淄博市工伤(职业病)康复确认(申请)表
工伤认定申请表(A4版)
编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填表说明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
淄博市工伤职工康复申请表
□ 同意延长康复期个月。
专家签名：
年月日
市工伤保险经办机构
意见
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
□不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
经办人：
市工伤保险经办机构（章）
年月日
市劳动能力鉴定委员会工伤康复
结论
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
□不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
（章）
年月日
注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。
淄博市工伤职工康复申请表单位Biblioteka 称：姓名公民身份号码
年龄
性别
工伤时间
认定时间
伤残部位
工伤类别
联系电话
联系地址
工伤职工
本人申请
□申请康复。
□申请延长康复期。
本人签字：年月日
用人单位
意见
□同意申请康复。
□同意申请延长康复期。
经办人：单位（章）
联系电话：年月日
医疗康复专家意见
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
事项：工伤康复申请确认
工伤职工康复治疗时间报告表
单位汇总编号：
单位下属编号：
姓名
个人编号
身份证号码
联系人
电话
地址
工伤时间
工伤诊断
伤残等级
护理等级
是否属于异地居住人员
确认康复治疗时间的 劳动鉴定书文号
异地居住备案地点
申请康复治疗 原因
就医情况
医疗机构名称 就医类型
申请人：
时间：
□门诊 □住院
（不可同时选择）
科室
用人单位 意见
经办人：
联系电话：
（盖章）
年
Байду номын сангаас
月日
备注
注：工伤人员康复治疗时间经劳动鉴定委员会确认后，用人单位在3个工作日内填报此 表，并提供劳动鉴定委员会的鉴定结论书，向自治区社会保险经办机构申请
工伤人员特殊工伤医疗、康复费用申请表
工伤人员特殊工伤医疗、康复费用申请表
单位名称： 姓名
性别
身份证号
档案编号：
联系人
工伤发生 时间 伤残部位及
程度 现就诊医疗
机构
联系电话
工伤认定 时间
入院时间
特殊医疗、康复事由：
联系地址
工伤认定 书文号
停工留薪期
主要诊断 治疗期限
年 月 日至
第 一 年 月 日联
协议 医疗 机构 意见
序号 拟医疗康复、特殊材料项目（含药品） 1 2 3 4
日次数（含剂量）
经 办 单价（元） 机 构 留 存
每疗程（
）次计金额：（大写） 万 千 佰 拾 元 角 分；￥
元
医师：
科主任：
(单位印章) 年月日
参保单位 意见
经办人：
审批人：
（印章） 年月日
工伤保险
经办机构 意 见
经办人： 备注
审批人：
（印章） 年月
日
注：1、本表适用于：①工伤人员门诊治疗、特殊医疗、康复治疗；②工伤人员恢复功能整容整形；③因医疗需要
使用如：高压氧舱、电动气垫床、物理治疗或中医及民族诊疗等特殊诊疗项目；④因伤情需要使用人工器官和
体内置放材料等特殊诊疗项目。 2、使用人工器官和体内置放材料时需提供招标书（或进货发票）复印件。 3、医疗机构在填写此表时，若“特殊医疗、康复事由”部分篇幅较多，可附件说明。 4、此表一式三份，用人单位、医疗机构与工伤保险经办机构各一份。
淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市工伤认定工作规程》的通知
淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市工伤认定工作规程》的通知文章属性•【制定机关】淄博市人力资源和社会保障局•【公布日期】2012.07.24•【字号】淄人社发[2012]77号•【施行日期】2012.09.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】劳动安全保护正文淄博市人力资源和社会保障局关于印发《淄博市工伤认定工作规程》的通知（淄人社发[2012]77号）各区县、高新区、文昌湖旅游度假区人力资源和社会保障局，局各科、处、室，局属各单位：为加强对工伤认定工作的管理，规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护职工和用人单位双方的合法权益，促进依法行政，现将《淄博市工伤认定工作规程》（以下简称《规程》）印发你们，请遵照执行，并就有关问题通知如下：一、充分认识工伤认定工作的重要性。
工伤认定是做好工伤救治和经济赔偿的前提，也是整个工伤保险工作的基础。
规范工伤认定工作规程，对于促进依法行政，更好地维护职工和用人单位双方的合法权益具有重要意义。
各单位要认真组织相关人员学习《规程》，开展工伤认定工作人员的业务培训，提高依法开展工伤认定的工作能力。
同时，要积极向工伤职工和用人单位开展工伤认定法规和政策的宣传，让职工和用人单位更好地了解各自的权利、义务，推进工伤认定工作的规范化。
二、加强工伤保险机构队伍和工作机制建设。
各单位要进一步加强工伤认定工作队伍建设，配备与工伤认定工作相适应的工作人员。
要严格按照《规程》和认定标准依法进行工伤认定，要在法定时限内完成工伤认定工作，工伤认定案件的调查要认真细致，不断提高工伤认定的及时性和准确性。
要严格执行工伤认定案件的初审、复审、审核等多级审批制度，对重大事故、复杂、疑难案件要实行评议制度。
三、加强工伤认定工作的研究。
各单位在《规程》实施过程中，要结合本单位工作中发现的问题，有针对性地研究探讨解决办法，并将有关情况及时报市局。
要定期对工伤认定工作进行整理和分析，特别是对复杂、疑难案件的调查研究，不断进行总结交流。
新版《工伤认定申请表》
新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。
为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。
二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。
2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。
3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。
4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。
三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。
四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。
工伤康复资格确认表
填写 复 _________个月,依据康复目录________________。
专家组签名： 专家1：_____________
专家2：_______________
医务科（盖章）： 年月日
备注：1、本表一式一份，存入工伤职工康复档案。 2、用人单位和工伤职工在康复期结束后，到工伤部门申请劳动能力鉴定。
序号
姓名
单位名称 工伤 发生 时间
受伤部位
工伤职工意见：
工伤康复资格确认表
身份证 号码
联系人
工伤认定决定书编号
手机： 联系电话
座机： 手机： 联系电话 座机：
用人单意见（盖章）：
查体情况：
年月日
年 月日
此处
查体专家：
由工 伤康
年
月
日
复查
体专
家组
经工伤康复专家组确认：该职工__________工伤康复资格,___________（门诊/住院）康
工伤职工康复申请表(2021年参考新格式)
（医院印章）
医疗鉴定专责人签名：年月日（单位印章）
市劳动能力鉴定委员会意见
经办人：审批人：年月日（盖章）
填报说明：1、此表一式三份，信息须填写完整；2、协议医疗机构医疗意见由主治科室填写；3、协议医疗机构鉴定专家意见栏由医疗鉴定专家填写，主要是对上一栏目医疗意见的确认意见；4、申请人同时要提供协议医疗机构诊断证明书，身份证、工伤认定决定书、确认工伤伤害部位原始资料复印件。
工伤职工康复申请表（2021年参考新格式）
申请人姓名
性别
出生年月
公民身份证
号码
有效联系电话
工伤时间
工伤认定决定书编号
发生工伤时所在单位
有效联系电话
伤残部位（职业病）及程度
伤残等级
协议医疗机构医疗意见：
1.伤病史和治疗经过；2.现伤病症状；3.需要进行怎样康复治疗。
主治医生签名：年月日（医疗科室印章）
工伤康复资格确认表
序号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
姓名
身份证号 码
联系电话
手机：
1寸近期
照片
座机：
单位名称
联系人
联系电话
手机：
座机：
工伤发生时间
工伤认定决定书编号
受伤部位
工伤职工意见：
用人单位意见（盖章）：
此处由工伤康复查体专家组填写
查体情况：
查体专家：
经工伤康复专家确认：该职工（具有／不具有）工伤康复资格，
（门诊／住院）康复个月。
专家组：年月日
康复期限
自年月日至年月日
备注：1、本表一式一份，存入工伤职工康复档案。
2、用人单位和工伤职工在康复期结束后，到工伤部门申请劳动能力鉴定。
临淄个人工伤认定申请书模板
临淄区个人工伤认定申请书申请人：（姓名）性别：年龄：身份证号：联系电话：住址：单位名称：单位地址：联系人：联系电话：尊敬的临淄区人力资源和社会保障局：我是（申请人姓名），现在因工作原因，需要向贵局申请工伤认定。
现将有关情况说明如下：一、事故经过（在此简要描述事故发生的时间、地点、经过，以及受伤情况和伤情诊断。
）二、申请工伤认定的依据1. 根据《工伤保险条例》的规定，我单位参加了临淄区社会保险事业中心的工伤保险。
2. 根据《工伤保险条例》的规定，我于（事故发生日期）发生的工伤，符合工伤认定条件。
3. 根据医疗机构出具的诊断证明，我患有（病名），属于工伤范畴。
三、申请工伤认定的请求1. 请贵局对我所发生的工伤进行认定，并根据认定结果给予相应的工伤保险待遇。
2. 请贵局依法审查我提交的工伤认定申请材料，并根据实际情况作出公正、公平的认定。
四、申请工伤认定所需材料1. 工伤认定申请表。
2. 我的身份证明复印件（社保卡或身份证等）。
3. 用人单位营业执照副本复印件。
4. 受伤害职工劳动合同文本复印件或其与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料。
5. 事故发生当天的目击者证言及其身份证复印件。
6. 医疗机构出具的受伤害职工的诊断证明书、门诊病历、住院病历（加盖红章和压页章），属职业病的提供合法有效的职业病诊断。
五、承诺我承诺所提交的工伤认定申请材料真实、完整、有效，并对材料的准确性负责。
同时，我愿意配合贵局进行工伤认定调查，如实提供有关情况和证据。
特此申请！申请人：（签名）申请日期：年月日注：此模板仅供参考，具体内容请根据个人实际情况进行修改。
在提交申请前，请确保所提供的信息真实、准确、完整。
如有疑问，请咨询临淄区人力资源和社会保障局。
工伤职工医疗(康复)待遇核定表模板
法律文书确定赔付额
本次工伤基金支付额
本次记账余额
合计
其中：工伤保险基金承付：元
基金不予承付：元（扣除部分元，第三方赔付部分元）
经办机构意见
参保地经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）年月曰
设区市经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）
年月曰
省级经办机构：
初审：
复核：
审批：
（章）年月曰
单位名称:
工伤职工医疗（康复）待遇核定表模板
个人编号
姓名
公民身份号码
工伤发生时间
认定书编号
ห้องสมุดไป่ตู้门诊治疗(康复)
协议机构名称
票据张数
治疗起止日期
药费
检查费
治疗费
交通费
交通补贴
食宿费
其它
小计
住院治疗(康复)
协议机构名称
票据张数
住院起止日期
住院费
药费
检查费
手术费
治疗费
伙食补贴
交通费
交通补贴
食宿费
其它
小计
涉及第三方责任时
单位编号
淄博市工伤人员旧伤复发治疗申请表
负责人：年月日
经办机构意见
经办机构（章）
经办人：年月日
经办人：联系电话：
注：1、一式两份，经办机构、用人单位各留存一份。
2、对旧伤复发有争议的，经劳动能力鉴定委员会确认后，同时提供鉴定结论。
淄博市工伤人员旧伤复发治疗申请表
单位名称：（章）微机编码：
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系人
电话
地址
工伤
时间
工伤认
定时间
工伤认Leabharlann 定编号首诊时间工伤鉴定时间
鉴定
结论
鉴定书编号
伤害部位及程度
医疗终结时间
协议医疗机构意见
工伤病史及诊断：
现病史：
现诊断依据：
诊断意见：
医疗机构（章）
主治医师：科主任：年月日
用人单位意见
工伤鉴定标准20222022年淄博市工伤标准
工伤鉴定标准20222022年淄博市工伤标准工伤赔偿标准又称工伤保险待遇标准，是指工伤职工、工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。
未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用(:工伤鉴定标准2022|2022年淄博市工伤标准)。
赔偿标准工伤职工治疗工伤所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医交通费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费;经批准转外地治疗的，所需交通、食宿费用按照职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为1个月至24个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过36个月。
工伤职工经评残确认为全部护理费工伤职工经评残确认为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖的，应当按月发给护理费。
其护理费分别按上年度全市职工月平均工资的50%、40%、30%职工因工致残被鉴定为一至四级的,不再缴纳基本养老保险费，并享受以下待遇1.按月领取伤残抚恤金，其标准一级为本人工资的90%，二级85%，三级80%，四级75%;2.领取一次性伤残补助金，其标准一级相当于伤残职工本人工资的24个月，二级22个月，三级20个月，四级18个月;3.易地安家的，发给相当于全省上年度职工月平均工资6个月的安家补助费。
旅途所需交通费、住宿费、行李搬运费和伙食补助费，按照本单位职工因公出差标准报销。
职工因工致残被鉴定为五至十级的，标准享受待遇1.按伤残等级发给一次性伤残补助金，其标准五级相当于伤残职工本人工资16个月，六级14个月，七级12个月，八级10个月，九级8个月，十级6个月2.伤残程度被鉴定为五至六级的伤残人员，企业难以安排适当工作且本人自愿，可由企业按月发给相当于本人工资70%的伤残抚恤金。
3.因工致残被评为七至十级的伤残人员，职工本人要求解除或者终止劳动合同并经企业同意的，按伤残等级和伤残职工本人工资，由企业发给一次性伤残就业补助金，具体标准为：七级25个月，八级20个月，九级15个月，十级10个月职工因工死亡，其亲属享受待遇1.丧葬补助金按全省上年度职工月平均工资6个月的标准发给;2.一次性工亡补助金按全省上年度职工月平均工资48个月至60个月的标准发给。
淄博市工伤人员复查表
淄博市工伤人员复查表一、个人基本信息姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 职业：___________单位：___________ 联系电话：___________工伤事故发生时间：___________ 工伤认定时间：___________ 工伤认定决定书编号：___________二、医疗情况复查经复查，工伤人员伤情是否有变化？（是/否）___________若有变化，请说明：___________三、康复情况复查1. 康复治疗情况工伤人员是否按照医疗机构的康复治疗方案进行治疗？（是/否）___________若否，请说明原因：___________2. 康复效果工伤人员目前的康复效果如何？（好/一般/差）___________ 若效果不佳，请说明原因：___________四、工作能力复查1. 工作能力工伤人员目前是否具备工作能力？（是/否）___________若否，请说明原因：___________2. 推荐岗位如具备工作能力，医疗机构是否推荐适合的岗位？（是/否）___________若否，请说明原因：___________五、康复建议医疗机构对工伤人员的康复建议：___________六、其他需要说明的情况___________七、复查意见医疗机构复查意见：___________八、复查日期：___________ 复查医生签名：___________ 以上内容属实，谨此确认。
工伤人员（签字）：___________ 日期：___________单位负责人（签字）：___________ 日期：___________ 注：本表一式两份，一份存档，一份交医疗机构。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名
性别
年龄
身份证号码
工伤时间
出院诊断
用人单位、工
伤职工或其亲属填写
经医院治疗，现伤情相对稳定，申请康复确认，请予核准。
职工盖章）
经办
机构
审核
意见
该单位及职工□是□否 按时足额缴纳工伤保险费；康复费由□经办机构向康复医院直接结算□用人单位支付。
2、报表同时附《工伤认定决定书》。
3、职业病，须提供首次《淄博市职业病诊断证明书》、《淄博市职业健康监护证》、入院凭证
审核：
年月日（经办机构盖章）
工伤
康复
确认
组
意见
□同意康复请到□淄博市第一医院□淄博市职业病防治院住院康复，康复期个月。（请三日内到指定医院住院）
□不需康复（请于停工留薪期满前按规定向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，同时提交本表）
专家签名:
年 月 日（康复专用章）
1、此表一式三份，用人单位、经办机构、康复医院各一份。