 量。 ３．２．２．４ 低蛋白血症及营养不良：主要治疗环节如下： （１）供给适当蛋白饮食：在保证患者每日食物总热量 （应达３０～３５ ｋｃａｌ／ｋｇ）的前提下，要注意饮食蛋白的 量和质。（２）使用中药当归（３０ ｇ ）黄芪（６０ ｇ ）合 剂促进肝脏合成蛋白。（３）减少尿中蛋白丢失：可应 用ＡＣＥＩ（如苯拉普利、雷米普利等）和／或血管紧张素 Ⅱ受体（ＡＴ１）拮抗剂（如氯沙坦、缬沙坦等），该类 药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾 小球滤过膜选择通透性，而减少尿蛋白（可减少３０％～ ５０％ ）。 ３．２．２．５ 特发性急性肾衰竭：肾病综合征本身可引起一 种机制欠清的特发性急性肾衰竭，该急性肾衰竭的主要 治疗措施为：（１）血液透析。除维持生命外，并可在补 充血浆制品后适当脱水，以减轻组织（包括肾间质）水 肿。（２）积极治疗基础肾小球疾病。（３）适当利尿。 在除外低容量状态的前提下，可适当应用速尿，以冲刷
难治性肾病综合征的诊断和治疗
难治性肾病综合征的诊断和治疗作者：唐政来源：《中国社区医师》2011年第39期肾病综合征(NS)是一组常见的临床症候群，由弥漫的肾小球病变所导致，它的原发病可为全身系统性病变，也可寻找不到任何病因，称之为原发性NS。
本文就原发性难治性NS的诊断和治疗简述如下。
难治性肾病综合征的诊断所谓难治性NS是指足量激素治疗>12周病情仍未缓解或激素依赖、或先有疗效而后又复发的NS，该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合征等严重的并发症，最终发展成为终末期肾病(ESRD)，给患者带来巨大的身心负担和经济负担，甚至危及生命。
难治性NS有两方面的涵义，一方面是部分合并明显血尿和(或)高血压和(或)贫血及肾功能减退的非典型NS患者，他们对激素抵抗，病理上多为重症IgA肾病(IgAN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)和膜增生性肾炎(MPGN)等；另一方面是部分本来对激素敏感的NS患者，病理上多为微小病变(MCD)、IgM肾病(IgMN)和轻度IgAN等，但由于合并感染、高凝血症和血栓栓塞形成或由于种种原因导致常规激素治疗无效。
难治性肾病综合征的治疗对于存在合并症的难治性NS，只要祛除导致NS的种种因素，然后运用常规的治疗方案，还能使不少患者肾病缓解，取得满意的临床疗效。
而对于真正的难治性NS运用常规的激素诱导治疗很难奏效，多需采取二线、三线的降蛋白尿免疫抑制药物或特殊的治疗方法，才能取得疗效。
激素是临床治疗NS患者最常使用，也是最有效的药物。
然而难治性NS患者已对常规的激素治疗无反应，因而常需联合运用细胞毒药物增加巩固疗效，或改用其他免疫抑制药物治疗才能达到较好的疗效。
激素冲击疗法运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应；另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也较常规剂量更为明显。
因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性NS，可使部分患者肾病得以缓解。
难治性肾病综合征的难治因素与对策
3 血浆蛋白低下 难治性肾病综合征患者由于蛋白从尿中丢失，盲目大剂量激素应用促进蛋白分解等原因促使其血浆蛋白低下。血浆蛋白低下不仅可使难治性肾病综合征患者抵抗力下降，极易发生感染；且可导致低蛋白水肿；甚至可使激素在体内发挥作用依靠的蛋白载体减少而影响激素的效果。因此，纠正血浆蛋白低下亦是治疗难治性肾病综合征的关键步骤之一。由于静脉输入的血清白蛋白，在1～2天内即经肾脏从尿中丢失殆尽，故只能维持很短的疗效。在难治性肾综治疗中，谋求提高白蛋白的水平，而长期间歇输入昂贵的白蛋白，实为不智之举。只有在难治性肾病综合征患者有严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿消肿之效，方可短期应用［3］。可见，对难治性肾病综合征患者血浆蛋白低下的治疗不可急于求成，可以从以下两方面着手进行。(1)增加蛋白的吸收，促进蛋白的合成。我们认为血浆蛋白应属人体的水谷精微物质之一，它主要由脾胃所化生。因此，在临床上可选用四君子汤、归脾汤等加减以开胃健脾，同时给患者配合食疗，进食甲鱼、鲫鱼、牛肉、牛奶、豆浆等易于吸收和利用的高蛋白食物，从而使患者的蛋白生化有源。(2)减少蛋白在尿中的丢失，即治疗顽固性蛋白尿。临床上除治疗诱发或加剧因素如抗感染、抗凝外，祖国医学认为脾气散精，肾藏精。难治性肾病综合征患者，因病情长久，势必致脾肾气虚，而致脾失散精，肾失藏精，精气下泄，而见大量蛋白尿丢失。故在临床上可采用健脾补肾之法，选用补中益气汤，肾气丸等加减，补益患者脾肾之气，防止水谷精微物质的流失而治蛋白尿。另据现代研究证实：中药黄芪(30～60 g/天)煎服，具有明显促进肝合成白蛋白的作用［4］。西药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如巯甲丙脯酸(12.5～25 mg Tid po)，既可防止由于高蛋白饮食而引起的尿蛋白增多，又可促进肝脏白蛋白的合成［3］。因此，尚可配合应用以上专药，提高难治性肾病综合征患者的血浆蛋白浓度，从而改善低蛋白血症 。
难治性肾病综合征证治初探
难 治性 肾病 综 合 征 是 指 符 合 肾病 综 合 征 诊 断 ， 经正规 使用 激 素 治 疗 后 病 情 不 能 缓解 （ 素抵 抗 ） 激 ，
或频 繁复发 （ 半年 中复 发 ２次或 一年 中复发 ３ ） 或 次 ，
职 ， 满 屡作 ： 统摄 无权 ， 气下 陷 ， 质 外漏 ， 肿 其 中 精 则 蛋 白尿 反复不 已。肾 藏精 主 气化 ， 与膀 胱 为表 里 ， 能
吻 合之处 。脏 腑 功 能失 调 ， 其 是 肺 脾 肾 三 脏 失 司 尤 是 关键 。肺 主 治节 ， 调水 道 ， 通 因邪遏 肺 ， 失 清 肃 ， 肺 水气 壅滞 ， 肿 为胀 。脾 主 运 化 ， 主 统 摄 ， 运 失 为 又 健
通 调 三焦 水 道 ， 持 人 体 正 常 水 液 代 谢 。 当 肾失病情 缓 解 ， 足 一旦 激 素减 量则 复发 ） ＿ ， 病 因 错 综 复 杂 ， 今 尚 未 完 全 明 了。 者 １ 其 ］ 迄 因此 ， 探讨 中 医药 对 难 治 性 肾病 综 合 征 的 治疗 是 一
病程 中 ， 往 会 因病 程 缠绵 ， 往 病情 反 复 ， 肾之 气 愈 脾 虚， 三焦功 能 失 常 ， 气化 紊 乱 ， 浊 内生 。湿 浊 困于 湿 脏腑 ， 于 皮 肉 ， 阻 以致 肢 体 沉 重 ， 乏 无 力 ， 肿 反 疲 浮 复 ； 久病 必虚 ” “ 病 必瘀 ” 由于脏 腑 功能 失 调 ， “ 、久 ： 脏 腑之 气愈 亏 ， 正气 不 足 ， 血运 行 无力 ， 滞不 畅 ， 气 凝 入 络成瘀 。瘀 血 阻滞 脉 络 ， 不通 则 痛 ， 以致 腰 酸 腰 痛 ， 面色 黧黑 萎黄 。而瘀 浊 交织 又 加剧 了肾病 综 合征 的 病理 变化 。现 代 临床 研 究 认 为 ， 肾病 综 合 征 的高 凝
难治性肾病综合征难治因素探讨
难治性肾病综合征难治因素探讨【摘要】本文报告48例小儿原发性肾病综合征，其中17例难治性肾病综合征，通过1—14年随访，对其难治性肾病综合征的早期识别，影响难治的因素以及激素的疗程，环磷酰胺的及早使用等问题进行了探讨。
【关键词】难治性肾病综合征难治因素探讨我们对48例小儿原发性肾病综合征(NS)其中17例难治性NS通过1～14年随访分析，以探讨小儿难治性NS的早期识别，影响难治的有关因素以及如何提高其疗效。
1 临床资料1.1 一般资料男38例，女10例。
起病年龄1—7岁29例，7岁以上19例。
随访时间1—14年。
1.2 临床分型均按关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗建议的修订意见为诊断标准。
单纯性肾病29例，肾炎性肾病19例，其中属难治性肾病17例。
48例中高血压8例，其中难治性肾病占5例，镜下血尿10例，其中难治性肾病占7例，肉眼血尿8例，其中难治性肾病占3例。
1.3 治疗与转归疗效评价均按《肾病综合征的激素和免疫抑制剂治疗方案》[1]。
单用激素治疗13例，基本痊愈6例，完全缓解3例，部分缓解4例，1例因复发死亡。
激素加环磷酰胺治疗共30例，基本痊愈24例，完全缓解5例，未缓解1例。
其中17例难治性基本痊愈11例，完全缓解4例，部分缓解1例，未缓解1例。
1.4 反复及复发因素本组导致40例反复或复发的因素①感染因上感诱发反复或复发34例(85%)，持续乙型肝炎抗原血症复发2例。
②激素疗程；本组强的松初始剂量均按1.5—2mg/(kg·日)计算，反复或复发的40例中疗程≤9个月者有18例复发，疗程≤1年者右4例复发，疗程≥1年半者仅1例未缓解(P<0.01)。
2 讨论2.1 难治性肾病分为二类，—类是原来可能对激素敏感的肾病，但由于某种原因影响了疗效；另一类则是组织类型属于抗激素型[2]。
这两类本质上不同，因此处理也就完全不一样，尤其是后一类如能及早识别，根据其病理类型，制定个体化治疗方案可提高其疗效。
对难治性肾病综合性治疗的分析
胃 肠动力 碍引超的恶心与呕吐则可应用英沙必利等促胃肠动力剂； 如果
呕吐是由臂 肠道痉挛所致 ， 则可应用东菪茛碱等抗胆碱能药物。
（） ２肝脏、 胆道及胰腺疾病 是导致恶心、 呕吐的常见病因之一。 恶心、 呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状， 常与食欲减退、 厌油腻食物及上腹 部 饱胀 同时 出现 ， 护肝 治疗 及适 当的休 息之 后 ， 随着 恶心 与呕 吐可 逐渐 消
结 论
（） ３传出神经， 包括迷走神经、 交感神经、 体神经和脑神经。 通常把内脏 神经末梢传来的冲动引起的呕吐称为反射性呕吐， 嫂刺激后引起的 把ｃ 呕吐称为中枢性呕吐。
３ 治 疗方 法
由于恶心、 呕吐的病因复杂多样、 发生和持续的时间不同、 程度不等和 年龄各异 ， 所以 ， 体产生的影响也有很大差异。 对机 轻者没有任何影响， 仅 过． 陛不适。 长期慢性恶心、 呕吐 可致消化性食管炎、 低血容量、 低钾、 低
一
由于恶 心、 吐仅是疾 病的症状 之一 ， 呕 因此 ， 在未明确 病因之前 不应盲 目应用作 用于 呕吐 中枢 的强镇 吐药 物 ， 否则 会贻 误病情 。 只有在 明确 了导
钠、 碱中毒等代谢紊乱。 甚则贫血、 营养不 良、 生长发育停滞 急重时可引起 水电解质平衡紊乱 、 休克或误吸、 窒息、 诱发心律不齐甚至死亡 。 因外科原 因引起者还可导致消化道穿 、 Ｌ弥漫性腹膜炎、 休克、 败血症等。 运动神经 功 能不 良的病儿 也极 易发 生恶 心 、 呕吐 后误 吸 ， 需倍 加警 。
７ Ｏ
《 求医问药 ： 》 下半月刊 Ｓｅ ｅｉ ｌ ｄＡ ｋＴ ｅ ｄｃ ｅ ０ １ ｅ ｋＭ ｄｃ Ａｎ ｓ ｈ Ｍｅｉｎ ２ １ 年第 ９卷 第 １ 期 ａ ｉ ０
难治性肾病综合征临床如何治疗
难治性肾病综合征临床如何治疗肾病综合征是由一组具有类似临床表现，不同病因及病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿伴或不伴高脂血症等症状。
大部分肾病综合征患者通过归范治疗可以获得缓解，但仍有一部分患者出现难治性病情，对治疗反应较差。
本文旨在探讨临床如何治疗难治性肾病综合征，从而更好地为患者制定最佳的治疗方案，减轻病情、改善生活质量，并延缓疾病的进展。
1.什么是难治性肾病综合征？难治性肾病综合征是一个相对概念，一般是指激素治疗效果不佳、激素依赖、激素抵抗或频繁发作的肾病综合征。
其特征为持续性高蛋白尿、低蛋白血症和水肿。
据临床统计，约有 30%～50% 的原发性肾病综合征患者会出现难治性肾病综合征。
2、是什么原因可导致的难治性肾病综合征？相关研究表明，该病的发病机制涉及多个因素，免疫因素被认为是导致该疾病的一个关键因素。
若免疫系统出现异常则会导致肾小球滤过膜的损伤和通透性增加，进而造成蛋白尿和其他症状的发生；特定的肾小球疾病，如膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和微小病变性肾小球疾病等是常见的病理类型。
遗传因素、环境因素和其他疾病，如系统性红斑狼疮和糖尿病等，也可能与该疾病的发病相关。
此外，患者合并感染、血栓栓塞性疾病、蛋白质代谢紊乱以及患者一次性差等亦是导致难治性肾病综合征的很大部分原因。
由于难治性肾病综合征本身已经具有较高的风险，如果不进行规范的治疗可能无法有效控制疾病的进展，导致肾功能进一步恶化，甚至引起肾衰竭等严重并发症。
因此，对于难治性肾病综合征患者而言，个体化的方案及规范化治疗非常重要。
常规治疗包括糖皮质激素（如泼尼松）和免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）等药物，但一些患者对常规治疗反应不佳，需要更强效的免疫抑制剂、抗凝治疗、血液净化或肾移植等进一步的治疗手段。
3.难治性肾病综合征的临床治疗方法治疗难治性肾病综合征的挑战在于需要个体化的治疗方案，以根据患者的具体情况选择最合适的治疗策略。
难治性肾病综合征证治初探3500字
难治性肾病综合征证治初探3500字难治性肾病综合征是指符合肾病综合征诊断，经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗)，或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次)，或激素依赖(足量激素可使病情缓解，一旦激素减量则复发)者［1］，其病因错综复杂，迄今尚未完全明了。
因此，探讨中医药对难治性肾病综合征的治疗是一项颇具实际意义的工作。
1对病因病机的认识肾病综合征根据其临床表现，属中医“水肿”、“腰痛”、“尿浊”范围。
中医学对本病的认识是以典型的临床症状和病变过程为依据的。
其病因，就外感而言，常见的有体虚邪盛、风寒湿热外袭，或劳汗当风，露卧潮湿，水湿浸渍，或疮毒内归等较多见。
而在内伤之中，往往以素禀薄弱，烦劳过度，或饮食不节，或情志劳欲等为常见。
上述诸因素导致脏腑紊乱，三焦水道不畅，封臓失司，精质外泄，蛋白尿、水肿、甚至于腹大、气喘等诸症而发为本病。
1.1内脏功能失调是难治性肾综的基础中医学非常重视人体的正气，认为内脏功能正常，正气旺盛，气血充盈，卫外固密，病邪难以侵入，则疾病无从发生，所谓“正气存内，邪不可干”。
就肾病综合征临床表现而言，是在人体正气相对虚弱，卫外不固，抗病无力的情况下，病邪乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑功能紊乱，以致蛋白尿、低蛋白质血症、水肿等肾病综合征证候群发生，此所谓“邪之所凑，其气必虚。
”这与现代医学认为肾病综合征的发病，大部分与免疫有关，而感染等往往是其诱发因素的论述有吻合之处。
脏腑功能失调，尤其是肺脾肾三脏失司是关键。
肺主治节，通调水道，因邪遏肺，肺失清肃，水气壅滞，为肿为胀。
脾主运化，又主统摄，健运失职，肿满屡作：其统摄无权，中气下陷，精质外漏，则蛋白尿反复不已。
肾藏精主气化，与膀胱为表里，能通调三焦水道，维持人体正常水液代谢。
当肾失气化，表里隔阂，三焦水道不畅，则浮肿、气喘交作；由于封藏失职，精质不固，蛋白质从尿液流失。
膀胱气化失司，以致水液代谢紊乱，水湿内停，精微外泄，亦发为本病。
难治性肾综的治疗余学清共42页
FSGS的分类
原发性或特发性FSGS ●经典型FSGS ●周缘型FSGS ●顶端病变型FSGS ●系膜增生型FSGS ●细胞型FSGS ●塌陷型FSGS
FSGS的临床病理联系
● 多数有大量蛋白尿或肾病综合征 ● 常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤 ● 细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见 ● 肾间质纤维化是预后不良的病理指征 ● 病理类型与预后关系的排序
或CsA3-5mg/kg·d
微小病变肾病治疗的建议方案
●首始治疗为60mg/m2(最大可达80mg/d)×4-6W 然后40mg/m2×4-6w,
● 复发病人60mg/m2(最大量80mg/d),直至尿蛋白 转阴，然后再用40mg/m2×1月
●常复发的病人在使用激素的基础上使用8周烃化物 长程，小剂量激素可减少NS复发
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
30-63%发展至肾功能衰竭 ●治疗无效病人与未经治疗病人结局相似 ●未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好 ●不利预后指标与其他肾小球疾病相似
●约20%的FSGS可经激素治疗后缓解 ●激素无效者应用CTX或氮芥可↑20% ● 2/3的病人应用CsA蛋白尿减少但是肾功
能可出现进行性损害 ● CTX2.5mg/kg·d×8W的疗效与CsA
难治性肾综的治疗余学清
儿童难治性肾病综合征如何治疗
儿童难治性肾病综合征如何治疗在医院的病房区，孩子躺在病床上，身上出现水肿，有些还有着高血脂的症状，却还和一旁的朋友们笑嘻嘻的讨论着什么。
而家长偷偷在外留下眼泪，彼此担忧：孩子的病情在稳定后又开始了复发，不知道什么时候才能真正的稳定下来。
在有关研究的统计中，甚者有高达百分之八十以上的复发率。
加之儿童肾病的耐药的病例占比较低，各个病例发生后，引发综合征的病因不同，因此在治疗方面也是有着很大的难度。
患儿复发后，其身体素质的下降也使家长的担心不断的升级。
因此要正确对病情进行分析，找到适合的治疗方案，才能取得理想的治疗效果。
一、什么是儿童难治性肾病综合征肾病综合征在小儿泌尿体系统疾病中属于常见性疾病，它是以大量的蛋白尿、低白蛋白血症(<25 ～30 g／L)、高脂血症(血胆固醇 >5．72 mmol／L)和不同水肿为特征的综合征，不仅在小孩，在其他的肾病综合征里也同样适用判定标准。
而难治性肾病综合征在小儿肾病综合征中最令家属担心的综合征。
它是指病人在经过激素标准疗法后，产生耐药或对激素产生依赖性，或者在疗效有成效后复发的病例。
在病情出现后，也往往会引起其他的并发症，危害患儿健康，也在治疗过程中会造成很大的心理和经济负担。
二、儿童难治性肾病综合征发病的病因（一）对激素药物产生耐药性在对儿童肾病进行治疗的过程中，大多数会采用激素药物的治疗。
但在治疗过程中，一些患儿会对所用的糖皮质激素产生耐药性。
通常情况下，在使用糖皮质激素后4周没有是很他指标没有变化，或加重情况的出现，就表明是属于激素耐药，但也要后期进一步观察之后才能够确定下来，不排除特殊情况的存在。
（二）对激素类药物产生依赖性此类病因则与耐药性刚刚相反，患儿在使用激素的环境下，能够将病情控制住，但出现减量或是停止使用激素后，在两周内出现尿蛋白增多，在排除掉其他因素的影响后，连续发生两次相同的情况，并再次使用激素能继续控制，就能认为是激素依赖。
（三）遗传因素在研究当中，人们发现有100种以上的体内分子缺陷和肾病综合征的发病有联系，分子在肾脏内部，也可能在身体的其他的部位，造成出肾脏外的其他部位的异常，同时患儿体内的激素耐药性和一些免疫抑制的耐药，都有可能是遗传因素所造成的，但由于临床的发病率和数据不满足，对此类的分析也有着难度。
难治型肾病综合症免疫抑制治疗现状和观察
难治型肾病综合症免疫抑制治疗现状和观察摘要：难治性肾病综合征是指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征。
该病症经久不愈可诱发各种致命的并发症，不但给病人造成巨大的身体负担和经济担，甚至威胁生命。
针对该病开展免疫抑制治疗以及抑制剂的研制已经取得一些新的进展。
就这些抑制剂在这种治疗中的应用，笔者进行了观察。
关键词：难治型肾病综合症；免疫抑制治疗；现状和观察一、关于难治型肾病综合症肾病综合征（NS）是多种因素共同作用引起的病理类型不同的一组临床综合征。
难治性肾病综合征是指在足量激素治疗8至12周以上病情仍未缓解的肾病综合征，该病症经久不愈可诱发严重感染、急性肾功能衰竭、血栓栓塞综合症等致命的并发症，最终发展成为慢性肾衰竭，给病人造成巨大的身体负担和经济担，甚至威胁生命。
肾病综合征之所以难治并容易复发，其一，是因为不规律性的服用强的松、雷公藤等药物。
强的松是糖皮质激素类药物，雷公藤素有中药"激素"之称，激素的运用一般要遵循的原则是：足量、慢减，长期维持，但是该患者服用不规律，不但没有取得好的治疗效果，而且副作用还相当明显。
其二，西药治疗肾病综合症只能治标并不能治本，西药只是单纯的堵蛋白的漏出，并不能从根本上修复已经受损的肾脏组织。
在难治型肾病综合症的治疗中，首先应当明确难治性肾病是真难治还是假难治。
真难治是患者的病理类型对治疗不敏感，如膜性肾病、C1q肾病、膜增殖性肾小球肾炎；假难治是指在去处一些致病因素后，肾病综合征对激素变为敏感，或者自行缓解。
确定为真难治之后，才可以进行免疫抑制治疗。
二、难治型肾病综合症免疫抑制治疗的主要目的肾病综合征理想的免疫治疗方案是诱导期尽快获得缓解，并在维持期以最小剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂维持完全缓解或部分缓解，减少复发和感染等并发症。
免疫抑制治疗的主要目的包括：1．尽快获得完全或部分缓解：越来越多的证据表明，与治疗失败相比，即使获得部分缓解的患者，其肾脏存活率也明显改善。
难治性肾病综合征该如何应对
难治性肾病综合征该如何应对难治性肾病综合征在临床治疗过程中比较多发，主要表现有三种情况，即在治疗过程中对糖皮质激素产生依赖、出现抵抗或者频繁出现蛋白尿。
大概有33%-50%原发性肾病综合症患者会发展成难治性肾病综合症，在肾病综合症治疗过程中，会出现治疗效果不理想，病程迁延时间长，预后效果不良等问题，所以要引起医护人员的重视，积极寻找新的有效的治疗方法。
1.哪些因素致使肾病综合症难治？1、对于引起肾病的原发性疾病难以有效治疗，比如糖尿病肾病、淀粉样病变以及与肿瘤相关肾病等疾病会严重损害肾健康，致使肾病综合症难以有效治疗。
2、肾病病理类型与病理损伤的程度、范围：比如非常严重的膜性肾病、系膜增值性肾小球肾炎发展成重度以及局灶节段性肾小球硬化。
3、同时出现其他并发症：比如静脉形成血栓、发生急性肾损伤、合并感染以及出现继发性甲状腺功能减退等情况时。
4、激素治疗过程中不规范：如果激素治疗用量不足、停药时速度太快、维持治疗的时间比较短等都会影响疾病治疗效果，造成难治性肾病综合症。
5、遗传学机制：有学者经过研究发现，当足细胞相关的基因和编码蛋白发生异常时，比如NPHS2发生基因突变，或者nephrin蛋白功能缺陷，以及糖皮质激素NR3C1发生基因突变等，都会引起顽固性尿蛋白，发生难治性肾病综合症。
6、影响药物吸收或代谢因素：如果病人胃肠道出现水肿时会影响激素吸收效果，患有严重低蛋白血症时也会不利于激素的组织分布与吸收效果，若使用激素治疗时还合用利福平等药物也会影响激素药代动力学，致使效果不理想。
二、难治性肾病综合症的治疗1、糖皮质激素治疗：激素治疗肾病综合症主要有两种方式，即口服治疗和冲击治疗。
如果常规性口服治疗效果不好，可采用冲击方式治疗，使用甲泼尼龙，静脉注射每天500mg-1000mg，连续注射3天后再改为口服用药。
冲击治疗最大的优势可使大量激素在短时间里起到最大的抗炎、抗免疫效果，激素在血液中浓度快速下降避免发生沉积引起不良反应，但要注意一点，短时间内身体注入大量激素，会减弱机体自身抵抗力，要做好预防感染的护理。
难治性肾病综合征治疗进展探讨
582019.04基础研究难治性肾病综合征治疗进展探讨黄 科邛崃市医疗中心医院 四川省邛崃市 611530【摘 要】难治性肾病综合征其原发性肾病综合征之中会出现频繁的复发、激素依赖以及耐药病例的总称，频发复发主要是指在短期之内出现多次复发，患者对皮质激素治疗会完全效应，但是在半年之内患者会出现超过2次或者一年之内出现超过三次的复发。
激素依赖主要是指患者糖皮质激素停药之后或者减量两周之内出现复发或者出现反复三次以上的复发患者。
耐药主要是指患者接受了足量八周的皮质激素但是无效应得患者，其中主要是指复发后变或初治耐药对激素耐药得病例，这是在临床治疗中最为棘手且患者预后差的病种之一。
本文就难治性肾病综合征患者纳入研究范围之内，探究难治性肾病综合征患者中所取得的治疗效果。
【关键词】难治性肾病综合征；治疗；进展1 前沿肾病综合征中肾小球滤过屏障无法保留蛋白质，因此会导致蛋白尿、低白蛋白血症、水肿的发生[1]。
在儿童期，大多数病例是具有特发性的，应用类固醇治疗可以完全缓解症状。
但该疾病具有复发的临床特征，因此大部分的患者需依赖类固醇治疗，并且可能需要使用类固醇保留剂以缓解正在。
对类固醇无反应的患者而言，这是一种治疗挑战，若患者在早期无法得到针对性治疗，则在进展至终末期肾极有可能会出现肾衰竭[2]。
难治性肾病综合征差异具有统计学意义（P<0.05）；良性组血清SCC 、CEA 及CA-125水平检查阳性率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
详见表2。
3 讨论宫颈癌为临床常见、威胁女性健康的一种恶性肿瘤，其病情发生、发展是从量变-渐变-突变的一种过程。
由于其早期症状并不明显，当病情进展后，会出现阴道流血、排液等不良症状，患者大多因此类症状而就诊，而此时病情通常已由原位癌进展至浸润癌，临床治疗难度大大增加。
因此，及早诊治宫颈癌对改善患者预后意义重大。
肿瘤标志物具体是指恶性肿瘤细胞异常分泌的一种物质，或宿主因受肿瘤细胞的刺激而产生的物质，其主要存在于患者组织、体液以及排泄物内，临床可通过生物学、化学及免疫学等多种方法检测其表达水平[2]。
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调整肾上腺皮质激素的使用 细胞毒性药物 CsA的使用 MMF的使用 FK506的使用 抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
影响预后的因素
持续性血肌酐上升，Cr>4mg/dl 高血压、尤其是难于控制的 持续性重度血尿 大量蛋白尿 年龄>45岁，病程长>6个月 尿FDP持续阳性
难治性肾病综合征治疗的疑惑
难治性原发性肾病综合征定义
微小病变既系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型；
膜性肾病、局灶节段肾小球硬化及膜增生性肾炎 中激素抵抗型。
难治性原发性肾病综合症定义
激素治疗8周无效 8周治疗有效，停药复发，再治无效 6月内复发>2次，12月内>3次 加用免疫抑制剂治疗无效
治疗
有效循环血容量的补充 加强利尿治疗 皮质激素治疗 慎用胶体扩容 血液净化治疗
霉酚酸酯（MMF）
原理： 抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶活性 T及B细胞增殖 B细胞抗体产生 抑制粘附分子蛋白糖基化，减少炎性细胞浸润 抗血管炎性反应 用法：0.5~0.75 BID3~6M
微小病变肾病治疗的建议方案
首始治疗为60mg/m2（最大可达80mg/d）x48w然后40mg/m2x4-6w 复发病人60mg/m2（最大可达80mg/d），直 至尿蛋白转阴，然后再用40mg/m2x1月 常复发的病人在使用激素的基础上使用免疫抑制 剂；小剂量激素可减少NS复发 激素抵抗病人CsA可能有效，并回复Pre的反应性
难治性原发性NS定义
激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复 发2次或以上。 激素抵抗：应用强的松或相当于强的松 1mg/kg/d以上12周以上无效。
难治性肾综的原因
感染 高凝状态 严重低蛋白血症 肾脏病理类型的转变 病人未遵从医嘱 用药不正规 其他 如高脂血症等
难治性肾综的治疗
膜性肾病的一些争议
是否需要免疫抑制治疗
免疫抑制治疗的指征
合理的治疗方案
MGN的治疗措施和策略
低度进展危险病人 只有5%左右的病人进展至肾衰竭
1.减少蛋白尿 2.将血压控制至靶目标值 3.使用ACEI或ARB 4.密切追踪观察
中度进展危险
单用皮质激素治疗无效
激素+细胞毒药物有效
利尿剂引起的肾损害
血液动力学异常 急性间质性肾炎 肾小管堵塞（结石或结晶） 低钾性肾病
抗凝、抗血小板和纤溶药物 调脂药的使用
谢谢
环孢素有效
高度进展危险的病人（10%~15%）
尿蛋白 单用皮质激素治疗无效 延缓慢性肾脏疾病进展 环孢素A有效 激素+细胞毒药物有效
膜增生性肾炎
是最少见的肾综类型，预后较差
膜增生性肾小球肾炎的处理原则
MPGN是肾小球肾炎中最少见的类型之一 肾功能正常而无大量蛋白尿者，无需治疗 随访3-4个月，监测肾功能、尿蛋白及血压 NS和/或肾功能下降，可试用类固醇药物 pre40mg/m2，qodx6-12月。无效则停用随访 和对症处理如控制血压、降低蛋白尿等 成人有肾功能受损和蛋白尿，推荐使用：阿斯匹 林（325mg/d）、潘生丁（70——100mg tid） 或两者合用，疗程12个月，无效则停用。
频繁复发 CTX+激素x8w 或长期隔日治疗
激素依赖 CTX2mg/kg/dx8w 或CsA3-化
无症状蛋白尿及肾病综合征各占50%，常伴有高 血压及肾功能不全 1/3病人，伴有镜下血尿 治疗后完全缓解者病情稳定 未缓解病人，肾功能常下降30-63%发展至肾功 能衰竭 治疗无效病人与未经治疗病人结局相似 未治疗非肾病型患者预后较肾病型患者好 不利预后指标与其他肾小球疾病相似
来氟米特（LEF）
原理： 可逆性抑制二氢乳酸脱氢酶（嘧啶合成限速酶） 抑制DNA合成 抑制T及B细胞增殖 抑制络氨酸激酶，阻断循环抗宿主IgG的产生 阻断多种炎症介质引起的NF-KB活化 20~30MG/d
他克莫司（FK506）
原理： 抑制IL-2产生→抗淋巴细胞增殖 抑制IL-10→抑制自身反应性B细胞活化→膜性病 变 方法： 相关研究报告较多，0.1-0.2mg/kg/d for 6mon，需要血药浓度监测 缺乏多中心大样本回顾性分析
FSGS的临床病理联系
多数有大量蛋白尿或肾病综合征 常有镜下血尿、高血压和肾功能损伤 细胞性FSGS蛋白尿尤为严重，黑人多见 肾间质纤维化是预后不良的病理指征 病理类型与预后关系的排序 顶部病变经典型周缘型系膜增生型细胞型和塌陷 型
膜性肾病
10-20%的病人出现重症NS
膜性肾病的一般情况
遗传因素 年龄 肾组织学改变 蛋白尿 肾功能 高血压 持续性大量蛋白尿 是影响MGN病人预后最重要因素
MGN进展危险的评价指标
轻度进展危险
尿检异常 肾功能正常 尿蛋白<4g/d
重度进展危险
肾功能正常 持续性蛋白尿4-8g/d
高度进展危险
肾功能异常和/或 持续性蛋白尿≥8g/d
Pre60mg/m2（最大80mg）x4-8w
有效
无效（儿童：肾活检）
Pre40mg/m2qodx4-6w 不复发 复发
MCD 激素抵抗
其他病理类型
CTX或CsA、pre每日或隔日
治愈 pre60mg/m2（最大80mg）x4-6w 无蛋白尿时，改为40mg/m2x4w
约20%的FSGS可经激素治疗后缓解
激素无效者应用CTX或氦芥可上升20%
2/3的病人可用CsA蛋白尿减少但是肾功能可出现 进行性损害 CTX2.5mg/kg/dx8w的治疗与 CsA5mg/kg/dx6m相似，前者肾功能稳定 ACEI目前有一定的依据
FSGS一些治疗原则
病人一般应用强的松0.5-2mg/kg/d 大剂量（>60mg/d）3月以上，剂量可逐渐减至 0.5mg/kg/d 治疗6月以上才可判断是否激素抵抗 CsA浓度150-300mg/ml可有效，停药后复发要 保持缓解需长期治疗 细胞毒性药物（CTX，苯丁酸氯芥，硫唑嘌呤） 血浆置换或免疫吸附可用于肾移植病人复发
肾病综合征并急性肾衰竭
多见于成人MCD或轻度MesPGN
年龄大、NS重、血压高者易发生
发生率约4.1% MCD占25%， MesPGN占9%。
肾病综合征并ARF的发生机制
血浆胶体渗透压下降，容量不足 肾间质水肿 蛋白管型阻塞 严重感染 间质性肾炎，如利尿剂 ACEI的使用 疾病进展或病理类型改变 肾静脉血栓形成 常无典型的ATN改变
单克隆抗体一新疗法
抗CD-20单抗→（Rituximab,RTX）; Direct anti-CD20 B细胞清除， 改善蛋白尿和肾功能水平
重度水肿病人的处理
限制饮食中谁拿的摄入 轻度水肿可口服利尿剂 胃肠道水肿可静脉给药 重度水肿可扩容加持续滴呋塞米 利尿剂抵抗可考虑单超
重症肾病综合征的临床特点
全身性水肿 Ccr<50ml/min/1.73m2 尿蛋白>5g/24h 血清蛋白<20g/L 高脂血症（正常值的2倍以上） 其他：如高血压、左心衰等
重症原发性肾小球疾病
微小病变肾病 部分病人可出现自发缓解
2/3承认MCD激素治疗可完全缓解
反复发作者可应用CTX2mg/kg.d 或CsA3-5mg/kg.d
硫唑嘌呤（AZA）
原理：AZA为6-巯基嘌呤（6-SP）的咪唑衍生物， 嘌呤拮抗作用 抑制DNA合成、抑制T细胞增殖 方法：AZA长期维持治疗效果>CYC与MMF相当
缺点：发挥作用缓慢
咪唑立宾（MIZ）
原理：竞争性抑制肌苷酸至鸟苷酸合成途径而抑 制DNA合成 抑制T细胞介导的免疫反应 临床研究报告较少且集中于日本 具有抗病毒作用，可用于合并NS的肝炎患者 超过12个月的脉冲式MIZ（610mg/kg/d,twice/week）+pred
是成人NS的常见病因 1/3的患者将发展成为终末期肾病 大剂量激素既不能使肾综持久缓解也不能保护肾 功能，因而不能单独使用 CTX和苯丁酸氮芥治疗膜性肾病均有效 高危进展患者或烷化剂无效可用环孢素 10年存活率可达83% 肾静脉血栓形成的发生率达5-16%
影响膜性肾病的因素