2018年急腹症的诊断临床思维讲座稿新-精品文档
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急腹症诊断与临床思维医院讲课
粪水样——低位肠梗阻
腹胀：
机械性肠梗阻——低位小肠或结肠梗阻
麻痹性肠梗阻——化脓性腹膜炎急性胰腺炎
排便情况：
停止排气排便——肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主，里急后重——盆腔
脓肿、急性盆腔炎
水样泻伴痉挛性腹痛——急性胃肠炎 果酱样便——肠套叠 血样腹泻——急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞
腹腔诊断性穿刺检查
清亮透明液体——腹水 混浊或脓性液体——腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体——绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体——胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔 不凝血液——实质性脏器破裂或宫外孕破裂
3．辅助检查
辅助检查是诊断思维的重要依据!
首诊医生不应依赖太多的辅助检查， 而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅 助检查是诊断的重要依据。
3、既往史
过去的病史可能有助于急腹症的诊断！
过去有无类似发作，频度及规律；以 往的患病和手术史以及长期接触某种有害 物质的职业史等，可能都与现疾病有一定 的关系。
2．体格检查
体格检查是诊断、思维的客观依据！
1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜 黄染。 2. 腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股 沟。包括望、触、叩、听诊。
(2)B型超声检查
有助于了解肝、肝内外胆管、胆囊、胰 腺、肾、腹腔内脓肿、腹腔内实性肿瘤 以及动脉瘤并发症等。 对急性阑尾炎的诊断也有帮助，正常的 阑尾B型超声不易显示；有助于鉴别妇 科急症，如卵巢囊肿扭转、宫外孕等。
急腹症的辅助检查-- (3)CT
对实性脏器的占位性病变，如肝脓肿、
肝癌破裂等的诊断帮助很大。 是急性坏死性胰腺炎的首选方法。 还有助于发现膈下脓肿、盆腔脓肿，以
急腹症鉴别诊断与临床思维
（4）急性盆腔炎（女性） 急性盆腔炎（女性） 病史： 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； 泌尿系症状：可有尿频、 d. 全身症状：畏寒、发热。 全身症状：畏寒、发热。
（2）急性胆囊炎 病史： 病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 右上腹剧痛或绞痛， 重，常放射至右肩部（牵涉痛）； 常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
体检： 体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或 右上腹压痛， sign(+)， 伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查： 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； 实验室： WBC↑N↑； b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 B超 胆囊大，壁厚或有积脓， 确诊。 确诊。
体检： 体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； 实验室： WBC↑N↑； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。 器械检查：妇科B 对诊断有帮助。
（4）听诊（内容）： 听诊（内容）： 肠鸣音： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟 原则：四个象限每个象限5 时间紧急时以右下象限近脐部为 准， 不少于1分钟。 不少于1分钟。
外科急腹症的诊断与临床思维详解演示文稿
常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠、绞 窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、溃疡性结肠炎、肠憩室炎 、肠癌、细菌性痢疾及重金属中毒等。
五、急腹症的诊断基础
急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
➢病史： 收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求：
对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实 而又重点突出。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （2）
➢ 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛
--肋间神经痛 病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹 部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。
--流行性胸痛(bornholm病) 为一种病毒感染，夏季多见，儿童和 青少年发病率略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈 部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。 白细胞计数不高。
✓实验室检查
三大常规
腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗 （ RBC＞0.1×1012/L，WBC＞ 0.5×109/L）
特殊检查
X—线 B超 CT 选择性动脉造影 内镜检查 腹腔镜
疾病 原发性腹膜炎
腹腔穿刺液的鉴别诊断
肉眼外观、嗅味
显微镜检查
脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌
外科急腹症的诊断与临床思维 详解演示文稿
（优选）外科急腹症的诊断与 临床思维
二、急腹症的概念
急腹症： 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病
和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发 展快、病情重、变化多、病因复杂的特点 。
五、急腹症的诊断基础
急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
➢病史： 收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求：
对病人热情，取得病人信任和配合; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实 而又重点突出。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （2）
➢ 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛
--肋间神经痛 病人一般无发热或仅有低热，无消化道症状，上腹 部压痛广泛，并有皮肤过敏现象。
--流行性胸痛(bornholm病) 为一种病毒感染，夏季多见，儿童和 青少年发病率略高。多见有发烧，数小时后出现胸腹痛，常同时有颈 部、四肢和腰部的肌肉痛，但以胸腹壁肌肉痛最明显，活动时加重。 白细胞计数不高。
✓实验室检查
三大常规
腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗 （ RBC＞0.1×1012/L，WBC＞ 0.5×109/L）
特殊检查
X—线 B超 CT 选择性动脉造影 内镜检查 腹腔镜
疾病 原发性腹膜炎
腹腔穿刺液的鉴别诊断
肉眼外观、嗅味
显微镜检查
脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味 有大量中性粒细胞，革蓝染色阳性球菌
外科急腹症的诊断与临床思维 详解演示文稿
（优选）外科急腹症的诊断与 临床思维
二、急腹症的概念
急腹症： 是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病
和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发 展快、病情重、变化多、病因复杂的特点 。
急腹症鉴别诊断与临床思维演示文稿
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。
第五十六页，共82页。
体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月
经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、 胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音
第四十五页，共82页。
五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）
1．炎症性急腹症
(1) 急性阑尾炎 病史：
a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“
第五十一页，共82页。
（2）急性胆囊炎
病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射 至右肩部（牵涉痛）；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
第五十二页，共82页。
体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 ，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：
第二十一页，共82页。
叩诊：
叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性 肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显 扩大。
移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化 道穿孔及内出血。
肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起 的气腹。
第二十二页，共82页。
听诊：
肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有
第五十六页，共82页。
体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月
经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、 胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音
第四十五页，共82页。
五、常见急腹症的诊断 （按病变性质分类叙述）
1．炎症性急腹症
(1) 急性阑尾炎 病史：
a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“
第五十一页，共82页。
（2）急性胆囊炎
病史： a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射 至右肩部（牵涉痛）；
b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；
c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。
第五十二页，共82页。
体检： a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 ，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：
第二十一页，共82页。
叩诊：
叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性 肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显 扩大。
移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化 道穿孔及内出血。
肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起 的气腹。
第二十二页，共82页。
听诊：
肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有
急腹症临床诊断思维及程序文档讲课文档
医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊
有很大帮助。
肛 殖 量
直肠、子宫直肠陷窝 阴道（宫体、宫颈、附件） 肝/脾/腹围
穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗
第二十页，共56页。
急腹症的诊断—— （三）辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助 检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)
腹痛性质 腹痛程度
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
第十页，共56页。
急腹症的诊断—— （一）病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系
青壮年/中老年 工种
育龄期妇女
起病方式和诱因
注意起病急缓、距就诊时间
与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、
腹外伤、剧烈活动 、上感……
内脏破裂 缺血性
腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
第八页，共56页。
三、急腹症的诊断
遵循“稳、准、快”、“定性、定位、定 因” 及对征候群“一元化”解释原则，不要 过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
第九页，共56页。
（一）病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因
第二十二页，共56页。
急腹症的临床诊断思维及程序（一）急腹症与急性腹痛的鉴别
通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是
急腹症，或内科急性腹痛？
与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别 与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别
与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别
外科急腹症的诊断与临床思维讲课文档
第十二页，共35页。
✓ 现病史：
腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和以后 部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质可反映病 变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛，影响腹痛的因 素。
--腹痛的伴随症状：恶心和呕吐；排便情况；发热 ；
--发病的诱因
--既往史
--月经史
第十三页，共35页。
✓ 物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张； -扣诊： 鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。 --听诊： 肠鸣音； --肛门指检、肛镜检查； --生殖器及阴道检查； --量诊：量肝、脾大小、腹部大小； --腹腔穿刺及灌洗术
阑尾炎穿孔
胆囊炎穿孔 出血坏死性胰腺炎
急性结核性腹膜炎
肝脾破裂 穿刺误入血管 穿刺误入肠管
脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭或 无臭味 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高 ） 草黄色渗出液，易凝固，无臭味
鲜血，放置数分钟不易凝固 鲜血，放置2~3分钟即凝固 黄色粪样，混浊有臭味
--自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 突然出现腹部剧痛，持续性 ，腹式呼吸及活动时加重。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直甚至有包块，肠鸣 音正常．无消化道症状及全身症状。
--腹部皮神经牵拉综合征 多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽 或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部 其他体征和全身症状。
--腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好转而减轻；肠鸣音开始不 规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀。
--体温升高，脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒症 状。
第二十五页，共35页。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （9）
✓ 现病史：
腹痛至就诊的准确时间；腹痛开始的部位和以后 部位的变化；腹痛性质的变化：腹痛的性质可反映病 变的类型，阵发性绞痛—持续性腹痛，影响腹痛的因 素。
--腹痛的伴随症状：恶心和呕吐；排便情况；发热 ；
--发病的诱因
--既往史
--月经史
第十三页，共35页。
✓ 物理检查 -视诊；腹式呼吸减弱或消失表明有腹膜炎存在 -触诊：压痛；反跳痛；肌紧张； -扣诊： 鼓音—肠胀气；移动性浊音；腹围。 --听诊： 肠鸣音； --肛门指检、肛镜检查； --生殖器及阴道检查； --量诊：量肝、脾大小、腹部大小； --腹腔穿刺及灌洗术
阑尾炎穿孔
胆囊炎穿孔 出血坏死性胰腺炎
急性结核性腹膜炎
肝脾破裂 穿刺误入血管 穿刺误入肠管
脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭或 无臭味 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高 ） 草黄色渗出液，易凝固，无臭味
鲜血，放置数分钟不易凝固 鲜血，放置2~3分钟即凝固 黄色粪样，混浊有臭味
--自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂 突然出现腹部剧痛，持续性 ，腹式呼吸及活动时加重。腹部压痛表浅、局限，肌肉僵直甚至有包块，肠鸣 音正常．无消化道症状及全身症状。
--腹部皮神经牵拉综合征 多见于肥胖的女性患者，常发生在咳嗽 或用力等腹压突然增加之后。在腹直肌外缘有局限性压痛点，无腹部 其他体征和全身症状。
--腹肌紧张及压痛、反跳痛，并随着炎症发展而加重或好转而减轻；肠鸣音开始不 规律，随着炎症扩散，肠蠕动受限、肠鸣音减弱或消失，并出现腹胀。
--体温升高，脉搏加快，白细胞计数增高，表现出不同程度的感染性中毒症 状。
第二十五页，共35页。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （9）
急腹症鉴别诊疗和临床思维宣讲课件
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
★
（1）视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有 无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有 无包块。
急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。 全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或
1-27早晨
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3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一 般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活 跃。
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一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。 临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误 治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学育） 、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进 一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临 床课题。
肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。
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三种绞痛鉴别点
类别 肠绞痛 胆绞痛 肾绞痛
疼痛部位
其它特点
脐周围
右上腹或剑突下， 放射至右肩部
伴有肠管亢进，有 时可见蠕动波
有黄疸、发冷、发 热或胆囊胀大
腰部、同腹股沟、 伴有尿频等症状， 外生殖器及大腿内 可见血尿 侧放射
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腹痛: 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质 和程度。
（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、 症状出现的先后主次和演变过程等。
急腹症的诊断与鉴别诊断课件文档讲课文档
娠
试验，尿结石的阳性发现。
2.X线检查：是急腹症辅助诊断的重要项目之
一
3.B超检查：是肝，胆，胰，脾，肾，输尿管，
ห้องสมุดไป่ตู้
阑尾盆腔内病变迅速评价的首选
方法。
4.CT
5.内镜检查
6.动脉造影：出血类疾病的定位，栓塞。
7.诊断性腹腔穿刺或灌洗。
第十四页，共29页。
正常肠系膜上动脉造影
第十五页，共29页。
妇科常见疾病：
1 输卵管妊娠破裂：停经史或早孕史，失 血性休克表现，腹穿有血液，阴道流血 ，妊娠试验阳性，B超可诊断。
2 卵巢囊肿扭转：急性右下腹痛，可触及右 下腹部肿瘤，B超CT显示肿瘤。
3 急性输卵管炎：下腹部疼痛，寒战发热 ，下腹部压痛，阴道脓性分泌物，B超。
普外五科
第二十六页，共29页。
梗阻；血便—肠套叠，绞窄性肠梗 阻，急性出血性坏死性肠炎等。腹泻—胃肠炎，阑尾
炎，盆腔炎等；血尿---结石。
（3）其他伴随症状:发热—感染类；黄疸---肝胆系统疾病。
第十页，共29页。
病史采集
2.月经史：准确的月经史，近期月经开始
和终止日期对腹痛的诊断有重
要意义。如宫外孕破裂多有
停经史，卵巢滤泡获黄体破裂
第十六页，共29页。
X片—胃穿孔（膈下游离气体）
普外五科
第十七页，共29页。
常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点
p322表
▪ 急性胆管炎→急性梗阻性化脓性胆管炎
剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有 黄疸，病情加重时可有休克和精神症状。超声见胆管扩张及结 石影。（三联征，五联征）
▪ 急性胰腺炎
转。 4泌尿疾病：肾输尿管结石。
2018年急腹症鉴别诊断与临床思维-腹部外科陈汉广-文档资料
笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。
（1）视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：
腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：
（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：
中腹部常见急腹症的诊断
1、肠梗阻 临床表现： 腹胀：高位梗阻腹胀不明显；低位梗阻腹胀 明显，多在中腹部及下腹部；闭袢性梗阻局 部腹胀，可见肠型。 肛门停止排气、排便，但是在早期会有梗阻 以下部位的气、便排出，不能以此排除肠梗 阻。
中腹部常见急腹症的诊断
1、肠梗阻 体征： a、视诊：腹部膨隆，有时可见肠型； b、触诊：梗阻部位为主压痛；有腹膜炎体 征表示绞窄性梗阻或者病情晚期； c、叩诊：可及鼓音、振水音；有移动性浊 音多表示病情严重； d、听诊：机械性梗阻早期肠鸣音亢进；麻 痹性肠梗阻、绞窄性梗阻或者病情晚期肠鸣 音减弱或者消失。
试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位； c、阑尾脓肿时可及右下腹压痛肿块。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。
下腹部常见急腹症的诊断
2、急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，可有下身下坠感，多有早产、引 产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；有大便频繁等直肠 刺激症状； c. 泌尿生殖系症状：可有尿频、急、痛；可有白带黄臭； d. 全身症状：畏寒、发热。
（4）听诊（内容）： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟
时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。
（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械， 首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、 漏诊有很大帮助。
（1）视诊（内容） 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：
腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：
（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：
中腹部常见急腹症的诊断
1、肠梗阻 临床表现： 腹胀：高位梗阻腹胀不明显；低位梗阻腹胀 明显，多在中腹部及下腹部；闭袢性梗阻局 部腹胀，可见肠型。 肛门停止排气、排便，但是在早期会有梗阻 以下部位的气、便排出，不能以此排除肠梗 阻。
中腹部常见急腹症的诊断
1、肠梗阻 体征： a、视诊：腹部膨隆，有时可见肠型； b、触诊：梗阻部位为主压痛；有腹膜炎体 征表示绞窄性梗阻或者病情晚期； c、叩诊：可及鼓音、振水音；有移动性浊 音多表示病情严重； d、听诊：机械性梗阻早期肠鸣音亢进；麻 痹性肠梗阻、绞窄性梗阻或者病情晚期肠鸣 音减弱或者消失。
试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位； c、阑尾脓肿时可及右下腹压痛肿块。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。
下腹部常见急腹症的诊断
2、急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，可有下身下坠感，多有早产、引 产、流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；有大便频繁等直肠 刺激症状； c. 泌尿生殖系症状：可有尿频、急、痛；可有白带黄臭； d. 全身症状：畏寒、发热。
（4）听诊（内容）： 肠鸣音： 原则：四个象限每个象限5分钟
时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。
（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械， 首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、 漏诊有很大帮助。
急腹症鉴别诊断和临床思维-PPT精选文档
应立足于病史和体格检查。
适量的有选择性的可出急诊报告的辅助 检查是诊断的重要依据。
*普通的X线检查的价值不容忽视 * B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提
倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
一、概述 急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病 急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临 床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。 如何搞好急腹症学教学、培养科学性临床思 维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平 是一个十分重要的临床课题。
二、急腹症的概念及分类
急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器
b. 突发性下腹剧痛，持续性；
c. 阴道少量流血。
体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫 颈举痛，后穹窿饱满和触痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
粉酶↑；
b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。
（4）急性盆腔炎（女性） 病史： a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. 全身症状：畏寒、发热。
体检： a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 辅助检查： a. 实验室：血RT WBC↑N↑； b. 器械检查：妇科B超：对诊断有帮助。
（2）急性胆囊炎
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病史采集
做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7
个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹 痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射 痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。
急性腹痛的现病史
腹痛性质的变化：反应病变的类型。 阵发性绞痛是空腔脏器痉挛或梗阻的表现。 持续性痛多为内脏炎症性疼痛， 缺血时为持续性疼痛， 持续性疼痛伴阵发性加剧，说明缺血与梗阻同
躯体性腹痛的特点
①痛阈较低、痛觉敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激症 ③定位明确
④植物神经反射缺如或少见
体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
内脏性腹痛的特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感 ②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 ③疼痛性质和程度与脏器结构有关 ④疼痛部位与脏器胚胎起源有关 ⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。
2．按引起的病变部位不同分为：
真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）
非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
3．按疼痛的性质和主观感觉分为
阵发性腹痛
持续性腹痛 持续性伴阵发性加重
腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛
顶钻样腹痛
胀痛
刀割样腹痛 搏动性腹痛 钝痛（隐痛）
急腹症诊断资料的收集
病历讨论
患者:陈XX ,男,60岁,入院时间:2014 -3-16 主诉:突发上腹部剧痛4小时 现病史:患者入院当日晨6小时饮早茶后出现
上腹部刀割样疼痛,疼痛呈持续行,继而弥漫至 全腹疼痛,疼痛较剧烈,伴汗出,无恶心呕吐,无 发热,无腹泻等,8时许来我院急诊就诊,疼痛无 明显缓解 既往无重大病史,无药物过敏 个人史:嗜酒30余年,每日高度白酒约半斤左右 ,吸烟史多年,30支/天.
急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的
时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的 同时，尚需进行必要的应急治疗
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗
阻，绞窄，扭转等 腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基 本反应了病变的部位 先局部后全腹（如穿孔） 转移性腹痛 牵涉痛 腹腔以外的疾病引起的腹痛
心肌梗塞或心肌炎， 全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危 象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉 炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含 铊） 神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛
二、是否是内科急腹症
急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜
传入中枢神经系统。 腹壁及壁层腹膜的感觉是通过躯体神经传入 ，和体表的感觉是一样的。
三．腹痛的分类与临床特点
腹痛：是指腹部神经受到局部或全
身理化因素刺激后，所引起的一系 列保护性防御反应的警戒信号。
1．按神经支配、传导途径分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：
腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激,感应性腹痛（ 又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常 在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这 种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼 痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。
时存在及脏器由梗阻变为绞窄。 影响腹痛的因素： 空腔脏器痉挛性疼痛常喜辗转翻身，或按摩腹 部，甚至放置热水袋以减轻疼痛， 而炎性疼痛则上述动作反而加重，
腹痛的伴随症状
消化道症状：
恶心呕吐，食欲不振，腹胀，腹泻，肛门停
止排气排便 其它伴随症状： 发热、贫血、黄疸、尿频尿急尿痛
腹部体征
触：腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张）
压痛最显著部位往往是病变部位。肌紧张是 重要体征，有无肝脾肿大及有无包块。
腹部体征
叩：重点是肝浊音界是
否消失，有无移浊，及 叩痛最明显的部位。
腹部体征
听：部位，重点是肠鸣音有无
，音调，及频率
直肠指检
肛门是否松驰，直肠温
度，有无肿物，触痛， 指套有无血迹和粘液
按学科分类（四类）
内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症
儿科急腹症
2．按病变性质分类（六类）
炎症性急腹症
破裂或穿孔性急腹症
梗阻或绞窄性急腹症
出血性急腹症
损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹
部症状的其它疾病 （ 非真性急腹症）
急性腹痛的发生机制
腹内脏器的感觉刺激通过自主神经传入纤维
内窥镜检查—最直观的方法之一
动脉造影
主要针对出血性疾病，通过造影可以发现出血的
部位。 出血原因可以是肿瘤，溃疡或者静脉曲张等。
腹腔穿刺
有腹腔积液时 腹部闭合性外伤
急腹症的鉴别诊断程序
诊断和鉴别诊断
本病例的诊断和鉴别诊断？
一、是否是腹腔以外疾病引起的腹 痛
胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性
辅助检查
实验室检查：
血： 尿检查
X线检查
膈下游离
气体， 液气平面 ， 结石影， 钡灌肠
B型超声检查：
主要针对实质性脏器肝脾肾
有无腹水 有无肠管积气积液
腹腔内有无包块
CT：
胰胆管造影
内镜
胃镜或肠镜可以发现胃肠
内的病变如溃疡、肿瘤、 出血等。
腹痛诱因：
饮食
活动 驱虫不当
月经史
女性宫外孕及黄体破裂，卵巢囊
肿蒂扭转，急性盆腔炎
既往史
以往病史及手术史
体格检查
1）全身状况
神志 表情，体位 生命体征
2）腹部体征
望：手术疤痕，腹型是
否对称，腹式呼吸是否 存在，有无胃肠蠕动波 ，腹股沟区有无肿物或 疝，脐周有无静脉曲张 ，有无出血点或斑
查体:
腹平,腹式呼吸减弱,板状腹,全腹压痛反跳痛
明显,以上腹部剑突下及右下腹明显.肝脾未触 及,肠鸣音消失,,移动性浊音-.双肾区未见异常.
腹 部
解
剖
腹 部 解 剖
急腹症的定义，特点及范畴
急腹症是一类以急性腹痛为突出表现的临床
急诊情况 特点：发病急、进展快、变化多、病情重。 范畴：内外妇神经科及诸多全身疾病均可引 起。 外科主要包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿 孔、急性肠梗阻、急性胆道感染与胆石症， 胆道蛔虫症及急性胰腺炎