《中医方剂学》学习笔记：调和肝脾之痛泻要方

《中医方剂学》学习笔记：调和肝脾之痛泻要方

痛泻要方陈皮芍，防风白术煎丸酌。补土泻木理肝脾，若作食伤医便错。

组成：白术（土炒）三两，白芍（酒炒）四两，陈皮（炒）半两，防风一两，或煎或丸，久泻加升麻。陈皮理气补脾，防、芍泻木益土。吴鹤皋曰∶伤食腹痛，得泻便减，今泻而痛不减，故责之土败木贼也。

主治：脾虚肝旺之痛泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓（或泻后仍腹痛），舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。

痛泻要方出自《丹溪心法》。这个方的主治证候的病机，是属于肝旺脾虚。逍遥散是肝郁脾虚。它是一种肝旺脾虚也造成一种恶性循环。从根本讲还是肝脾不和，肝旺可以克伐脾胃，造成肝脾不和。脾虚可以不养肝，造成更加肝旺。所以肝旺可以克伐脾胃，加重脾虚。脾虚不能化生气血津液。血不养肝，肝的阴阳失衡，肝就更旺。所以肝旺脾虚往往造成一个连带的一种恶性循环。肝旺乘脾反应在腹痛。脾虚不运化水湿造成泄泻。所以土虚木乘，这种痛和泻，痛则治肝，泻则治脾。那肝脾同病产生腹痛、泄泻。泻必腹痛。泻后有一段时间痛可缓减，就可以减轻。所以主要特征是痛泻，它的病机是肝旺脾虚

了。这是肝脾不和的第二个类型。调肝脾这一节三个类型，四逆散是肝脾气机郁滞，那是偏实证。

逍遥散是肝气郁结、肝郁脾虚血虚；应该说疏肝、健脾、养血全方，虽然是调的，调补，有这种调补作用。所以过去秦伯未说逍遥散，大家认为它是疏肝那个作用，疏肝是逍遥散基本作用，认为是错的。逍遥散很重要对肝来讲，还是个调肝。因为疏肝、健脾、养血是逍遥散基本的功用。针对的肝郁、脾虚、血虚，而作为肝来讲呢，体阴用阳，所以它的疏泄、藏血两方面对于逍遥散来讲，既有肝气不舒，又有肝血不足，又有血虚。所以它这个调肝，不是光疏肝。这个作为痛泻要方是肝旺脾虚。肝旺脾虚，就是说这个也是肝脾不和，也是一种虚实夹杂的。肝木之旺，腹痛体现实的方面。脾虚不运，才是泄泻。那这是体现了虚的方面。那必须补脾柔肝，补脾增加脾运化功能；柔肝是使肝不旺，这样祛湿止泻。

痛泻要方，这个方是Ⅱ类方。白术是君药，用来健脾祛湿。芍药看作臣药，所以白术、芍药这个结构，也是一种调整肝脾功能。健脾燥湿基础上，柔肝调和肝脾，避免肝脾不和、肝木克伐脾土。陈皮可以理气化湿。这个方里边，特殊一点的就是防风。防风的运用可以把它看作它佐药为主的，那防风运用以散外风为主。而在宋以前，用防风，治疗内证治得很多。防风在张仲景时代用，《金匮要略》里用

了五个地方。五个地方，像桂枝芍药知母汤里边用，它是用于闭证。闭证也并不等于表证，就是说风邪侵犯到骨节、经络这些方面。而在其他像薯蓣丸里边、鳖甲煎丸里边，张仲景用防风，都是治内证为主。从唐宋开始，羌、防用于外风。所以它也就到解表药当中去了。防风实际上外证、内证都能治。说它散肝疏脾，它疏风的概念，风药疏风概念，不但有散表，还能够有疏肝作用。风气通于肝，从这个意义上来讲。风气通于肝，有疏肝作用。肝气条达了，帮助脾胃运化。它又能除湿。既能散表湿，又能燥内湿。防风说散肝疏脾，疏脾就指的恢复脾胃功能。脾恶湿，最怕湿，疏脾，脾气升展了，运化水湿功能能够恢复。所以说防风是散肝疏脾。在这个方里边，这散肝主要还是疏肝。这样经常我们用芥穗这些也就是疏肝作用，疏脾是个燥湿，是燥湿，风药胜湿。所以在这里呢，这一味药，既能够增加白术的燥湿作用，又能够和芍药相配，疏肝、调肝。这是防风在痛泻要方中的使用，是一种比较特殊一点的用法。当然泻黄散这些里边这种祛湿和这个是类似的。所以在方义分析当中特别注意这个防风的使用特点。

在运用当中，辨证要点是痛和泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，有的说痛减了。但在脉象左弦、右缓，指的左肝右脾，肝脾不和的意思、肝旺脾虚的意思。在随证加减，这个方里加炒升麻

是人们常加的。升脾的清阳以助止泻。如果脾湿郁而化热，那当然可以加黄连燥湿，因为泄泻。木香有理气止痛作用，行气止痛。

痛泻要方从药物组成和它的主治证候特点来看，痛泻在临床运用上反映出痛这个特征，很明显。因为泄泻，有很多种类型。肝旺脾虚，疼痛是引用这个方当中历来都是治痛泻，腹痛，泄泻。泻必腹痛。说明肝旺以后，肝脾不和，肝木克伐脾土引起腹痛是主症之一。泄泻它主要是湿盛，湿盛则泄，脾不运湿。所以这里面用白术、陈皮这一类，白术健脾，用来燥湿，陈皮可以化湿。用芍药柔肝，缓急止痛。所以肝旺针对用芍药柔肝这一点，也是它的特点，柔肝，缓急止痛，痛泻。就防风这个药来讲，它这个散肝带有疏肝的意思，疏脾有祛湿的意思。防风本身带芳香，有化湿作用，同时风药胜湿，风药可以除湿，其道理和那个泻黄散里用这个是类似的，是这个方里配伍的一个特点。但升麻是常用来升阳止泻，但这个防风也有升阳作用。区别：能够疏肝，能够除湿。这个作用机理和升麻不同，所以升麻相当于止泻，往往跟葛根相配，相组合，这类较多。