软伤科门诊病历
柳仁娥-全身多处软组织损伤
颈部：对称，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部胸廓：胸廓两侧对称，无畸形，胸骨无压痛，肋间隙无增宽或狭窄。
肺脏：两肺呼吸运动增强，语颤减弱，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及罗音。
无胸膜摩擦音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤无心包摩擦，心浊音界不大，心率 70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：未发现异常。
腹部：平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣活跃。
外生殖器、肛门、会阴: 未检脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动受限。
左足踝关节处软组织肿胀,右尺桡骨远端软组织肿胀。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查X线提示：1、全身多处软组织挫伤初步诊断：1、全身多处软组织挫伤住院医师：谷雪梅病程记录2013-4-19 12:00患者：徐传弟性别：女年龄：45岁石阡县花桥镇梁家屯村屋基荡组，因“摔倒致全身多处软组织损伤2天”于2013-4-19-11：:30非急诊入院.。
病史特点及入院时情况：1、患者：徐传弟性别：女，年龄：45岁，2. 摔倒致全身多处软组织损伤2天”3、可见全身多处皮肤肿胀、瘀斑。
4、查体T 36.5℃，P70次/分，R 20次/分，BP110／70mmHg，双肺呼吸音清，无罗音，心界不大，律齐，腹部无压痛。
根据上述病史特点初步诊断为：全身多处软组织损伤，诊断依据：有明确外伤史，全可见全身多处皮肤肿胀、瘀斑，左足踝关节处软组织肿胀疼痛,右尺桡骨远端软组织肿胀疼痛。
左眼睑周围肿胀疼痛。
初步诊断：1、多处软组织损伤。
诊疗计划：1、完善相关辅助检查:2、予抗感染、止痛、降压、细胞及相关对症支持治疗。
住院医师：谷雪梅2013-04-20 8:00今早查房，患者诉感全身多处软组织轻微疼痛不适，未诉其他特殊不适，精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。
软伤病历格式
（第一页）中国软组织疼痛研究会XX（指市名）第X软组织疼痛医院椎管内外软组织损害性头颈肩臂痛与腰骶臀腿痛病史记录姓名性别年龄职业工种住院号通讯地址：电话：工作单位名称：地址：邮编：电话：一、主诉：着重询问（一）发病原因（有无外伤史以及工作性质和劳动强度等因素）、（二）病程（这次发作有无诱发因素如过度劳累、轻度外伤、发烧特别是病毒性感染等，还是急性外伤后遗？何时起病，是初发还是复发？如属复发，则更应查明首次发作的时日，曾发作过几次，每次的征象变化，当时诊疗情况，有否治愈，有无残留征象？）、（三）征象（包括头颅、五官、口腔、项颈、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髋、大腿根部、下肢、全身各个关节部位的疼痛以及麻木、麻刺、麻痛或冷、痒等征象，特别对上、下肢传导征象的走向、途径、从何处开始到何处为止，连贯性或非连贯性或局限于哪个部位；有无椎-基底动脉供血紊乱、植物性神经功能紊乱、循环系统功能紊乱、呼吸系统功能紊乱、消化系统功能紊乱、泌尿生殖系统功能紊乱、运动系统功能紊乱等征象；女性还要涉及结婚史、生育史、月经史和有无痛经、月经紊乱、生殖器痛、性交痛和性欲冷淡以及男性涉及生殖器痛和性功能障碍等？）、（四）病情演变（是否属时发时好、多次反复发作逐渐演变为时轻时重，最后发展为持续性痛而有间歇性加重的发展过程？是否由一处的疼痛经久未愈，逐渐发展为多处或全身的疼痛？有无因咳嗽、喷嚏或排便等腹压突增而加剧疼痛的程度？有无握拳少力、举手无脉、持物落地、哮喘、早搏、间歇性跛行、大小便功能障碍等临床表现？）、（五）以往诊疗史（诊疗医院的名称和诊疗医生的姓名、特种辅助检查如脑血流图、椎动脉造影、肌电图、B超、椎管造影、CT扫描、核磁共振成像等编号与诊断、临床诊断、治疗方法和治疗效果等情况以及影响疼痛治疗的高血压、冠心病、脑动脉硬化、糖尿病特别是隐性糖尿病等病史）。
以上五点病史要点应按次逐一询问清楚，并做好详细记录。
（第二页）二、体格检查：着重（一）心：（二）肺：（三）腹：（四）血压：（五）其它检查的阳性体征：头颈肩背臂痛的局部检查一、颈胸脊柱正坐位（有无侧凸、过度前凸、过度后凸或旋转等畸形？向何方侧凸？何处发痛？传导至何处？有无麻木、麻刺感，传导至何处？）：二、颈脊柱被动活动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转有无运动范围受限？哪种活动征象加重？活动时何处发痛，传导至何处？有无麻木、麻刺感加重，传导至何处？）：三、上肢情况（有无肩胛骨活动发响和肩关节功能障碍？有无肘、腕、指的关节功能障碍？有无肌肉萎缩、肌力特别是握力的肌肉减弱或消失？有无手臂感觉障碍如麻、胀、凉、增厚等以及皮肤色泽和脉搏等变化？）：四、局部检查：（一）肩关节及上肢各关节的活动功能、肌力、腱反射、皮肤感觉的测定。
软组织挫伤
楚雄市西舍路在乡卫生院住院病历姓名：王出生地：楚雄市西舍路乡性别：男籍贯：楚雄市西舍路乡年龄：32岁工作单位：无民族：汉族常住地址：西舍路岔河婚况：已婚入院时间：2012年5月11日14时30分职业：农民病史采集时间：2012年5月11日14时30分病史陈述：患者本人住院号：主诉：因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。
现病史：缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。
门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。
患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。
体格检查神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
诊断分析：1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。
3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。
初步诊断：腰骶部软组织挫伤右大腿软组织挫伤诊疗计划：1．入院后予完善各项常规检查；2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。
医师：李勇金。
腰部软组织挫伤病历模板
患者王华，男性，30岁，汉族，未婚，农民，甘肃省渭源县新寨镇廖家寨村周家坪社18号，主诉：左侧腰部疼痛及活动受限3天。
于2017/03/15 16:18以“腰部软组织挫伤”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院3天前，在家睡觉时被一醉酒男子（亲戚）用家中农具（铁锹把）击打左侧腰部，患者当时自觉腰部疼痛难忍，腰部活动受限，同时伴左下肢麻木及放射性疼痛，遂卧床休息，在当地私人诊所购买活血止痛类药物（具体药物及剂量不详）口服，疼痛症状稍有减轻，但仍活动受限，同时伴左下肢麻木、心悸症状。
为进一步系统诊治，今日在家人陪同下来我院住院治疗。
门诊查腰椎正侧位DR示：未见明显异常，骨盆正位DR示：未见明显异常，腹部彩超示：肝、胰、脾及双肾彩色血流未见明显异常，血尿常规示：未见明显异常，遂以“腰部软组织挫伤”收住入院。
患者自发病以来，无头晕及头痛、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，偶有心悸症状，精神查，饮食差，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：℃ P：68次/分 R：17次/分 BP：122/78mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，痛苦病容，表情淡漠，扶入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏，集光反射存在。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率68次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
胸部软组织挫伤
首次病程记录1、病例特点：1）患者，毛福先，男,39岁，胸部损伤伴疼痛一天。
2、临床表现：患者于一天前因打架后出现胸壁疼痛，咳嗽时加重，皮肤无裂伤，无出现，无呼吸困难，无昏迷不醒，无恶心呕吐，脸部及四肢未见伤痕，患者于2013.12.5日来我院就诊，门诊以“胸部软组织挫伤”收住我科，自入院以来，患者精神，饮食，睡眠稍差，二便正常。
3、查体：T36.7℃P84次／分R20次／分Bp110/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，检查合作。
巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，D≈3mm，对光反射灵敏，外耳道无溢脓，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。
颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。
胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质未见明显异常，触诊语颤正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率84次／分律齐，未闻及杂音。
腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下压痛无反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，活动自如，双下肢不肿。
生理反射正常，神经病理征未引出。
4、辅助检查：详见报告单诊断依据：1.胸部损伤伴疼痛一天。
2.胸廓两侧对称，胸壁见一4CM长抓痕，未见出血，胸壁少量青紫，骨质见明显异常。
5、鉴别诊断：根据专科检查明确诊断。
入院诊断：1、胸部软组织挫伤。
6、诊疗计划：1、完善相关检查。
2、抗炎，营养及对症治疗。
3、请上级医师指导治疗医师签名：住院病历姓名：毛福先出生地：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组性别：男民族：白族年龄：39岁职业：务农婚姻：已婚住址：洱源县茈碧湖镇松鹤村委会大松甸三组联系电话：电子邮件：入院时间：2013-12-05 记录时间：2013.12.6病史陈述者：患者本人入院方式：步行主诉：胸部损伤伴疼痛一天。
下肢损伤大病历模板
XXX卫生院住院病历门诊号：医疗机构名称：XXX卫生院住院号：现病史：2小时前患者骑电动车时，由于天黑看不清，撞在路边的大石头上，伤后即感右小腿疼痛难忍，无出血、畸形，家人给送来我院，入院给患者行DR片示：未见明显骨折征象。
门诊以“下肢损伤”为诊断收入院, 入院来，神志清，精神差，疼痛面容，无恶心呕吐，无谵妄及抽搐，大小便未解，一般情况可。
既往史：平素体质一般，否认高血压，糖尿病史，无乙肝，结核等传染病史，无药物过敏史，无毒物粉尘接触史，无输血史，无其他手术及外伤史。
个人史：生于原籍，小学文化，长期在本地居住。
家庭居住条件一般，吸烟饮酒适量，无个人不良嗜好，预防接种史随当地进行。
婚育史：家族史：无家族类似外伤病史，否认家族性遗传病史。
体格检查T: 36.6℃P:62次∕分R:19次∕分BP: 130/80 mmHg 神志清，精神差，扶入病房，检查合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双侧眼睑无水肿、下垂及闭合障碍，眼球运动自如，双侧眼球无突出、斜视、震颤，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无发绀，咽腔无充血，扁桃体不大。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，未触及胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心音规整，心率：62次∕分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。
腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型、胃肠蠕动波。
腹软，无压痛、反跳痛及波动感。
肝脾肋缘下未触及明显肿大。
无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
脊柱正常无畸形，生理弯曲存在。
右小腿胫骨中段前缘可见一长约6厘米的弧形创口，皮瓣不规整，肌腱及部分侧支血管被割断，出血不止，骨质外露，创口污染。
余肢体无异常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及诊断仪器检查各项检查详见报告单。
入院诊断：下肢损伤治疗计划：1，完善相关检查，明确诊断2，抗炎，抗感染，活血化瘀，维持水电解质平衡药物治疗3，患肢抬高，限制活动，创口清洁换药治疗。
摔伤门诊病史书写范文
摔伤门诊病史书写范文摔伤门诊病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系电话：[电话号码]6. 就诊日期：[年/月/日时:分]二、主诉。
摔伤致[具体受伤部位]疼痛、活动受限[X]小时。
三、现病史。
患者于[受伤时间]前，因[详细受伤原因，如不慎滑倒、被物体绊倒等]摔倒，右侧/左侧[具体受伤部位，如上肢、下肢、腰部等]着地。
伤后当即感[受伤部位]疼痛，呈[描述疼痛性质，如刺痛、钝痛、胀痛等]，疼痛程度[轻度、中度、重度，可根据患者表述判断]，伴有[受伤部位]活动受限，无法正常[如屈伸、旋转等相关动作]。
受伤部位无明显出血，局部皮肤[描述皮肤情况，如轻度擦伤、淤青等]。
受伤后患者未自行进行特殊处理，由家属陪同前来我院门诊就诊。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认药物过敏史。
3. 否认手术、输血史。
五、体格检查。
1. 生命体征。
- 体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X] mmHg。
2. 局部检查。
- [受伤部位]：视诊可见局部皮肤[详细皮肤表现，如肿胀，大小约[X]×[X]cm，皮肤颜色青紫，有一约[X]cm长的擦伤，创面少量渗血等]。
触诊时[受伤部位]压痛明显，可触及[描述是否有肿块、骨擦感等，如皮下有一约[X]cm×[X]cm大小的肿块，质地中等，边界不清，未触及明显骨擦感等]。
关节活动检查：[受伤关节]主动活动[具体活动范围及受限情况，如膝关节屈伸范围为0 - 30°，与正常膝关节屈伸范围（0 - 135°）相比明显受限等]，被动活动时疼痛加剧。
3. 全身其他检查。
- 神志清楚，精神可，头颅五官无畸形，心肺腹未见明显异常。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢除受伤肢体外，其余肢体活动自如，肌力、肌张力正常。
六、辅助检查。
创伤病历书写
创伤病历书写
创伤病历书写是医生在对患者进行创伤治疗过程中，详细记录患者的病情、诊断、治疗和康复情况的一种书面记录。
以下是一份创伤病历书写的示例：
- 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
- 主诉：简要描述患者就诊的主要症状和体征。
- 现病史：详细描述患者受伤的时间、地点、原因以及伤情发展过程。
对于复杂的创伤，可以按照解剖部位进行分段描述。
- 既往史：记录患者的个人和家族病史，特别是与创伤相关的疾病(如糖尿病、高血压等)。
- 体格检查：对患者进行全面的体格检查，重点观察受伤部位的皮肤、肌肉、骨骼、关节等情况。
对于需要进一步检查的患者，应注明需要进行哪些检查项目。
- 辅助检查：根据患者的病情和需要，进行相应的辅助检查，如X光片、CT扫描、MRI等。
检查结果应详细记录在病历中。
- 诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，给出明确的诊断。
对于复杂的创伤，可以列出多个诊断。
- 治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，制定个性化的治疗方案。
包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
同时，应注明治疗的预期效果和可能的并发症。
- 随访记录：在治疗过程中，定期对患者进行随访，记录患者的病情变化、治疗效果以及康复情况。
对于需要长期随访的患者，应建立完善的随访制度。
- 总结：在病历结束时，对患者的整个治疗过程进行总结，评估治疗效果和预后。
同时，提出针对性的建议和预防措施，以降低患者再次受伤的风险。
外伤病历模板
外伤病历模板
患者基本信息：
姓名，张三性别，男年龄，35岁职业，工人住址，XX市XX区XX街XX号。
就诊日期，20XX年X月X日就诊医院，XX医院。
主诉：
患者因工作时不慎摔倒，导致右手腕部剧烈疼痛，肿胀，不能正常活动，遂来我院就诊。
现病史：
患者摔倒后立即感到右手腕部剧烈疼痛，伴有肿胀，不能正常活动。
未出现头晕、恶心、呕吐等症状。
未曾就诊于其他医院。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：
患者平时工作繁重，未曾有过类似外伤史，无不良嗜好。
家族史：
患者父母健在，无遗传病史。
体格检查：
患者神志清楚，面色苍白，右手腕部可见明显肿胀，皮肤紫红，压痛明显，活动受限。
辅助检查：
X光片显示右手腕部骨折，需进一步诊断。
诊断：
右手腕部骨折。
治疗方案：
1. 对右手腕进行局部冰敷，减轻肿胀。
2. 给予右手腕固定，保持休息。
3. 给予抗炎止痛药物治疗，减轻疼痛。
4. 定期复查，观察病情变化。
注意事项：
1. 避免用力活动，保持休息。
2. 饮食清淡，多摄入富含钙质的食物。
3. 定期复查，密切观察病情变化。
随访计划：
患者需定期到医院复查，密切观察病情变化，如有异常及时就诊。
总结：
患者因工作摔倒导致右手腕骨折，经过冰敷、固定和药物治疗，病情得到控制，需定期复查，密切观察病情变化。
殴打致伤全身多处软组织病例模板
殴打致伤全身多处软组织病例模板一、案例概述在现实生活中，殴打致伤是一种常见的暴力行为，也是导致多处软组织损伤的主要原因之一。
本案例将以一名受害者为例，详细描述其遭受殴打致伤导致全身多处软组织损伤的情况，并探讨相关的法律责任和医疗处理。
二、伤者情况受害者为一名25岁男性，因与他人发生纠纷而遭受暴力殴打。
经医院诊断，他患有多处软组织损伤，包括头部、颈部、胸部和四肢等部位。
其中头部受伤较严重，导致头皮撕裂伤、脑震荡等严重后果，需要进行紧急治疗和手术。
三、法律责任根据《中华人民共和国刑法》，施暴者应当承担相应的刑事责任，因为其行为危害了受害者的健康和生命安全。
受害者可以依法向施暴者提起民事诉讼，要求其承担医疗费、精神损失赔偿等经济赔偿责任。
四、医疗处理针对受害者的多处软组织损伤，医生进行了全面的检查和治疗。
除了对头部严重损伤进行手术外，还采取了包扎、止血、输液等措施，以减轻其疼痛和恢复身体功能。
心理医生也对其进行了心理疏导和治疗，帮助其克服心理创伤和恢复自信。
五、个人观点和建议对于暴力行为导致的全身多处软组织损伤，我认为重点应该在预防上加强。
社会应加大对暴力行为的打击力度，加强相关法律法规的宣传和执行。
个人也要增强安全意识，避免卷入不良纠纷，以免导致不可挽回的伤害后果。
对于受害者，社会应该给予更多的关爱和援助，帮助其尽快康复并重新融入社会生活。
总结回顾以上述案例为例，我们深入探讨了殴打致伤导致全身多处软组织损伤的情况，并重点关注了法律责任和医疗处理。
通过对这一案例的分析，我们更加深入地理解了暴力行为对个体和社会的危害，也更加关注了如何预防和应对这些暴力行为。
希望这样的案例能引起更多人的关注和反思，让我们共同努力，营造一个更加和谐、安全的社会环境。
六、社会关注和支持在受害者面临困难和痛苦的时候，社会的关注和支持显得尤为重要。
在这起案件中，受害者所受的伤害不仅是身体上的，还包括心灵上的创伤。
社会应加大对受害者的关爱和支持，包括心理援助、康复辅助、经济资助等方面的帮助，帮助受害者尽快康复并重新融入社会。
病例报告踝关节软骨损伤
辅助检查 X线（术前）
X 线分期
1959，Berndt and Harty
1期 压缩骨折（凹陷，低 密度影）
2期 部分分离的骨软骨块 3期 和距骨体完全分离的
骨软骨块，但无移位 4期 和距骨体完全分离的
骨软骨块，发生移位
辅助检查 CT（术前）
辅助检查 CT（术前）
辅助检查 CT（术前）
辅助检查 MRI（术前）
关节镜下微骨折术原理
微骨折术示意图
微骨折术
文献报道术后1-2年满意率：85—93% 适应症：小面积软骨损伤、软骨下骨完整 禁忌症：面积＞1.5cm2
年龄＞50岁？
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Feb;18(2):247-53. Arthroscopic microfracture for osteochondral lesions of the talus.
D．航空运输
解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务
运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商
办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意
义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。
答案：C
2. 右图是1909年《民呼日报》上登载的 一幅漫画，其要表达的主题是( ) A．帝国主义掠夺中国铁路权益 B．西方国家学习中国文化 C．西方列强掀起瓜分中国狂潮 D．西方八国组成联军侵略中国
(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变 化。
3．交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，出行 方式转变了人们的思想观念。
(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便 捷。
下肢皮肤撕裂病历
下肢皮肤撕裂病历
病历：
患者：XXX 性别：男年龄：XX岁
主诉：腿部下肢皮肤撕裂伤。
现病史：患者于XX年XX月XX日下午在家中发生意外，右腿膝盖以下皮肤撕裂伤。
患者当时感到剧烈疼痛，并出现出血。
其家人立即为其进行简单包扎。
患者紧急就诊于本医院。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
体格检查：
一般情况：患者清醒，精神可，体力一般，体型正常。
皮肤：右腿膝盖以下区域可见长约8cm的撕裂伤口，伤口周围皮肤红肿。
伤口处可见少量活动性出血，伤口边缘整齐，伤口底部可见微量脏物，无异味。
辅助检查：
无
初步诊断：
下肢皮肤撕裂伤
治疗方案：
1. 为了控制出血和感染，首先将伤口用生理盐水进行冲洗，清除伤口内的脏物。
2. 对伤口进行简单拭净，使用含碘酒精消毒伤口边缘。
3. 针对伤口边缘整齐且伤口大小适中的情况，可以选择使用缝合线进行密切缝合。
采用无菌手术器械，将伤口逐层缝合，以保证伤口的完整愈合。
4. 在伤口表面涂抹抗菌药膏，覆盖无菌敷料，避免二次感染。
5. 对患者进行疼痛管理，如有必要，可给予相应的止痛药物。
6. 给予患者足够的休息和营养，保持伤口区域清洁干燥。
随访及预后：
患者需注意伤口清洁，并按照医生要求更换敷料。
避免强度过大的运动，以免影响伤口愈合。
如伤口出现红肿、翻红、渗液增多等情况应及时复诊。
一般情况下，此类撕裂伤愈合良好，预后较好。
如出现感染等并发症，应及时就医处理。
右小腿软组织挫裂伤
致右手腕疼痛、流血2小时；2.体检：右手腕见约1cm×5Cm大小的
伤口，伤口边缘不齐，边缘皮肤青紫、并可见鲜血流出。初步诊断：
右小腿软组织挫裂伤。治疗计划：1.立即行清创；2.术后预防感染、
对症、支持治疗
医师：
急到我院就诊，门诊以“右手腕软组织挫裂伤”收入院，患者自
外伤以来无昏迷、恶心、呕吐、心悸及呼吸困难等不适，也无腹痛、
腰痛、排尿困难及肉眼血尿。未进饮食，大小便正常。
既往使：既往身体健康，无手术、外伤、输血及药物过敏使，预防
接种使不详
个人使：出生于本地，未到过外地，无传染病使，无特殊嗜好。
家族史：家族中无传染病及遗传病使。
体格检查
生命体征：体温36.5℃；脉搏75次／分；呼吸20次／分；血压
110／70mmHg。
住院病历书写笺
姓名：白家福科别：外科床号：06号
一般情况：发育正常，营养中等，神智清楚，查体合作。头颅五官
无畸形，颈软，气管居中，淋巴软，无压痛，肝脾未触及，肝区无叩痛，脊
性别：男单位和职业：农民
年龄：44岁住址：墨江县那哈乡那苏村备的组
婚姻：已婚病史叙述者：患者
民族：哈尼族入院日期：2012年01月08日22:10时
主诉：外伤致右手腕疼痛、流血2小时。
现病史：患者述2小时前不慎从高处跌落，当即感右手腕疼痛，同
时伴有右手腕流血，出血量共计约50毫升左右，伤后自行包扎后
柱四肢无畸形、肛门、直肠、未查，生理反射存在，病理反射未引
出。
专科检查：右手腕见约1cm×5Cm大小的伤口，伤口边缘不齐，边缘
皮肤青紫、并可见鲜血流出。
辅助检查：暂缺。
伤筋首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。
因“全身多处肿胀疼痛活动受限1天。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“全身多处软组织损伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于昨天不慎在山上摔伤全身多处，即感全身多处肿胀疼痛活动受限，未在院外治疗，急来我院就诊，为求进一步系统诊治，由门诊以“脑外伤综合征”收入住院。
入院症见：全身多处肿胀疼痛活动受限，患者精神差，平素饮食可，夜寐差，小便调、大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
骨科门诊病历模板
颈椎病【2 】主诉：头痛.头晕.颈痛.颈部不适.阁下上肢痛苦悲伤麻痹.四肢麻痹无力.行走不适天月年查体：颈部运动受限运动度可颈项肌重要,阁下双侧压痛臂丛神经牵拉实验阳性阁下侧压颈实验（Spurling实验）阳性阁下上臂外侧.前臂.虎口区.手指痛觉削弱阁下上肢肌力正常削弱,骨间肌萎缩上肢腱反射削弱正常亢进,Hoffmann征阳性阴性阁下双侧膝反射.跟腱反射亢进正常削弱消掉双下肢肌张力增高正常,髌阵挛.踝阵挛阳性阴性Babinski征阳性阴性平面以下感到削弱胸椎管狭小症主诉：阁下双下肢麻痹.无力.间歇性跛行.站立及行走不稳天月年查体：胸椎棘突压痛.叩击痛,痉挛步态.行走迟缓双下肢肌张力增高.肌力削弱膝反射.跟腱反射亢进.髌阵挛.踝阵挛阳性Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性腹壁反射及提睾反射削弱消掉胸部及下肢平面以下痛觉削弱消掉腰椎间盘凸起症主诉：腰痛伴阁下双下肢痛苦悲伤.麻痹天月年体征：腰椎运动受限运动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛.叩击痛,伴阁下双下肢放射痛阁下双直腿举高实验阳性阁下双4字实验阳性阴性阁下双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏阁下双下肢肌力正常削弱踇趾背伸肌力削弱阁下双膝反射.跟腱反射正常.削弱.消掉Babinski征阴性股骨头缺血性坏逝世主诉：阁下双髋关节痛苦悲伤.跛行.运动受限天月年体征：跛行,阁下双髋部压痛,阁下双髋关节运动受限,以内旋及外展受限显著,内收肌压痛,4字实验阳性,Thomas征阳性阴性.打针性臀大肌挛缩症主诉：跛行.下蹲不适.髋部弹响年查体：外旋八字步态,跑步时“跳步征”阳性站立位,双下肢不能完整挨近,“尖臀征”阳性坐位时,双膝离开,不能挨近下蹲时, “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性屈伸髋关节时,髋部弹响臀部可及一条与臀大肌纤维偏向一致的挛缩束带膝关节疾病主诉：阁下双膝关节痛苦悲伤.肿胀天月年查体：阁下双膝关节肿胀.内侧外侧髌前胫骨结节处压痛.运动无受限呈愚昧畸形浮髌征阳性阴性麦氏实验阳性阴性研磨实验阳性阴性髌骨摩擦实验阳性阴性膝关节过伸实验阳性阴性,膝关节过屈实验阳性阴性侧方应力实验阳性阴性抽屉实验阳性阴性踝关节疾病主诉：阁下踝关节痛苦悲伤.肿胀.运动受限天月查体：跟痛症主诉：阁下足跟痛苦悲伤天月年查体：踇外翻主诉：阁下踇趾痛苦悲伤天月年查体：阁下踇趾外翻畸形,第一跖骨头内侧压痛,红肿.肩周炎主诉：肩部痛苦悲伤.关节运动受限天月年查体：阁下肩前.后方,肩峰下.三角肌止点.肱二头肌长头腱部压痛上臂外展.外旋.后伸时痛苦悲伤加剧肩关节外展.内旋.外旋受限阁下上肢感到.肌力及肌张力正常,Hoffmannn征阴性肱骨表里上髁炎主诉：阁下肘关节表里侧痛苦悲伤天月查体：阁下肱骨表里上髁压痛,局部肿胀,肘关节运动受限运动度正常腕关节疾病主诉：阁下腕部痛苦悲伤肿胀天月年查体：阁下腕关节肿胀,运动度可运动受限,桡骨茎突部局限性压痛,伸拇受限,握拇尺偏实验阳性.。
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姓名：年龄：性别：男□女□
就诊时间：
主诉：部位：头部（）颈项部（）肩部（）胸部（）腹部（）肋部（）背部（）腰部（）骶髂部（）
上臂（）肘部（）前臂（）腕部（）掌指关节（）指间关节（）大腿（）膝部（）小腿（）踝部（）跖趾关节（）趾间关节（）左（）右（）前（）后（）内（）外（）
肿胀：有（）无（）活动受限：有（）无（）
疼痛：胀痛（）刺痛（）窜痛（）冷痛（）灼痛（）隐痛（）酸痛（）麻痛（）跳痛（）
程度：轻度（）中度（）重度（）严重（）持续性（）间歇性（）时间：（）现病史：首次发病时间：（）既往史：平素健康状况：良好（）一般（）较差（）
高血压病（）糖尿病（）冠心病（）
其他（）
过敏史: 无（）有（）过敏原（）
体格检查
视：步态：正常（）不正常（）扶行（）拄拐（）轮椅（）平车（）肤色：正常（）潮红（）暗红（）苍白（）青紫（）色素沉着（）水肿：无（）有（）部位及程度（）畸形：无（）有（）部位及程度（）下肢静脉曲张：无（）有（）部位及程度（）触：皮肤感觉：正常（）减退（）敏锐（）部位（）肌肉萎缩：无（）有（）部位（）压痛（+）（-）叩痛（+）（-）纵轴叩击痛（+）（-）
动：活动度：正常（）受限（）部位（）肌力：0级（）1级（）2级（）3级（）4级（）5级（）部位（）肌张力：增高（）降低（）部位（）量：压头试验（+）（-）（左右）椎间孔挤压试验（+）（-）（左右）上肢牵拉试验（+）（-）（左右）直腿抬高试验（+）（-）（左右）股神经牵拉试验（+）（-）（左右）4字试验（+）（-）（左右）骨盆分离试验（+）（-）（左右）疼痛弧试验（+）（-）（左右）搭肩试验（+）（-）（左右）密耳试验（+）（-）（左右）屈腕试验（+）（-）（左右）握拳尺偏试验（+）（-）（左右）髌骨研磨试验（+）（-）（左右）浮髌试验（+）（-）（左右）抽屉试验（+）（-）（左右）侧方应力试验（+）（-）（左右）侧方挤压试验（+）（-）（左右）麦氏征（+）（-）（左右）旋转挤压试验（+）（-）（左右）伸膝抗阻力试验（+）（-）（左右）Hoffmann 征（+）（-）（左右）Babinski征（+）（-）（左右）
舌苔脉象：
实验室及其他检查结果：
中医诊断：
西医诊断：
处置：。