名老中医治疗中风经验评述

中风亦名“卒中”, 现代医学将之分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。其中, 出血性脑血管病主要有高血压性脑出血, 而缺血性脑血管病包括脑血栓形成、脑栓塞和T IA 等。中医学认为本病是由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因而致的阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱的一类疾病, 并被列为中医“四大证”之首, 故对于本病的防治历来被古今医家所重视, 而著名老一辈中医学者论治本病的临床经验和心得体会亦各得要妙。

1 病因病机

本病的病因较多, 病机复杂多变。任继学对本病的病因病机论述甚详且别有见地, 以病因有三,一为情志失调( 怒、嘻为主) ; 二为饮食失常( 膏粱美食或食咸过多) ; 三为久患消渴之疾( 痼疾) 。病机有二, 一是脑之气街为患, 气机受阻, 引起气不顺为风, 风动生热, 热为火之渐, 久而不解, 风热伤及脑髓大经、小络、孙脉; 二是“脑中血海”血脉、经脉、毛脉受损, 造成血络、血道循环障碍, 轻则血凝成瘀、痰生、热结、毒生, 而损伤脑之神机, 重则脑气不能束邪, 内风统领热邪火毒, 窜扰脑络血脉、毛脉之膜后, 而脉络之内受风热外鼓之力, 膜破、络裂, 血脉不能束血, 其脑气不能固血, 其血必溢于外, 重责溢于“琼室”之内, 脑髓精质体受损, 窍络阻塞, 于病机形成上下失应, 阴阳不能互用而欲离, 精气神不

能互生互化而欲离散。王永炎以中风急性期虽为本虚标实, 然而侧重在标实( 瘀血、痰湿阻滞) 去辨治中风急证, 并结合现代医学对本病的分类, 对其病机做进一步明确以适合临床中西医结合治疗, 缺血性中风主要由风痰瘀血痹阻脉络、痰热、气虚、阴虚等因致病; 出血性中风为风火、痰浊、邪热内闭心窍, 元气败脱导致而成。孔伯华谓本病之成是先有内因基础, 再有外因诱发。即痼疾潜伏于脏腑( 肝动热生、气火相郁、积食化痰、瘀塞经络、气虚上浮等害伤空窍) , 再遇外邪触发而成病。汪履秋认为中风一病

的病机主要可包括为气机逆乱、血瘀、痰浊等方面。其中汪氏特别重视的是“瘀”和“痰”。“瘀”即无论是缺血性脑血管病的血液粘滞阻塞致病, 还是出血性脑血管病的脉道出血致瘀, 二者均有“瘀”的因素存在; 而“痰”是指本病虽有风、火、痰、瘀、气等因, 但从其病机发展和病理转归可以看出, “痰”是其中一个特别重要的病理因素, 即“无痰不中风”。可谓切中其病机要害。冉雪峰认为中风的发生定位应在“脑”, 应以“风邪犯脑”立论。其指出: “中风自当以脑为主, 而各项诱因为辅, 其方剂治疗亦当以脑为主。”阐论别出, 更与现代医学暗合。邵念方强调先兆期的重要, 认为中风先兆与中风病二者所处病理阶段不同。中风先兆是为内风时时扰动体内瘀血伏痰, 走蹿脑脉经络, 以“动”为特征。又特别指出瘀水互统是急性中风病的病机核心。瘀( 泛指血脉瘀阻) , 虽有风、火、痰、虚等诸多致病因素, 无不与瘀血形成相关。水( 痰浊、水饮) 是津液运行障碍所产生, 其形成与血脉瘀阻有紧密联系。脑脉血瘀既成, 气机阻滞, 则水津不行,水聚而成饮, 饮敛化为痰, 痰邪积聚髓窍, 并进而加重气血阻滞。邵氏认为急性中风病只要瘀血阻塞在进展, 水饮滞留也必然进展, 脑脉瘀血愈重, 水饮痰浊聚积就愈甚, 二者互为关联、互为影响。程门雪体会外风属表、实、寒, ( 真中) 不多见, 证较轻, 变化少。内风属里、虚、多热( 类中) 最常见, 证较重,变幻多。二者又互相影响, 外风表邪可以入里,内[ 1] 风里病可以及表。证为虚中有实, 实中有虚;

有寒热之不同, 错综复杂, 非一言可赅, 故临证要详辨表里虚实寒热。卢尚岭据《灵枢*五乱》指出的: “气乱于头, 则为厥逆, 头重眩仆”, 提

出了“气机升降逆乱是急性中风病病机的关键”这一新学术观点。其气机逆乱理论是指人体脏腑、经络、津液升降失调, 失调较重, 则会形成痰、火、瘀、滞等病理产物。其痰、火、瘀、滞等均由气机升降逆乱, 气血津液运行障碍所致。故气机升降逆乱是本, 痰火瘀滞为标。气机逆乱要在肝脾, 而中焦升降失常, 清气不升, 浊气不降, 为中风

病发病之根本。并认为中风之“风”是气机逆乱的产物, 是中风病之表现特点, 而不是中风病之病因。张学文认为本病之发是由年龄、摄生不当、老年性疾病等原因引起肝肾阴虚为基础最终导致血瘀的病证, 是一个由量变到质变的过程。而且张氏认为瘀血症候始终贯穿于整个病变过程中。

2 辨证论治

关于本病的治疗傅祥昌强调临证要详辨风、痰、热、脱之候, 并分四型治疗: 风阳上扰清窍型、痰浊闭阻清窍型、热毒内闭清窍型、元气败脱型。并指出活血化瘀药不可过用, 因此类药物性多温燥,过用则有伤阴耗血动血之弊, 极易引起变证。应用目的是祛瘀血之标实, 实不宜过剂。另傅氏认为中风病之肢痛( 丘脑性疼痛) 与紫暗舌二证的临床辨治意义重大。其特拟中风肢痛方( 川乌、附子、麻黄、桂枝、黄芪、川芎、地龙、蜈松、天麻、威灵仙) , 收平肝潜阳、活血化瘀之效。而对于紫暗舌一证, 傅氏提出“中风病紫暗舌从阳虚论治”观点, 以阳气虚、气不运血是其根本病因, 自拟温通汤( 黄芪、防风、肉桂、桂枝、细辛、丹参) 。并建议临证要少佐活血化瘀药, 若阳气虚极可伍用附子。汪履秋分六法辨治, 一为开窍, 汪氏认为芳香开窍之品应

及早使用、反复使用、辨证选取, 且求药准、时佳、力强。二为通腑, 遇中风中脏腑之闭证时应尽早使用, 其常选用三化汤, 疗效颇佳, 而现代研究亦证明此方不但能排出积于肠内的代谢废物, 而且能降低

颅内压。三为化痰, 汪氏强调此法应贯穿治疗始终, 中风后期遗有半身不遂、手足不利者, 与茯苓丸化痰通络, 语言蹇涩与解语丹。四为活血, 强调要分清缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病( 脑血栓形成、脑栓塞) 用活血化瘀通络法, 出血性脑血管病( 脑溢血、蛛网膜下腔出血) 宜用化瘀止血法。并指出中风急性期用活血药并不会导致再次出血而加重病情。五为调气, 六为扶正。王永炎认为中风急症病人的急性期侧重标实( 瘀血、痰湿为主) , 具有可通下指征, 便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为其三大特征。患者发病后即可有便干便秘( 常3~ 5 天, 甚至10 天不大便) 。另外, 掌握泻下的时机甚为重要。对此有人提出早用, 其适应症也应补充, 不仅腑实可用, 腑气不顺不降也可以适当应用本法施治。但在临床中, 常有用通下一次后又在几天之内形成腑实。因而王氏认为大便得以通泻, 能否作为腑气通畅的唯一佐证, 是应该商榷的。其从临床观察可知, 大便得以通下后, 其舌象变化有三: 一是黄苔或黄腻苔脱落, 代之以薄白苔而舌质转为淡, 此为顺; 二是黄苔或黄腻苔持续不退, 此时应考虑为少阳枢机不利,

气郁生热的因素存在,可改用大柴胡汤, 往往可使腑气通畅; 三是黄苔或黄腻苔迅速剥落而舌质转红绿, 此为逆, 有复中之危险。近年来, 急性缺血性卒中病人有半数以上为痰热腑实型, 其原因可能与地理环境、气候因素和个体生活习惯有关。从病因上看, 急性病人本虚标实,