【医学超级全之病生】12凝血与抗凝(7)
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第十二章 凝血与抗凝血平衡紊乱
凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御 功能之一。该平衡的维持需要正常的：
血浆成分（凝血及抗凝、纤溶） 血细胞量、质 血管结构和功能 血液流变学
第一节 概 述
一、机体的凝血功能
㈠ 凝血系统及其功能
㈡ 血小板在凝血中的作用
血管内皮损伤 血小板膜上GPⅠb-Ⅸ 血小板活化并暴露 Fbg与GPⅡb-Ⅲa结合 经vWF与胶原或微纤维粘附 膜受体GPⅡb/Ⅲa
PAs PLg PAIs
丝aa蛋白酶
特异性小
PLn
水解Fbn、Fbg FⅤ、Ⅷ和 Ⅻ
四、VEC在凝血、抗凝过程中的作用
㈠VEC的抗凝作用
⒈正常时不表达TF;
⒉生成PGI2、NO、及ADP酶等，扩张血管，抑制Pt活化; ⒊产生或促进t-PA 、u-PA等PAs，促进纤溶; ⒋产生TFPI抑制外源性凝血系统启动; ⒌VEC表面可表达TM，通过PC系统产生抗凝作用;
血小板聚集，变形
暴露磷脂表面
同时血小板产生释放反应（参与二期止血）
胶原
vWF
GPⅠb
内皮细胞
GPⅠb
血小板
GPⅡb/Ⅲa
血小板
GPⅠb
GPⅡb/Ⅲa
Fg
GPⅡb/Ⅲa
血小板
Fg
GPⅡb/Ⅲa
ADP TXA2 5-HT
血小板的黏附与聚集
图示: 在ADP作用下，血小板变形。
血小板粘附在内皮下胶原
血栓形成过程
继发性纤溶功能亢进 临床表现: 出血 休克 器官功能障碍 贫血
MC中形成广泛微血栓
一、 DIC的原因和发病机制 ㈠ 原因
1. 感染性疾病（细菌、病毒等感染和败血症） 2. 恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、肝癌、白血病等） 3. 组织损伤（大手术和创伤、挤压综合征、大面积烧伤） 4. 产科意外（胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等）
亚急性型：数天内逐渐形成DIC，表现介于急慢性型之间。
常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。 慢性型 ：病程长，临床表现不明显，主要表现：器官功能不全 一定条件下可转为急性型。 见于恶性肿瘤、胶原病、血管瘤。
⒉ 按DIC代偿情况分类 失代偿型 ：凝血因子和Pt消耗>生成，实验室可见Pt和
凝血因子明显↓，主要表现：出血、休克。
常见于急性型DIC. 代偿型 ： 凝血因子和Pt消耗≈生成，实验室检查无明显 异常，临床表现不明显（可有轻度出血和血栓 形成），见于轻度DIC。 过度代偿型：凝血因子和Pt消耗<生成，出现FⅠ等凝血 因子暂时性↑，出血及栓塞症状不明显。
常见于慢性或恢复期DIC。
第三节 DIC的临床表现
出血、休克、器官功能障碍、贫血。 一、出血
诊断： 胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克
⒈ 组织因子释放，启动凝血系统
创伤、大手术、产 科意外、严重感染、 肿瘤组织坏死、 白血病放、化疗等
FⅡa 形成
TF入 血
Ⅶa-Ca2+-TF
启动
外凝系统
Go back
⒉ VEC损伤，凝血、抗凝功能失调
释放TF→启动外凝系统
严重感染 内毒素 抗原抗体复合物 缺氧、酸中毒
5. 休克
6. 血液系统疾病（急性溶血、紫癜）
7. 其他：严重肝病、毒蛇咬伤、缺氧、酸中毒等。
㈡ 发病机制
⒈ 组织因子释放，启动外凝系统 ⒉ VEC损伤，凝血、抗凝功能失调
⒊ 血细胞破坏、血小板激活 ⒋ 促凝物质入血
二、影响DIC发生发展的因素
㈠ 单核巨噬细胞系统功能下降（封闭） ㈡ 肝功能严重障碍 “Shwartzman”反应 ㈢ 血液高凝状态 多种凝血因子在肝内合成和灭活。PC、PS、AT-Ⅲ及纤溶酶 第三周始，孕妇血中Pt及凝血因子逐渐↑ ㈣ MC障碍 原合成↓，肝功能严重障碍时 ，凝血、抗凝/纤溶功能紊乱。 妊娠 MC障碍→血液淤滞、浓缩，血流慢→血细胞聚集 妊娠期，血中AT-Ⅲ、tPA、uPA↓ 休克 胎盘产生的PAI↑ 酸中毒→VEC损伤
PC——————————APC（+PS）
PCI (抑制凝血)
㈢TFPI（tissue factor pathway inhibitory） 主要由VEC合成，分子量为42000的糖蛋白。 抗凝机制：
⑴ FⅩa-TFPI→抑制FⅩa活性
TFPI
⑵ FⅩa-TFPI——FⅦa-TF（四合体） 使FⅦa-TF失活
典型病例
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体
多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，
脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），
VEC受损→肝素抗凝活性↓ 巨大血管瘤→出现涡流→VEC受损 酸中毒 PH↓→凝血因子酶活性↑ 低血容量→肝肾血流↓→单核巨噬系统清除功能↓ Pt聚集性↑
三、典型DIC的3个时期及分型
高凝期 凝血 纤溶 系统 凝血功能亢进 微血栓形成 消耗性低凝期 纤溶系统也被激活 凝血因子和血小板消耗 继发性纤溶期 纤溶系统继发性激活 纤溶酶大量生成 FDP产生
WBC破坏 或激活
白血病放、化疗→WBC破坏 →释放TF样物质 单核、中性粒细胞 内毒素、TNF、IL-1 表达TF
血小板激活 —— 粘附、聚集
Go back
⒋ 促凝物质入血
胰蛋白酶 FⅡ FⅡa 急性胰腺炎 圆斑蝰蛇毒 蜂毒
FⅩ
Ca2+
FⅩa
FⅤ
FⅤa
细菌、病毒、内毒素及骨折时脂肪酸入血、羊水内容物入血
血液 凝固性
升高
降低
降低
实验 室检查
凝血时间缩短 血小板粘附性
血小板，Fbg 凝血时间延长
血小板，Fbg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长
急性DIC，高凝期不容易发现； 消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。
分型： ⒈ 按DIC发生快慢分类 急性型 ：数小时至1 ~ 2天内发病。主要表现：休克、出血 分期不明显，实验室检查明显异常。 见于严重感染、异型输血、严重创伤。
Go back
心肌中的红细胞
心肌中的微血栓
脑垂体分泌腺图
肾内微血栓
（纤维蛋白特殊染色）
休克体征 皮肤瘀斑
肾上腺皮质 出血性坏死
AT-Ⅲ ：肝脏和VEC产生 (硫酸乙酰)肝素：增强AT-Ⅲ对FⅡa抑制作用1000倍。 可剌激VEC释放 TFPI等 抗凝物。
㈡TM及蛋白C（PC）系统
PC系统包括：PC、TM、PS和PCI等。 PC、PS为糖蛋白，由肝（依赖VitK）合成 TM是VEC膜上凝血酶受体之一，使FⅡa由促凝转向抗凝。
⒍ VEC表面表达HS与AT-Ⅲ结合，产生抗凝作用。
㈡VEC的促凝作用
⒈ VEC损伤，则表现出促凝作用； ⒉ 分泌vWF，介导Pt粘附于内皮；还可吸附FⅧ。 ⒊ PAI生成↑，明显抑制纤溶功能。 ⑴ 产生PAF，活化血小板
⑵ 释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。
⑶ 分泌FN、玻璃连接蛋白（VN ），介导Fbg 的结合，引起血细胞的粘附。
出血
二、休克
DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克！
致病因素
激肽、补体、 纤溶系统激活 微血栓形成
激肽 组胺
凝血系统激活
出血 回心血量
心泵功能
有效循环血量
血管扩张、外周阻力 通透性
休克
三、器官功能障碍 DIC时，器官血管中微血栓大量形成！
肺——呼吸功能障碍
心——心泵功能障碍
垂体——席汉综合征
外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原
1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验 （3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。
试分析该病例DIC的证据、发病机 制、Fra Baidu bibliotek发因素和分期。
第四节 防治原则
一、防治原发病 二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集
三、重建凝血、纤溶的动态平衡
1.抗凝疗法 ⑴肝素 ①指征：能迅速除去病因的DIC ②原则：宜早不宜晚 ⑵AT- Ⅲ 在肝素治疗开始后即刻用AT- Ⅲ，但在 ③剂量：遵循个体化原则 DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。 ④无效时考虑：病因未去除、血小板因素、酸中毒 AT- Ⅲ减少 2.DIC恢复期： ⑤慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、浓缩血小板。
丝aa蛋白酶，特异性小，水解Fbn、 Fbg和FⅤ、Ⅷ和 Ⅻ。
PAI-1：VEC和Pt产生，抑制tPA和uPA活性
PAIs (Plasminogen Activators inhibitory)
C1I：抑制KK和FⅫa对PLg的激活。 α2抗纤溶酶：抑制PLn活性。
α2-巨球蛋白：抑制PLn、KK、FⅡa等活性。
血小板不可逆聚集并释放
二、机体的抗凝功能
细胞抗凝系统 单核巨噬细胞
吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纤维蛋 白
抗凝
系统
体液抗凝系统
⑴丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：
如: α1-抗胰蛋白酶、α2抗纤溶酶、 肝素辅因子Ⅲ 、α2-巨球蛋白等。
（血浆中）
⑵以PC为主体的蛋白类抑制物 ⑶组织因子途径抑制物
㈠丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素
DIC出血（腹主动脉瘤）
DIC出血的临床特点：
1. 广泛、多个部位出血， 不能用原发疾病解释；
DIC出血的发生机制
致病因素
2. 常伴有DIC的 其它临床表现 如休克等； 3. 常规的止血药 无效。
纤溶系统激活
激活凝血系统
纤溶酶 FDP 水解Fbg(n)、FⅡa
凝血因子消耗 血小板↓ 微血栓形成
⑷ VEC膜上有结合Ⅸa、Ⅹa的位点，避免进入 循环而被清除，并能表达FⅤ、ⅩⅢ。
第二节 弥散性血管内凝血
（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）
出现瘀斑？
血压降低？
致病因子
大量促凝 物质入血
凝血因子和 Pt被激活
凝 血 酶 形 成
抗凝功能↓（TM/PC和HS/AT-Ⅲ功能↓ TFPI↓）
VEC 受损
纤溶活性↓（t PA产生↓） NO、PGI2、ADP酶↓ 胶原暴露→Pt粘附、聚集
内凝系统激活 激肽、补体系统激活 Go back
⒊ 血细胞破坏、血小板激活
释放ADP Pt粘附、聚集
RBC大量破坏
膜磷脂局限、浓缩凝血因子 促进凝血酶生成
肾——肾功能障碍 肾上腺皮质——华-佛综合征
四、贫血—微血管病性溶血性贫血
因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血
DIC血象（裂体细胞） 红细胞碎片形成机制 机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而破裂
2.裂体细胞变形能力显著下降，脆性增加，容易溶血
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）
FⅡa凝血活性↓
PC+TM FⅡa+TM ⑴灭活FⅤa、Ⅷa。 ⑵阻碍FⅩa与Pt膜上FⅤa结合 →FⅩa凝血活性↓↓ APC ⑶阻碍Ⅹ因子激活物和凝血酶原 激活物的形成
⑷剌激VEC释放t-PA。
⑸灭活PAI 血浆中游离型PS是APC的辅因子，加强APC的抗凝作用 APC的天然抑制物是PCI。
TM+凝血酶
三、纤溶系统
由肝、骨髓、嗜酸粒C和肾合成，可被PAs水解为 PLg (Plasminogen） PLn。 内激活途径：内凝系统激活→PK-FⅪ-HK-FⅫa PLg KK、FⅫa 、 FⅡa PLn PAs (Plasminogen activators ） PLn (plasmin) 外激活途径： PLg u-PA、t-PA PLn
凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御 功能之一。该平衡的维持需要正常的：
血浆成分（凝血及抗凝、纤溶） 血细胞量、质 血管结构和功能 血液流变学
第一节 概 述
一、机体的凝血功能
㈠ 凝血系统及其功能
㈡ 血小板在凝血中的作用
血管内皮损伤 血小板膜上GPⅠb-Ⅸ 血小板活化并暴露 Fbg与GPⅡb-Ⅲa结合 经vWF与胶原或微纤维粘附 膜受体GPⅡb/Ⅲa
PAs PLg PAIs
丝aa蛋白酶
特异性小
PLn
水解Fbn、Fbg FⅤ、Ⅷ和 Ⅻ
四、VEC在凝血、抗凝过程中的作用
㈠VEC的抗凝作用
⒈正常时不表达TF;
⒉生成PGI2、NO、及ADP酶等，扩张血管，抑制Pt活化; ⒊产生或促进t-PA 、u-PA等PAs，促进纤溶; ⒋产生TFPI抑制外源性凝血系统启动; ⒌VEC表面可表达TM，通过PC系统产生抗凝作用;
血小板聚集，变形
暴露磷脂表面
同时血小板产生释放反应（参与二期止血）
胶原
vWF
GPⅠb
内皮细胞
GPⅠb
血小板
GPⅡb/Ⅲa
血小板
GPⅠb
GPⅡb/Ⅲa
Fg
GPⅡb/Ⅲa
血小板
Fg
GPⅡb/Ⅲa
ADP TXA2 5-HT
血小板的黏附与聚集
图示: 在ADP作用下，血小板变形。
血小板粘附在内皮下胶原
血栓形成过程
继发性纤溶功能亢进 临床表现: 出血 休克 器官功能障碍 贫血
MC中形成广泛微血栓
一、 DIC的原因和发病机制 ㈠ 原因
1. 感染性疾病（细菌、病毒等感染和败血症） 2. 恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、肝癌、白血病等） 3. 组织损伤（大手术和创伤、挤压综合征、大面积烧伤） 4. 产科意外（胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等）
亚急性型：数天内逐渐形成DIC，表现介于急慢性型之间。
常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。 慢性型 ：病程长，临床表现不明显，主要表现：器官功能不全 一定条件下可转为急性型。 见于恶性肿瘤、胶原病、血管瘤。
⒉ 按DIC代偿情况分类 失代偿型 ：凝血因子和Pt消耗>生成，实验室可见Pt和
凝血因子明显↓，主要表现：出血、休克。
常见于急性型DIC. 代偿型 ： 凝血因子和Pt消耗≈生成，实验室检查无明显 异常，临床表现不明显（可有轻度出血和血栓 形成），见于轻度DIC。 过度代偿型：凝血因子和Pt消耗<生成，出现FⅠ等凝血 因子暂时性↑，出血及栓塞症状不明显。
常见于慢性或恢复期DIC。
第三节 DIC的临床表现
出血、休克、器官功能障碍、贫血。 一、出血
诊断： 胎盘早期剥离 弥散性血管内凝血 休克
⒈ 组织因子释放，启动凝血系统
创伤、大手术、产 科意外、严重感染、 肿瘤组织坏死、 白血病放、化疗等
FⅡa 形成
TF入 血
Ⅶa-Ca2+-TF
启动
外凝系统
Go back
⒉ VEC损伤，凝血、抗凝功能失调
释放TF→启动外凝系统
严重感染 内毒素 抗原抗体复合物 缺氧、酸中毒
5. 休克
6. 血液系统疾病（急性溶血、紫癜）
7. 其他：严重肝病、毒蛇咬伤、缺氧、酸中毒等。
㈡ 发病机制
⒈ 组织因子释放，启动外凝系统 ⒉ VEC损伤，凝血、抗凝功能失调
⒊ 血细胞破坏、血小板激活 ⒋ 促凝物质入血
二、影响DIC发生发展的因素
㈠ 单核巨噬细胞系统功能下降（封闭） ㈡ 肝功能严重障碍 “Shwartzman”反应 ㈢ 血液高凝状态 多种凝血因子在肝内合成和灭活。PC、PS、AT-Ⅲ及纤溶酶 第三周始，孕妇血中Pt及凝血因子逐渐↑ ㈣ MC障碍 原合成↓，肝功能严重障碍时 ，凝血、抗凝/纤溶功能紊乱。 妊娠 MC障碍→血液淤滞、浓缩，血流慢→血细胞聚集 妊娠期，血中AT-Ⅲ、tPA、uPA↓ 休克 胎盘产生的PAI↑ 酸中毒→VEC损伤
PC——————————APC（+PS）
PCI (抑制凝血)
㈢TFPI（tissue factor pathway inhibitory） 主要由VEC合成，分子量为42000的糖蛋白。 抗凝机制：
⑴ FⅩa-TFPI→抑制FⅩa活性
TFPI
⑵ FⅩa-TFPI——FⅦa-TF（四合体） 使FⅦa-TF失活
典型病例
患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体
多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，
脉搏95次/分、细速；尿少。 实验室检查：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.0 12/L），
VEC受损→肝素抗凝活性↓ 巨大血管瘤→出现涡流→VEC受损 酸中毒 PH↓→凝血因子酶活性↑ 低血容量→肝肾血流↓→单核巨噬系统清除功能↓ Pt聚集性↑
三、典型DIC的3个时期及分型
高凝期 凝血 纤溶 系统 凝血功能亢进 微血栓形成 消耗性低凝期 纤溶系统也被激活 凝血因子和血小板消耗 继发性纤溶期 纤溶系统继发性激活 纤溶酶大量生成 FDP产生
WBC破坏 或激活
白血病放、化疗→WBC破坏 →释放TF样物质 单核、中性粒细胞 内毒素、TNF、IL-1 表达TF
血小板激活 —— 粘附、聚集
Go back
⒋ 促凝物质入血
胰蛋白酶 FⅡ FⅡa 急性胰腺炎 圆斑蝰蛇毒 蜂毒
FⅩ
Ca2+
FⅩa
FⅤ
FⅤa
细菌、病毒、内毒素及骨折时脂肪酸入血、羊水内容物入血
血液 凝固性
升高
降低
降低
实验 室检查
凝血时间缩短 血小板粘附性
血小板，Fbg 凝血时间延长
血小板，Fbg , FDP，3P试验阳性 凝血酶时间延长
急性DIC，高凝期不容易发现； 消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。
分型： ⒈ 按DIC发生快慢分类 急性型 ：数小时至1 ~ 2天内发病。主要表现：休克、出血 分期不明显，实验室检查明显异常。 见于严重感染、异型输血、严重创伤。
Go back
心肌中的红细胞
心肌中的微血栓
脑垂体分泌腺图
肾内微血栓
（纤维蛋白特殊染色）
休克体征 皮肤瘀斑
肾上腺皮质 出血性坏死
AT-Ⅲ ：肝脏和VEC产生 (硫酸乙酰)肝素：增强AT-Ⅲ对FⅡa抑制作用1000倍。 可剌激VEC释放 TFPI等 抗凝物。
㈡TM及蛋白C（PC）系统
PC系统包括：PC、TM、PS和PCI等。 PC、PS为糖蛋白，由肝（依赖VitK）合成 TM是VEC膜上凝血酶受体之一，使FⅡa由促凝转向抗凝。
⒍ VEC表面表达HS与AT-Ⅲ结合，产生抗凝作用。
㈡VEC的促凝作用
⒈ VEC损伤，则表现出促凝作用； ⒉ 分泌vWF，介导Pt粘附于内皮；还可吸附FⅧ。 ⒊ PAI生成↑，明显抑制纤溶功能。 ⑴ 产生PAF，活化血小板
⑵ 释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。
⑶ 分泌FN、玻璃连接蛋白（VN ），介导Fbg 的结合，引起血细胞的粘附。
出血
二、休克
DIC通过启动休克的3个始动环节引起休克！
致病因素
激肽、补体、 纤溶系统激活 微血栓形成
激肽 组胺
凝血系统激活
出血 回心血量
心泵功能
有效循环血量
血管扩张、外周阻力 通透性
休克
三、器官功能障碍 DIC时，器官血管中微血栓大量形成！
肺——呼吸功能障碍
心——心泵功能障碍
垂体——席汉综合征
外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100~300 109/L），纤维蛋白原
1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12~14），鱼精蛋白副凝试验 （3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原1.6g/L。
试分析该病例DIC的证据、发病机 制、Fra Baidu bibliotek发因素和分期。
第四节 防治原则
一、防治原发病 二、改善微循环 1.扩容 2.解痉 3.纠酸 4.抗血小板聚集
三、重建凝血、纤溶的动态平衡
1.抗凝疗法 ⑴肝素 ①指征：能迅速除去病因的DIC ②原则：宜早不宜晚 ⑵AT- Ⅲ 在肝素治疗开始后即刻用AT- Ⅲ，但在 ③剂量：遵循个体化原则 DIC后期伴继发纤亢时应慎用或不用。 ④无效时考虑：病因未去除、血小板因素、酸中毒 AT- Ⅲ减少 2.DIC恢复期： ⑤慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全 酌情输新鲜血、或补充凝血因子、浓缩血小板。
丝aa蛋白酶，特异性小，水解Fbn、 Fbg和FⅤ、Ⅷ和 Ⅻ。
PAI-1：VEC和Pt产生，抑制tPA和uPA活性
PAIs (Plasminogen Activators inhibitory)
C1I：抑制KK和FⅫa对PLg的激活。 α2抗纤溶酶：抑制PLn活性。
α2-巨球蛋白：抑制PLn、KK、FⅡa等活性。
血小板不可逆聚集并释放
二、机体的抗凝功能
细胞抗凝系统 单核巨噬细胞
吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纤维蛋 白
抗凝
系统
体液抗凝系统
⑴丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：
如: α1-抗胰蛋白酶、α2抗纤溶酶、 肝素辅因子Ⅲ 、α2-巨球蛋白等。
（血浆中）
⑵以PC为主体的蛋白类抑制物 ⑶组织因子途径抑制物
㈠丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素
DIC出血（腹主动脉瘤）
DIC出血的临床特点：
1. 广泛、多个部位出血， 不能用原发疾病解释；
DIC出血的发生机制
致病因素
2. 常伴有DIC的 其它临床表现 如休克等； 3. 常规的止血药 无效。
纤溶系统激活
激活凝血系统
纤溶酶 FDP 水解Fbg(n)、FⅡa
凝血因子消耗 血小板↓ 微血栓形成
⑷ VEC膜上有结合Ⅸa、Ⅹa的位点，避免进入 循环而被清除，并能表达FⅤ、ⅩⅢ。
第二节 弥散性血管内凝血
（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）
出现瘀斑？
血压降低？
致病因子
大量促凝 物质入血
凝血因子和 Pt被激活
凝 血 酶 形 成
抗凝功能↓（TM/PC和HS/AT-Ⅲ功能↓ TFPI↓）
VEC 受损
纤溶活性↓（t PA产生↓） NO、PGI2、ADP酶↓ 胶原暴露→Pt粘附、聚集
内凝系统激活 激肽、补体系统激活 Go back
⒊ 血细胞破坏、血小板激活
释放ADP Pt粘附、聚集
RBC大量破坏
膜磷脂局限、浓缩凝血因子 促进凝血酶生成
肾——肾功能障碍 肾上腺皮质——华-佛综合征
四、贫血—微血管病性溶血性贫血
因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血
DIC血象（裂体细胞） 红细胞碎片形成机制 机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而破裂
2.裂体细胞变形能力显著下降，脆性增加，容易溶血
RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）
FⅡa凝血活性↓
PC+TM FⅡa+TM ⑴灭活FⅤa、Ⅷa。 ⑵阻碍FⅩa与Pt膜上FⅤa结合 →FⅩa凝血活性↓↓ APC ⑶阻碍Ⅹ因子激活物和凝血酶原 激活物的形成
⑷剌激VEC释放t-PA。
⑸灭活PAI 血浆中游离型PS是APC的辅因子，加强APC的抗凝作用 APC的天然抑制物是PCI。
TM+凝血酶
三、纤溶系统
由肝、骨髓、嗜酸粒C和肾合成，可被PAs水解为 PLg (Plasminogen） PLn。 内激活途径：内凝系统激活→PK-FⅪ-HK-FⅫa PLg KK、FⅫa 、 FⅡa PLn PAs (Plasminogen activators ） PLn (plasmin) 外激活途径： PLg u-PA、t-PA PLn