姚乃礼运用调和肝脾法治验

姚乃礼运用调和肝脾法治验

标签：名医经验；姚乃礼；调和肝脾

导师姚乃礼主任医师从事中医药工作40余年，得岳美中、方药中、谢海州等名医指导，对痹证、脾胃病、肝病及内科杂病治疗有丰富的临床经验。现将姚师临床应用调和肝脾法论治疾病经验介绍如下。

1 调和肝脾法

肝脾两脏关系密切。在生理方面，脾胃乃“气血生化之源”，肝“主一身之气”，《素问·调经论篇》谓“人之所有者，血与气耳”。肝主疏泄，脾主运化；肝主藏血，脾主生血、统血。肝与脾的生理联系主要表现在疏泄与运化的相互依存、藏血与统血的相互协调方面。在病理方面，《素问·调经论篇》指出“血气不和，百病乃变化而生”，《丹溪心法·六郁》认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。可见，气血盛衰或涩利对人体健康所具有的重要性。故治疗应“疏其血气，令其调达，而致和平”。另外，肝除主一身气机调畅外，还主藏血，气为血之帅，气滞日久，必然影响血分，导致气血失和。因此，调气时亦应重视调血，临证无论是否有明显血瘀征象，均宜酌情加入和血之品，这也是中医“治未病”思想的具体应用。

2 治验

2.1 脾胃病

脾胃病的发生发展除自身因素外，与肝胆疏泄功能亦密切相关。姚师强调“见脾之病，知肝克脾”，正如叶天士所谓“肝为起病之源，胃为传病之所”，故临床多从调理肝脾入手调理脾胃病。如胃脘痛的发生发展中，肝郁常是致病的重要条件。治疗胃痛应肝脾同调，以疏肝和胃为法，即“治肝可以安胃”也。疏肝和胃、清肝和胃、养肝和胃为临床常用三法，具体应用时应“忌刚用柔”，理气慎用峻猛之剂。常用柴胡舒肝散、逍遥散、四逆散等方。对吐酸的治疗，姚师遵“诸呕吐酸……皆属于热”“肝在味为酸”，多从清肝平肝和胃立法，常用栀子豉汤合小陷胸汤、化肝煎、启膈散等化裁；再如对慢性泄泻的治疗，常根据“中气不足，肠为之苦鸣，溲便为之变”的病机，遵“风淫所胜……冷泄腹胀，溏泄……病本于脾”（《素问·至真要大论篇》），亦从调和肝脾着手，常用痛泻要方、葛根芩连汤合三仁汤、小柴胡汤合四君子汤、胃苓汤合四逆散、吴萸理中汤等。

案例1：患者，男，45岁，2012年4月19日就诊。反复腹泻1年余、每日2～3次、水样便、伴少许白色黏液，里急后重，无便血，无发热，与饮食无明显关系，腹部隐痛，痛即欲便，便后痛减，纳食不馨，胃脘不温，凌晨2时许周身燥热，1年来体质量减轻约10 kg。在外院经胃肠镜及其他相关检查未见明显异常，曾服多种西药，但病情无好转。现面色?白无华，舌黯红，前部苔少、中根部黄腻，脉右弦滑数、左弦细。辨证：肝脾不调，湿热内滞，运化不利。治以

调和肝脾、清热化湿。方选痛泻要方合香连丸加减：白芍30 g，陈皮12 g，防风10 g，麸炒白术20 g，木香10 g，黄连10 g，豆蔻（后下）10 g，车前子（包煎）30 g，鸡内金15 g，炒谷芽、炒麦芽各15 g，龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，芡实15 g，黄柏12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药14剂后，患者腹痛次数减少，大便已成形，黄腻苔见退，守方加重健脾之品善后。

2.2 肝病

姚师认为，人体异常升高的血脂、血糖、尿酸等均属中医“痰浊”范畴，“肥气”产生的根本原因在于脾胃运化失司，或运化不及，水谷精微蓄积留着为患。治疗主要从运脾化痰、降浊活血立法，常用方有二陈汤、楂曲平胃散、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、丹栀逍遥散等，临证酌情加入山楂、荷叶、绞股蓝、何首乌、泽泻、虎杖、决明子、菊花、女贞子、丹参、三七、大黄等，常能取得满意疗效。姚师强调，本病治疗应重点突出肝脾同治，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，充分发挥脾“主运化”功能。脾运化功能正常，则水谷精微能正常输布，才不致停蓄为浊，并能及时传导体内糟粕。而适当通利二便或发汗，则是导邪外出的有效途径，通利二便除药物治疗外，饮用茶水具有简便廉效的特点，故临床常嘱患者以山楂、荷叶煮水，代茶饮；发汗，则是嘱患者坚持锻炼，每日坚持运动至适量出汗，促进多余脂肪代谢，又可促进“糟粕”排泄，是为“开鬼门，洁净府”在代谢性疾病中的应用。在慢性病毒性肝炎的治疗中，姚师基于“邪之所凑，其气必虚”，认为正气亏虚是其根本原因，疫毒内伏则是其发病条件。故临证强调“四季脾旺不受邪”，从“实脾达肝”入手，佐以清化湿热、透达疫毒之法，常用逍遥散为主方，酌加虎杖、茵陈、败酱草、白花蛇舌草、土茯苓、重楼等。另外，对乙肝病毒所致的肝纤维化、肝硬化病机，姚师提出了“毒损肝络，正气不足，痰瘀交阻”的观点[1]，并重点从络病理论入手，创制具有疏肝解郁通络、活血化瘀散结、清热利湿解毒、益气健脾扶正作用的芪术方，临床疗效满意。

案例2：患者，男，59岁，2013年5月14日就诊。患者于2007年无明显诱因出现乏力，当地医院系统检查后诊断为“乙肝后肝硬化”，曾服用“阿德福韦酯”抗病毒治疗。现乏力明显，不耐劳作，耳鸣，腹胀，眠差梦多，纳可，二便调，舌淡黯，苔白，脉弦滑、右细弦、欠柔和。辨证：肝脾不和，瘀血阻络。治以调和肝脾、解毒通络、化瘀软坚。方选逍遥散合芪术方（经验方）加减：当归15 g，赤芍、白芍各15 g，柴胡12 g，丹参30 g，莪术10 g，茵陈30 g，虎杖15 g，太子参30 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，炒薏苡仁30 g，焦槟榔10 g，炙黄芪30 g，姜厚朴10 g，鸡内金10 g，炙甘草6 g，鳖甲（先煎）45 g，龙骨（先煎）30 g，牡蛎（先煎）30 g。每日1剂，水煎服，分2次服。守方加减治疗约9个月，诸症好转，目前未见明显异常。

2.3 男科病

“阳明主润宗筋”，前阴乃足厥阴肝经所过之地，为宗筋之所聚，肝主筋，其脉“绕阴器”。姚师认为，男科疾病与肝脾失调有关，故临床可通过调和肝脾治疗。如对男性性功能障碍患者出现勃起困难、阴囊潮湿、小便热赤、体困倦怠、舌红、苔黄腻而边有齿痕、脉弦数等，当以健脾调肝、清利湿热为治，方以逍遥散或龙

胆泻肝汤，酌加蜈蚣、水蛭、山药等加减化裁。案例3：患者，男，32岁，2013年2月21日就诊。患者3个月前出现阴茎勃起困难，不能行房，阴囊潮湿，尿后有余沥，小便热赤，体困倦怠，晨起口苦，舌红，苔黄腻、边有齿痕，脉弦数。生殖器检查未见明显异常。辨证：肝经湿热，血脉瘀阻。治以清热利湿疏肝、活血化瘀。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆12 g，柴胡10 g，黄芩12 g，栀子12 g，车前子（包煎）15 g，泽泻12 g，当归12 g，生地黄12 g，蜈蚣3条，泽兰15 g，蛇床子9 g，九香虫10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次服。守方加减治疗约1个月，患者勃起正常，余症减轻。

2.4 妇科病

《灵枢·五音五味》指出了妇人“有余于气，不足于血”的生理病理特点，故后世有“女子以血为先天”之说。说明妇科疾病与气血失和关系最为紧密，故姚师临床常通过调和肝脾实现对气血的调理。如治疗女子月经失调而以虚寒为主者，用当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤等；以郁为主者，选逍遥散、小柴胡汤为治；血虚加湿者，则以当归芍药散、归脾汤加平胃散加减；虚热为主者，以丹栀逍遥散加减。再如，对脾虚湿陷、肝血不足之白带异常，常以健脾除湿、理气和肝为治，方选当归贝母苦参丸合易黄汤化裁。治疗乳腺增生、乳腺纤维瘤等乳房包块疾病时，姚师根据足阳明经过乳、足厥阴经“挟胃属肝络胆”的生理特点，认为足阳明胃经失和，足厥阴肝经气机郁滞，痰浊内停，留结为块，故常从调理肝胃入手，以逍遥散合消瘰丸、小柴胡汤合王不留行散等加减化裁。

案例4：患者，女，35岁，2012年8月14日就诊。3年来，患者左下腹绵绵作痛，时向脐周及腰部放射，受凉及经期加重，得温觉舒，纳食稍差，睡眠差，大便质软成形，小便调，情绪低落，月经延期、有血块，舌淡，苔白腻稍黄，脉左弦细、右沉弦。B超示：卵巢囊肿，盆腔少量积液。肠镜示：全结肠未见明显异常。妇科诊断为“慢性盆腔炎”，经治疗无好转。辨证为肝郁脾虚，下焦寒湿。治以疏肝健脾、活血化湿。方选当归芍药散和四逆散加减：当归20 g，赤芍、白芍各15 g，丹参12 g，麸炒白术15 g，茯苓20 g，泽泻12 g，柴胡10 g，麸炒枳壳12 g，车前子（先煎）15 g，豆蔻（先煎）10 g，合欢花12 g，醋香附12 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药28剂后，患者腹痛缓解，左下腹隐痛基本消失，食欲、睡眠好转，守方改当归15 g、赤芍10 g、白芍10 g，去鸡内金、车前子，加鸡血藤15 g、牡蛎（先煎）30 g。继服14剂善后。

2.5 情志病

情绪障碍在慢性脾胃病患者中非常普遍，心理疾患对脾胃病的治疗和康复产生不良影响，无形中增加原发病的治疗难度，所谓“思虑不绝，忧患不止”，终致“形弊血尽”。姚师认为，肝主气机疏泄，脾胃为气机升降之枢纽，脾虚易为肝木克伐，脾虚土壅又易致木郁，脾胃虚弱多伴有肝气不舒或肝气偏旺，故肝脾不和证较为常见。姚师临床发现，从气血角度论治情志疾病，治以柴胡疏肝散合甘麦大枣汤、半夏厚朴汤合四逆散、归脾汤合栀子豉汤等化裁，每能取得较满意效果。

案例5：患者，女，47岁，2013年3月26日就诊。近7个月来，患者心情