AME证据系列001--转化医学协会：脓毒症诊断和早期识别的临床实践指南

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2024脓毒症的早期识别及优化治疗

2024脓毒症的早期识别及优化治疗摘要脓毒症是一种由感染引起的危及生命的疾病，是一个巨大的全球健康负担。

最近的流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但发病率却在持续上升。

尽管2001年报道了〃早期目标导向治疗〃(EGDT)对严重脓毒症或脓毒性休克患者的死亡率有益，但随后的三项多中心随机研究显示EGDT与常规治疗相比没有益处。

尽管如此，早期给予抗生素和静脉输液被认为对脓毒症的治疗至关重要。

2016年发布了新的脓毒症定义(Sepsis-3.0),其中强调器官衰竭,不鼓励使用〃全身炎症反应综合征〃和〃严重脓毒症”等术语。

然而，及时发现脓毒症，适当的干预措施可增加脓毒症患者的生存可能性。

此外，绩效改进计划与脓毒症捆绑包依从性的显着增加和死亡率的降低有关。

为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。

脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。

为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。

脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。

为改善脓毒症管理并减轻其负担，2017年，世界卫生大会和世界卫生组织通过了一项决议，敦促各国政府和医护人员采取适当措施应对脓毒症。

脓毒症应被视为医疗紧急情况，提高对脓毒症的认识水平至关重要。

引言脓毒症是导致感染死亡的主要原因，是一个巨大的医疗保健负担，占美国2011年医院总费用的6.2%o在美国，脓毒症的估计年发病率为751,000例(3例/1,000人)，估计死亡人数为215z000o最近的大规模流行病学研究表明，脓毒症的死亡率有所下降，但其发病率继续增加。

然而，脓毒症的真实发病率可能被低估了。

2017年5月，世界卫生大会(WHA)和世界卫生组织(WHO)将脓毒症列为全球卫生重点，并通过了一项决议，敦促194个联合国会员国改进脓毒症的预防、诊断和管理。

脓毒症的早期识别与规范治疗

脓毒症的早期识别与规范治疗作者：顾勤陈鸣来源：《中华急诊医学杂志》2013年第02期脓毒症（sepsis）是感染导致的全身炎性反应，随着疾病进程可导致严重脓毒症、脓毒性休克、多器官功能不全，是导致危重患者死亡的主要原因。

脓毒症的发病率高，影响人群广泛，美国每年约有70万例患者罹患脓毒症［1］。

1991年美国胸科医师学会及危重医学学会（SCCM）首先提出脓毒症与全身炎性反应综合征（SIRS）的定义［2］，2001年进一步提出分级诊断，进一步提高了对脓毒症的认识［3］。

尽管如此，脓毒症患者的病死率仍然在30％～50％［4］。

为此，国际脓毒症研究相关学术团体在2002年发起“拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）”，共同签署“巴塞罗那宣言”，力求在5年内将脓毒症的病死率降低25％，呼吁全球关注脓毒症，拯救生命。

脓毒症源于感染，表现为炎性反应，发展为器官功能障碍，因此，改变脓毒症的现状需要正确理解全身炎性反应，及早识别脓毒症，规范治疗策略。

1 炎性反应相关的概念当病原微生物侵入时，机体具备防御和修复能力，可表现出炎症反应和免疫应答，机体表现出炎性反应的程度可能与宿主的遗传易感性、病原菌载量与毒力等因素有关，感染后导致过度的炎性反应以及免疫麻痹可能与疾病的严重度及预后有关。

目前炎性反应相关机制的研究认为，病原微生物入侵时，病原体相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns， PAMPs）通过识别受体（pattern recognition receptors， PPRs）如Toll样受体（TLRs）识别病原微生物，激活并启动细胞内信号转导通路，通过释放、分泌炎性介质或激活白细胞启动SIRS，调节或放大免疫应答［5］。

随着疾病进展，机体启动代偿性抗炎反应综合征（CARS），呈现免疫麻痹或免疫无应答。

SIRS/CARS二者之间的免疫应答状态存在个体差异，可能与病原微生物的特征及患者的遗传特质有关［6］，例如，TLR 4基因多态性与G-菌脓毒性休克的发生有关。

脓毒症的诊断与治疗进展

拯救脓毒症运动(SSC) 开始
2002年，《巴塞罗那宣言》
宏大目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。 SSC（Surviving Sepsis Campaign）
巴塞罗那宣言提出的五大挑战
巴塞罗那宣言提出的五大挑战肾上腺皮质功能状态可能是影响感染性休克激素疗效的关键性因素。
帕尼培南（克贝宁，第一三共）机体受到感染刺激发生炎症过度反应，促炎-抗炎失衡，刺激物、炎症细胞、炎性介质、靶细胞和效应器等参与了炎症失控反应过程
颅内 61 4.
1 没…有确… 切的实验室检查用于确诊脓毒症
迫切需要对脓毒症进行更早期的诊治通过x线胸片、CT扫描、B超、超声心动图等诊断手段寻找可疑的感染灶
Alteration of white blood cell count > 12,000 cells/mm3, < 4,000 cells/mm3, or the presence of > 10% immature neutrophils 克林霉素(苏州六药)
需要更多相关专业人员加入SSC并加强培训 C反应蛋白和细胞因子如TNF-α、白介素-6、白介素-8、血小板黏附因子等，严重感染时这些物质多升高，但无特异性
C-terminal Pro-Arginin-Vasopressin (CT-proAVP
斯沃（利奈唑胺辉瑞）０.
2004年新奥尔良会议
• 重新讨论严重脓毒症和感染性休克治疗指南
二、脓毒症的相关定义
严重感染的定义：
威胁生命的感染是严重感染。
SIRS定义：
由感染或非感染如创伤、心肺复苏等因素引起的
全身炎症反应综合征( Systemic inflammatory

拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南

拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南叶长根杨力江西省景德镇市第三人民医院消化内科脓毒症（sepsis）是一种由感染引起宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍综合征，可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是中重度急性胰腺炎常见的并发症。

研究发现，急性胰腺炎患者中超过80%的死亡是由胰腺感染导致的脓毒症并发症引起的。

目前，脓毒症存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点，其临床诊疗给医生带来巨大挑战。

2021年10月，欧洲重症医学会（ESICM）与美国重症医学会(SCCM)在Intensive Care Med期刊共同发布了拯救脓毒症运动——2021脓毒症和感染性休克管理国际指南，旨在为临床医生处理脓毒症和感染性休克成人提供指导，本文就其推荐意见部分摘译如下。

筛查和早期治疗筛查脓毒症和感染性休克患者1.对于医院和卫生系统，我们推荐使用脓毒症的绩效改进计划，包括急性病、高危患者的脓毒症筛查和治疗的标准操作流程（强烈推荐，中等质量的筛查证据；强烈推荐，非常低质量的标准操作流程证据）。

2.相较于SIRS、NEWS、MEWS，我们不推荐使用qSOFA评分作为脓毒症或感染性休克单一的筛查工具（强烈推荐，中等质量证据）。

3.对于疑似有脓毒症的成人，我们建议监测血乳酸（弱推荐，低质量证据）。

初始复苏4.脓毒症和感染性休克是医学急症，我们推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明）。

5.对于脓毒症引起的低灌注或感染性休克患者，我们建议在复苏的第一个3h内静脉输注至少30mL/kg晶体液（弱推荐，低质量证据）。

6.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议使用动态监测以指导液体复苏，而不仅仅是体格检查或静态参数（弱推荐，非常低质量证据）。

备注：动态参数包括对被动抬腿或液体推注的应答，使用每搏输出量(SV)、每搏输出量变化(SVV)、脉压变化(PPV) 或超声心动图（如果可用）。

7.对于脓毒症或感染性休克的成人，我们建议指导复苏以降低乳酸水平升高患者的血乳酸，而不是不使用血乳酸（弱推荐，低质量证据）。

脓毒症

2016年脓毒症最新定义与诊断标准：回归本质重新出发
2016-09-18 来源：中华麻醉学杂志
• 脓毒症（sepsis）是感染、烧/创伤、休克等急危重患者的严重并发症。随着危重病监护救治技术的进步，脓毒症患者病死率虽然已显著下降，但仍高达20%。及早识别诊断脓毒症并予以有效防治，是提高患者生存率的关键。2016 年2月，在第45届危重病医学年会上，美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布脓毒症 3.0定义及诊断标准，相关内容同期发表于JAMA杂志。本文将回顾脓毒症定义的历史沿革，解读脓毒症最新定义及
• 脓毒症1.0定义为感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。其诊断需满足至少两条SIRS诊断标准。该定义的重要贡献是，提出了SIRS的概念。随后，脓毒症的研究重点转移到机体促炎/抑炎反应，机体炎症情况被绘制出多种炎症模式图。脓毒症1.0诊断标准的缺陷是敏感度高，特异度低。这既可能造成脓毒症的过度诊断，也将漏诊部分免疫抑制患者。
•
• 脓毒症3.0的定义为，机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症1.0和2.0的定义为，感染引起的全身炎症反应综合征。旧版本的脓毒症定义过于强调感染，而脓毒症3.0则以机体对感染的反应失调和器官功能障碍为核心。换言之，机体反应失调本身就能引起器官功能障碍，体现为细胞层面的生理及生化异常。该定义超越了感染本身的潜在危险性，更关注机体应对感染时所发生的复杂病理生理反应。脓毒症3.0尤为强调"危及生命的器官功能障碍"，可谓是对脓毒症本质认识的回归。脓毒症3.0定义意味着此前"严重脓毒症"的概念不复存在。

脓毒症发病机制讲课(录像)

生物学活性
1. 刺激单核巨噬细胞、内皮细胞、粒细胞合成、释放介质、蛋白酶类物质等，介导机体内组织、细胞的损伤; 2. 促进血小板凝集，激活凝血、纤溶系统，从而触发DIC;
生物学活性
3. 对免疫系统的影响, 可激活补体、促进Ｂ淋巴细胞有丝分裂、诱导干扰素, 并有抗肿瘤及免疫佐剂作用; 4. 引起病理生理改变: 发热反应、血压降低、代谢改变、局部过敏反应。
内毒素与脓毒症、MODS的关系
MODS家兔内毒素含量升高幅度大、持续较高水平，且与多器官功能相关显著。输注 Re-LPS 抗血清后，内毒素升高幅度及持续时间显著降低，MODS发生率休克早期给予rBPI21可完全中和循环内毒素，能减轻肝、肺、肾及肠道损害等。
MODS与非MODS患者内毒素水平比较
脓毒症基础研究进展
遗传背景 (基因多态性研究) 重要诱发因素 (微生物及其产物、内/外毒素作用) 晚期炎性介质与效应分子 (高迁移率族蛋白-1、BH4) 细胞内信号转导机制 (MAPK通路, JAK/STAT通路) 网络效应与器官间相互作用 (神经-内分泌-免疫
凝血-纤溶-炎症) 基因组学与蛋白组学调节方法与干预途径 (活化蛋白C)
不同烧伤面积内毒素血症及菌血症阳性率比较
组别
烧伤面积 (％)
III. 30-49
内毒素血症例数％
菌血症例数％
21/57 36.8 1/33 3.0
II
50-69
23/44 52.3 2/21 9.5
III 70-98
65/87 74.7 18/47 38.2*#
烧伤后内毒素血症出现时间早于菌血症, 内毒素可促进细菌移位。内毒素血症与严重创伤后全身播散性感染的发生亦紧密相关。内毒素血症与脓毒症相关率达70%, 当内毒素持续升高时, 应警惕播散性细菌感染的发生。

脓毒血症从指南到临床

既往史：冠心病病史40余年，心肌梗死病史20年，未行介入治疗，平素规律药物治疗，曾多次因心力衰竭入院；高血压病史40余年，最高 200/110mmHg，平素规律用药，血压控制在150-160/80-90mmHg；小脑萎缩病史20年；
否认吸烟饮酒史、家族遗传病史
基本情况
体格检查：T 38.7℃ P 100次/分 R 25次/分 BP 160/85mmHg SpO2 88%，意识模糊，急性面容，强迫体位，查体欠合作。皮肤、巩膜轻度黄染，淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔直接约3mm，等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀。颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。心界左下扩大，心率100次/分，律不齐，可闻及早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝颈静脉回流征阴性，胆囊区压痛，双下肢无水肿
严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变
脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压
5
拯救脓毒症运动（SSC）
2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
Part I 严重脓毒症的
治疗
Part Ⅱ 严重脓毒症的
支持治疗
严重脓毒症的治疗
A 初始复苏
F 血管加压类药物
B 诊断
G 正性肌力药物治疗
C 抗生素治疗
H 皮质类固醇
D 感染源控制 E 液体疗法
I rhAPC J 血制品管理
7
严重脓毒症的支持治疗
a 机械通气（ARDS/ALI) b 镇静、镇痛和
动脉血气分析：PH 7.38 pCO2 22mmHg pO2 53mmHg Lac 7.32mmol/L HCO3- 13.0mmol/L SO2 86%

脓毒症中西医结合治疗指南

小潮气量6ml/kg平台压<30cmH2O PEEP5-18H2O和允许性高碳酸血症
中医认为，ARDS的病机关键为“肺肠同病”，根据“肺与大肠相表里”的理论，采取肺肠同治，可减少机械通气的不良反应，减少呼吸机应用的时间
推荐宣白承气汤、凉膈散解毒活血法推荐血必净
凝血功能障碍：是脓毒症的重要病理机制之一，凝血系统的激活和炎症反应的相互促进、相互影响，全身炎症反应所致的凝血系统被活化，使机体处于高凝状态。而多种凝血因子又可以反过来促进炎症反应的发生，引起两个系统的交叉反应。
低分子肝素血必净芪参活血颗粒（气虚血瘀证）血府逐瘀汤（瘀毒互结证）犀角地黄汤（热毒瘀结证）
4、保护和维持重要脏器功能，注意避免出现
对重要脏器的医源性损害
5、营养代谢支持：肠内及肠外营养
6、免疫调节脓毒症时特异性免疫处于受抑制状态，主要是淋巴细胞及树突状细胞凋亡加速的结果。中医认为，其属“瘀毒内盛，损伤正气，耗气，伤阴，损阳”导致虚实互存的一种病理状态。解毒活血法（血必净）、扶正祛邪法（生脉、参麦、参附注射液）、胸腺肽等
• 本次大连会议形成了共识：在华盛顿脓毒
症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。
“三证三法”：毒热证和清热解毒法瘀血证和活血化瘀法急性虚证和扶正固本法
（一）脓毒性休克的“序贯”与“集束化” 治疗
序贯治疗：液体复苏提高RBC比容（HCT）≥30% 应用多巴胺或多巴酚丁胺
• 集束化治疗：
将重要措施组合在一起。早期集束化治疗更
强调时间的紧迫性，包括:尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，CVP和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测；早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；在1h内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，即予液体复苏，6h内达到下述目标：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg ②平均动脉压（MAP）≥65mmHg③尿量≥ 0.5ml/kg/h④中心静脉（上腔静脉）或混合静脉氧饱和度（ScvO2） ≥ 70%。若无效或者效果不佳立即进入下一阶段“序贯治疗”

中国脓毒症治疗指南(2018)ppt

7、治疗
• ７．１液体复苏 • 推荐意见２：脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始（BPS）；对脓毒症所致的低灌注，推荐在拟诊为脓毒性休克起3ｈ内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏（强推荐，低证据质量）；完成初始复苏后，评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用（BPS）。 • 早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。
• 推荐意见４：对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐以 MAP65mmHg作为初始复苏目标（强推荐，中等证据质量）；对于血乳酸水平升高的患者，建议以乳酸指导复苏，将乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 • MAP是组织灌注的驱动力，在一定范围内反映组织灌注状态，临床研究比较65～85mmHg范围内 MAP目标值与患者相关临床指标的改善情况发现，与65mmHg相比，更高的MAP目标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险，另有研究表明，在年龄大于75岁的患者中，高MAP目标值与病死率的增加相关。因此强烈推荐 MAP 初始目标为65mmHg，但对于特殊患者，MAP 目标值应根据患者的个体化情况而定，例如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP 。
•
基于 Rivers等提出的方案，较早的指南已经推荐了标准化的定量复苏，称为早期目标导向性治疗（EGDT）。2018 年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出 “1小时集束化治疗”策略，进一步强调了应立即开始复苏和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg 作为早期复苏阶段的常规操作，也有观察性研究支持此项操作。PROCESS研究和ARISE研究中，患者平均液体输注量约为30ml/kg，对于需要更多液体量的患者，应根据血流动力学评估结果以指导进一步补液。在重症监护期间持续的液体正平衡是有害的，因此，在患者血流动力学指标持续改善的前提下进行补液应谨慎，推荐进行补液试验评估液体反应性后再合理给予液体（BPS）。

AME证据系列001--转化医学协会：脓毒症诊断和早期识别的临床实践指南

脓毒症定义及诊断的新认识 (2)

脓毒症定义及诊断的新认识 (2)中国危重病急救医学2019年6月第16卷第6期Chin Crit Care M ed, J une 2019, Vol. 16, No. 6・321・・专论・脓毒症定义及诊断的新认识姚咏明盛志勇林洪远柴家科【关键词】脓毒症; 定义; 诊断中图分类号:R 631 文献标识码:A 文章编号:10030603(2019) 06032104脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重患者的严重并发症之一, 也是诱发脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(M ODS ) 的重要原因。

由于脓毒症来势凶猛, 病情进展迅速, 病死率高, 给临床救治工作带来极大困难。

如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成与发展, 是提高急危重症救治成功率的关键所在。

自20世纪90年代初脓毒症的新概念提出以来, 脓毒症的实验与临床研究方兴未艾, 对其认识亦日益加深, 但在实践过程中也发现了许多新的问题。

有鉴于此, 近年来国际脓毒症研究相关学术团体对脓毒症的定义和诊断标准进行了重新审议与评价, 提出了一些新的认识和诊断系统, 旨在进一步明确、完善脓毒症及其相关术语的概念及临床意义。

1 脓毒症相关概念及定义的回顾感染(infection ) 和脓毒症(sepsis ) 是临床上常用的名词术语, 是当前ICU 所面临的棘手难题。

传统的观点认为, 感染和机体全身反应系同一病理概念, 即感染到一定程度势必产生全身性反应, 这样细菌等病原微生物入侵与机体的各种反应发生了直接联系。

因此, 长期以来, 感染、菌血症(bacterem ia) 、脓毒症、败血症(septicem ia ) 、脓毒综合征(sepsis sy ndrom e ) 、脓毒性休克(septic sho ck ) 等名词常互换使用。

这些名词术语定义不清且易混淆, 不能确切反映疾病的本质以及临床的病理过程和预后, 给感染和脓毒症的基础与临床研究造成了一定困难。

脓毒症定义和诊断标准的演进

脓毒症定义和诊断标准的演进陈晓洁;董天皞;张桂萍;刘斯;王起运;贺星;董凯【摘要】脓毒症作为威胁生命的综合征,其发病机制复杂,是重症患者死亡的主要原因之一.自20世纪90年代初"脓毒症"概念提出以来,经历了"脓毒症-1"到"脓毒症-3"定义的演进,但是前两次定义的基本核心并无变化.2016年,第45届美国重症医学年会发布了"脓毒症-3"新定义及相应的临床诊断标准,将脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调引起的致命性器官功能障碍.脓毒症-3是基于学者们对脓毒症本质有了更加深刻的理解而提出的,体现了人类对脓毒症发病机制的深入认识,满足了诊断标准合理化、临床诊断准确化和便捷化的需要.%Sepsis,a life-threatening syndrome with a complex pathogenesis,is one of the leading causes of death among severe cases. Since sepsis defined in 1990s,the evolution of sepsis definition has experienced from sepsis-1 to sepsis-3,but there was no change in basic cores of sepsis-1 and sepsis-2. In 45th Critical Care Congress of the Society of Critical Care Medicine′s(SCCM)in 2016,sepsis-3 was defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host responseto infection. Sepsis-3 not only reflected the deeper understanding of the pathogenesis of sepsis,but also met needs of rationalized diagnostic criteria,accurate and convenient clinical diagnosis.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2017(023)016【总页数】6页(P3230-3235)【关键词】脓毒症;脓毒症-1;脓毒症-2;脓毒症-3;诊断标准;感染【作者】陈晓洁;董天皞;张桂萍;刘斯;王起运;贺星;董凯【作者单位】天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700;天津红日药业股份有限公司,天津301700【正文语种】中文【中图分类】R631脓毒症作为一种由感染诱发的一系列病理、生理以及生化异常的综合征，是重症医学面临的主要问题，该病患者最终多因器官功能障碍死亡[1-2]。

脓毒症的早期识别和早期干预

㊃专题㊃通信作者:董士民,E m a i l :d s m _123@163.c o m脓毒症的早期识别和早期干预秦延军,董士民(河北医科大学第三医院急诊科,河北石家庄050051) 摘要:脓毒症往往被临床医生忽视,且容易被误诊为其他疾病㊂早期发现㊁早期干预可提高脓毒症患者生存率㊂本文就脓毒症相关的概念㊁病理生理㊁分子标志物及治疗等方面进行简要综述,为临床医生提供帮助㊂关键词:脓毒症;休克,脓毒性;早期识别;干预中图分类号:R 631 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)07-0553-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.07.001E a r l y r e c o g n i t i o na n d i n t e r v e n t i o no f s e ps i s i na d u l t s Q i nY a n j u n ,D o n g Sh i m i n D e p a r t m e n t o f E m e r g e n c y ,t h eT h i r d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050051,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :D o n g Sh i m i n ,E m a i l :d s m _123@163.c o m A B S T R A C T :S e p s i si so f t e n n e g l e c t e d b y c l i n i c i a n sa n d m i s d i a g n o s e da so t h e rd i s e a s e s .E a r l y de t e c t i o na n d i n t e r v e n t i o n of s e p s i s c a n i m p r o v e t h e s u r v i v a l r a t e o f p a t i e n t s .T h i s a r t i c l e b r i e f l y r e v i e w s t h e c o n c e p t ,p a t h o p h y s i o l og y ,m o l e c u l a rm a r k e r s a n d t r e a t m e n t o f s e p s i s ,i no r d e r t o p r o v i d eh e l p fo r c l i n i c i a n s .K E Y W O R D S :s e p s i s ;s h o c k ,s e p t i c ;e a r l y r e c o gn i t i o n ;i n t e r v e n t i on 秦延军,河北医科大学第三医院急诊科副主任医师,副教授,从事脓毒症与微小R N A 研究㊂尽管现代抗感染和复苏技术已经有很大进步,脓毒症仍是危重病人致死或致残的重要原因之一,病死率仍旧很高,达50%以上㊂加强对脓毒症的早期识别和早期干预,可明显改善临床结局㊂由于脓毒症临床表现各异,临床及研究亟需统一诊断和定义㊂1 脓毒症的新概念脓毒症的定义从1991年的由感染导致的全身炎症反应综合征(S I R S )发展到2016年的s e ps i s 3.0[1]㊂S e ps i s 3.0定义脓毒症为感染引起的机体反应失调而造成的威胁生命的器官功能障碍㊂该定义强调了感染导致的宿主产生内稳态失衡㊁存在潜在致命性风险㊁需要紧急识别和干预㊂S e p s i s 3.0对脓毒症休克的本定义为存在循环和细胞代谢紊乱,且严重到足以增加病死率的一种脓毒症㊂在排除低血容量的情况下,需应用升压药以保持平均动脉压ȡ65mmH g (1mmH g =0.133k P a ),以及在没有低血容量情况下血乳酸>2mm o l /L ㊂新的脓毒症定义强调应用S O F A 评分对器官功能评估和危险分层,同时推出快速S O F A 评分(qS O F A )㊂q S O F A 包含3个指标,意识改变㊁呼吸>22次/m i n 和收缩压<100mmH g,每项指标赋值1分㊂q S O F Aȡ2分患者脓毒症的危险性明显增加㊂q S O F A 用来提高脓毒症的疑似诊断率,用来指导我们对脓毒症进行排查,提高早期发现脓毒症的敏感性㊂S e ps i s 3.0并不完美,比如定义为器官功能障碍,有些器官可能有多种功能,到什么程度就算器官功能障碍,机体反应失调控又如何把握和评判㊂器官功能障碍的原因除脓毒症外还有其他原因,如何证实器官功能障碍是由脓毒症所引起㊂因此,对脓毒症定义可能还需要4.0以上的版本㊂2 脓毒症的病因学脓毒症患者可以来自社区㊁院内或健康服务中心,到医院就诊的脓毒症患者大约80%来自社区㊂感染的部位64%来自肺部,其次是腹部(20%)㊁血流(15%)和泌尿系(14%)[2]㊂何种类型细菌感染报道的结果也不一致㊂S O A P [3]研究报道,脓毒症患者革兰阳性(G +)细菌和革兰阴性(G -)细菌感染比例差不多㊂也有报道在最常见感染的器官中G +菌比G -㊃355㊃‘临床荟萃“ 2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 5,2018,V o l 33,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.菌的比例高,最常见的细菌为金黄色葡萄球菌㊁铜绿假单孢菌和大肠埃希菌㊂2012年有报道称在美国G-细菌感染比G+菌更常见㊂国内的流行病学提示半数以上为G-菌感染[4-5]㊂3脓毒症的流行病学各个国家报道的脓毒症的发病率都不一致,主要原因是脓毒症的定义不统一㊂脓毒症的发病率数据多数来自高收入国家,大约每年有280万患者死于脓毒症㊂2001年,A n g u s等[6]报道美国七大州脓毒症人群的发病率为300/10万㊂在美国,严重脓毒症患者占所有住院患者的2%,其中50%的患者来自I C U,且脓毒症患者占据了I C U大约10%的床位[6]㊂澳大利亚㊁新西兰㊁法国报道的I C U内脓毒症发病率11.8%~14.6%[7-8],V i n c e n t等[9]报道I C U 内严重脓毒症发病率约为30%㊂我国的数据较少㊂2007年报道的国内三级甲等医院的外科I C U的严重脓毒症发病率约为8.68%[10];2014年的数据提示,严重脓毒症和脓毒症休克发病率为37.3%[11]㊂4病理生理机制过去认为脓毒症是对感染的全身的过度炎症反应,随后出现以免疫无应答㊁淋巴细胞减少和继发感染为特点的免疫抑制[12]㊂目前认为,免疫抑制和过度炎症反应同时发生,两种反应的强度由宿主和病原菌决定,如宿主的遗传基因和基础疾病情况,病原菌的类型㊁毒力和负荷等[13-14]㊂细胞损伤和脓毒症导致的器官功能障碍的确切机制还没有完全研究清楚,也是今后研究的热点之一㊂脓毒症后血管的舒张和微循环障碍常常会干扰全身血流向脏器供血㊂基于正交极化光谱成像和侧流暗场成像的显微成像技术使研究脓毒症的微循环成为可能,该项技术可提供实时的微循环图像,从而为研究脓毒症时的微循环变化提供可视化技术分析[15]㊂全身或局部的氧供与氧需的失衡导致组织缺血㊂即使氧供充足,线粒体功能障碍也会导致组织对氧的摄取障碍[16]㊂组织缺氧㊁线粒体功能障碍和细胞凋亡都是脓毒症导致多脏器功能损伤的重要机制㊂目前对脓毒症时细胞自噬研究逐渐成为热点之一㊂有的学者认为,脓毒症早期自噬即被激活,并在脓毒症病理过程中发生障碍,尤其表现为自噬溶酶体形成受阻,因此自噬的清除保护作用不能被有效发挥;另有学者认为,自噬在脓毒症病理过程中受到抑制,提高自噬可显著改善脓毒症相关损伤[17]㊂自噬与脓毒症的具体机制目前尚不清楚㊂另外,脓毒症时的炎症因子激活机体的凝血功能㊁抑制机体的抗凝机制和抑制纤溶活性,促进血栓形成[18]㊂脓毒症对凝血功能的影响也是目前研究热点㊂5生物标记物5.1 P r e s e p s i n 可溶性白细胞分化抗原14亚型(s C D14-S T)即P r e s e p s i n,P r e s e p s i n诊断脓毒症的敏感度为77%,特异度为73%,具有中等水平的诊断效果[诊断优势比(O R)=14.25,受试者工作特征曲线下面积(A U C)=0.89,95%可信区间(95%C I)= 0.86~0.92][19]㊂P r e s e p s i n c u t o f f值为399n g/L时敏感度和特异度分别为80.3%和78.5%,P r e s e p s i n㊁降钙素原(p r o c a l c i t o n i n,P C T)㊁C反应蛋白(C R P)㊁白细胞介素(I L)-6诊断脓毒症的A U C分别为0.845㊁0.652㊁0.815㊁0.672,可见P r e s e p s i n的诊断效果比P C T更佳[20]㊂5.2 C D64 C D64有助于区分感染性炎症和活动性自身免疫性疾病,监测抗菌药物疗效并预测术后感染㊂对于细菌感染较为特异,对脓毒症有诊断效用㊂I c a r d i等[21]的M e t a分析显示,C D64作为脓毒症诊断标志物的总体敏感度是0.79,而特异度则是0.91㊂C D64并不是常规应用标志物C R P的替代者,而C D64可能反映出脓毒症病理生理的不同方面,常规C R P加上C D64表达监测能够提高C R P识别脓毒症的准确性㊂5.3乳酸多个研究表明,乳酸浓度降低可作为液体复苏成功的标志[22]㊂也有专家对此质疑,高乳酸血症对组织低灌注并不特异㊂乳酸也可作为脓毒症预后评价的指标,乳酸浓度降低,患者预后较好[23],临床动态观察乳酸变化或者乳酸清除率更有意义㊂6危险因素高龄或婴幼儿㊁免疫抑制性疾病㊁癌症,应用免疫抑制剂㊁糖尿病㊁酗酒㊁留置导管或其他破坏皮肤完整性而导致感染都是脓毒症的危险因素㊂有证据表明,没有足够体育锻炼的患者如患有脓毒症后死亡风险增加㊂遗传基因也是脓毒症的危险因素㊂遗传基因可能影响获得感染的风险和由感染进展为脓毒症的危险㊂有研究提示单核苷酸类似物会影响机体获得感染及脓毒症的可能性㊂多数研究涉及肿瘤坏死因子α和T o l l样受体㊂由于基因的复杂性,多㊃455㊃‘临床荟萃“2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2018,V o l33,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.数针对基因的研究并不能被成功复制,针对个体基因的研究也未能获得成功㊂因此,针对基因的研究将来或许成为可能㊂7治疗7.1初始液体复苏对于血流动力学不稳定或者乳酸ȡ4mm o l/L的患者,拯救脓毒症运动(S S C)建议在第1小时内快速输注30m l/k g的晶体液[24-25],把原来强调的3小时和6小时的B u n d l e s整合为一个 1小时b u n d l e ,并主张立即开始复苏治疗㊂近年来,人们认识到液体过负荷有害性[26-27],我们在补液时要避免液体过负荷发生,特别对于老年人,液体的耐受性更差㊂复苏时选择晶体液还是胶体液,研究结果是阴性的㊂由于胶体液价格高,且肾损伤风险大[28],故初始液体复苏首选晶体液㊂如果要输注胶体的话,可以考虑白蛋白,而不是人工胶体㊂而晶体液中,由于含氯较少的有更少的肾功能损伤风险和需要肾替代技术(R R T)的风险[29],故提倡应用含氯较少的晶体液㊂7.2感染控制感染源控制就是清除感染的组织㊁引流脓肿和去除感染的植入物,可以经皮或手术治疗㊂不恰当的感染源控制使28天病死率从26.7%增加到42.9%[30]㊂抗生素应用的时间和脓毒症的结局明显相关㊂对于存在低血压的脓毒症患者,每延迟1小时应用抗生素,死亡风险增加7%[31]㊂此外,正确应用抗生素非常重要㊂事实上,抗生素不是没有不良反应,不加区别的应用抗生素也会带来耐药性㊂通常采用降阶梯治疗策略,由于不正确的初始治疗增加死亡风险[32],故首先经验性选用广谱抗生素,覆盖可能的病原菌㊂然后根据培养的结果,更换更有针对性的抗生素㊂7.3进一步稳定血流动力学和液体反应性评估对于进行了初始液体复苏的患者,若仍存在低血压等血流动力学不稳定的情况,需要进行液体反应性评估㊂评估的方法包括心功能曲线㊁中心静脉压㊁下腔静脉变异度㊁脉搏变异度㊁心输出量变异度等,这些方法都有局限性,可以结合床旁被动抬腿试验进行评估㊂目前床旁超声的发展,为液体反应性的评估提供了更好的可视化方案㊂如果这些均不能实现,还可以采用补液试验㊂在初始复苏阶段,正平衡很常见,要警惕液体过负荷㊂一旦到了稳定期,要及时识别,并控制液体入量,采用负平衡策略,可应用利尿剂[33]㊂7.4血管活性药物对于脓毒症休克患者,应用血管活性药物的目的是维持灌注压㊂平均动脉压的目标为65mmH g以上㊂也有研究认为,80~85 mmH g的平均动脉压和65~70mmH g平均动脉压在生存率上无差别[34]㊂进一步分析发现,对于既往有慢性高血压病的患者,维持较高的血压发生急性肾损伤的可能性降低㊂去甲肾上腺素仍就被推荐为一线用药㊂如果患者既往存在高血压,血压的目标应当提高㊂血管加压素能减少儿茶酚胺类药物的应用,但不影响病死率[35]㊂两个新型的血管活性药物,分别是s e l e p r e s s i n[36]和a n g i o t e n s i nⅡ[37],都在临床试验阶段㊂它们可以升血压,并减少去甲肾上腺的用量㊂它们对患者预后影响,目前正在二期临床试验阶段,期待临床试验结果,也许将来会成为感染性休克的首选用药㊂脓毒症时会出现心肌抑制,可以是收缩功能或舒张功能的抑制,一般发生在早期,往往具有可逆性㊂血管活性药物可应用于心输出量下降的患者㊂常规应用并不提倡,特别是心功能状态未知的情况下㊂2016年发表的研究结果表明,脓毒症休克的患者常规应用左西孟旦并不能改善脏器功能,甚至是有害的[38]㊂7.5营养支持目前尚无证据明确营养的时机和方式㊂近期发表的研究结果表明肠内营养和肠外营养均不能获益[39]㊂甚至有研究表明,对于机械通气的感染性休克患者,与肠外营养比较,早期肠内营养有更高胃肠并发症的风险,提示对感染性休克患者早期进行肠内营养可能是有害的[40]㊂7.6糖皮质激素新近两个大型临床试验结果发表于新英格兰杂志,A P R O C C H S S试验[41]和A D R E N A L[42]试验,旨在研究低剂量糖皮质激素对脓毒症休克患者预后影响㊂两个试验共纳入5041例患者,主要终点为90天病死率㊂A P R O C C H S S试验证实小剂量激素使90天病死率降低6%,而A D R E N A L试验结果为阴性㊂其原因为A D R E N A L试验患者接受激素治疗的时间较晚,接受激素的时间在已经发生休克1天以后,而A P R O C C H S S试验患者接受激素治疗的时间在24小时内㊂其他的原因包括激素的种类㊁剂量㊁给药方式的不同等[43]㊂就目前证据,对于脓毒症休克的患者,推荐早期(如休克刚发生)㊁每6小时持续泵入50 m g氢化可的松,疗程共7天㊂㊃555㊃‘临床荟萃“2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2018,V o l33,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.7.7体外膜肺氧合(e x t r a c o r p o r e a l m e m b r a n e o x y g e n a t i o n,E C MO) E C MO在脓毒症中的应用有争议[44]㊂肺脏是脓毒症时容易受累的器官,往往导致急性呼吸窘迫综合征(A R D S)㊂长期高浓度氧疗容易造成氧中毒,同时机械通气也不能完全改善低氧血症,因此可考虑使用E C MO治疗㊂E C MO的合理应用可以稳定全身氧供和血流动力学,促进患者康复㊂反对E C MO的观点认为,E C MO置管时病原体容易附着于循环管路,造成持续难治性的感染;脓毒症患者常合并血小板活化,全身生理性抗凝血机制破坏和纤溶系统抑制等,导致凝血功能异常,应用E C MO易发生出血并发症;由于脓毒症休克患者往往有多脏器功能衰竭,E C MO的应用对预后影响有限㊂但是,随着E C MO的开展,越来越多的病例报道E C MO成功用于脓毒症的患者,如V-V模式应用于H1N1等重症病毒感染的患者[45],而V-A模式应用于伴有脓毒症心肌抑制的患者[46]㊂未来随着E C MO技术的成熟㊁推广,E C MO必将成为脓毒症治疗的重要措施㊂总之,脓毒症从概念㊁病理生理机制㊁分子标志物以及治疗等多方面都在不断深入研究中,人们对脓毒症的认识越来越深刻,期望有更多的研究成果应用于临床,提高患者生存率㊂参考文献:[1]S h a n k a r-H a r iM,P h i l l i p sG S,L e v y M L,e t a l.D e v e l o p i n g an e w d e f i n i t i o n a n d a s s e s s i n g n e w c l i n i c a lc r i t e r i af o rs e p t i cs h o c k:f o rt h et h i r di n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u s d e f i n i t i o n sf o rs e p s i s a n d s e p t i c s h o c k(s e p s i s-3)[J].J AMA,2016,315(8):775-787.[2] V i n c e n t J L,R e l l o J,M a r s h a l l J,e t a l.I n t e r n a t i o n a l s t u d y o ft h e p r e v a l e n c e a n d o u t c o m e s o f i n f e c t i o n i n i n t e n s i v e c a r e u n i t s[J].J AMA,2009,302(21):2323-2329.[3]S p r u n g C L,S a k r Y,V i n c e n tJ L,e ta l.A n e v a l u a t i o n o fs y s t e m i c i n f l a mm a t o r y r e s p o n s es y n d r o m es i g n s i nt h eS e p s i sO c c u r r e n c eI n A c u t e l yⅢP a t i e n t s(S O A P)s t u d y[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2006,32(3):421-427.[4] H eX L,L i a oX L,X i eZ C,e ta l.P u l m o n a r y I n f e c t i o nI sa nI n d e p e n d e n tR i s kF a c t o r f o rL o n g-T e r m M o r t a l i t y a n dQ u a l i t yo f L i f e f o r S e p s i s P a t i e n t s[J].B i o m e d R e s I n t,2016,4213712.[5] Z h o u J,Q i a nC,Z h a oM,e t a l.E p i d e m i o l o g y a n d o u t c o m e o fs e v e r e s e p s i s a n d s e p t i c s h o c k i n i n t e n s i v e c a r e u n i t si nm a i n l a n dC h i n a[J].P L o SO n e,2014,9(9):e107181.[6] A n g u s D C,L i n d e-Z w i r b l e WT,L i d i c k e r J,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f s e v e r e s e p s i s i n t h eU n i t e dS t a t e s:a n a l y s i s o fi n c i d e n c e,o u t c o m e,a n d a s s o c i a t e d c o s t s o f c a r e[J].C r i t C a r eM e d,2001,29(7):1303-1310.[7] B r u n-B u i s s o nC,M e s h a k aP,P i n t o nP,e t a l.E P I S E P S I S:ar e a p p r a i s a l o f t h e e p i d e m i o l o g y a n d o u t c o m e o f s e v e r e s e p s i s i nF r e n c h i n t e n s i v e c a r e u n i t s[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2004,30(4):580-588.[8] F i n f e rS,B e l l o m o R,L i p m a n J,e t a l.A d u l t-p o p u l a t i o ni n c i d e n c eo fs e v e r e s e p s i si n A u s t r a l i a n a n d N e w Z e a l a n di n t e n s i v ec a r eu n i t s[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2004,30(4):589-596.[9] V i n c e n t J L,S a k rY,S p r u n g C L,e ta l.S e p s i s i n E u r o p e a ni n t e n s i v e c a r eu n i t s:r e s u l t s o f t h eS O A Ps t u d y[J].C r i tC a r eM e d,2006,34(2):344-353.[10] C h e n g B,X i eG,Y a oS,e t a l.E p i d e m i o l o g y o f s e v e r e s e p s i si nc r i t i c a l l y i l ls u r g i c a l p a t i e n t s i nt e nu n i v e r s i t y h o s p i t a l s i nC h i n a[J].C r i tC a r eM e d,2007,35(11):2538-2546.[11] T y a c kP L,C a l a m b o k i d i sJ,F r i e d l a e n d e r A,e ta l.F o r m a lC o mm e n t o nS c h o r rG S,F a l c o n eE A,M o r e t t iD J,A n d r e w sR D(2014)F i r s tL o n g-T e r m B e h a v i o r a lR e c o r d s f r o m C u v i e r'sB e a k e d W h a l e s(Z i p h i u sc a v i r o s t r i s)R e v e a lR e c o r d-B r e a k i n gD i v e s.P L o S O n e,9(3):e92633[J].P L o S O n e,2015,10(12):e0142287.[12] H o t c h k i s sR S,K a r l I E.T h e p a t h o p h y s i o l o g y a n d t r e a t m e n t o fs e p s i s[J].NE n g l JM e d,2003,348(2):138-150.[13] H o t c h k i s s R S,M o n n e r e t G,P a y e n D.S e p s i s-i n d u c e di mm u n o s u p p r e s s i o n:f r o m c e l l u l a r d y s f u n c t i o n s t oi mm u n o t h e r a p y[J].N a tR e vI mm u n o l,2013,13(12):862-874.[14] H o t c h k i s s R S,O p a l S.I mm u n o t h e r a p y f o r s e p s i s--a n e wa p p r o a c ha g a i n s t a na n c i e n t f o e[J].NE n g l JM e d,2010,363(1):87-89.[15] C a r s e t t i A,A y a H D,P i e r a n t o z z i S,e t a l.A b i l i t y a n de f f i c i e n c y o f a n a u t o m a t i c a n a l y s i s s o f t w a r e t o m e a s u r em i c r o v a s c u l a r p a r a m e t e r s[J].JC l i nM o n i t C o m p u t,2017,31(4):669-676.[16]S i n g e r M.T h er o l eo f m i t o c h o n d r i a ld y s f u n c t i o ni ns e p s i s-i n d u c e dm u l t i-o r g a n f a i l u r e[J].V i r u l e n c e,2014,5(1):66-72.[17]姚咏明,张艳敏.脓毒症发病机制最新认识[J].医学研究生学报,2017,30(7):678-683.[18]S i mm o n s J,P i t t e t J F.T h ec o a g u l o p a t h y o f a c u t es e p s i s[J].C u r rO p i nA n a e s t h e s i o l,2015,28(2):227-236.[19] Z h e n g Z,J i a n g L,Y eL,e t a l.T h e a c c u r a c y o f p r e s e p s i n f o rt h ed i a g n o s i so fs e p s i sf r o m S I R S:as y s t e m a t i cr e v i e w a n dm e t a-a n a l y s i s[J].A n n I n t e n s i v eC a r e,2015,5(1):48. [20]S h o z u s h i m aT,T a k a h a s h i G,M a t s u m o t oN,e t a l.U s e f u l n e s so f p r e s e p s i n(s C D14-S T)m e a s u r e m e n t sa sa m a r k e rf o rt h ed i a g n o s i s a n d se v e r i t y of s e p s i s t h a t s a t i s f i e d d i ag n o s t i c c r i t e r i ao fs y s t e m i ci n f l a mm a t o r y r e s p o n s es y n d r o m e[J].JI n f e c tC h e m o t h e r,2011,17(6):764-769.[21]I c a r d iM,E r i c k s o nY,K i l b o r nS,e t a l.C D64i n d e x p r o v i d e ss i m p l e a n d p r e d i c t i v et e s t i n g f o rd e t e c t i o na n d m o n i t o r i n g o f s e p s i s a n db a c t e r i a l i n f e c t i o ni nh o s p i t a l p a t i e n t s[J].JC l i n㊃655㊃‘临床荟萃“2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2018,V o l33,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.M i c r o b i o l,2009,47(12):3914-3919.[22] G u W J,Z h a n g Z,B a k k e rJ.E a r l y l a c t a t ec l e a r a n c e-g u i d e dt h e r a p y i n p a t i e n t s w i t h s e p s i s:a m e t a-a n a l y s i s w i t h t r i a l s e q u e n t i a l a n a l y s i s o f r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l s[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2015,41(10):1862-1863.[23] C a s s e r l y B,P h i l l i p s G S,S c h o r r C,e t a l.L a c t a t em e a s u r e m e n t s i ns e p s i s-i n d u c e dt i s s u eh y p o p e r f u s i o n:r e s u l t sf r o m t h eS u r v i v i ng S e p s i sC a m p a i g nd a t a b a s e[J].C r i tC a r eM e d,2015,43(3):567-573.[24] D e l l i n g e rR P,L e v y MM,R h o d e sA,e ta l.S u r v i v i n g S e p s i sC a m p a i g n:i n t e r n a t i o n a l g u i d e l i n e s f o rm a n a g e m e n to fs e v e r es e p s i s a n d s e p t i c s h o c k,2012[J].I n t e n s i v eC a r e M e d,2013, 39(2):165-228.[25] L e v y MM,E v a n s L E,R h o d e s A.T h e S u r v i v i n g S e p s i sC a m p a i g nB u n d l e:2018u p d a t e[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2018,44(6):925-928.[26] M a i t l a n dK,K i g u l i S,O p o k aR O,e t a l.M o r t a l i t y a f t e r f l u i db o l u s i n A f r ic a nc h i ld re n w i t hs e v e r e i nf e c t i o n[J].N E ng l JM e d,2011,364(26):2483-2495.[27] A n d r e w sB,S e m l e r MW,M u c h e m w aL,e ta l.E f f e c to fa ne a r l y r e s u s c i t a t i o n p r o t o c o lo ni n-h o s p i t a l m o r t a l i t y a m o n ga d u l t sw i t hs e p s i s a n dh y p o t e n s i o n:a r a n d o m i z e dc l i n i c a l t r i a l[J].J AMA,2017,318(13):1233-1240.[28] P e r n e rA,H a a s e N,G u t t o r m s e n A B,e ta l.H y d r o x y e t h y ls t a r c h130/0.42v e r s u sR i n g e r's a c e t a t e i n s e v e r e s e p s i s[J].NE n g l JM e d,2012,367(2):124-134.[29] Y u n o sNM,B e l l o m oR,H e g a r t y C,e t a l.A s s o c i a t i o n b e t w e e na c h l o r i d e-l ib e r a l v sc h l o r id e-re s t r i c t i v e i n t r a v e n o u sf l u i da d m i n i s t r a t i o n s t r a t e g y a n dk i d n e y i n j u r y i n c r i t i c a l l y i l l a d u l t s[J].J AMA,2012,308(15):1566-1572.[30] M a r s h a l l J C,M a i e rR V,J i m e n e z M,e t a l.S o u r c e c o n t r o l i nt h e m a n a g e m e n t o f s e v e r e s e p s i s a n d s e p t i c s h o c k:a ne v i d e n c e-b a s e dr e v i e w[J].C r i t C a r e M e d,2004,32(11S u p p l):S513-526.[31] K u m a r A,R o b e r t s D,W o o d K E,e t a l.D u r a t i o n o fh y p o t e n s i o nb e f o r e i n i t i a t i o no f e f f e c t i v ea n t i m i c r o b i a l t h e r a p yi s t h ec r i t i c a ld e t e r m i n a n to fs u r v i v a l i nh u m a ns e p t i cs h o c k[J].C r i tC a r eM e d,2006,34(6):1589-1596.[32]S i n g e r M.A n t i b i o t i c sf o r S e p s i s:D o e s E a c h H o u r R e a l l yC o u n t,o r I s I t I n c e s t u o u sA m p l i f i c a t i o n?[J].A m JR e s p i rC r i tC a r eM e d,2017,196(7):800-802.[33] H o s t eE A,M a i t l a n d K,B r u d n e y C S,e ta l.F o u r p h a s e so fi n t r a v e n o u sf l u i d t h e r a p y:a c o n c e p t u a l m o d e l[J].B r JA n a e s t h,2014,113(5):740-747.[34] A s f a rP,M e z i a n i F,H a m e l J F,e t a l.H i g hv e r s u s l o wb l o o d-p r e s s u r e t a r g e t i n p a t i e n t s w i t hs e p t i cs h o c k[J].N E n g lJM e d,2014,370(17):1583-1593.[35] R u s s e l l J A,W a l l e y K R,S i n g e r J,e t a l.V a s o p r e s s i nv e r s u sn o r e p i n e p h r i n e i n f u s i o ni n p a t i e n t s w i t hs e p t i cs h o c k[J].NE n g l JM e d,2008,358(9):877-887.[36] R u s s e l l J A,V i n c e n tJ L,K j o l b y e A L,e ta l.S e l e p r e s s i n,an o v e l s e l e c t i v e v a s o p r e s s i n V1A a g o n i s t,i s a n e f f e c t i v e s u b s t i t u t ef o r n o r e p i n e p h r i n e i n a p h a s e I I a r a n d o m i z e d, p l a c e b o-c o n t r o l l e d t r i a l i n s e p t i c s h o c k p a t i e n t s[J].C r i tC a r e, 2017,21(1):213.[37]J a n s s e n sU.A n g i o t e n s i nⅡf o r t h e t r e a t m e n t o f v a s o d i l a t o r ys h o c k[J].NE n g l JM e d,2017,377(26):2603-2604. [38] G o r d o nA C,P e r k i n sG D,S i n g e rM,e t a l.L e v o s i m e n d a n f o rt h e p r e v e n t i o no f a c u t e o r g a nd y s f u n c t i o n i n s e p s i s[J].NE n g l JM e d,2016,375(17):1638-1648.[39] H a r v e y S E,P a r r o t tF,H a r r i s o n D A,e ta l.A m u l t i c e n t r e,r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l c o m p a r i n g t h e c l i n i c a l e f f e c t i v e n e s sa n d c o s t-e f f e c t i v e n e s s o f e a r l y n u t r i t i o n a l s u p p o r t v i a t h ep a r e n t e r a lv e r s u st h ee n t e r a lr o u t ei n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s(C A L O R I E S)[J].H e a l t hT e c h n o lA s s e s s,2016,20(28):1-144.[40] R e i g n i e rJ,B o i s r a m e-H e l m s J,B r i s a r d L,e t a l.E n t e r a lv e r s u s p a r e n t e r a le a r l y n u t r i t i o n i n v e n t i l a t e d a d u l t s w i t hs h o c k:a r a n d o m i s e d,c o n t r o l l e d,m u l t i c e n t r e,o p e n-l a b e l, p a r a l l e l-g r o u p s t u d y(N U T R I R E A-2)[J].L a n c e t,2018,391(10116):133-143.[41] A n n a n eD,R e n a u l tA,B r u n-B u i s s o nC,e t a l.H y d r o c o r t i s o n ep l u sF l u d r o c o r t i s o n e f o rA d u l t sw i t hS e p t i c S h o c k[J].NE n g l JM e d,2018,378(9):809-818.[42] V e n k a t e s h B,F i n f e r S,C o h e n J,e t a l.A d j u n c t i v eg l u c o c o r t i c o i d t h e r a p y i n p a t i e n t sw i t h s e p t i c s h o c k[J].NE n g lJM e d,2018,378(9):797-808.[43] M a r i kP E.T h e r o l e o f g l u c o c o r t i c o i d s a s a d j u n c t i v e t r e a t m e n tf o r s e p s i s i n t h em o d e r ne r a[J].L a n c e tR e s p i rM e d,2018J u l10.p i i:S2213-2600(18)30265-0.[E p u ba h e a do f p r i n t] [44]左姝,于凯江,王洪亮,等.E C MO在脓毒症中应用的研究进展[J].现代生物医学进展,2013,13(16):3190-3192. [45] M a c L a r e n G,C o v e M,K o f i d i s T.C e n t r a le x t r a c o r p o r e a lm e m b r a n e o x y g e n a t i o n f o r s e p t i c s h o c k i n a n a d u l tw i t hH1N1i n f l u e n z a[J].A n nT h o r a c S u r g,2010,90(3):e34-35.[46] P e r d u eS M,P o o r e B J,B a b u A N,e ta l.S u c c e s s f u lu s eo fe x t r a c o r p o r e a lm e m b r a n e o x y g e n a t i o ns u p p o r t i ns e v e r e s e p t i cs h o c kw i t ha s s o c i a t e d a c u t e c a r d i o m y o p a t h y[J].JC a r dS u r g, 2018,33(1):50-52.收稿日期:2018-07-24编辑:张卫国㊃755㊃‘临床荟萃“2018年7月5日第33卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2018,V o l33,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.本期专题导读董士民,本期执行主编,河北医科大学第三医院急诊医学科主任,主任医师㊁教授㊁博士研究生导师㊂中国医师协会急诊与复苏专业委员会常委,感染与休克学组组长,中华医学会急诊分会委员,中国国际保健医疗促进会急诊分会常委㊂河北省医学会急诊分会主任委员,河北省医师协会心肺复苏专业委员会主任委员㊂国家自然科学基金网评专家㊂临床研究方向为脓毒症,科研方向为危重病心肌损伤㊂脓毒症是严重威胁人类健康的疾病,脓毒症与脓毒症休克的病死率高达25%~50%㊂早期识别和处理有助于降低脓毒症的病死率㊂自1994年美国胸科学会提出挑战脓毒症运动以来,尽管个别文献报道脓毒症的病死率有一定的下降,脓毒症患者的结局在总体范围内并没有明显改变㊂其中一个重要的原因是人们对脓毒症的早期识别缺乏足够认识,不能实施有效的早期干预,再者就是对脓毒症的一些病生理机制还不够明确㊂本期特别发表了与脓毒症相关的述评和临床研究结果,以期增加读者对脓毒症的认识和理解㊂在秦延军撰写的脓毒症的早期识别和早期干预一文中,引用最新文献概述了脓毒症概念的变迁和脓毒症最新定义的3.0版本;并就脓毒症的发病机制和早期识别与评估㊁新型生物标志物㊁液体复苏进展㊁糖皮质激素应用等进行了阐述㊂这些均是脓毒症的前沿问题㊂在李瑞杰的脓毒症低血容量的管理一文中,重点叙述了脓毒症低血容量的形成原因以及血管张力的作用;液体治疗的时机和目标以及液体的容积和类型,血管加压药和血管扩张药,以及皮质类固醇激素影响血压的机制,并提出了7项目前存在的问题㊂田文龙的左西孟旦治疗严重脓毒症及脓毒症休克的临床疗效的M e t a分析一文中,采用M e t a分析评价左西孟旦在严重脓毒症及脓毒症休克中的疗效㊂研究共纳入13项研究,491例患者,与对照组相比,左西孟旦能显著降低严重脓毒症及脓毒症休克患者病死率,降低乳酸及肌钙蛋白I的水平,增加心脏指数及左心室射血分数㊂M e t a分析证据支持在严重脓毒症及脓毒症休克中应用左西孟旦㊂在宋中海血清降钙素原联合T淋巴细胞亚群及中性粒细胞C D64对脓毒症病情程度与预后的评估价值一文中,纳入72例脓毒症患者,检测入院后24小时内㊁第7天血清降钙素原(p r o c a l c i t i o n i n,P C T)㊁T淋巴细胞亚群㊁中性粒细胞C D64百分比等指标,计算急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(A P A C H EⅡ)和序贯器官衰竭评分(S O F A),分析与病情严重程度的关联性以及对预后的判断价值㊂结果表明上述指标均可作为诊断脓毒症病情严重程度的指标,且多项指标联合对预后判断具有更高的敏感性和特异性㊂在张延威血必净联合乌司他丁治疗脓毒症诱导急性呼吸窘迫综合征的效果观察一文中,对60例脓毒症诱导的A R D S患者进行研究,结果表明,血必净联合乌司他丁可显著降低血P C T㊁B型脑钠肽(B N P)㊁C反应蛋白(C R P)等指标,并明显缩短有创通气时间㊁E I C U住院时间以及28天病死率㊂徐瑞山在重度脓毒症患者外周血免疫因子的表达及临床意义一文中,对90例重度脓毒症患者的免疫因子进行分析,外周血中多个免疫因子水平出现异常,白细胞介素-6(I L-6)和I L-18对预测脓毒症的死亡风险有较高的诊断效能㊂本期脓毒症专题着眼于当今脓毒症的难点与热点,条理清晰,层次分明,可读性强㊂(张卫国)Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

美国重症医学会(ACCM)儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读(完整版)

美国重症医学会(ACCM)儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南解读（完整版）2002年和2007年，美国重症医学会(ACCM)分别发表了2002版和2007版《儿童和新生儿脓毒性休克血流动力学支持临床实践指南》(以下简称《指南》)[1,2]，该《指南》被纳入重症医学会(SCCM)和美国心脏学会儿童高级生命支持(AHA/PALS)的推荐中。

《指南》的推广部分再现了"最佳临床实践"的研究结果，降低了脓毒性休克患儿的病死率[3,4,5,6]。

2014年ACCM对2002/2007版《指南》进行再次更新，通过回顾和评级2006至2014年的证据文献，检查2007版《指南》的可行性和有效性；同时2014版《指南》检查和评级新治疗与预后的相关研究，以确定2007版《指南》需要被修改的程度。

2014年，ACCM成立工作小组进行指南更新工作，由美国重症医学会图书管理员在Pubmed/Medline/Embase(2006至2014年)资源库中搜索儿童脓毒性休克血流动力学支持的循证依据，应用的关键词如下：脓毒症(sepsis)，脓毒症(septicemia)，脓毒性休克(septic shock)，内毒素血症(endotoxemia)，持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension)，一氧化氮(nitricoxide)，体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，以及新生儿和儿童相关的美国重症医学会指南。

并采用与2002/2007版《指南》不同的评级系统——GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation methodology)证据推荐分级回顾分析所检索到的参考文献，对2007版《指南》进行修改。

2014版《指南》发表于2017年Critical Care Medicine[7]。

AME证据系列001--转化医学协会：脓毒症诊断和早期识别的临床实践指南

AME证据系列001--转化医学协会：脓毒症诊断和早期识别的临床实践指南Zhongheng Zhang;Nathan J. Smischney;Haibo Zhang;Sven Van Poucke;Panagiotis Tsirigotis;Jordi Rello;Patrick M. Honore;Win Sen Kuan;Juliet June Ray;Jiancang Zhou;You Shang;Yuetian Yu;Christian Jung;Chiara Robba;Fabio Silvio Taccone;Pietro Caironi;David Grimaldi;Stefan Hofer;George Dimopoulos;Marc Leone;Sang-Bum Hong;Mabrouk Bahloul;Laurent Argaud;Won Young Kim;Herbert D. Spapen;Jose Rodolfo Rocco;张建成;钟鸣【期刊名称】《临床与病理杂志》【年(卷),期】2016(000)010【摘要】脓毒症是一种由感染引起的异质性疾病，感染触发了一系列复杂的局部或者全身的免疫炎症反应，引起多器官功能衰竭，发病率和病死率显著升高。

由于至今仍然没有诊断脓毒症的金标准，所以脓毒症的临床诊断仍是一个难题。

因此，脓毒症的临床诊断需要不断改变来满足临床和研究的要求。

然而，尽管有许多新型的生物标记和筛选工具去预测脓毒症发生的风险，但是这些措施的诊断价值和有效性不足以让人满意，并且没有充分的证据去建议临床使用这些新技术。

因此，脓毒症的临床诊断标准需要定期更新去适应不断产生的新证据。

这篇综述旨在呈现当前脓毒症的诊断和早期识别方面的最新研究证据。

临床运用不同的诊断方法的推荐意见依赖于推荐、评价、发展和评估分级体系（Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation， GRADE），因为大部分的研究是观察性研究，并没有对这些方法进行可靠评估，采用的是两步推理方法。

2001年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准

脉血 pH 值( pHa) ≤7. 15。( C 级) 16 严重脓毒症患者应使用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓形成 ( DV T ) ; 如果伴有抗凝禁忌证, 则应考虑使用机械性的预防设备, 如间歇或逐级加压裤; 在特别严重和有 DV T 史的患者, 建议同时采取药物和机械手段。( A 级) 17 所有严重脓毒症患者均应给予预防应激性溃疡的治疗, H2 受体阻滞剂较硫糖铝更有效, 但缺乏 H2 受体阻滞剂与质子泵抑制剂的比较资料。( A 级)
表 1 各组血清 TNF- 、IL- 6、IL- 1 和 iNOS 含量变化Байду номын сангаас x±s, n= 12)
( b) 在儿童, 混合静脉血氧饱和度> 0. 70 是正常的( 正常参考值为 0. 75～0. 80) , 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。 ( c) 对儿童来讲, 58. 3～91. 7 m l·s- 1·m - 2是正常的, 因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。 ( d) 对婴幼儿, 脓毒症诊断标准是机体炎症反应的体征或症状再加上感染, 并且伴有发热或低温( 直肠温度> 38. 5 ℃或< 35. 0 ℃) 、心动过速( 在低温时可以缺乏) 及至少有意识障碍、低氧血症、血乳酸升高和跳跃式脉搏 4 项中 1 项器官功能改变的提示。
中国危重病急救医学 2006 年 11 月第 18 卷第 11 期 Chin Cr it Care M ed, N ovember 2006, V ol . 18, N o. 11
·64 5·
·标准与指南·
2001 年国际脓毒症定义会议关于脓毒症诊断的新标准〔1, 2〕
1 定义 1. 1 全身炎症反应综合征( SIRS) : 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应, 并且具备以下 2 项或 2 项以上体征: 体温> 38 ℃或< 36 ℃; 心率> 90 次/ min; 呼吸频率> 20 次/ min 或动脉血二氧化碳分压( PaCO 2) < 32 mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 kP a) ; 外周血白细胞计数> 12×109/ L 或< 4×109/ L , 或未成熟粒细胞> 0. 10。 1. 2 脓毒症: 指由感染引起的全身炎症反应, 证实有细菌存在或有高度可疑感染灶, 其诊断标准同 SIRS。 1. 3 多器官功能障碍综合征( M ODS ) : 指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害 24 h 后, 同时或序贯出现 2 个或 2 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭, 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 2 脓毒症诊断的新标准( 已明确或疑似的感染a, 并伴有下列某些征象b) 2. 1 一般指标: 发热( 中心体温> 38. 3 ℃) ; 低温( 中心体温< 36. 0 ℃) ; 心率> 90 次/ min 或大于不同年龄段正常心率范围 2 个标准差; !气促, 呼吸频率> 30 次/ min; ∀ 意识改变; #明显水肿或液体正平衡( > 20 ml/ kg 超过 24 h) ; ∃ 高糖血症 ( 血糖> 7. 7 mmol/ L ) 而无糖尿病史。 2. 2 炎症反应参数: 白细胞增多症( 白细胞计数> 12×109/ L ) ; 白细胞减少症( 白细胞计数< 4×109/ L ) ; 白细胞计数正常, 但不成熟白细胞> 0. 10; !血浆 C- 反应蛋白> 正常值 2 个标准差; ∀ 前降钙素> 正常值 2 个标准差。 2. 3 血流动力学参数: 低血压b ( 收缩压 < 90 m m Hg, 平均动脉压< 70 m m Hg, 或成人收缩压下降> 40 mm Hg , 或按年龄下降> 2 个标准差) ; 混合静脉血氧饱和度> 0. 70b; 心排血指数> 58. 3 m l·s- 1·m- 2c,d。 2. 4 器官功能障碍指标: 低氧血症〔氧合指数( P aO 2/ F iO 2) < 300 mm Hg〕; 急性少尿( 尿量< 0. 5 ml·kg - 1·h- 1 或渗透浓度在45 mmo l/ L 至少 2 h ) ; 肌酐增加≥4. 4 mmo l/ L ; !凝血异常 ( 国际标准化比值 > 1. 5 或活化部分凝血活酶时间> 60 s) ; ∀ 腹胀( 肠鸣音消失) ; #血小板减少症 ( 血小板计数< 100×109/ L ) ; ∃ 高胆红素血症( 总胆红素> 7. 0 mmol/ L ) 。 2. 5 组织灌流参数: 高乳酸血症( > 3 mmo l/ L ) ; 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。注: ( a)定义为一个由微生物所引发的病理过程。

脓毒症的生物标记物

脓毒症的生物标记物崔萍;程宝莉;方向明【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2014(16)6【摘要】Sepsis,the leading cause of death in critically ill patients ,is a systemic inflammatory response syndrome caused by pathogens ,which could further develop into severe sepsis or septic shock .Early recognition , timely diagnosis ,effective prevention and treatment are critical to improve the outcome of sepsis .Biomarkers play a significant role in the prognosis and diagnosis of sepsis .While none of these biomarkers have sufficient specificity or sensitivity to be employed in clinical practice .Biomarkers based on the abnormal inflammatory response and immu-nosuppression ,combining with epigenetic markers , single nucleotide polymorphism and gene duplication of PIRO Stratification System will provide scientific basis for early alert ,diagnosis and treatment of sepsis .%脓毒症是病原微生物入侵机体引起的全身性炎症反应综合征，进一步发展将演变为重症脓毒症或脓毒症休克。

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ＡＭＥ证据系￣ＵＯ０１ —— 转化医学协会：脓毒症诊断和早期识别的临床实践指南
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ＡＭＥ科研时间专栏・
专栏导读：ＡＭＥＧｒｏｕｐｓ旗下出版了ＪｏｕｒｎａｌｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＤｉｓｅａｓｅ（《胸部疾病杂志》）、ＡｎｎａｌｓｏｆＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ
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Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏ／ＣｒｉｉｔｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ｐｎｈｕａＨｆｆｏｙＺｈｅｊｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ｐｎｈｕａＺｈｅｊｉａｎｇ３２１０００３．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，ＭａｙｏＣｌｉｎｉｃ，Ｒｏｃｈｅｓｔｅｒ，ＭＮ，ＵＳＡ；４．ＫｅｅｎａｎＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｙｏｒＢｉｏｍｅｄｉｃａｌＳｃｉｅｎｃｅｏ／Ｓｔ．Ｍｉｃｈａｅｌｓ＇Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｆＡｏｎｅｓｔｈｅｓｉａａｎｄＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙ，ＩｎｔｅｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔａｌＤｉｖｉｓｉｏｎｏ／ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｌＴｏｒｏｎｔｏ，Ｔｏｒｏｎｔｏ，ＯＮ，Ｃａｎａｄａ；ｓ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｏｆ
（《心胸外科年鉴》）、ＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＣａｎｃｅｒＲｅｓｅａｒｃｈ（《癌症转化研究》）和ＡｎｎａｈｏｆＴｒａｎｓｌａｔｉｏｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ（《转化医学年鉴》）等２０余本英文医学学术期刊。２０１４年，ＡＭＥＧｒｏｕｐｓ中文平台一一 “ 科研时间”的诞生，为广大从事临床和基础研究
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（１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ０ｊＥｍｅｒｇｅｎｃｙＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＳｉｆＲｕｎＲｕｎＳｈａｗＨｏｓｐｉｔａｌ，ＺｈｑｉａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１００１６；２．