姚乃礼临床应用调和肝脾法论治疾病的经验

姚乃礼临床应用调和肝脾法论治疾病的经验导师姚乃礼主任医师从事中医药工作40余年,得岳美中、方药中、谢海州等名医指导,对痹证、脾胃病、肝病及内科杂病治疗有丰富的临床经验。

现将姚师临床应用调和肝脾法论治疾病经验介绍如下。

1 调和肝脾法肝脾两脏关系密切。

在生理方面,脾胃乃“气血生化之源”,肝“主一身之气”,《素问?调经论篇》谓“人之所有者,血与气耳”。

肝主疏泄,脾主运化;肝主藏血,脾主生血、统血。

肝与脾的生理联系主要表现在疏泄与运化的相互依存、藏血与统血的相互协调方面。

在病理方面,《素问?调经论篇》指出“血气不和,百病乃变化而生”,《丹溪心法?六郁》认为“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉”。

可见,气血盛衰或涩利对人体健康所具有的重要性。

故治疗应“疏其血气,令其调达,而致和平”。

另外,肝除主一身气机调畅外,还主藏血,气为血之帅,气滞日久,必然影响血分,导致气血失和。

因此,调气时亦应重视调血,临证无论是否有明显血瘀征象,均宜酌情加入和血之品,这也是中医“治未病”思想的具体应用。

2 治验2.1 脾胃病脾胃病的发生发展除自身因素外,与肝胆疏泄功能亦密切相关。

姚师强调“见脾之病,知肝克脾”,正如叶天士所谓“肝为起病之源,胃为传病之所”,故临床多从调理肝脾入手调理脾胃病。

如胃脘痛的发生发展中,肝郁常是致病的重要条件。

治疗胃痛应肝脾同调,以疏肝和胃为法,即“治肝可以安胃”也。

疏肝和胃、清肝和胃、养肝和胃为临床常用三法,具体应用时应“忌刚用柔”,理气慎用峻猛之剂。

常用柴胡舒肝散、逍遥散、四逆散等方。

对吐酸的治疗,姚师遵“诸呕吐酸……皆属于热”“肝在味为酸”,多从清肝平肝和胃立法,常用栀子豉汤合小陷胸汤、化肝煎、启膈散等化裁;再如对慢性泄泻的治疗,常根据“中气不足,肠为之苦鸣,溲便为之变”的病机,遵“风淫所胜……冷泄腹胀,溏泄……病本于脾”(《素问?至真要大论篇》),亦从调和肝脾着手,常用痛泻要方、葛根芩连汤合三仁汤、小柴胡汤合四君子汤、胃苓汤合四逆散、吴萸理中汤等。

案例 1:患者,男,45 岁,2012 年 4 月 19 日就诊。

反复腹泻 1 年余、每日 2,3 次、水样便、伴少许白色黏液,里急后重,无便血,无发热,与饮食无明显关系,腹部隐痛,痛即欲便,便后痛减,纳食不馨,胃脘不温,凌晨 2 时许周身燥热,1 年来体质量减轻约 10 kg。

在外院经胃肠镜及其他相关检查未见明显异常,曾服多种西药,但病情无好转。

现面色?白无华,舌黯红,前部苔少、中根部黄腻,脉右弦滑数、左弦细。

辨证:肝脾不调,湿热内滞,运化不利。

治以调和肝脾、清热化湿。

方选痛泻要方合香连丸加减:白芍 30 g,陈皮12 g,防风 10 g,麸炒白术 20 g,木香 10 g,黄连 10 g,豆蔻(后下)10 g,车前子(包煎)30 g,鸡内金 15 g,炒谷芽、炒麦芽各 15 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各 30 g,芡实 15 g,黄柏 12 g,炙甘草 6 g。

每日 1 剂,水煎服。

服药14剂后,患者腹痛次数减少,大便已成形,黄腻苔见退,守方加重健脾之品善后。

2.2 肝病姚师认为,人体异常升高的血脂、血糖、尿酸等均属中医“痰浊”范畴,“肥气”产生的根本原因在于脾胃运化失司,或运化不及,水谷精微蓄积留着为患。

治疗主要从运脾化痰、降浊活血立法,常用方有二陈汤、楂曲平胃散、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、丹栀逍遥散等,临证酌情加入山楂、荷叶、绞股蓝、何首乌、泽泻、虎杖、决明子、菊花、女贞子、丹参、三七、大黄等,常能取得满意疗效。

姚师强调,本病治疗应重点突出肝脾同治,即“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,充分发挥脾“主运化”功能。

脾运化功能正常,则水谷精微能正常输布,才不致停蓄为浊,并能及时传导体内糟粕。

而适当通利二便或发汗,则是导邪外出的有效途径,通利二便除药物治疗外,饮用茶水具有简便廉效的特点,故临床常嘱患者以山楂、荷叶煮水,代茶饮;发汗,则是嘱患者坚持锻炼,每日坚持运动至适量出汗,促进多余脂肪代谢,又可促进“糟粕”排泄,是为“开鬼门,洁净府”在代谢性疾病中的应用。

在慢性病毒性肝炎的治疗中,姚师基于“邪之所凑,其气必虚”,认为正气亏虚是其根本原因,疫毒内伏则是其发病条件。

故临证强调“四季脾旺不受邪”,从“实脾达肝”入手,佐以清化湿热、透达疫毒之法,常用逍遥散为主方,酌加虎杖、茵陈、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓、重楼等。

另外,对乙肝病毒所致的肝纤维化、肝硬化病机,姚师提出了“毒损肝络,正气不足,痰瘀交阻”的观点[1],并重点从络病理论入手,创制具有疏肝解郁通络、活血化瘀散结、清热利湿解毒、益气健脾扶正作用的芪术方,临床疗效满意。

案例 2:患者,男,59 岁,2013 年 5 月 14 日就诊。

患者于2007年无明显诱因出现乏力,当地医院系统检查后诊断为“乙肝后肝硬化”,曾服用“阿德福韦酯”抗病毒治疗。

现乏力明显,不耐劳作,耳鸣,腹胀,眠差梦多,纳可,二便调,舌淡黯,苔白,脉弦滑、右细弦、欠柔和。

辨证:肝脾不和,瘀血阻络。

治以调和肝脾、解毒通络、化瘀软坚。

方选逍遥散合芪术方(经验方)加减:当归 15 g,赤芍、白芍各 15 g,柴胡 12 g,丹参30 g,莪术 10 g,茵陈 30 g,虎杖15 g,太子参 30 g,茯苓30 g,麸炒白术15 g,炒薏苡仁30 g,焦槟榔10 g,炙黄芪30 g,姜厚朴 10 g,鸡内金 10 g,炙甘草 6 g,鳖甲(先煎)45 g,龙骨(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g。

每日 1 剂,水煎服,分 2 次服。

守方加减治疗约 9 个月,诸症好转,目前未见明显异常。

2.3 男科病“阳明主润宗筋”,前阴乃足厥阴肝经所过之地,为宗筋之所聚,肝主筋,其脉“绕阴器”。

姚师认为,男科疾病与肝脾失调有关,故临床可通过调和肝脾治疗。

如对男性性功能障碍患者出现勃起困难、阴囊潮湿、小便热赤、体困倦怠、舌红、苔黄腻而边有齿痕、脉弦数等,当以健脾调肝、清利湿热为治,方以逍遥散或龙胆泻肝汤,酌加蜈蚣、水蛭、山药等加减化裁。

案例 3:患者,男,32 岁,2013 年 2 月 21 日就诊。

1湿,尿后有余沥,小便热赤,体困倦怠,晨起口苦,舌红,苔黄腻、边有齿痕,脉弦数。

生殖器检查未见明显异常。

辨证:肝经湿热,血脉瘀阻。

治以清热利湿疏肝、活血化瘀。

方选龙胆泻肝汤加减:龙胆 12 g,柴胡10 g,黄芩 12 g,栀子 12 g,车前子(包煎)15 g,泽泻 12 g,当归 12 g,生地黄 12 g,蜈蚣 3 条,泽兰 15 g,蛇床子 9 g,九香虫 10 g,甘草 6 g。

每日 1 剂,水煎,分2 次服。

守方加减治疗约 1 个月,患者勃起正常,余症减轻。

2.4 妇科病《灵枢?五音五味》指出了妇人“有余于气,不足于血”的生理病理特点,故后世有“女子以血为先天”之说。

说明妇科疾病与气血失和关系最为紧密,故姚师临床常通过调和肝脾实现对气血的调理。

如治疗女子月经失调而以虚寒为主者,用当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤等;以郁为主者,选逍遥散、小柴胡汤为治;血虚加湿者,则以当归芍药散、归脾汤加平胃散加减;虚热为主者,以丹栀逍遥散加减。

再如,对脾虚湿陷、肝血不足之白带异常,常以健脾除湿、理气和肝为治,方选当归贝母苦参丸合易黄汤化裁。

治疗乳腺增生、乳腺纤维瘤等乳房包块疾病时,姚师根据足阳明经过乳、足厥阴经“挟胃属肝络胆”的生理特点,认为足阳明胃经失和,足厥阴肝经气机郁滞,痰浊内停,留结为块,故常从调理肝胃入手,以逍遥散合消瘰丸、小柴胡汤合王不留行散等加减化裁。

案例 4:患者,女,35 岁,2012 年 8 月 14 日就诊。

3 年来,患者左下腹绵绵作痛,时向脐周及腰部放射,受凉及经期加重,得温觉舒,纳食稍差,睡眠差,大便质软成形,小便调,情绪低落,月经延期、有血块,舌淡,苔白腻稍黄,脉左弦细、右沉弦。

B 超示:卵巢囊肿,盆腔少量积液。

肠镜示:全结肠未见明显异常。

妇科诊断为“慢性盆腔炎”,经治疗无好转。

辨证为肝郁脾虚,下焦寒湿。

治以疏肝健脾、活血化湿。

方选当归芍药散和四逆散加减:当归 20 g,赤芍、白芍各15 g,丹参 12 g,麸炒白术 15 g,茯苓 20 g,泽泻 12 g,柴胡 10 g,麸炒枳壳 12 g,车前子(先煎)15 g,豆蔻(先煎)10 g,合欢花 12 g,醋香附 12 g,鸡内金 15 g,炙甘草6 g。

每日 1 剂,水煎服。

服药 28 剂后,患者腹痛缓解,左下腹隐痛基本消失,食欲、睡眠好转,守方改当归 15 g、赤芍 10 g、白芍 10 g,去鸡内金、车前子,加鸡血藤 15 g、牡蛎(先煎)30 g。

继服 14 剂善后。

2.5 情志病情绪障碍在慢性脾胃病患者中非常普遍,心理疾患对脾胃病的治疗和康复产生不良影响,无形中增加原发病的治疗难度,所谓“思虑不绝,忧患不止”,终致“形弊血尽”。

姚师认为,肝主气机疏泄,脾胃为气机升降之枢纽,脾虚易为肝木克伐,脾虚土壅又易致木郁,脾胃虚弱多伴有肝气不舒或肝气偏旺,故肝脾不和证较为常见。

姚师临床发现,从气血角度论治情志疾病,治以柴胡疏肝散合甘麦大枣汤、半夏厚朴汤合四逆散、归脾汤合栀子豉汤等化裁,每能取得较满意效果。

案例 5:患者,女,47 岁,2013 年 3 月 26 日就诊。

近7个月来,患者心情抑郁,时有烦躁易怒,睡眠多梦,口干口苦,阵发性潮热汗出,对寒冷刺激敏感,纳食一般,大便偏干,小便黄,舌红,苔薄黄少津,脉弦细、左关滑。

近 1 年月经不规律、量少。

当地医院妇科诊断为“围绝经期综合征”。

辨证属肝郁脾虚,气郁化热,伤及脾阴。

治以疏肝健脾、养阴清热安神。

方选丹栀逍遥散、甘麦大枣汤加减:当归 15 g,赤芍、白芍各15 g,牡丹皮 15 g,炒栀子 12 g,茯苓 15 g,白术 30 g,生地黄 20 g,枸杞子 15 g,薄荷(后下)10 g,龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各 30 g,合欢皮 15 g,石决明 20 g,夏枯草 15 g,浮小麦 30 g,大枣 10 g,炙甘草 10 g。

每日 1 剂,水煎服。

服药 21 剂,患者情绪好转,口干苦明显减轻,睡眠、食欲转佳,大便通畅。

守方改白术 20 g、生地黄15 g,去夏枯草。

继服 14 剂善后。

2.6 失眠对久治不愈的顽固性失眠患者,姚师善从调和肝脾入手,通过调和肝脾达到调和气血目的。

如肝郁脾虚者,以小柴胡汤、逍遥散加减;肝脾两虚夹有痰湿者,以当归芍药散合香砂六君子汤加减;脾虚肝旺者,选四君子汤合天麻钩藤饮加减;土壅木郁者,选保和丸合四逆散加减。

总之,临床应根据具体病情灵活化裁变通,通过调理肝脾,以实现“疏其血气,令其调达,而致和平”。

案例 6:患者,男,36 岁,2012 年 8 月 23 日就诊。