髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用

扩髓。一般髓径每扩大
1mm对线就会纠正2－3度
– 如果插入过程中发生骨折，
更换为较长的髓内钉
髓内钉最终定位
–经透视确定远端钉孔在跟骨和距骨内 –最好远端两个钉孔在 跟骨，第三个 钉孔在距骨。侧位远端第二钉孔 位 于载距突 –最好髓内钉远端应与跟骨皮质持平或 被覆盖。特别是扁平足患者，髓内钉 远端应该高于跟骨最低点＞5mm。 如果髓内钉远端高于跟骨负重面也可 以接受
8.5mm的扩髓器扩大髓腔
近端弹性扩髓
–透视下更换球头导丝插入胫骨髓腔。
透视确保球头导丝在胫骨中央
–以每次0.5mm的变化，逐渐增加铰 刀的直径，直到最终直径＞髓内钉 直径0.5mm –在扩孔时注意保持后足良好的对线。
因为在扩孔时术足有跖屈的倾向，
避免髓内钉插入时发生马蹄足
导向加压装置插入
–将选好的髓内钉装于
锁定内植物
– 5.0mm 锁定螺钉 / 26 mm - 100 mm – 6.0mm 锁定螺钉 / 48 mm - 125 mm – 螺旋刀片 45mm – 100mm – 尾帽，分标准或螺旋刀片锁定尾帽
手术方法－进针点
– 与胫骨髓腔一致（侧位片）
– 跟骨外侧柱的中心（正位片） – 图中
为传统髓内钉进针点
加压
–将Tommy棒插入加压旋钮孔内顺时钟旋转来对胫距关 节轴向加压。通过校准窗完成加压可达10mm
近端固定
–确保导向加压装置上的绿色架
子位置恰当
–相应部位作3mm长的纵行切口。
用合适长度的4.5mm螺钉固定 近端 –在另一个钉孔置入第二枚近端 螺钉锁定髓内钉
关闭切口
–在正侧位透视胫骨全长和后足，确保髓内钉对线和 螺钉位置良好，且无医源性胫骨干骨折 –评估满意后，用扳手去掉加压钉和加压靶向装置， 在髓内钉远端加上钉盖。 –对于髓内钉远端埋于跟骨皮质内，需加盖钉帽 –外侧切口放置引流后逐层缝合。
植骨
–如髓内钉的位置确定，用植骨填补较大的骨缺损
–植骨材料：腓骨颗粒、同侧近端胫骨、髂骨和/或人 工骨 –以上植骨材料可合并使用富血小板血浆促进骨愈合 和融合
远端螺钉固定
–髓内钉位置确定后，用
图中紫色装置固定远端
5.5mm皮质螺钉
–在透视下通过正侧位片
确保螺钉位置正确
手动加压
–远端螺钉置入，植骨填充好关节间隙后用锤敲击锤
–背屈小于5o、中立位至5o外翻、外旋0一
15o、中立位或者轻微后移效果最好，并
避免内翻畸形
–融合＞ 90o容易发生邻近关节骨性关节炎
特殊情况融合的位置
–农村妇女以固定于跖屈0一 l0o位 –城市女性跖屈10一15o位； 男性以0 一5o位为宜 –肢体短缩马蹄足，可以跖 屈些
–下垂足可以背屈些
髓内钉固定的优缺点
加压导向装置
–在插入髓内钉前先在 体外用核实导向器的 准确性
导向加压装置插入
–沿导丝手动插入髓内钉，直到插
入受阻，然后拔出导丝 –用锤敲击锤垫使髓内钉继续插入。 如果阻力过大需扩髓，避免强行
插入导致的胫骨干骨折。
–不要直接敲击靶向装置
导向加压装置插入
– 如置入过程中后足发生对
线不良，应取出髓内钉继续
术前准备－髓内钉选择
专家级后足融合髓内钉
－EHAN(Expert Hindfoot Arthrodesis Nail)
De-puy公司versaNail－后足髓内钉
普通股骨髓内钉
术前准备
–体
–麻
位：仰卧位，术侧臀下垫沙袋呈半侧卧位
醉：全身麻醉
–止血带：麻醉成功后上大腿止血带
手术方法
–外侧切口：由外踝尖近侧5～ 10cm开始沿腓骨向下作外侧 切口，延伸过外踝后向前弯曲 至第4跖骨底。此切口可以同 时显露踝关节和距下关节
–植入位置因患者的足 型而异，弓形足患者 稍近，而外翻畸形者 稍远。因个体差异， 植入位置需通过外侧 位透视片确定
足底切口
–在足跟中线处做3－4cm纵行切口。（2、3跖骨中间垂线， 交点在跟骨脂肪垫前中1/3处）直接切开足底筋膜，剥离至 跟骨 –用较窄的霍曼牵引器轻柔的将神经血管束（包括足底外侧
神经和动脉）向内牵开
–将导向器沿导针放入，使导向器的前端竖直抵于足底跟骨 皮质
插入导针
–沿导向器用电钻打入导
针至胫骨髓腔内。通过
正侧位透视确定导针在
胫骨轴线上
–对于髓腔较大的患者，
确定导针的位置在髓腔
内即可
插入导针
–透视评估髓内钉的位置和长度 –手动扩孔至胫骨远端骨骺。在
透视下调整好套管的位置
–对于骨质硬化的患者，需用
关节面清理- 注意事项
–用刮匙或高速电动磨头清理关节面时，避免过度刮除ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ节面
的硬化区域，以免导致较大骨缺损，降低关节融合的成功率
–在关节面清理时用冰盐水冲洗以防止骨热坏死
–对于畸形较严重的患者，用摆锯或骨凿切出平行的横行胫距
关节面，用3.5mm钻头打通道，以促进融合 –尽量避免切除全部内踝，以降低损伤三角支动脉的几率 –骨缺损较多导致患肢缩短＞2cm，需植骨填补骨缺损
术后处理
– 根据对皮肤坏死风险性的估计，用棉垫包裹伤口并 用U形夹板固定5－7天 – 如果肿胀许可，则改为非负重的短腿管型石膏固定 – 术后2～3周拆线，更换石膏。继续不负重步行6周
– 然后改为行走石膏再保护4～6周，逐渐增加负重
– 术后2W、4W、6W和12W复诊时X线检查
并发症
– 深部感染－清创、翻修或膝下截肢 – 延迟愈合、不愈合－继续非负重管型制动，再次植 骨或附加内固定
髓内钉在胫跟距骨关节融合中应用
同济大学附属同济医院骨科 俞光荣
踝关节的新认识
– 德国上、下踝关节的概念
上踝关节：胫腓距关节
下踝关节：距下关节
– 上下踝关节＝万向关节
使人适应站立或行走在畸屈不平的路面
预测踝关节融合后10年内距下关节必然发生骨关节炎
一般融合位置 –功能位，为直角中立位即90o位
– 严重获得性平足畸形
手术禁忌症
–该手术禁忌症很少，因为许多这样的病人正考虑或
已接受膝下截肢作为最好的重建措施
–血液循环障碍可能需要在术前再血管化。 –关节内或骨折部位的现有感染或原有针道感染最好
采用清创或外固定器治疗。
术前准备
–结合临床检查、影像学特征及患者症状，评估后足
关节的病变和畸形程度 –临床评估：主要为手术部位软组织、血供以及是否
– 优点
符合生物力学原理，固定可靠，利于愈合 软组织损伤轻，避免伤口愈合问题 提高病人的耐受力 并发症的发生率低
– 缺点
价格昂贵 损伤距下关节
髓内钉固定主要适应证
– 踝关节伴有距下关节骨性关节炎
– 创伤性踝关节和距下关节炎
– 距骨坏死的胫跟融合 – 肿瘤切除后的骨缺损炎 – 失败的关节置换/ 失败的踝关节融合 – 类风湿性关节 – 踝关节脆性骨折 – Charcot关节病 – 严重失神经或失动力性的足部麻痹性瘫痪
垫2－3次加压
拆除导向装置
–在远端螺钉固定好之后，按住导向装置“肘部”的按钮解开 装置长臂。 –旋转导向装置的长臂至术肢内侧，直到位置锁定
加压靶向装置固定
–。 –在加压钉插入前，逆时针彻底松解加压旋钮，并评估术肢旋 转情况，因为存在内旋趋势
–在近端加压钉架的远侧孔做穿刺。将套针通过靶向装置插入 直至骨面 –自远向近分别打入2根自钻自攻钉，避免过长
– 畸形愈合－轻度可保守处理，重度需矫正胫骨远端 干骺端截骨和再次内固定
– 应力骨折－简单固定并调整负重情况 – 内固定失败－取出内固定，抗生素联合坚强的外固 定，有些情况需行膝下截肢
EHAN （Expert Hindfoot Arthrodesis Nail）
主钉
10mm, 12mm 和 13mm 三种直径 150mm, 180mm 和 240mm 三种长度 分左/右侧，外偏弧度设计
–主要适应症为胫距和距下关节同时有严重损伤、病变、畸 形等原因所致，需要同时行双关节融合的病人 –根据病人情况和医生的技术选择合适的髓内钉 –要做好各项术前设计和术前准备 –术中最重要的是纠正恢复下肢负重力线，将关节融合在术 前设计的目标位置
–要注意手术细节，减少并发症的发生
–注重康复训练计划
–关节面清理完成，并对位 良好后，用克氏针由外上 斜向内下临时固定踝关节 和距下关节 –导针较中线靠前，避免妨 碍距骨中部和胫骨髓腔
关节准备好后，取踝关节背/跖屈中立位，相对于胫骨脊 5度外旋，后足5度外翻，保持跖行足。另外，相对于胫骨 中轴将距骨内移。避免距骨过度后移
足底切口
–用C臂机摄跟骨和足 底侧位片，在跟骨底 脂肪垫约 前中 1/ 3交 界处确定螺钉的位置
EHAN优点
– 防止损伤跖外侧神经及动脉 – 增加跟骨内稳定性 – 恢复足30～50外翻，改善步态 – 防旋钉可以分散跟骨内应力，适用骨骨质疏松患者 – 跟骨6mm锁定钉由后向前为跟骰关节融合提供便利
– 距骨锁钉可以为距舟关节融合提供便利
– 尾帽可以提供角稳定性
总结
–后足关节融合髓内钉是治疗后足双关节融合非常可靠的内 固定系统
–跟骨前突 –跟骨后侧面 –腓骨远端 –胫骨前面 –距骨
内侧切口
–在踝关节前内侧，沿胫前肌腱
内侧做一3～5cm纵行切口，暴
露内侧踝关节 –用Cobb挺挺开踝关节间隙，用 薄层撑开器从内侧撑开关节间 隙，剥离清创胫距关节外侧半
关节面。然后将薄层撑开器置
于外侧关节间隙，对内侧半关 界面剥离清创
关节面清理－胫距关节
–切口前后分别为腓浅神经和腓 肠神经。
–做全厚皮瓣，显露腓骨骨膜① 和趾短屈肌②
–在踝关节水平以上3～4cm 以450角截断腓骨，截骨时 注意保护两侧软组织 –畸形较轻者不用截除腓骨， 但要清除干净剩余的关节面 –对于畸形严重者，还需游离 距骨和跟骨，整复足部纵向 排列